CASE- BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/ RSUD SINGARAJA

Nama DM : SHENBAGAM MAHALINGAN

Pembimbing : dr. I ketut Andriyasa, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ketut Subali

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : lelaki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

Status : Kahwin

Pekerjaan : Lain-lain

Alamat : BR. Dinas Abasan

Tanggal MRS : 18/03/2016

Tanggal pemeriksaan : 20/03/2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Tidak bisa kencing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dalam keadaan sadar ke Rumah Sakit Singgahraja pada tanggal 18 maret 2015
mengeluh tidak bisa kencing. Penderita mengeluh tidak bisa kencing sejak 2 minggu yang lalu sebelum
MRS. Keluhan dirasakan memberat semasa membuangnya air kecil dan berkurang selepas
membuangnya, disertai dengan pendarahan dan volume kencingnya sedikit. Penderita juga mengeluh
sakit pada bagian suprapubic region. Buang air besar 1 kali sehari, BAB warna kehitaman, konsistensi
sedikit keras dan merasai kepanasannya , tidak ada nyeri saat BAB. Penderita juga mengatakan sakit
pada kedua-dua pinggannya seperti tertusuk-tusuk .Sakit pinggan dirasakan berat sehingga penderita
tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Penderita juga mengeluh sesak nafas. Sesak terjadi
mendadak dan dirasakan seperti ada yang menyumbat sehingga penderita mengalami kesulitan saat
menarik nafas. Keluhan sesak nafas ini tidak disertai dengan batuk dan nyeri dada.

Selain sesak, penderita juga merasa mual dan muntah. Penderita menyatakan pernah muntah
sebanyak 2-3 kali dalam waktu seminggu sebelum masuk ke MRS , dikatakan muntah yang keluar adalah
isi makanan. Nafsu makan menurun semenjak sakit. Penurunan berat badan disangkal. Kadang-kadang
penderita merasa badanya panas.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien mengatakan memiliki riwayat batu pada saluran kencing sebelum 12 tahun yang lalu.
Riwayat kencing manis, penyakit jantung sebelumnya disangkal oleh pasien

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien sebelumnya pernah berobat dari keluhan batu di saluran kencing dari 12 tahun yang
lalu yang dialami pasien pada saat ini.

RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakt yang sama dendan pasien. DM(-),
Hipertensi (-), Jantung(-).

RIWAYAT PERIBADI DAN SOSIAL

Pasien merupakan seorang petani yang mempunyai enam orang anak, sebelumnya pasien
mengatakan pernah mengkonsumsi kopi biasanya 3x sehari dan sudah meninggalkan tabiat ini sejak 5
tahun yang lalu dan juga mempunyai riwayat merokok.
PEMERIKSAAN FIZIK

Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit,reguler

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu aksila : 36 ºC

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 kg

BMI : 21.5 kg/m

PEMERIKSAAN UMUM

Mata : anemis -/- , ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

THT : Telinga : skret -/-

Hidung : sekret (-), mukosa nasalis intak/intak

Bibir : Stomatitis angularis (-), ulkus (-), basah

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher : JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba 1cm lateral MCL (S)

Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra

Batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra

 Batas kanan jantung 1cm parasternal line dextra

Batas kiri jantung 1 cm midclavicula line sinistra ICS 5

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas :

Hangat +/+, edema - / -

+/+ -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah lengkap (20/03/2016)

DL Hasil Normal

(20/3/2016)

WBC 8.26 4.5-11

RBC 4.11 4.6-6.2

HGB 12.0 13.5-18.0

HCT 36.7 40-54

MCV 89.5 80-94

MCH 29.2 27-32

MCHC 32.7 31-35

PLT 214 150-400

Elektrolit Hasil Normal

(20/3/2016)

Na+ 134 136-146

K+ 5.8 3.5-5.0

CL- 105 96-106

BOF ( 18/03/2016 )

- Tampak bayangan radio opaquepara pada lumbal 5 kanan

- Distribusi gas dalam usus normal
- Batu ureter kanan 2cm
- Batu ureter kiri dd buli

Kesan : Batu ureter bilateral

: Spondylosis Lumbalis
Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : -Tampak perihilar hazzyness pada kedua lapang paru

- Sinus pleura kanan dan kiri tajam

-Diafragma mendatar

- Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan : Interstitial Lung edema

Pemeriksaan Darah lengkap (24/03/2016)

DL Hasil Normal

(20/3/2016)

WBC 7.75 4.5-11

RBC 4.21 4.6-6.2

HGB 12.4 13.5-18.0

HCT 37.1 40-54

MCV 88.1 80-94

MCH 29.5 27-32

MCHC 33.5 31-35

PLT 143 150-400

Elektrolit Hasil Normal

(24/3/2016)

Na+ 136 136-146

K+ 5.9 3.5-5.0

CL- 108 96-106

KIMIA kLINIK

Fungsi Hasil Normal

Ginjal (24/3/2016)

Urea 163.8 mg/dl 10-50

Creatinin 16.23 mg/dl 0.6-1.1

Pemeriksaan Darah lengkap (27/03/2016)

DL Hasil Normal

(27/3/2016)

WBC 5.89 4.5-11

RBC 4.05 4.6-6.2

HGB 11.7 13.5-18.0

HCT 35.0 40-54

MCV 86.5 80-94

MCH 28.9 27-32

MCHC 33.4 31-35

PLT 131 150-400

 KIMIA kLINIK

Fungsi Hasil Normal

Ginjal (27/3/2016)

Urea 135.2mg/dl 10-50

Creatinin 17.15 mg/dl 0.6-1.1

PEMERIKSAAN URINE LENGKAP (25/03/2016)

 PH : 5.5
 Berat jenis : < 1,005
 Albumin : 2+
 Reduksi : (-)
 Urobilinogen : normal
 Lekosit : 500 leu/Ul
 Bilirubin : (-)
 Keton : (-)
 Nitrit : (-)
 Blood : 3+

Sedimen

1. Erotrosit : 20-25
2. Leukosit : 20-25

Pemeriksaan penunjang

 Darah lengkap
 Kimia klinik – kandungan calcium plasma dan PTH hormone level

Serum creatinine, serum albumin, alkaline phosphate activity

Reagent strip urinalysis untuk total protein

 Urine lengkap
 USG Abdomen
Diagnosis

 CKD st V e.c Pyelonephritis, infeksi saluran kemih

 Anemia Ringan Normokromik Normositer on CKD

Penatalaksanaan

 IVFD Nacl 0.9% 8 tetes/ menit

 Diet 30-35 kkal/kgBB,hr, protein 0.8 g/kgBB/hr, dan konsumsi garam <2g per hari (NaCI)
 Dialysis
 CaCO₃ 3 X 1 Tablet
 Asam folat 2 x II Tablet
 Levofloxacin 1 x 500 mg dosage

Monitoring

 Keluhan
 Vital sign
 Keseimbagan cairan
 CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
CHRONIC KIDNEY DISEASE

Oleh:
SHENBAGAM MAHALINGAM (120206208)

Pembimbing :
dr. Ketut Andriyasa Sp,pd

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP SANGLAH
2016