Anda di halaman 1dari 10

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa


kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya
anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya


tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.............. , ...................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................/.........................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang


teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

..............., ....................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : .................................................................
..................................................................,

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia


dicalonkan menjadi Perangkat Desa ..................., Kecamatan ....................
Kabupaten Kendal dan apabila saya mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai calon kepala desa bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendal , ...................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila


terpilih menjadi Perangkat Desa ..................................
Kecamatan ......................... Kabupaten Kendal, akan senantiasa bersikap
serta bertindak baik, jujur dan adil kepada segenap warga masyarakat tanpa
membeda–bedakan keturunan, jenis kelamin, agama, partai politik, organisasi,
golongan, daerah/sukuisme dan lain sebagainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.........., .......................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang


menjadi Pengurus dan/atau Anggota Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.........., .......................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang


menjadi Pengurus dan/atau Anggota Organisasi Terlarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.........., .......................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila


terpilih menjadi Perangkat Desa ..................................
Kecamatan ......................... Kabupaten Kendal, bersedia untuk bertempat
tinggal di Desa ........................... Kecamatan ......................... Kabupaten
Kendal selama menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.........., .......................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI WILAYAH KERJA DESA (UNSUR KEWILAYAHAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila


terpilih menjadi Perangkat Desa .................................. Unsur Pelaksana
Wilayah ................................ Kecamatan ......................... Kabupaten Kendal,
bersedia untuk bertempat tinggal di Dusun/Wilayah ..............................
Desa ........................... Kecamatan ......................... Kabupaten Kendal selama
menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.........., .......................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu


mengoperasikan komputer minimal untuk program MS. Word.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.........., .......................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI ADMINISTRATIF
APABILA MENGUNDURKAN DIRI DARI BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ......................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................……..
Pendidikan : ...............................................................……..
Alamat : ................................................................……..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila


terpilih menjadi Bakal Calon Perangkat Desa ..................................
Kecamatan ......................... Kabupaten Kendal, tidak akan mengundurkan
diri dari Bakal Calon Perangkat Desa.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administratif berupa denda senilai dengan biaya pelaksanaan pengangkatan
perangkat desa yang ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

.........., .......................... 2017


Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

(....................................)