Anda di halaman 1dari 15

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGER
1 Nama Tirta Sari SKp Mkep 1 Nama
2 NIP 19720922 200312 2 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasie Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Sawahlunto 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK


KUANT/OUTPUT

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar 0.18 10.8 60

2 Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Sederhana 0.75 26.25 35

3 Pemberian Bantuan Hidup Dasar 0.50 17.5 35

4 Memantau Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit 0.08 4.8 60

5 Melakukan Mobilisasi Pasien 0.13 5.85 45

6 Mempertahankan Posisi Anatomi Pasien 0.15 6.75 45

7 Memfasilitasi Penggunaan Pakaian Yang Nyaman 0.04 2.4 60

8 Memandikan Pasien 0.10 4 40

9 Membersihkan Mulut Pasien 0.02 0.8 40

10 Melakukan Kompres Hangat/Dingin 0.18 7.2 40

11 Mempertahankan Suhu Tubuh 0.17 6.8 40

12 Melakukan Komunikasi Terapeutik 0.01 0.6 60

13 Melakukan Pendampingan Pada Pasien Menjelang Ajal 0.05 0.4 8

14 Memfasilitasi Suasana Lingkungan Yang Tenang dan Nyaman 0.05 3 60

15 Memberikan Perawatan Pada Pasien Menjelang Ajal Sampai Meninggal 0.05 0.4 8

16 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 0.10 6 60

Jumlah 103.55

Pejabat Penilai

Tirta Sari SKp Mkep


NIP. 19720922 200312 2 001
RMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ns.Vivian Mufti Oktriany,S.Kep
NIP 19831023 200902 2 011
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III/c
Jabatan Perawat Muda
Unit Kerja RSUD Sawahlunto

TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Laporan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Tindakan 100% 1 12 bln

Pasien 100% 1 12 bln

Sawahlunto, 2 Januari 2016


Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Ns.Vivian Mufti Oktriany,S.Kep


NIP. 19831023 200902 2 011
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REAL
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar 10.8 60 Laporan 100 1 12 bln 0 10.98 61

2 Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Sederhana 26.25 35 Tindakan 100 1 12 bln 0 24.75 33

3 Pemberian Bantuan Hidup Dasar 17.5 35 Tindakan 100 1 12 bln 0 16 32

4 Memantau Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit 4.8 60 Tindakan 100 1 12 bln 0 4.96 62

5 Melakukan Mobilisasi Pasien 5.85 45 Tindakan 100 1 12 bln 0 5.07 39

6 Mempertahankan Posisi Anatomi Pasien 6.75 45 Tindakan 100 1 12 bln 0 6 40

7 Memfasilitasi Penggunaan Pakaian Yang Nyaman 2.4 60 Tindakan 100 1 12 bln 0 2.28 57

8 Memandikan Pasien 4 40 Tindakan 100 1 12 bln 0 3.8 38

9 Membersihkan Mulut Pasien 0.8 40 Tindakan 100 1 12 bln 0 0.74 37

10 Melakukan Kompres Hangat/Dingin 7.2 40 Tindakan 100 1 12 bln 0 6.3 35

11 Mempertahankan Suhu Tubuh 6.8 40 Tindakan 100 1 12 bln 0 5.95 35

12 Melakukan Komunikasi Terapeutik 0.6 60 Tindakan 100 1 12 bln 0 0.61 61

13 Melakukan Pendampingan Pada Pasien Menjelang Ajal 0.4 8 Tindakan 100 1 12 bln 0 0.35 7

14 Memfasilitasi Suasana Lingkungan Yang Tenang dan Nyaman 3 60 Tindakan 100 1 12 bln 0 2.15 43
Memberikan Perawatan Pada Pasien Menjelang Ajal Sampai
15 0.4 8 Tindakan 100 1 12 bln 0 0.35 7
Meninggal
16 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 6 60 Pasien 100 1 12 bln 0 5.7 57

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP


SARAN KERJA
I SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
9 10 11 12 13
SKP
14

Laporan 85 1 12 bln 262.67 65.67 1 65.66666667


Tindakan 85 1 12 bln 255.29 63.82 1 63.82142857
Tindakan 84 1 12 bln 251.43 62.86 1 62.85714286
Tindakan 84 1 12 bln 263.33 65.83 1 65.83333333
Tindakan 85 1 12 bln 247.67 61.92 1 61.91666667
Tindakan 85 1 12 bln 249.89 62.47 1 62.47222222
Tindakan 85 1 12 bln 256.00 64.00 1 64
Tindakan 84 1 12 bln 255.00 63.75 1 63.75
Tindakan 85 1 12 bln 253.50 63.38 1 63.375
Tindakan 85 1 12 bln 248.50 62.13 1 62.125
Tindakan 85 1 12 bln 248.50 62.13 1 62.125
Tindakan 84 1 12 bln 261.67 65.42 1 65.41666667
Tindakan 85 1 12 bln 248.50 62.13 1 62.125
Tindakan 85 1 12 bln 232.67 58.17 1 58.16666667
Tindakan 85 1 12 bln 248.50 62.13 1 62.125
Pasien 85 1 12 bln 256.00 64.00 1 64

63.11 16
(Cukup)

Sawahlunto, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

Tirta Sari SKp Mkep


NIP. 19720922 200312 2 001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

0 #DIV/0! 101.666667 85 76 #DIV/0! 76 100


0 #DIV/0! 94.2857143 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 91.4285714 84 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 103.333333 84 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 86.6666667 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 88.8888889 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 95 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 95 84 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 92.5 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 87.5 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 87.5 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 101.666667 84 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 87.5 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 71.6666667 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 87.5 85 76 #DIV/0! 76 100
0 #DIV/0! 95 85 76 #DIV/0! 76 100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

248.5
RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! 262.6666666667 0.0000 #DIV/0! 262.6666667


#DIV/0! #DIV/0! 255.2857142857 0.0000 #DIV/0! 255.2857143
#DIV/0! #DIV/0! 251.4285714286 0.0000 #DIV/0! 251.4285714
#DIV/0! #DIV/0! 263.3333333333 0.0000 #DIV/0! 263.3333333
#DIV/0! #DIV/0! 247.6666666667 0.0000 #DIV/0! 247.6666667
#DIV/0! #DIV/0! 249.8888888889 0.0000 #DIV/0! 249.8888889
#DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256
#DIV/0! #DIV/0! 255 0.0000 #DIV/0! 255
#DIV/0! #DIV/0! 253.5 0.0000 #DIV/0! 253.5

#DIV/0! #DIV/0! 248.5 0.0000 #DIV/0! 248.5

#DIV/0! #DIV/0! 248.5 0.0000 #DIV/0! 248.5

#DIV/0! #DIV/0! 261.6666667 0.0000 #DIV/0! 261.6666667

#DIV/0! #DIV/0! 248.5 0.0000 #DIV/0! 248.5

#DIV/0! #DIV/0! 232.6666667 0.0000 #DIV/0! 232.6666667

#DIV/0! #DIV/0! 248.5 0 #DIV/0! 248.5

#DIV/0! #DIV/0! 256 0 #DIV/0! 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
262.66667 262.6666667
255.28571 255.2857143
251.42857 251.4285714
263.33333 263.3333333
247.66667 247.6666667
249.88889 249.8888889
256 256

255 255

253.5 253.5

248.5 248.5

248.5 248.5

261.66667 261.6666667
248.5 248.5

232.66667 232.6666667
248.5 248.5

256 256
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
63.11 x 60% 37.87

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

37.87

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM


DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Tirta Sari SKp Mkep
19720922 200312 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Ns.Vivian Mufti Oktriany,S.Kep
19831023 200902 2 011
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN


L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

Ns.Vivian Mufti Oktriany,S.Kep

19831023 200902 2 011

ruang, TMT Penata / III/c

Perawat Muda

RSUD Sawahlunto

Tirta Sari SKp Mkep

19720922 200312 2 001

ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d

Kasie Keperawatan
RSUD Sawahlunto

ENILAI

ruang, TMT