JURNAL READING

Effect of Intravenous Nimodipine on Blood Pressure and

Outcome After Acute Stroke

Disusun oleh:
Rizki Rahayuningsih
110.2004.229

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD ARJAWINANGUN

OKTOBER 2009

1
Judul jurnal : Effect of Intravenous Nimodipine on Blood Pressure and Outcome
After Acute Stroke
Judul B.Indonesia : Efek Nimodipine intra vena terhadap Tekanan Darah dan Hasil
Setelah Stroke Akut
Penulis : Niaz Ahmed, MBBS, MPH; Per Na¨sman, MSc; Nils Gunnar Wahlgren,
MD, PhD dalam Stroke (Journal of the American Heart Association)

Tanggal : 25 Februari 2000

ABSTRAK

Latar belakang dan Tujuan

Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) menemukan adanya
hubungan antara nimodipine sebagai penginduksi penurunan tekanan darah dan hasil yang
kurang menguntungkan pada stroke akut.Kami mencoba untuk membuktikan hubungan ini
dengan dan tanpa penyesuaian terhadap variable prognostic dan untuk menyelidiki hasil pada
sub grup dengan peningkatan level penurunan tekanan darah.

Metode

Pasien yang didiagnosis klinis stroke iskemik (dalam 24 jam) secara berurutan diberikan
placebo (n5100) ,nimodipine 1 mg/jam (low dose) (n 5101),atau nimodipine 2 mg/jam (n
594). Kemudian dilakukan analisa terhadap perubahan tekanan darah rata-rata selama 2 hari
pertama dibandingkan hasil setelah hari ke 21

Hasil

Telah dilakukan analisis terhadap 265 pasien (n 592,93 dan 80 secara berurutan untuk
placebo,dosis rendah,dan dosis tinggi)
Terapi nimodipine secara statistic memperlihatkan penurunan yang signifikan terhadap
tekanan darah sistol (SBP) dan tekanan darah diastole (DBP) bila dibandingkan dengan
placebo selama beberapa hari pertama. Pada multivariasi analisis,ditemukan adanya korelasi
yang signifikan antara penurunan tekanann darah diastole dan semakin buruknya skor
neurologic pada grup dengan dosis tinggi (b50.49,p50.048).Pasien dengan penurunan tekanan
darah diastole sebanyak 20% pada grup dosis tinggi memiliki peningkatan yang signifikan
(pengaturan OR) untuk komponen hasil variable kematian atau ketergantungan (Barthel
Index ,60) (n/N525/26, OR 10.16, 95% CI 1.02 sampai 101.74) dan kematian sendiri
(n/N59/26, OR 4.336, 95% CI 1.131 16.619) bila dibandingkan dengan semua pasien yang
menggunakan placebo (n/N562/92 dan 14/92). Tidak ditemukan hubungan antara perubahan
tekanan darah sistol dengan hasil.

2
Kesimpulan

Penurunan tekanan darah diastole (bukan tekanan darah sistol )berhubungan dengan
perburukan neurologis setelah pemberian intravena nimodipine dosis tinggi pada stroke
akut.Untuk nimodipine dosis rendah ,hasil belum dapat dibuktikan.Hasil yang didapat belum
menegaskan atau mengeluarkan sifat neuroprotektif dari nimodipine.

Peningkatan tekanan darah pada pasien dengan stroke akut yang masuk ke rumah sakit
merupakan sebuah pengawasan khusus yang sering dihubungkan dengan banyak
factor.Tekanan darah ini biasanya menurun setelah beberapa hari pertama. Walaupun
rekomendasi secara umum adalah tidak menterapi peningkatan moderat t ekanan darah
selama beberapa hari pertama,

