SMK PALONG TIMUR,

85100 BATU ANAM, SEGAMAT,JOHOR

Tel : 06-4668203

KEBENARAN KELUAR DARI KAWASAN SEKOLAH

Saya………………………………………………………………………………

No.Kad Pengenalan……………………………………………
Tingkatan……………

memohon kebenaran untuk keluar dari kawasan sekolah:

pada…………………………………pukul ……………………………………

kerana………………………………………………………………………………...

Saya tidak dapat kembali ke sekolah / akan ke sekolah semula pada

pukul……………………

Saya………………………………………………………………………………

No.Kad Pengenalan ………………………………………… Ibu bapa / penjaga

pelajar

berkenaan akan bertanggungjawab di atas keselamatan pelajar ini.

………………………………………………
(Tandatangan ibu bapa/ penjaga)

_______________________________________________________________________

Diluluskan / tidak diluluskan

………………………………………….. Tarikh ………………………

(Pengetua / PK )

s.k. – 1.Guru Tingkatan

 2.Pejabat

SMK PALONG TIMUR,

85100 BATU ANAM, SEGAMAT,JOHOR
Tel: 04-4668203

KEBENARAN KELUAR DARI KAWASAN SEKOLAH

Saya………………………………………………………………………………

No.Kad Pengenalan……………………………………………
Tingkatan……………

memohon kebenaran untuk keluar dari kawasan sekolah:

pada…………………………………pukul ……………………………………

kerana………………………………………………………………………………...

Saya tidak dapat kembali ke sekolah / akan ke sekolah semula pada

pukul……………………

Saya………………………………………………………………………………

No.Kad Pengenalan ………………………………………… Ibu bapa / penjaga

pelajar

berkenaan akan bertanggungjawab di atas keselamatan pelajar ini.

………………………………………………
(Tandatangan ibu bapa/ penjaga)

_______________________________________________________________________

Diluluskan / tidak diluluskan

………………………………………….. Tarikh ……………………….

(Pengetua / PK )
s.k. – 1.Pengawal Nota : Pelajar dikehendaki menyerahkan
 2.Pelajar kenyatan ini kepada Pengawal Keselamatan
bertugas.

SMK PALONG TIMUR

85100 BATU ANAM, SEGAMAT
JOHOR DARUL TA`ZIM.
KOD SEKOLAH: JEA7035 TEL: 06-4668203

Ruj. Kami: JEA7035/02/06/003 ( )

Tarikh :

Pegawai Perubatan / Pergigian,

Hospital / Klinik Pergigian Daerah,

___________________________

Tuan,

AKUAN BAGI PEMERIKSAAN & RAWATAN KESIHATAN / PERGIGIAN PELAJAR

Dengan segala hormatnya dimaklumkan bahawa pembawa surat ini adalah pelajar sekolah
ini dan ingin mendapatkan pemeriksaan dan rawatan perubatan / pergigian.

2. Butir- buti pelajar:

a) Nama Penuh :……………………………………………………………..

b) Tingkatan :……………………………………………………………..

c) No. Sijil Beranak / KP:……………………………………………………

3. Jika beliau memerlukan pemeriksaan / rawatan lanjut dan dikehendaki tinggal di wad,
maka pelajar ini layak ditempatkan di Kelas Kedua dengan percuma mengikut Peraturan
Perintah Am Bab ‘F’ Perubatan Para 24(a), siaran Kementerian Bil. (14) dlm. KK. Bhg. 4
bertarikh 30 Januari 1976 adalah dirujuk.

Sekian. Terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah, Cap Sekolah:

s.k. 1. Sekolah

SMK PALONG TIMUR

85100 BATU ANAM, SEGAMAT
JOHOR DARUL TA`ZIM.
KOD SEKOLAH: JEA7035 TEL: 06-4668203

Ruj. Kami: JEA7035/02/06/003 ( )

Tarikh :

Pegawai Perubatan / Pergigian,

Hospital / Klinik Pergigian Daerah,

___________________________

Tuan,

AKUAN BAGI PEMERIKSAAN & RAWATAN KESIHATAN / PERGIGIAN PELAJAR

Dengan segala hormatnya dimaklumkan bahawa pembawa surat ini adalah pelajar sekolah
ini dan ingin mendapatkan pemeriksaan dan rawatan perubatan / pergigian.

2. Butir- buti pelajar:

b) Nama Penuh :……………………………………………………………..

b) Tingkatan :……………………………………………………………..

c) No. Sijil Beranak / KP:……………………………………………………

3. Jika beliau memerlukan pemeriksaan / rawatan lanjut dan dikehendaki tinggal di wad,
maka pelajar ini layak ditempatkan di Kelas Kedua dengan percuma mengikut Peraturan
Perintah Am Bab ‘F’ Perubatan Para 24(a), siaran Kementerian Bil. (14) dlm. KK. Bhg. 4
bertarikh 30 Januari 1976 adalah dirujuk.

Sekian. Terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah, Cap Sekolah: