Anda di halaman 1dari 8

PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN

KLINIK RAWAT INAP (IKRI)


Persyaratan Administrasi:
1. Surat Permohonan izin Kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten
Malang ( Kop Yayasan / Pemilik )
2. Foto Copy KTP / Biodata dari pemohon
3. Foto copy Akte Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Pemohon, yang disahkan oleh
Departemen Hukum dan HAM di Jakarta
4. Foto copy yang menyatakan status tanah
5. Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Foto copy surat izin mendirikan Tempat Usaha ( HO )
7. Surat Pernyataan Kesediaan mentaati peraturan / perundang-undangan yang berlaku oleh
Pimpinan Yayasan / Sarana Kesehatan dimaksud, diatas materai Rp.6.000,-.
8. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat yang terbaru sesuai tahun permohonan
9. Surat Penunjukan Penanggungjawab dari pemilik klinik ke dokter yang ditunjuk sebagai
penanggungjawab
10. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan Surat pernyataan
kesediaan bekerja sebagai staf pelaksana ( semua karyawan )
11. Surat pernyataan tidak keberatan dari Atasan Langsung bagi tenaga medis / paramedis yang
bekerja sebagai Pegawai Negeri, ( bila ada )
12. Foto copy SIP ( Surat Ijin Praktik ) tenaga Dokter dan dokter penanggungjawab ( Permenkes
No. 28 tahun 2011, minimal 4 orang dokter )
13. Foto copy SIB (Surat Ijin Bidan) dan SIKB ( Surat Izin Kerja Bidan ) bagi tenaga paramedis
bidan ( Bila Ada )
14. Foto copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) dan SIKP ( Surat Izin Kerja Perawat ) bagi tenaga
paramedis Perawat
15. Foto copy SIPA ( Surat Ijin Praktek Apoteker )
16. Surat Rekomendasi / Dokumen UKL-UPL (Unit Kesehatan Lingkungan / Unit Penyehatan
Lingkungan )
17. Surat Kerjasama Pembuangan Limbah Padat ( Bekerjasama dengan RSUD ), bila tidak
dilampirkan kuitansi/ bukti pembayaran pemusnahan limbah ( bila tidak punya incinerator
sendiri )
18. Pas foto Penanggung Jawab ukuran 3 x 4 cm ( 3 lembar ) berwarna
Syarat Fisik
1. Daftar Ketenagaan yang tersedia ( terbaru )
2. Daftar Tarif
3. Daftar Peralatan yang tersedia
4. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi
pelayanan.
5. Gambar Denah Bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan
bangunan.
6. Peta Lokasi Klinik Rawat Inap
7. Berkas Rangkap 2 dimasukkan kedalam document ceeper / display book
KOP SURAT

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Malang
Klinik Rawat Inap (IKRI) Di
Malang

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk menyelenggarakan Klinik Rawat Inap dengan data
sebagai berikut :

Nama : Klinik…………………………………………………………….

Alamat: Jalan ……………………………………………………………

Kelurahan …………………………………………………….

Kecamatan …………………………………………………..

Kabupaten Malang

Penanggungjawab Teknis : …………………………………………………………………….


Nomor SIP : …………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian lebih lanjut, bersama ini kami sertakan persyaratan dan
pernyataan yang diperlukan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

( ...........................)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
di bidang kesehatan yang berkaitan dengan Klinik Rawat Inap
………………………………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Malang,……………………………………

Pemilik / Pemohon

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
SURAT PENUNJUKAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................

Alamat : …………………………………………………………………..

Jabatan : .....................................................................

Dengan ini dimohon kesediaan Saudara :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….


Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Sebagai penanggung jawab manajemen di Klinik Rawat Inap ……………………………………

Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau
pengunduran diri akan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali.

Ditetapkan di : …….................................
Tanggal :……………………………………

Ketua …………………………………………

(…………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………............................

Alamat : …………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………

Tahun Lulus : …………………………………………………………………………

Nomor SIP : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :

Nama : Klinik Rawat Inap


…………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………..

Dimulai sejak Klinik Rawat Inap ………………………………………………………… tersebut


melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Klinik
Rawat Inap lain.

Terlampir kami sampaikan :


1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada Klinik
Rawat Inap ……………………………………………..
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang,……………………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat : …………………………………………………………………………

Nama Lengkap : ………………………………………………............................

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lulus : …………………………………………………………………………

Nomor SIP / SIK / SIPB : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bekerja pada :

Nama : Klinik Rawat Inap ………………………………………………


Alamat : …………………………………………………………………………..

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang,……………………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN
KLINIK RAWAT INAP ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :


Nama : Klinik Rawat Inap …………………………………...
Alamat : ……………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

NO JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

Malang, ……………………………..

( …………………………………….)
Pemohon

DATA KELENGKAPAN PERALATAN


KLINIK RAWAT INAP ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yand dimiliki :


Nama : Klinik Rawat Inap …………………………………...
Alamat : ……………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Nomor Register Keterangan


Peralatan

Malang, ……………………………..

( …………………………………….)
Pemohon