STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Umur : 58 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Slahaung, Ponorogo
 No Register : 082156
 Tanggal Pemeriksaan : 6 september 2017 (10.30 WIB)

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan
autoanamnesis
1. KELUHAN UTAMA
Tangan kiri bergetar
2. KELUHAN TAMBAHAN
Mudah lupa, mudah merasa ngantuk, dan sering merasa keram
pada bagian tangan kiri.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli RSUD DR. Harjono Ponorogo bersama
istrinya dengan keluhan tangan sering bergetar sejak +2 tahun yang
lalu. Tangan kiri bergetar pada saat keadaan istirahat (sedang tidak
ada aktifitas) dan tanpa disadari oleh pasien. Lamanya pergerakan
pada tangan kiri + 40 detik, pergerakan tersebut akan berhenti
ketika pasien akan mulai beraktifitas dengan tangan kirinya dan
dengan tanpa disadari. Selain keluhan tersebut pasien juga sering
mengeluh mudah lupa dan merasa keram pada tangannya.
Pasien menyangkal pernah menderita penyakit serupa
sebelumnya, selain itu pasien menyangkal memiliki riwayat

1
 hipertensi dan diabetes mellitus. Pasien mengaku bahwa bapaknya
dahulu memiliki riwayat penyakit yang sama, dan riwayat sakit
yang sama pada kakeknya pasien.

Berdasarkan alloanamnesis dengan istri pasien, keluhan

penyerta yg diakui pasien mudah lupa. Pasien sering mudah lupa
apabila menyimpan barang, dan mudah lupa dengan nama orang.
Riwayat persalinan ibu
Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dan dibantu oleh dukun
bayi. Untuk keluhan pada masa kehamilan dan riwayat bayi pada
saat bayi dilahirkan pasien tidak mengetahui..
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Hipertensi : disangkal
 Epilepsi : disangka;
 Diabetes Melitus : disangkal
 Trauma : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit ginjal : disangkal
 Tumor : disangkal
 Opname : disangkal
 Alergi makanan & obat : disangkal
 Penyakit yang diderita saat ini : disangkal
 Penyakit lain yang diderita : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Epilepsi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
 Trauma : disangkal
 Jantung : disangkal
 Penyakit ginjal : disangkal

2
  Tumor : disangkal
 Penyakit yang diderita saat ini : diakui

6. RIWAYAT KEBIASAAN
 Merokok : disangkal
 Konsumsi alkohol : disangkal
 Olah raga : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36˚C
2) Status Internus
a Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
b Leher : PKGB(-/-)
c Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, Massa (-)
Palpasi : Fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : SDV(+/+) Wheezing(-/-)Rhonki(-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Redup, Batas jantung (DBN)
Auskultasi : BJ I/II reguler, bising(-/-)
d Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dada
Palpasi : Massa(-) Nyeri tekan (-)

3
 Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
e Ektremitas :
- -
Edema - -

H H
Akral
H H

Kesan Status Internus : Kepala, leher, thorax dan ekstremitas pasien

dalam batas normal.

3) Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos Mentis
Glasgow Coma Scale : E4 V5 M6

b. Meningeal Sign :
 Kaku kuduk : Tahanan (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
 Brudzinski III : (-)
 Brudzinski IV : (-)
 Kernig : (-)

c. Nervus Cranialis :
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
N. Olfactorius Daya Pembau + +
N. Opticus Visus 5/60 5/60
Buta Warna - -
N. Occulomotorius Pupil 3 3
Reflek Cahaya Miosis Miosis

4
 M.rectus lateralis dbn dbn
Supor dbn dbn
M.rectus lateralis dbn dbn
Infor
Membuka mata + +
N. Trochlearis M.obliquus superior Dbn Dbn
N. Trigeminus Motorik :
-Menggigit Ada Ada
kontraksi kontraksi
M.temporalis M.temporalis
& &
M.masetter M.masetter

-Membuka mulut Os. Os.