A n elevated blood pressure (BP) in patients with acute

stroke on admission to the hospital is a frequent observation
that has been attributed to a multitude of factors. This
increased BP usually declines during the first few days. 1–6
Although the general recommendation is to not treat a
moderate elevation in BP during the first few days,7,8 the
issue is not entirely clarified.9,10 In a feline middle cerebral
artery occlusion model, pharmacologically induced reduction
in mean arterial BP (MAP) causes a parallel change of the
regional cerebral blood flow (CBF) in the ischemic portion of
the brain.11 In subhuman primates, CBF decreases due to
rapidly induced hypotension and hypertensives are more
susceptible to cerebral ischemia than are hypotensives. 12 In
humans, it is suggested that sudden lowering of the BP in the
acute stage of occlusive stroke may reduce the cerebral
perfusion pressure in the ischemic portion of the brain and
increase the chance of irreversible damage,9 although evidence
from randomized clinical trials is lacking. Other
problems related to BP variations in acute stroke are altered
autoregulation of CBF and watershed infarctions after hypotensive
therapy.9,13
The Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial
(INWEST) was conducted to evaluate whether intravenously
administered nimodipine, an L-type calcium channel antagonist,
improved neurological and functional outcome in acute
stroke. The study was terminated after inclusion of about half
(n5295) of the planned number (n5600) of patients with
acute ischemic stroke patients of indications of neurological
worsening after intravenous infusion of nimodipine (1 or 2
mg/h).14 The authors found a correlation between
nimodipine-induced reduction in BP and unfavorable outcome.
The trial design of INWEST was based on the early
positive results of oral nimodipine in acute ischemic
stroke15,16 and a positron emission tomography study17 of
intravenously administered nimodipine, which indicated a
statistically significant beneficial effect on long-term recovery
in patients with acute ischemic stroke. Like other calcium
channel blockers, nimodipine has an antihypertensive property,
and one of its main mechanisms of action is vasodilatation,
causing decreased peripheral vascular resistance.18 In
previous studies of intravenous nimodipine in patients with

3
Walaupun ada hasil yang beragam pada terapi pencegahan, pasien yang pernah mengalami
stroke atau TIA memiliki resiko stroke ulang seperti penyakit jantung koroner dan penyakit
kardovaskular lain. Terapi dengan 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzym A reduktase
inhibitor (statin) dapat mengurangi resiko stroke diantara pasien dengan penyakit jantung
koroner dan yang memiliki resiko tinggi untuk penyakit kardiovaskuler. Meta-analisis pada
90.000 pasien di percobaan yang sebelumnya menunjukkan penurunan resiko stroke yang ada
hubungannya dengan pasien yang memiliki kadar kolesterol LDL lebih rendah. Belum ada
data yang menunjukkan terapi statin mengurangi resiko stroke ulang pada pasien dengan
riwayat stroke atau TIA. The Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Level
(SPARCL) merancang percobaan untuk menentukan dosis harian 80 mg Atorvastatin yang
mengurangi resiko stroke ulang pada pasien tanpa penyakit jantung koroner yang pernah
mengalami stroke atau TIA dalam waktu 6 bulan terakhir.

METODE
Metode penelitian SPARCL digambarkan pada detail sebelumya. Penelitian ini telah
disetujui oleh komite etik penelitian lokal atau konstitusi pada masing-masing pusat yang
berpartisipasi (15 dari 205 pusat tidak termasuk pasien dengan angka LDL diatas 160 mg/dL
[4.1 mmol/L]), serta telah dilakukan informed consent pada semua pasien secara tertulis.

Hipotesis dan Populasi Pasien

Hipotesis primer penelitian adalah terapi dengan 80 mg Atorvastatin per hari dapat
menurunkan resiko stroke yang fatal maupun nonfatal diantara pasien yang pernah
mengalami stroke atau TIA. Pasien yang dipilih adalah laki-laki dan perempuan diatas 18
tahun yang pernah mengalami stroke hemoragik, stroke iskemik, atau TIA (didiagnosis oleh
ahli dokter spesialis neurologi 30 hari setelah kejadian) 1-6 bulan sebelum dipilih secara
acak. Termasuk pasien stroke hemoragik yang dianggap oleh investigator memiliki resiko
stroke iskemik atau penyakit jantung koroner. Stroke didefinisikan sebagai tanda klinis focal
dari disfungsi sistem saraf pusat yang terjadi dalam 24 jam akibat gangguan vaskuler; TIA
didefinisikan sebagai gangguan fungsi cerebral atau fungsi ocular kurang dari 24 jam,
aterosclerosis dianggap sebagai penyababnya. Pasien harus diambulasi, dengan skor Rankin
yang telah dimodifikasi tidak lebih dari 3 ( skor diantara 0-6, dengan skor tertinggi adalah
disabilitas berat atau kematian), dan memiliki kadar kolesterol LDL paling tidak 100 mg/dl
(2,6 mmol/L) dan tidak lebih dari 190 mg/dl (4,9 mmol/L). Kriteria yang tidak termasuk yaitu
seperti yang telah digambarkan sebelumnya seperti atrial fibrilasi, emboli yang tidak berasal
dari jantung, dan pendarahan subarachnoid. Pasien yang terdaftar antara September 1998 dan
Maret 2001.

Protokol
Pasien yang sedang mendapat terapi anti lipid harus menghentikan pengobatan 30 hari
sebelum penelitian. Dalam 30 hari setelah visit pertama, pasien yang dipilih acak diberikan
terapi 80 mg atrovastatin per hari atau placebo. Untuk meyakinkan, penelitian tidak
memperhatikan LDL kolesterol yang sedikit menurun selama penelitian, jika kolesterol LDL
turun dibawah 40 mg/dl (1 mmol/dl) pada pasien yang diterapi atorvastatin, peneliti memilih
secara acak pasien yang mendapatkan placebo, kadar LDL kolesterol dihitung ulang pada
kedua kelompok pasien. Semua pasien mendapat konseling untuk mengikuti National

4
Cholesterol Education Program step 1 (atau yang serupa) diet selama penelitian, follow up
dijadwalkan pada bulan pertama, ketiga, dan bulan keenam setelah pendaftaran dan tiap 6
bulan setelahnya.

Hasil akhir
Hasil akhir primer adalah ketika pengacakan pada stroke yang fatal maupun pada stroke yang
non fatal. Ada 7 hasil akhir sekunder yaitu stroke atau TIA, penyakit koroner mayor
(kematian dari penyebab cardiac, infark miokard yang nonfatal, atau resusitasi setelah cardiac
arrest), penyakit kardiovaskuler mayor (stroke dengan penyakit koroner mayor), penyakit
koroner akut (penyakit jantung coroner mayor atau angina tidak stabil), penyakit jantung
koroner (penyakit jantung koroner akut dengan prosedur revaskularisasi koroner, angina tidak
stabil atau kejadian ischemic pada perawatan gawat darurat), prosedur revaskularisasi
(coroner, carotis atau perifer), penyakit cardiovaskuler lain (penyakit vaskular perifer)

Penilaian keamanan
Penilaian laboratorium klinis telah dilakukan, elektrokardiogram telah dinterprestasikan oleh
laboratorium pusat, dalam jangka waktu yang teratur dan melengkapi hasil penelitian,
keamanan obat dinilai dari evaluasi tipe, frekwensi, efek samping, dan durasi yang dilaporkan
berdasarkan tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium.

Analisis Statistik
Penelitian dirancang untuk memiliki kekuatan statistik 90% untuk mendeteksi reduksi absolut
dari 25% pada hasil akhir primer pada grup yang mendapat placebo selama follow up dalam
5 tahun dengan dua pihak signifikan level P < 00,5. Spesifikasi kekuatan statistik yang telah
diberikan, 4200 pasien terdaftar, dan rata-rata tahunan yang diterima 3,5% dari hasil akhir
primer pada grup yang mendapat placebo, penelitian telah dirancang untuk dilanjutkan
sampai 540 hasil akhir primer yang sudah diteteapkan.
Tujuh analisis sementara telah dispesifikasikan selama penelitian, dengan batasan
memberhentikan corressponden pada “two-side” dengan level P = 0,0001 untuk analisis
pertama dan P= 0,001 setelahnya. Karena analisis sementara ini, nilai P terakhir harus kurang
dari 0,048 untuk mengindikasikan perbedaan yang signifikan.
Rencana analisis telah dispesifikasikan dan dilakukan pada pasien yang telah dilakukan
secara acak. Analisis yang dilakukuan menurut terapi aktual yang diterima pada populasi
yang spesifik yang terdiri dari semua kelompok yang dipilih secara acak yang masuk dalam 6
bulan sebelum pemilihan, dan belum memulai terapi statin dalam 6 bulan. Awalnya “log-
rank” tes dipakai untuk membandingkan waktu dari pengacakan dengan kejadian pertama
pada kedua kelompok. Untuk menghitung batas faktor yang berhubungan dengan faktor
resiko kejadian, telah dispesifikasikan “proportional hazard” model untuk menghitung rasio
’related hazard’ terapi, 95% confidance interval, dan nilai P, dengan pengaturan daerah
geografis, kejadian stroke atau TIA, waktu sejak kejadian (continous variable), jenis kelamin,
umur, continous variable. Lima pasien telah dikeluarkan dari penelitian karena data yang
hilang pada angka serangan (termasuk satu pasien di kelompok placebo yang mendapat
stroke non fatal yang diikuti stroke yang fatal). Untuk “composite outcome” yang telah
diseleksi, kematian yang tidak termasuk composite diperlakukan sebagai censory event.
Kejadian yang ada setelah presifikasi akhir penelitian tidak termasuk kedalam analisis. Kadar
lipid dan lipoprotein yang menerima terapi adalah ditentukan melalui model linier dengan
masa terapi dan pengukuran bulanan. Penurunan resiko yang absolut dan jumlah yang

5
dibutuhkan ditentukan “five year kaplan meier” rate. Seluruh nilai P dari 2 sisi, tanpa
perubahan untuk test multiple.
Komite SPARCL mengembangkan protokol penelitian dengan sponsor dan mengambil
tanggung jawab data dan analisis data. Medpace, charles riner laboratories clinical services,
dan sponsor menyediakan tempat monitoring selama penilitian komite independence hasil
akhir ( satu untuk neurologi dan satu untuk hasil akhir kardiovaskuler). Tanpa pengetahuan
mengenai status terapi pasien atau kadar kolesterol monitoring data dan keamanan dengan
statistic independent yang mendukung monitoring sementara.

HASIL
Dari 6670 penyaringan, pasien yang terdaftar, sebanyak 4731 (70.9%) telah masuk dalam
kriteria dan dlakukan pengacakan. Durasi median follow up adalah 4.9 tahun (range 4-6.6).
diantara pasien, tidak ada perbedaan yang signifikan pada jumlah pasien di masing-masing
kelompok terapi yang tidak terfolllow up (P=0.42). Lebih banyak pasien pada kelompok
placebo daripada kelompok atorvastatin menarik diri setelah pengacakan (P=0.07) yang
secara permanen tidak melanjutkan proses penelitian terapi (20.02% banding 15.4% dari
waktu follow up untuk hasil akhir utama,P=0.07), memulai open-label, terapi statin non-
study (7.5% banding 1% dari waktu follow up untuk hasil akhir primer dan juga net
perbedaan penggunaan statin diantara kelompok adalah 78.1%). Selama penelitian, terapi
yang diberikan pada 9 pasien (3 untuk atorvastatin dan 6 untuk placebo) telah diungkapkan
untuk penelitian.
Setelah pengacakan, pasien juga mendapat aspirin atau obat antiplatelet lain (94.1% dari
pasien kelompok placebo dan 93.6% pasien pada kelompok atorvastatin); angiotensin
converting enzym inhibitor (46.8% dan < dari 46.9%); dihydropyridin derivat (29.6% dan
27.8%) ; β-blocker (33.4% dan 31.5%); angiotensin II reseptor antagonis (14.3% dan 14.1%);
vitamin K antagonis, termasuk warfarin (12.4% dan 12.2%); atau open-label statin (25.4%
dan 11.4%). Atorvastatin adalah yang paling sering digunakan.
Mean (± SE) kolesterol LDL adalah serupa pada kedua kelompok. Satu bulan setelah
pengacakan, angka kolesterol LDL pada kelompok atorvastatin menurun sampai 61.3 ± 0.4
mg/dL (1.58 ± 0.01mmol/L) (penurunan 53%, P<0.001) dan tidak ada perubahan pada
kelompok placebo pada 133.5 ± 0.5 mg/dL (3.45±0.1 mmol/L) (P=0.65). Rata-rata angka
lipid selama peneltian: LDL kolesterol, 72.9±0.5 mg.dL (1.89±0.01 mmol/L) pada kelompok
atorvastatin dibandingkan dengan 12.08 ±0.5 mg/dL (3.32±0.01 mmol/L) pada kelompok
placebo (P<0.01); high-density lipoprotein kolesterol (HDL), 52.1±0.3 mg/dL dibandingkan
dengan 51.0±0.3 mg/dL (1.35±0.01 banding 1.32±0.01 mmol/L) respectively (P=0.006);
kolesterol total, 1472.2 ± 0.6 dibandingkan dengan 208.4±0.6 mg/dL (3.81±0.02 banding
5.39±0.02 mmol/L), (P<0.01); dan trigliserida, 111.5±1.3 banding 145.0±1.3 mg/dL
