LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

1. PENGERTIAN
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak. Stroke hemoragik adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan berhentinya suplai darah ke otak karena pecahnya pembuluh darah
serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
(Smeltzer & Bare, 2002).
Menurut definisi WHO, stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat
akibat gangguan otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain terganggunya pembuluh darah otak. Stroke adalah
gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam ot ak
yang timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam
beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.
Stroke di bagi menjadi 2 yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik.
Stroke non hemoragik merupakan suatu gangguan peredaran darah otak tanpa
terhadu suatu perdarahan yang dapat berupa iskemis atau emboli dan trombisis
pada otak.
Stroke hemoragik merupakan suatu gangguan peredaran darah otak yang
ditandai dengan adanya perdarahan intraserebral atau perdarahan
subarachnoidyang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di dalam otak.
Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan
sangat cepat.

2. ETIOLOGI
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), Stroke hemoragik terjadi akibat :
a. Perdarahan intraserebrum hipertensif
b. Perdarahan subarakhnoid (PSA), ruptur aneurisma seluler (berry), rupture
malformasi arteriovena (MAV), trauma.
c. Penyalahgunaan kokain, amfetamin.
d. Perdarahan akibat tumor otak.
 e. Infark hemoragik
f. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.
Menurut Muttaqin (2008), Stroke hemoragik terjadi akibat :
a. Arterosklerosis dan hipertensi
b. Aneurisma berry, biasanya deffek kongenital
c. Aneurisma fusiformis dari arterosklerosis
d. Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis
e. Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena
f. Ruptur arterial serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu
empat kejadian yaitu :
a. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher
b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawah ke
otak dari bagian tubuh yang lain.
c. Iskemis yaitu gangguan aliran darah ke area otak
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah cerebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke
otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir,
memori, biacara atau sensasi.
Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah :
a. Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat
stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.
b. Yang dapay diubah : hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan
alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.

3. PATOFISIOLOGI
Faktor etiologi seperti arterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur
dan adanya hipertensi kronik, sehingga dapat terjadi aneurisma kecil-kecil seperti
arteri penetrans. Peningkatan tekanan darah yang terus-menerus akan
menyebabkan pecahnya aneurisma ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam
parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembes ke sekitarnya
bahkan dapat masuk ke dalam ventrikel atau ke dalam ruang intrakranial.
 Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri.
Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarakhnoid, sehingga jaringan
yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Daerah ini sangat
mengiritasijaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme para arteri di
sekirar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar keseluruhan hemisfer otak dan
sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya akan larut dan
mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan megalami
nekrosis. Kondisi ini akan menyebabkan sakit kepala berat, leher bagian belakang
kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. Penimbunan darah yang cukup
banyak (1000 ml) di bagian hemisfer serebri masih dapat ditoleransi tanpa
memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah
dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah mengakibatkan kematian. Bila
perdarahan serebri akan aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda dan
20% mempunyai lebih dari satu aneurisma.

4. KLASIFIKASI
Klasifikasi stroke dapat dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan intraserebrm (PIS)
dan perdarahan subarakhnoid (PSA).
a. Perdarahan intraserebrum (parenkimatosa)
Pecahnya pembuluh darah yang diakibatkan hipertensi sehingga terjadi
perdarahan yang masuk ke jaringan otak, membentuk masa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Jumlah perdarahan dapat sedikit
atau banyak menurut ukuran pembuluh darah yang pecah dan keberhasilan
penyumbatan tempat yang bocor oleh bekuan darah. Pada perdarahan
intraserebrum bisa menyebabkan terjadinya peningkatan TIK yang cepat dan
dapat menyebabkan kematian mendadak karena herniasi otak.
b. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan terjadi karena pecahnya aneurisma berry vaskular dan trauma
kepada yang mengalir keluar diantara kedua selaput otak (meningen). Darah
tersebut secara cepat menyebar pada permukaan otak dan bukan menyerap ke
dalamnya. Pada perdarahan subarachnoid, angka kematian sangat besar yaitu
sekitar 50% pada bulan pertama setelah perdarahan, hal ini berhubungan
dengan terjadinya perdarahan yang masih dan ekstravasasi darah ke rongga
subarachnoid. Penyebab tingginya kematian karena adanya empat penyulit
utama yang menyebabkan iskemia otak yaitu vasospasme otak disertai infark,
ruptur ulang, hipotremia dan hidrosefalus. Perdarahan subarachnoid akan
menyebabkan peningkatan TIK yang mendadak sehingga menimbulkan gejala
nyeri kepala yang hebat, terjadi tiba-tiba, dan kadang-kadang dengan muntah
dan penurunan kesadaran. Seringkali penderita akan mengalami gejala kaku
kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainya.
5. PATHWAY STROKE HEMORAGIK Faktor Etiologi