Mandibulla Mandibulla
simetris simetris

Sensorik :
-Sensibilitas dbn dbn
N. Abducens M.rectus lateralis Dbn Dbn
N. Facialis a.Mengangkat alis a. + a. +
b.Mengerutkan dahi b. + b. +
c.Menutup mata c. + c. +
d.Menggembungkan d. + d. +
pipi
e.Tersenyum e. Simetris e. Simetris
N. Pendengaran (bising
+ +
Vestibulochoclearis jam tangan)
N. a. Tersedak a. – a. –

5
 Glossopharingeus b. Faring b. Terangkat b. Terangkat
c. Reflek muntah c. + c. +
N. Vagus Bersuara Disphony (-) Disphony (-)
Menelan Dbn dbn

N. Accesorius Memalingkan Ada Ada

kepala Kontraksi kontraksi
M.sterno M.sterno
Mengangkat bahu Ada Ada
kontraksi kontraksi
M.trapezius M.trapezius
N. Hypoglossus Menjulurkan lidah dbn Dbn
Kesan Nervus Cranialis : Nevus cranialis pasien dalam batas
normal.

d. Motorik :
Gerakan B B
B B
Kekuatan 555 555
555 555
Trofi E E
E E
Klonus : Patella & Ankle (-)

Reflek Fisiologis :
BPR +2 +2 KPR +2 +2
+2 +2 +2 +2
TPR +2 +2 APR +2 +2
+2 +2 +2 +2

6
 Reflek Patologis :
Pemeriksaan Dextra Sinstra
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gonda - -
Stransky - -
Mandel B - -
Rosolimo - -
Oppenhim - -
Gordon - -
Schaffer - -

Kesan Motorik : Monoprese inferior sinistra

e. Sensorik
Eksteroseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
+ +
1 Nyeri
+ +
+ +
2 Taktil
+ +

Propioseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
+ +
1 Tekan
+ +

7
 + +
2 Gerak
+ +

f. Fungsi Cerebelum
 Finger to nose : (+/+)
 Heel to shin : (+/+)
 Rebound phenomen : (+/+)

Kesan : Dalam batas normal

g. Provokasi Nyeri
 Laseque sign : (-/-)
 Patrick sign : (-/-)
 Kontrapatrick sign : (-/-)

Kesan : ischialgia sinistra

h. Fungsi Vegetatif
 Miksi : 5-7 x sehari ±500cc, warna kuning
jernih, darah (-)
 Defekasi : DBN, Konstipasi (-), konsistensi
lunak, darah (-)

8
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(-)

E. RESUME
Pasien mengeluh pergerakan tangan kiri tanpa disadari semenjak +2 tahun
yang lalu. Pasien melakukan pengobatan rutin di poli Syaraf RSUD. DR
Hardjono Ponorogo..

RPD : riwayat epilepsi diakui

RPK : riwayat epilepsi diakui dari keluarga bapak pasien

Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36˚C
Status Internus
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher : PKGB(-/-)
Thorax : pulmo, cor dbn
Abdomen : dbn
Ektremitas : dbn
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Meningeal Sign : -
Nervus Cranialis : dbn
Motorik :
555 555
kekuatan otot
555 555

Sensorik : dbn
Reflek Fisiologis : n/n

9
 Reflek Patologis : -/-
Fungsi Cerebelum : dbn
Provokasi Nyeri :
 Laseque sign : (-/-)
 Patrick sign : (-/-)
 Kontrapatrick sign : (-/-)

Fungsi Vegetatif : normal

F. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Sindroma Parkinson
Diagnosis topis : Substansia Nigra
Diagnosis etiologi : Parkinson

G. PLANNING
 Diagnostik :

 Terapi :
o Trihexyphenidyl tab 2x1
o Levaside tab 2x1

H. PROGNOSIS
 Disease : Dubia ad bonam
 Discomfort : Dubia ad bonam
 Disatistaction : Dubia ad bonam
 Disability : Dubia ad bonam
 Death : Dubia ad bonam

10
11