(1.26±0.01 banding 1.64±0.01 mmol/L) respectively (P<0.001).
Hasil akhir primer (non-fatal ataupun fatal stroke) terjadi pada 265 pasien pada kelompok
atorvastatin dan 314 pada kelompok placebo (unadjusted P=0.05). Perbedaan absolut pada
“Kaplan-Meier rate” pada 5 tahun adalah 2.2% (95% confidence interval, 0.2-4.2%). Total
dari 136 pasien pada kelompok placebo dan 154 pasien dari kelompok atorvastatin meninggal
karena kasus selain stroke sebelum timbulnya non-fatal stroke. Atorvastatin mempengaruhi
16.0% penurunan resiko nonfatal maupun fatal stroke. (hazard ratio, 0.84; 95% confidence
interval, 0.71-0.99; P=0.03). Presifikasi analisis dari 4162 pasien menurut protokol
6
menunjukkan 18% relatif penurunan pada resiko stroke dikelompok atorvastatin,
dibandingkan dengan kelompok placebo (hazard ratio 0.82; 95% confidence interval, 0.69-
0.98; P=0.03).
Analisis hasil akhir sekunder menunjukkan adanya penurunan pada resiko stroke dan TIA.
Resiko untuk kejadian penyakit kardiovaskuler, termasuk yang mayor dan prosedur
revaskularisasi, menurun secara substansial. Disini tidak ada perbedaan angka kematian yang
signifikan diantara kedua kelompok terapi (termasuk kematian yang berhubungan dengan
kanker).
Setelah dianalisa, ada perbedaan yang signifikan pada efek terapi (hazard ratio) berdasarkan
pada tipe stroke yang terjadi selama penelitian (iskemik, hemoragik, ataupun stroke yang tak
terklasifikasi) ketika tipe lain diperlakukan sebagai kejadian sensoris (P=0.01 oleh likelihood-
ratio test). Penyebab spesifik adjusted hazard ratio pada kelompok atorvastatin, dibandingkan
dengan kelompok placebo adalah 0.78 (95% confidence interval, 0.66-0.94) untuk stroke
iskemik, 1.66 (95%confidence interval, 1.08-2.55) untuk hemoragik stroke, dan 0.55 (95%
confidence interval, 0.21-1.4) untuk stroke yang tak terklasifikasi. Dari 492 pasien yang
mendapat setidaknya satu serangan iskemik stroke, 218 adalah dari kelompok atorvastatin,
dan 274 dari kelompok placebo; dari 88 pasien yang terserang stroke hemoragik, 55 adalah
dari kelompok artovastatin dan 33 dari kelompok placebo; dan dari 19 pasien yang terserang
stroke yang tak terklasifikasi, 7 dari kelompok atorvastatin dan 12 dari kelompok placebo.
Insidensi stroke hemoragik yang fatal tidak banyak perbedaan pada kedua kelompok (17 pada
kelompok atorvastatin dan 18 pada kelompok placebo)
Analisis keamanan menyatakan tidak ada perbedaan antara kedua kelompok yang mengalami
“adverse event”. Terjadi 5 kasus rhabdomielisis, 2 dari kelompok atorvastatin, dan 3 dari
kelompok placebo. Peningkatan yang persisten pada kadar alanine atau aspartat
aminotransferase (lebih dari 3 kali diatas batas normal) adalah lebih sering pada kelompok
atorvastatin (51 pasien, 2.2%) dibanding pada kelompok placebo (11 pasien, atau 0.5%; P<
0.001). Pada kedua kelompok tidak ditemukan kasus kegagalan hati.

DISKUSI
Pada penelitian acak ini, percobaan placebo-kontrol mendemonstrasikan terapi dengan 80 mg
atorvastatin per hari mengurangi resiko stroke pada pasien tanpa penyakit jantung koroner
dan dengan kolesterol LDL 100-190 mg/dL, yang telah mengalami stroke baru atau TIA.
Penelitian ini tidak termasuk penilaian efek terapi terhadap resiko kematian karena sebab
apapun atau stroke yang fatal dan non-fatal secara terpisah, tetapi resiko stroke yang fatal
secara signifikan berkurang. Penurunan resiko stroke non-fatal adalah konsisten dengan efek
terapi yang tidak signifikan.
Walaupun pada pendaftaran pasien tidak diketahui memiliki penyakit jantung koroner, resiko
serangan kardiovaskuler, termasuk serangan koroner mayor dan prosedur revaskularisasi juga
menurun secara substansial. Pada basis data kami, 46 pasien (95% confidence interval, 24-
243) membutuhkan penanganan untuk mencegah 1 stroke dalam waktu 5 tahun, 29 pasien
(95% confidence interval, 18-75) untuk mencegah 1 serangan mayor kardiovaskuler, dan 32
pasien (95% confidence interval, 22-59) untuk menghindari 1 prosedur revaskularisasi.

7
Seperti yang diperkirakan sebelumnya, keuntungan dari efek terapi statin pada resiko stroke
ulang adalah tergantung dari penurunan resiko infark cerebri, mekanisme yang rumit yang
dihubungkan dengan penurunan kadar kolesterol LDL. Rendahnya kadar kolesterol LDL
dicapai dengan atorvastatin dibandingkan dengan placebo konsisten untuk hipotesis ini.
Hasil kami berbeda dengan hasil yang dilakukan oleh Heart Protection Study (HPS), yang
tidak menemukan penurunan resiko stroke diantara pasien dengan penyakit cerebrovaskuler
sebelumnya (10.4% pasien pada kelompok statin mendapat stroke ulang dibandingkan
dengan 10.5% pasien kelompok placebo). Penjelasan yang mungkin untuk perbedaan hasil ini
adalah pasien HPS didaftar rata-rata 4.3 tahun setelah index kejadian, dimana resiko
kambuhnya stroke lebih tinggi daripada tahun pertama setelah stroke. Penjelasan lain
mungkin lebih besarnya penurunan pada kadar kolesterol LDL pada penelitian kami
dibanding HPS (56 mg/dL [1.4 mmol/L] banding 39 mg/dL [1 mmol/L]). Perbedaan lain
telah diungkapkan sebelumnya.
Walaupun pasien yang telah diketahui memiliki penyakit jantung koroner telah dikeluarkan
dari penelitian, 9.2% (434 pasien) memiliki penyakit jantung koroner atau non koroner
prosedur revaskularisasi. Terapi dengan atorvastatin menurunkan resio kejadian ini.
Observasi ini menambah bukti dari penelitian sebelumnya yang menggunakan pasien dengan
resiko tinggi penyakit kardiovaskuler menunjukkan terapi statin menurunkan komplikasi
aterosklerosis. Hasil kami mendukung konsep yang menyatakan bahwa dengan terapi statin,
resiko terjadinya stroke atau TIA adalah setara dengan resiko penyakit jantung koroner.
Pada penelitian kami, keuntungan yang diperoleh secara keseluruhan menurunkan resiko
stroke yang signifikan, walaupun adanya kenaikan stroke hemoragik pada kelompok
atorvastatin. Statistik heterogen telah mengobservasi efek dari atorvastatin pada stroke
hemoragik dan nonhemoragik. Pada penelitian oleh HPS mencatat adanya peningkatan
insidensi stroke hemoragik pada pasien dengan penyakit cerebrovaskuler diterapi dengan
simvastatin (40mg). Penelitian epidemiologi menyatakan adanya hubungan antara kadar
kolesterol yang rendah dengan perdarahan otak. Percobaan pada statin menunjukkan hasil
bahwa pasien tanpa penyakit cerebrovaskuler yang diberi terapi statin mengalami penurunan
kadar kolesterol LDL sampai 70 mg/dL (1.8 mmol/L) atau di bawah angka itu, tanpa
peningkatan insidensi stroke hemoragik. Sejumlah kecil pasien dengan perdarahan otak yang
masuk ke dalam penelitian ini menganggap adanya resiko relatif dan keuntungan pada terapi
statin. Resiko potensial untuk kambuhnya stroke hemoragik harus diperhatikan bagi pasien-
pasien yang pernah mengalaminya.
Kesimpulannya, pasien dengan stroke baru atau TIA yang mendapat terapi atorvastatin 80 mg
per hari mengalami penurunan resiko stroke ulang, penyakit jantung koroner, dan prosedur
revaskularisasi. Kesimpulan ini mendukung inisiasi terapi atorvastatin setelah pasien
terserang stroke maupun TIA.