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CASO CLÍNICO

1. Datos informáticos
Mujer/ 22 años/ estudiante/ hija única/ procedente de Quito/ vive en Ambato
2. Motivo de consulta
Paciente de 22 años de edad acude sola, a consulta de manera espontánea refiriendo: “quiero
saber cómo parar de llorar, paso de estar bien a estar mal, quiero matar a mis compañeras”.
Además refiere que se ha distanciado de sus compañeras debido a que se cambió de casa. Y
también manifiesta “por todo lo que está pasando el domingo tuve una crisis de desesperación por
lo que pelie con mi novio”, al momento de consulta la paciente presenta sintomatología depresiva
(sentimientos de soledad, frustración, ira, fatigabilidad, insomnio de conciliación y mantenimiento,
tristeza, anhedonia) además de referir que siente haber ganado peso. La sintomatología descrita se
presenta con fuerza desde el inicio del actual ciclo académico es decir hace 4 meses.
3. Historia de la enfermad
Sintomatología depresiva a los 14 años por 2 meses. A los 17 años nuevamente por 3 meses, en
este periodo intenta agredir al padre que estaba en estado etílico clavándole unas tijeras en el
cuello acto que no se llevó acabo- A los 14 años ideación suicida e intento autolítico por una
discusión con la madre. A los 19 pasa a vivir en Ambato por cuestiones académicas aparecen
sentimientos de soledad, hace 4 meses un día antes de ingresar al nuevo ciclo académico aparecen
síntomas depresivos leves, pero se presenta una discusión con las compañeras de la casa donde
Vivian y los síntomas depresivos toman fuerza, el primer día de clases siente que sus compañeras
están hablando mal de ella y se siente observada y aparecen las ideas de matarlas lanzándolas por
el último piso del edifico de clases. Se presentan discusiones con el novio debido a que la paciente
quiere que el este en todo momento y se enoja si el no contesta o no quiere quedarse con ella, el
último domingo discutieron y ella lo agredió verbal y físicamente.
4. Historia personal normal y patológica
No refiere datos prenatales, natales ni postnatales. Paciente refiere no recordar nada antes de los
12 o 13 años, refiere que lo que le pasa actualmente ya lo ha manifestado con anterioridad en dos
ocasiones, la primera a la edad aproximada de 14 años en la cual tuvo un intento autolítico con
unas tijeras al intentar cortarse las venas porque le pidió a la madre que dejara al padre y no
acepto, pero este no paso a mayores.
A los 17 años volvió a manifestar sintomatología similar pero con mayor intensidad, la paciente
refiere que a la misma edad tuvo ideación de matar al padre, manifestando lo siguiente “quise
matar a mi padre por que llego borracho y empezó a insultar a mi madre y a mí, yo no me aguante y
me subí sobre su pecho cuando él estaba acostado y cogí unas tijeras y quise clavarle en el cuello,
pero no lo hice”.
La paciente refiere que el padre a es alcohólico crónico, puesto que la madre lo conoció así, cuando
el padre llegaba en estado etílico a la casa, este insultaba a la paciente y a su madre, a esta ultima la
agredía físicamente en reiterada ocasiones, la paciente refiere que “cuando crecí yo me metía para
que no le pegue a mi mama, y una vez mi papa me pego a mi”
La paciente refiere que aproximadamente cuando ella tenía 18 años los padres se separan.
A los 19 años NN tiene que mudarse a Ambato por motivos de ingreso a la universidad, al llegar a
Ambato se siente muy sola, razón por la cual la nueva pareja de la madre decide comprarle un
perro.
Un día antes de ingresar al semestre actual, NN refiere que discutió con sus compañeras con quien
compartía una casa, debido a que NN quería mudarse a un lugar más agradable porque le quedaba
muy lejos de la universidad, por este motivo discute con sus compañeras, y al ingresar al semestre
actual, NN siente que sus compañeras la miran y que habla mal de ella.
Actualmente NN se encuentra viviendo con su novio en un nuevo departamento que alquila, pero
refiere que se siente cansada, frustrada, siente ira. Además se denota dependencia hacia su pareja.
5. Historia familiar normal y patológica
Padre alcohólico, con quien mantiene una relación distante, y la paciente percibe como una
persona mala, cuando pasan tiempo juntos hablan de cómo les fue en la semana.
Buena relación con la madre, refiere que la medre es buena porque se preocupa por ella y que
salen de compras o al parque cuando están en Quito.
Buena relación con la nueva pareja de la madre, menciona que comparten tiempo juntos y que la
pasan bien (sale, ríen, van por helados), y que el quiere a su madre.
6. Historia sexual
NN manifiesta su pareja actual es la única relación sentimental que ha mantenido, dicha relación
lleva casi 3 años, al referirse a su pareja refiere que es una buena persona, que se preocupa por
ella, y que intenta estar en todo momento. La paciente ha pensado en hacerle daño a su pareja y en
las discusiones que mantienen debido a que la paciente dice que su novio “no está en todo
momento” se dan insultos, agresiones físicas y psicológicas. La paciente refiere “mi novio no se ha
ido de mi lado porque siento que tiene miedo que yo haga algo”. En general la relación es
conflictiva, con pocos momentos de estabilidad, no han existido relaciones sexuales.
7. Historia social
Debido al tiempo limitado no se pudo obtener información de esta esfera, sin embargo por lo
referido durante la primera entrevista con la paciente se puede evidenciar, un distanciamiento y
deterioro de las relaciones interpersonales con sus pares.
8. Examen de funciones

La paciente presenta la siguiente sintomatología al momento de la primera y segunda entrevista.


FUNCIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS
CONCIENCIA Estado vigil y alerta
ORIENTACIÓN Orientada alopsíquicamente y autopsíquicamente
MEMORIA Amnesia selectiva (no recuerda nada antes de los 14 años)
Concentración disminuida (el sujeto no es capaz de dirigir
ATENCIÓN
voluntaria y selectivamente la atención)
Estructura: Conservada
Curso: Bradipsiquia Perseveración del pensamiento
PENSAMIENTO Contenido: ideas delirantes de persecución; ideas delirantes de
daño y perjuicio. Ideas obsesivas (hacer daño y matar a
compañeras)
LENGUAJE Conservado
Pseudoalucinaciones visuales y auditivas (es más imaginativa, no
es una experiencia vivida, aparecen más en la mente de la
SENSO-PERCEPCIÓN
paciente; no tiene base en una percepción real externa, sino en
una "percepción" imaginaria, subjetiva e interna)
Insomnio de conciliación y mantenimiento, conducta agresiva,
HÁBITOS
hiperfagia, Impulsividad.
Anhedonia (Capponi), labilidad emocional, llanto fácil, tristeza,
AFECTIVIDAD
sentimientos de soledad, irritabilidad.
VOLUNTAD Hipobulia
9. Diagnostico presuntivo
Entidad clínica: F32.3 Trastorno depresivo mayor, episodio único con síntomas psicóticos (296.23)
Personalidad: Paranoide
10. Reactivos aplicados y resultados
➢ CET-Depresión: puntación 142 = Que equivale a una depresión grave.
➢ IPDE módulo DSM-IV: 4 puntuaciones altas iguales en los tipos de personalidad
Esquizotípico, limite, obsesiva – compulsiva y evitación.
➢ Test de frases incompletas de Sacks: conflictos en padre del 75% y conflicto en el área de
sentimientos de culpa del 75%.
11. Diagnóstico diferencial
Entidad clínica
- F33.3 Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.33]
- F43.20 Trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo [309.0]
- F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo [295.70]
- F34.1 Trastorno distímico [300.4]
Personalidad
- Esquizoide/ Limite/ Evitativo/ Obsesiva – compulsiva
12. Diagnóstico definitivo
Entidad Clínica
- F33.3 Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.33]
Personalidad
- Limite (con predominio impulsivo)
13. Formulación etiopatogenica
Factores predisponentes: No refiere.
Factores determinantes: hogar disfuncional, agresiones verbales por parte del padre, cambio de
domicilio por estudios, vivir sola.
Factores desencadenantes: Discusión con las compañeras de cuarto, sintomatología actual.
Paciente cuyos antecedentes prenatales, natales y primera infancia no están claros. Presenta
factores determinantes como las discusiones reiteradas del padre en estado etílico con la madre, en
donde existían agresiones verbales hacia la madre y la paciente, además de agresiones físicas a la
madre, cambio de domicilio por cuestiones académicas, adaptación a un nuevo estilo de vida
donde tenía que vivir sola. Y como factor desencadenante se menciona la discusión con las
compañeras de vivienda.
Dichos eventos y factores han generado que la paciente actualmente este presentada
sintomatología depresiva, pseudoalucinaciones, además de ideas delirantes de daño y perjuicio.
Dicha sintomatología se puede explicar por la disfuncionalidad del hogar en donde los padres no
generaron un ambiente propicio para el desarrollo emocional, cognitivo y conductual de la
paciente, lo cual genero un desequilibrio en su aparato psíquico de esta manera se evidencia como
los signos y síntomas descritos encajan en cada uno de los teres dominios (afectos, pensamientos y
comportamiento).
14. Plan de tratamiento
- Referencia a psiquiatría
- Identificación de ideas irracionales
- Registro cognitivo – conductual
- Ensayo de conducta
- Silla vacía
- Terapia narrativa
- Cambio de roles
- Perfil de sentimiento
- Modelo encubierto
- Activación conductual
- Técnicas de autocontrol

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