Anevrisma, Mallformasi
arteriovenous

Pecahnya pembuluh darah otak Perdarahan Intracranial

Kerusakan
Perembasan ke Peneknan Cortex
Neuromuskuler CBFC aliran darah otak parenkin otak Cerebri

Glukosa darah Suply O2 ke otak

gg. transmisi Pergeseran/ penekanan gg. nervus
sinyak otak dalam otak jaringan otak cranialis

tingkat gg. perpusi PH PO2, PCO2

paralisis kesadaran jaringan otak PTIK
gg. N, V, VII, IX, XII
Hipoksia
Kelemahan Refleksi batuk jaringan CES Fungsi mengunya,
pergerakan sendi menelan, sensai kecap
dan pergerakan lidah
Sekresi ADH
Timbul sekret di RR
Kontraktur jalan napas

Perpindahan CES-CSS Intake utrisi per oral

gg. pola napas
gg. mobilisasi Timbul sekret di
jalan napas gg. keburuhan nutrisi
gg.Eleminasi BAK per oral

Tonus otot fosial

gg. komunikasi verbal

6. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data yang perlu dikaji :
a. Identitas Pasien : Untuk mengkaji status pasien (nama, umur, jenis
kelamin, agama pendidikan, alamat, pekerjaan dan
status perkawinan)
b. Riwayat kesehatan : diagnosis medis, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan terdahulu terdiri dai
penyakit yang pernah dialami, alergi, kebiasaan/ pola
hidup, obat-obatan yang digunakan, riwayat penyakit
keluarga, pada pasien dengan stroke hemoragik
terjadinya serangan biasanya pada saat makan
melakukan aktivitas.
c. Genogram
d. Pengkajian pola kesehatan
- Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
- Pola nutrisi/ metabolik terdiri dari antropometri, biomedical sign, clinical
sign, diet Pattern.
- Pola eleminasi : BAB dan BAK (frekwensi, jumlah, warna, konsisten,
bau, karakter)
- Pola aktivitas dan latihan ; activity Daily Living, status oksigen, fungsi
kardiovaskuler, terapi oksigen.
- Pola tidur dan istirahat : durasi, gangguan tidur, keadaan bangun tidur
- Pola kognitif dan presepsi : fungsis kognitif dan memori, fungsi dan
keadaan indera
- Pola presepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri , dan
peran diri
- Pola seksualitas dan reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi
- Pola peran dan hubungan
- Pola manajemen dan koping stress
- Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat
e. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum, tanda vital
2. Pengkajian fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi), kepala, mata,
telinga, hidung, mulut, leher, dada, abdomen, urogenital, ekstremitas, kulit
dan kuku dan keadaan lokal. Prinsip umum yang dapat dilakukan untuk
mengkaji permasalahan pada pasien dengan stroke hemoragik yaitu
dengan B6 :
- B1 (Breating)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekwensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronki pada
pasien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk
yang menurun yang sering didapatkan pada pasien stroke dengan
penurunan tingkat kesadaran (koma). Pada pasien dengan tingkat
kesadaran komposmentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak
ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil fremitus seimbang
kanan dan kiri. Auskultasi tidak didaptkan bunyai napas tambahan.
- B3 (Brain)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien stroke dimana reflek
sirkulasi sudah tidak baik lagi. Tekanan darah biasanya terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi Massif (tekanan darah > 200
mmHg).
- B4 (Bladder)
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan untuk mengendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan Postural.
Kadang kontrol spingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
Periode ini dilakukan kateterisasiintermiten dengan teknik steril.
Inkontinensia Urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.

