Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

Ruangan Rawat : Ruang Cempaka

Tanggal Dirawat : 2 Agustus 2017

I. Identitas Pasien
Inisial : Tn.F
Tanggal Pengkajian : Kamis, 3 Agustus 2017
Umur : 39 tahun
No. RM : 00044701
Informan : Wawancara keluarga pasien dan status pasien
II. Alasan Masuk
Keluarga pasien mengatakan klien dibawa ke RSJ lagi dikarenakan marah-marah dan
memukul tetangganya, tidak tidur selama 4 hari, bicara sendiri, seperti orang kebingungan
sehingga membuat keluarganya takut.
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

√ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya

√ Berhasil Kurang Berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik √
Jelaskan no. 1,2,3,4 : Klien sejak tahun 2006 dirawat di RSJ A dikota Semarang
sebanyak 4x yaitu dibuktikan dengan data yang didapatkan dari status, sebagai berikut
:
Tanggal : 29 Agustus 2006 – 15 Desember 2006
Tanggal : 28 November 2012 – 06 Maret 2013
Tanggal : 04 November 2014 – 15 Januari 2015
Tanggal : 13 Juli 2017 – 02 Agustus 2017
Pengobatan sebelumnya berhasil karena klien mampu beradaptasi dengan masyarakat
dan klien bisa bekerja sebagai kuli bangunan.
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
 Ya √ Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
- - -
Diagnosa Keperawatan :-
5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan adalah saat klien
putus cinta dengan pacarnya dan sampai sekarang klien tidak menikah
Diagnosa Keperawatan : Respon pasca trauma
IV. Fisik
1. Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 82x/menit S : 36℃ P : 22x/menit
2. Ukur :
TB :155 cm BB : 54 kg
3. Keluhan fisik
Ya √ Tidak
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik
Diagnosis Keperawatan :-
V. Psikososial
1. Genogram
Masalah keperawatan : koping individu inefektif
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan menerika keadaan tubuhnya yang pendek,
pasien menyukai bentuk tubuhnya karena bentuk tubuhnya seperti tentara.
b. Identitas : pasien mengetahui bahwa klien bernama “F” alamatnya di
Peterongan Semarang, jenis kelaminnya laki-laki karena bisa menjadi penguasa.
Pasien puas dengan statusnya karena belum menikah.
c. Peran : pasien mengatakan saat tinggal sendiri dan sebagai kepala
keluarga, pasien dirumah bekerja sebagai kuli bangunan dan mengerjakan
pekerjaan rumah sendiri. Sedangkan pasien dirumah sakit klien sebagai pasien dan
melakukan aktivitas sesuai jadwal ruangan
d. Ideal diri : pasien mengatakan dulu sebelum masuk rumah sakit pasien
ingin mempunyai toko sepeda. Sedangkan saat dirumah sakit klien ingin segera
pulang dan bebas lalu klien ingin bekerja lagi sebagai kuli bangunan
 e. Harga diri : pasien merasa malu karena orang lain menjauhinya karena
dikira gila dan orang-orang takut kepadanya
Diagnosis keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang terdekat adalah kakaknya yang kelima karena
kakaknya yang sering perhatian dengan klien
b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan selama dirumah pasien jarang mengikuti kegiatan
dimasyarakat seperti kerjabakti, dll.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan lebih senang duduk sendiri dari pada berbicara dengan orang
lain karena merasa dirinya sudah sembuh dan yang lainnya masih gila.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan tau bahwa Allah
adalah Tuhannya, dan pasien menyakini bahwa sakitnya itu karena pikirannya
sendiri.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama dirumah jarang sholat karena malas, sedangkan
dirumah sakit klien tidak pernah melakukan sholat karena merasa tidak enak kalau
sholat tidak dimushola.
VI. Status Mental
1. Penampilan
√ Rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien rambutnya bersih, giginya bersih, tubuhnya bersih
tidak berbau dan cara berpakaian sudah tepat dan sesuai
Diagnosis keperawatan :-
2. Pembicaraan
√ Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
 Inkoheren √ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : klien berbicara dengan intonasi keras dan jelas. klien
menjawab semua pertanyaan yang diberikan, klien juga
mengerti isi pembicaraan yang diajukan oleh lawan
bicara. klien bicara apabila ditanya dan klien jarang
berbicara dengan temannya.
Diagnosis keperawatan :-
3. Aktivitas motorik
Lesu Grimasen
√ Tegang Tremor
Gelisah Agitasi
Tik √ Kompulsif
Jelaskan : Wajah klien tampak tegang, tatapan mata tajam kearah
lawan bicara, cara berjalan kaku, klien juga sering
membuat gerakan-gerakan seperti mau meninju.
Diagnosis keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
Sedih
Khawatir
Ketakutan
Gembira berlebihan
Putus asa
Jelaskan :-
Diagnosis keperawatan :-
5. Afek
Datar

√ Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Afek adekuat dibuktikan dengan saat diajak bercerita
tentang hal-hal yang menyenangkan klien nampak
tersenyum, sebaliknya jika klien diajak bercerita tentang
hal yang menyedihkan, klien terlihat sedih dan
menundukan kepalanya.
 Diagnosis keperawatan :-
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan

√ Kontak mata
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Curiga
defensif
Jelaskan : klien kooperatif dapat menjawab pertanyaan dengan
sesuai. Posisi berhadapan sesuai dengan jarak yang
aman.tatapan mata klien tajam kearah lawan bicara dan
raut wajah tegang.intonasi suara sedang tetapi jelas.
Diagnosis keperawatan : -

7. Persepsi
√ Pendengaran
Pengecapan
Penglihatan
Penghidu
Perabaan
Jelaskan : Halusinasi pendengaran : klien bicara dan tertawa
sendiri,serta klien sering marah-marah sendiri. Klien
mengatakan terkadang dibisiki suara orang seperti
menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca
mobil, klien mendengar bisikan itu pada saat dia sedang
sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2 kali. Klien tiduran, bicara
sendiri, jarang berinteraksi dengan orang lain.
Diagnosis keperawatan : perubahan persepsi sensori (halusinasi
pendengaran)
8. Proses pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Flight Of Idea
Kehilangan asosiasi
 Bloking
Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Pada waktu diajak bicara, klien bicara dengan intonasi
keras dan jelas, kecepatan spontan menjawab isi
pembicaraan sesuai apa yang diajukan.
Diagnosis keperawatan :-
9. Isi pikir
Obsesi
Depersonalisasi
Fobia
Ide yang terkait
Hipokondria
Pikirab magis
Jelaskan : klien selalu tanggap, waktu diajak berbicara tepat sesuai
isi yang dibicarakan
Diagnosis keperawatan :-
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan : Kuantitatif : compos mentis,GCS : 4-5-6
Kualitatif : kesadaran berubah.
Diagnosis keperawatan :-
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
 Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
 Klien menceritakan tadi pagi sudah mandi dan makan .
 Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)
Klien mampu menceritakan kejadian saat dibawa kerumah sakit karena
memukul orang dan melempar kaca mobil dengan batu.
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
Klien mampu menceritakan kalau dirumah klien tinggal sendiri.
Diagnosis keperawatan :-
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien dapat menghitung dengan baik saat diberi
pertanyaan hitung-hitungan, klien mampu menjawabnya
dengan benar, dan klien dapat memfokuskan konsentrasi
dengan baik. Salah satunya 5+ 4 = 9 dan 2×5= 10.
Diagnosis keperawatan :-
13. Kemampuan evaluasi

√ Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien sudah menyadari dan mampu menilai bahwa
suatu masalah yang dilakukan dengan marah-marah itu
sangat merugikan dirinyaa sendiri dan orang lain.
Diagnosis keperawatan :-
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan mampu mengenali penyakit yang
dideritanya dan tidak mengingkari terhadap penyakitnya
karena klien mampu menyebutkan kenapa klien bisa
seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa.
Diagnosis keperawatan :-
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. Eliminasi (BAB/BAK)
 Bantuan minimal Bantuan total
3. Kebersihan diri
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berhias/berdandan
Bantuan minimal bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Lama tidur siang 10.00 sd 11.30
Lama tidur malam 21.00 sd 04.30
Kegiatan sesudah/sebelum tidur : klien merapikan tempat tidurya sebelum dan
sesudah
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makan
√ Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : Klien mengatakan mengikuti kegiatan dimasyarakat tetapi
arang dan klien sering jalan-jalan ketempat yg dia suka.
:
Diagnosis keperawatan :-
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
 Olahraga mencederai diri
Lainnya lainnya
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah dengan ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan Kesehatan, Spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Diagnosis keperawatan : Isolasi sosial
X. Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit jiwa sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit Fisik
Koping obat-obatan
Lainnya
XI. Aspek Medik
Diagnosis medik
Axis 1 : SKIZOFRENIA Hebefrenik berulang
Axis 2 : pendiam, tertutup
Axis 3 : tidak didapatkan
Axis 4 : tidak ditemukan
Axis 5 : GAF MRS : 20
Terapi medik
Tablet chlorpromazine 100 mg 0-0-1

 Analisa data
Nama : Tn. “F”

No. RM : 00044701
No Data Diagnosa Keperawatan

DS:
klien mengatakan pernah memukul tetangganya,
memukul kaca jendela dan memecahkan kaca mobil
dengan melempar batu.

DO:

– Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai

pelaku yaitu memukul orang lain, merusak kaca
jendela dan kaca mobil dengan cara dilempar dengan
batu

– klien terlihat pandangan mata tajam, raut

wajah tegang, seperti ingin marah , cara berjalan
kaku, dan nada bicara ketus Resiko tinggi perilaku
1. kekerasan

DS:
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka
memendamnya, dan klien mengatakan jika sedang
ada masalah klien memilih untuk memendamnya
sendiri, klien juga suka minum-minuman keras dan
merokok, serta melampiaskan kemarahan dengan
memukul orang lain.

DO:

– jika ada masalah klien lebih suka

memendamnya.

– Klien mempunyai riwayat minum-minuman

keras.

– Klien pernah melakukan tindakan kriminal

dengan memukul orang lain dan memecahkan kaca
mobil
2. Koping individu inefektif

DS:
klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya
karena dikira gila, dan orang- orang takut kepadanya.

DO:
3. Harga diri rendah
No Data Diagnosa Keperawatan

– klien sering tiduran

– klien malu dikira masih gila

– klien bicara apabila ditanya

– klien jarang berbicara dengan temannya

DS:
Pasien mangatakan klien lebih senang duduk sendiri
daripada berbicara dengan orang lain karena merasa
dirinya sudah sembuh dan yang lainnya masih gila.

DO:

– klien sering tiduran

– klien bicara apabila ditanya dan klien jarang

berbicara dengan temannya
4. Isolasi social

DS:
klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang
seperti menyuruh memukul orang dan melempar
batu kekaca mobil, klien mendengar bisikan itu pada
saat dia sedang sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2 kali

DO:

– Klien tiduran

– Bicara sendiri

– Jarang berinteraksi dengan orang lain.

– klien sering marah-marah sendiri Perubahan persepsi

5. sensori : Halusinasi dengar

DS:
Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku Kurang pengetahuan
kekerasan dan cara mengontrolnya, untuk obat- tentang penyakitnya
No Data Diagnosa Keperawatan

obatan klien hanya mengetahui warnanya, sedangkan

nama ,dosis dan kegunaannya klien tidak mengetahui.

DO :

– Saat ditanya klien terlihat bingung dan

tersenyum.

– Klien tidak mengerti tentang perilaku

kekerasan

– Klien tidak mengerti tentang kegunaan obat.

Perawat,
(........................)