RS.

ELIM RANTEPAO
Jl. A. Yani. No. 68 . Rantepao
Telp. 0423-21258
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
IGD
Nama pasien : JK : � Lk � Pr RM
Tanggal lahir : - - Usia :
Nama keluarga : Ibu kandung: Ayah: Suami : Isteri :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah : No HP :
Jaminan : � JKN/BPJSK No Kartu � JR � Umum � Lainnya :
Datang tanggal : - - Pukul : WIB
Kendaraan : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya
Jenis Kunjungan : � Datang sendiri � Rujukan dari � Diantar
Diantar oleh : Nama : Usia : Thn Alamat :
Status : Keluarga/polisi/lainnya*

A. AIRWAY Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

Keperawatan
� Bebas � Bersihkan jalan nafas
� Tidak bebas � Memasang collar neck
� pangkal lidah jatuh
� Sputum Jalan nafas tidak efektif � Suction/ penghisapan
� Darah � Aktual � Resiko � Melakukan head tilt- chin lift
� Spasm � Melakukan jaw thrust
� Benda asing � Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Suara nafas: � Melakukan Heimlick manuver
� Normal
� Stridor � Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
� Tidak ada suara nafas � Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Lain-lain � Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
B. BREATHING Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas : ʌ Observasi frekuensi, irama, kedalaman per-
� Apnea � Sesak � Bradipnea nafasan
� Takipnea � Orthopnea
ʌ Pola nafas tidak efektif ʌ Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : x/mnt
penggunaan otot bantu; retraksi intercostae;
3. Bunyi nafas : � Aktual � Resiko
� Veskuler � Wheezing nafas cuping hidung
� Stridor � Ronchi ʌ Gangguan pertukaran gas ʌ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
4. Irama nafas : kontra indikasi
� Aktual � Resiko
� Teratur � Tidak teratur ʌ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
5. Tanda distress pernafasan kontra indikasi
� Penggunaan otot bantu ʌ Kolaborasi :
� Retraksi dada/ intercosta ʌ Berikan oksigen O² liter/mnt
� Cuping hidung Via:
6. Jalan pernafasan : ʌ Pemeriksaan AGD
� Pernafasan dada ʌ Lainnya:
� Pernafasan perut
Lainnya:
Masalah/ Diagnosis
C. CIRCULATION Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Akral : � Hangat � Dingin ʌ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekua-
2. Pucat : � Ya � Tidak tan
3. Sianosis : � Ya � Tidak ʌ Perfusi jaringan perifer
ʌ Menilai akral
4. Pengisian Kapiler: tidak efektif ʌ Mengukur TD
� < 2 detik � > 2 detik � Aktual � Resiko ʌ Memberikan cairan per oral
5. Nadi ʌ Memonitor perubahan turgor, membran mu-
a. Frekuensi : x/mnt ʌ Defisit volume cairan
cosa, dan capillary refill time
b. Irama: � Reguler � Irreguler � Aktual � Resiko ʌ Mengidentifikasi sumber perdarahan
c. Kekuatan � Kuat � Lemah ʌ Memberikan penekanan langsung ke sumber
6. Tekanan Darah: mmHg perdarahan
7. Kelembaban Kulit: ʌ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi
� Lembab � Kering dari jantung
8. Turgor ʌ Memasang kateter
� Normal � Kurang ʌ Memonitor intake-output cairan
Lainnya ʌ Kolaborasi
ʌ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc
ʌ Transfusi darah : cc
ʌ Lainnya:

Asesmen Awal Keperawatan IGD No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016 1

 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
IGD
RS.ELIM RANTEPAO
Jl. A.Yani No. 68 Rantepao
Telp. 0423-21258
GAWAT DARURAT

Masalah/ Diagnosis
D. DISABILITY Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Dewasa Anak-anak GCS
Spontan Spontan 4
Dengan suara Dengan suara
ʌPerfusi jaringan cereberal ʌ Observasi tingkat kesadaran
3 E:
EYE

Dengan tekanan Dengan tekanan 2

Tidak terbuka Tidak terbuka
tidak efektif
1 ʌ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re-
Normal Berceloteh 5 � Aktual � Resiko
Bingung Menangis iritasi 4 spon cahaya
VERBAL

Berkata-kata Menangis thd nyeri 3 V:

Erangan Mengerang thd nyeri
ʌIntolerasi aktifitas
2
Tidak ada suara Tidak ada respon 1 ʌ Mengukur kekuatan otot
Mematuhi perintah Gerakan spontan
� Aktual � Resiko
6
Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan 5 ʌ Mangkaji karakteristik nyeri
ʌKendala komunikasi verbal
MOTORIC

Fleksi Fleksi 4 M:
Abnormal fleksi Abnormal fleksi 3
� Aktual � Resiko ʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri 2
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1
ʌKejang ulang ada kontra indikasi
Σ:
ʌ Kesadaran: � Compos mentis
� Apatis � Somnolen � Sopor � Aktual � Resiko ʌ Kolaborasi
� Coma � Penurunan kesadaran
ʌ Pupil : ʌ Memberikan terapi sesuai indikasi
ʌIsokor � Anisokor � Aktual � Resiko
Respon cahaya : + / - ʌ Lainnya
Diameter : O 1 mm O 2 mm
O 3 mm O 4 mm
ʌ Ekstremitas :
Sensorik : � Ya � Tidak
Motorik : � Ya � Tidak
ʌ Kekuatan otot :

Masalah/ Diagnosis
E. EXPOSURE Keperawatan Tindakan Keperawatan

1. Deformitas: � Tidak � Ya, daerah: � Nyeri ʌ Mengkaji karakteristik nyeri

Skala nyeri : ʌ Perawatan luka
2. Contusion: � Tidak � Ya, daerah: ʌ Hecting
ʌ Mengajarkan teknik relaksasi
ʌ Membatasi aktivitas yang meningkatkan
3. Abrasi: � Tidak � Ya, daerah: nyeri
ʌ Mengobservasi tanda-tanda adanya
4. Penetrasi: � Tidak � Ya, daerah: sindrome kompartmen (nyeri lokal da-
erah cidera, pucat, penurunan mobili-
tas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat
5. Laserasi: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan mobilitas fisik bergerak, perubahan sensori/ baal dan
� Aktual � Resiko kesemutan
6. Edema: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan integritas jarin- ʌ Melakukan pembalutan
gan ʌ Melakukan pembidaian
� Aktual � Resiko ʌ Kolaborasi : � Analgetik
7. Kedalaman luka :
ʌ lainnya :
8. Lainnya :

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF Nama d

an TTD pe
rawat pen
erima

)
Tanggal : Jam : WIB
Perawat pengkaji : Tanda tangan :

Diterima perawat ruang :

Tanggal : - - Jam: WIB

Asesmen Awal Keperawatan IGD No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016 2