- B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual Muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan Produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas
 - B6 (Bone)
Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter Terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi
motorik paling umum adalah hemiplegi (paralise pada salah satu sisi)
karena lisipada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubh adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika
kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terurtama pada daerah yang menonjol karena pasien stroke
mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya keslutian untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau parlise/
hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.
3. Pemeriksaan nervus kranial
Pada pemeriksaan nervus kranial umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central.pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara
berikut :
- Nervus okfaltorius diperiksa tajamnya penciuman dengan satu lubang
hidung pasien ditutup, sementara bahan penciuman diletakkan pada
lubang kemudian disuruh membedakan bau.
- Nervus optikus yang diperiksa adalah reflek pupil dan akomodasi.
- Nervus troklearis dengan cara melihat pergerakan bola mata keatas,
bawah, kiri, kanan, lateral, diagonal
- Nervus trigeminus dengan cara melakukan pemeriksaan reflek kornea
dengan menempelkan benang tipis ke kornea yang normalnya pasien
akan menutup mata, pemeriksaan cabang sensoris pada bagian pipi,
pemeriksaan cabang motorik pada pipi.
- Nervus Abdusen dengan cara pasien disuruh menggerakkan sisi mata
kesamping lidah kiri dan kanan.
- Nervus fasialis didapatkan hilangnya kemampuan mengecap pada dua
pertiga Anterior lidah, mulut kering, paralisis otot wajah.
- Nervus Vestibulukoklearis yang diperiksa adalah pendengaran,
keseimbangan dan pengetahuan tentang posisi tubuh.
 - Nervus glosofaringeus diperiksa daya pengecapan pada sepertiga
posterior lidah, anestesi pada faring, mulut kering sebagian.
- Nervus vagus dengan cara memeriksa kekuatan pada muskulus
Sternokleudomastoideus, pasien disuruh memutar kepala sesuai
tahanan yang dberikan si pemeriksa.
- Nervus hipoglosus bisa dengan melihat kekuatan lidah, lidah
dijulurkan keluar jika ada kelainan maka lidah akan membelok ke sisi
lesi.

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR NANDA

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke hemoragik berdasarkan
patofisiologi adalah :
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d gangguan aliran darah arteri/vena
ke otak
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d adanya sekret yang berlebuhan di
jalan napas
c. Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan otot
mengunyah dan menelan
e. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
f. Hambatan komunikasi verbal b/d kehilangan kontrol otot facial atau oral
g. Gangguan eleminasi urin (inkontinesia urin) b/d gangguan sensori motorik
8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN BERDASAR NIC-NOC
NO DIAGNOSA KEPERAWTAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
otak b/d Gangguan aliran darah
arteri/ vena ke otak
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC :
- Circulation status
Setelah dilakukan tindkaan keperawatan selama
3x24 jam perfusi jaringan otak efektif
Kriteria hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :
- Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan (normal)
- Tidak ada orthostatik hipotensi
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial
- Pupil seimbang dan reaktif
- Tingkat kesadaran somnolen
INTERVENSI
NIC :
Monitoring neurologis
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
2. Monotor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
5. Monitar respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktifitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
8. Kolaborasi pemberian obat
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan napas dari sekret
2. Pertahankan jalan napas paten
3. Berikan oksigen sesuai instruksi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b/d adanya sekret yang
berlebihan di jalan napas
NOC
Respiratory status : Ventlation
Respitary status : irway patency
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam bersihan jalan napas kembali efektif
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas
yang bersih, tidak sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan napas yang paten (tidak
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
5. Beri penjelasan pada keluarga klien
tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
NIC :
Airway Suction
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
suctioning
2. Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suctioning
3. Minta klien dan keluarga tentang
suctioning
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
5. Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
merasa tercekik, irama nafas, frekwensi pernapasan 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
abnormal nasotrakeal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana melakukan
suction
9. Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
Peningkatan aturasi O2 dll.

Airway Manajemen
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
chinlift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifiasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 6. Keluarkan sekret dengan
batuk/suctiond
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan pelembab udara kasa basah,
Nacl lembab
10. Atur intake untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
11. Monitor respirasi dan status O2
3. Ketidakefektifan pola nafas b/d NOC NIC
hiperventilasi - Respiratory status : ventilation Airway Management
- Respratory status : Airway patency 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chinlift
- Vital sign status atau jaw thrust bila perlu
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
3x24 jam pola napas kembali efektif ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
Kriteria Hasil ; alat jalan napas buatan
- Mendemontrasikan batuk efektif dan suara napas 4. Pasang mayo bila perlu
 yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengelurkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekwensi pernapasan
dalam rentang normal, tidak ada suara napas
Abnormal)
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan)
5. Lakukan fisioterap dada bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7. Aukultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronchodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa basah Nacl
basah
11. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
12. Monitor respirasi dan status O2
Oksigen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan sekret
Trakea
2. Pertahankan jalan napas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadapoksigenasi

Vital sign monitoring

1. Monitoring TD, nadi, suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk
atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktifitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekwensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban klit

4. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari Kebutuhan tubuh
b/d kelemahan otot mengunyah/
menelan
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan
Vital sign
NOC NIC
- Nutritional status : Food and fluid intake Nutrition Management
- Nutriticn status : nutrient intake 1. Kaji adanya alergi makanan
- Weight control 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 yang membutuhkan pasien
jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria Hasil : Protein dan vit C
- Adanya peningkatan berat badan sesuai denan 5. Berikan substansi gula
tujuan 6. Yakinkan diit yang dimakan mengandung
- Berat badan ideal sesuai tinggi badan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
7. Berikan makanan yang terpilih
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi dan kandungan kalori
11. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
12. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibuthkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor lingkungan selama makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

5. Hambatan mobilitas fisk b/d
kerusakan neuromuskuler
NOC
- Joint movement : aktive
- Mobility level
selama jam makan
6. Monitoor kulit kering dan perubahan
Pigmentasi
7. Monitor turtor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut kusam dan
mudah patah
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, total protein, HB
DAN ht
11. Monitor pucat, kemerahan , dan
kekeringan jaringankonjungtiva
12. Monitor kalori da intake nutrisi
13. Catat adanya edema, hiperemik,
Hipertonik papila lidah dan cavitas oral
14. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC
Exercise Therapi : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelum dan
sesudah latihan dna lihat respon pasien
 saat latihan
2. Konsultasikan dengan therapy fisik
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunkan tongkat
saat berjalan, dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam ambulasi
6. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
7. Latih pasien dalam pemenuhan
Kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
8. Dampingi dan bantu pasien sat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLS pasien
9. Berikan alat bantu jika pasien
memerlukan
10. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
6. Hambatan Komunikasi verbal
b/d kehilangan kontrol otot
facial/ oral
NOC
- Anxyeti self control
- Coping
- Sensory/functon : hearing and vision
- Fear selh kontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam pasien mampu berkomunikasi lagi
Kriteria Hasil :
- Komunikasi : penerimaan, interpretasi, dan
ekspresi pesan lisan, tulisan dan non verbal
meningkat
- Komunikasi ekspresif (kesulitan bicara) : Ekspresi
pesan verbal dan/atau non verbal yang bermakna
- Komunikasi reseptif (kesulitan dan interpretasi
pesan verbal dan/atau Non verbal
- Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi
grakan dalam menggunakan isyarat
NIC
Communication Enchancement : speech
Deficit
1. Gunakan penerjemah jika diperluan
2. Beri satu kalimat simple bila bertemu, jika
diperlukan
3. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan
Terapi wicara
4. Dorong pasien untuk berkomunikasi
secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
7. Ajarkan bicara dengan esofagus jika
diperlukan
8. Anjurkan kunjungan keluarga secara
teratur untuk memberi stimulus
komunikasi
9. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain
 - Pengolahan informasi : klien mampu untuk dalam menyampaikan informasi (bahasa
memperoleh, mengatur, dan menggunakan isyarat)
informasi
- Mampu mengontrol respon ketakutan dan
kecemasan terhadap ketidakmampuan berbicara
- Mampu memanajemen kemampuan fisik yang
dimiliki
- Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan
lingkungan sosial
7. Gangguan eleminasi urin NOC : NIC
(inkontinensia urin) b/d - Urinary elemination Urinary Retention Care
gangguan sensori motork - Urinary continuence 1. Lakukan penilain kemih yang
komprehensif berfokus pada inkontinensia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 (misalnya output urine, pola berkemih,
jam kebutusan eleminasi urin terpenuhi fungsi kognitif dan masalah kencing
Praeksisten)
Kriteria Hasil : 2. Memantau penggunaan obat dengan sifat
- Kandung kemih kosong secara penuh antikolinergik atau properti alpha Agonis
- Tidak ada residu urine > 100-200 cc 3. Memonitor efek dari obat-obatan yang
- Intake cairan dalam rentang normal
- Bebas dari ISK
- Tidak ada spasme Bladder
- Balance cairan seimbang
diresepkan, seperti contoh kalsium chanel
blokers dan antikolinergik
4. Menyediakan penghapusan privasi
5. Merangsang reflek kandung kemih
dengan menerapkan dingin untuk perut
6. Sediakan waktu yang cukup untuk
pengosongan kandung kemih (10 menit)
7. Masukkan kateter kemih
8. Anjurkan pasien/ keluarga untuk merekam
output urine
9. Memantau tingkat distensi kandung kemih
dengan palpasi dan perkusi
10. Menerapkan kateterisasi intermitten
9. EVALUASI
1. Perfusi jarngan otak kembali efektif
- Perbaikan tingkat kesaran
- Perbaikan status mental dan fungsi motorik/ sensorik
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal
2. Bersihan jalan napas kembali efektif :
- Jalan napas paten
- Klien mampu batuk dna mengeluarkan sputum dengan efektif
- Bunyi napas klien normal
- Ronchi (-)
3. Pola napas efektif :
- Jalan napas paten
- Frekwensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal
- RR : 12-20 x/menit
- Pergerakan dada simetris
- Bunyi napas normal
- Tanda vital dalam rentang normal (TD, nadi, pernapasan)
4. Kebutuhan nutrisi adekuat:
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
5. Mobilitas klien mengalami peningkatan :
- Tidak ada kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
6. Kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi :
- Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (misal : komunikasi
tertulis, bahasa isyarat)
- Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi
- Meningkatkan kemampuan untuk mengerti
- Mampu berbicara yang kohern
- Mampu menyusun kata-kata/ kalimat
7. Kebutuhan eleminasi urine terpenuhi :
- Klien akan melaporkan penurunan/ hilangnya inkontinensia
- Kandung kemih kosong secara penuh
- Tidak ada distensi bladder
- Bebas dari ISK
- Balance cairan seimbang
 REFERENSI

- Price, SA & Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit Edisi 6 Vol. 2 Jakarta : EGC

- Yayasan Sjtroke Indonesia 2009. Sekilas Tentang Stroke. Diakses pada 22

November 2016 http:/www.yastroki.or.id/berita.php

- Nanda Nic-Noc 2015, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda, jilid 3, Jakarta : Media Action Pulishing

- NANDA Internasional, 2015-2017, Edisi 10, Diagnosa Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC