3.1.

8 RENCANA KEPERAWATAN

TGL DX Tujuan NO NO
Kriteria hasil INTERVENSI RASIONAL
27/11 Tujuan : 1 Auskultasi bunyi napas 1 Mengevaluasi
2013 I Dalam jangka tiap 2-4 jam dan atau keefetifan jalan napas.
04.30 waktu 30 menit kalau diperlukan.
WIB diharapkan jalan 2 Lakukan pengisapan bila 2 a. Dengan
nafas kembali terdengar ronchi dengan mengertinya
efektif normal cara: tujuan tindakan
Kriteria Hasil : a. jelaskan pada pasien yang akan
- Suara nafas tentang tujuan dari dilakukan pasien
terdengar tindakan pengisapan. bisa berpartisipasi
bersih aktif.
- Produksi skret b. Berikan oksigen b. Memberi
minimal dengan O2 100 % cadangan O2
- Ronchi -/- sebelum dilakukan untuk menghindari
- ETT bebas dari pengisapan, minimal 4 hipoksia.
sumbatan - 5 X pernapasan.
- Nafas tidak c. Perhatikan teknik c. Mencegah infeksi
sesak aseptik, gunakan nosokomial.
- SPO₂ 95- sarung tangan steril,
100% kateter pengisap steril.
d. Masukan kateter d. Aspirasi lama
kedalam selang ET dapat
dalam keadaan tidak menimbulkan
mengisap (ditekuk), hipoksia, karena
lama pengisapan tidak tindakan
lebih dari 10 detik. pengisapan akan
mengeluarkan
sekret dan O2.
e. Atur tekanan isap tidak e. Tindakan negatif

42
 lebih dari 100 - 120 yang berlebihan
mmHg. dapat merusak
mukosa jalan
f. Lakukan oksigenasi napas.
lagi dengan O2 100 % f. Memberikan
sebelum melakukan cadangan oksigen
pengisapan berikutnya. dalam paru.
g. Lakukan pengisapan
berulang-ulang sampai g. Menjamin
suara napas bersih. keefektifan jalan
3 Pertahankan suhu napas.
humidifer tetap hangat (35 3 Membantu
- 37,8 o C mengencerkan skret.

4 Lakukan fisioterapi napas / 4 Memudahkan

dada sesuai indikasi pelepasan sekret.
dengan cara clapping,
fibrasi

5 Berikan obat mukolitik 5 Mengencerkan sekret.

sesuai indikasi / program
6 Kaji suara napas sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan pengisapan.
7 Observasi tanda-tanda vital 7
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
6 Menentukan lokasi
penumpukan sekret,
mengevaluasi
kebersihan tindakan
Deteksi dini adanya
kelainan.

TGL DX Tujuan NO NO
43
 Kriteria hasil INTERVENSI RASIONAL
27/11 Tujuan: 1 Awasi vital sign 1 Vital sign bantu
Diharapkan
2013 II tiap 1 jam / sesuai mengidentifikasi
setelah dilakukan
04.30 indikasi fluktuasi cairan intravena
asuhan
WIB akuler
keperawatan
2 Observasi capilery 2
dalam waktu 1 x
refill Indikasi keadekuat
24 jam
sirkulasi perifer
diharapkan
3 Observasi intake 3
defisit volume
dan out put catat Penurunan halauan dan
cairan teratasi
warna urine urin pekat pertanda
dengan kriteria
adanya dehidrasi
hasil:
4 Kolaborasi 4
1. Input &
pemberian cairan Dapat meningkatkan
output
intravena & jumlah cairan tubuh
seimbang
2. Vital sign parenteral serta seimbang untuk
dalam batas hidrasi oral bila mencegah terjadinya
normal diindikasikan hipovolemik dehidrasi
3. Akral hangat
CTR < 2 dt
4. Tidak ada
tanda
dedidrasi

TGL DX Tujuan NO NO
Kriteria hasil INTERVENSI RASIONAL
27/11 Tujuan : 1 BHSP 1 Dengan terciptanya hubungan
2013 III diharapkan dalam yang baik maka pasien akan
44
04.30 jangka waktu < 2 lebih kooperatif
jam nyeri
WIB Rasa nyaman merupakan
berkurang/ hilang
2 Beri posisi yang 2 prioritas dalam pemberian
Kriteria hasil:
nyaman bagi perawatan pasien dengam post
a. Melaporkan pasien operasi
penurunan
3 Ajarkan pasien 3 Napas dalam dengan relaksasi
nyeri
b. Skala nyeri <1 melakukan latihan dan distraksi akan mampu
nafas dalam serta mengalihkan rangsangan nyeri
c. Vital sign DBN
teknik destraksi serta menghambat respon
nyeri sehingga rangsangan
nyeri menjadi berkurang
4 Observasi TTV 4 Peningkatan nyeri sering
tiap 15 menit disertai dengan peningkatan
vital sign
5 Monitoring skala 5 Monitoring untuk intervensi
nyeri lebih akurat
6 Kolaborasi dengan Untuk memblokir sistem
tim medis untuk sensor nyeri sehingga rasa
pemberian nyeri berkurang.
analgesik

45