PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR

PENOLAKAN TINDAKAN SEDASI (CM 54)

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD 1/2
SULTAN IMANUDDIN Ditetapkan
PANGKALAN BUN Direktur,
Tanggal Terbit :

dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM.

PETUNJUK TEKNIS NIP. 19680807 200003 1 006

Formulr ini digunakan untuk bukti keberatan pasien atau keluarga pasien akan tindakan
perawatan/pengobatan yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi tentang tindakan
yang akan dilakukan dari dokter yang akan melakukan tindakan atau yang merawat. Diisi oleh
pembuat pernyataan dan petugas.

A. Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Diisi nama lengkap dari pasien atau keluarga yang membuat
pernyataan tersebut.
2. Umur : Diisi umur dalam tahun.
3. Alamat : Diisi alamat lengkap dari yang membuat pernyataan tersebut.
4. Adalah yang bertanggung jawab atas penderita :
Pilih salah satu kata yang sesuai yang dibatasi garis miring
dan coret kata yang tidak sesuai (hubungan keluarga antara
pasien dan keluarga / penanggung jawab).
5. Nama : Diisi nama lengkap pasien yang bersangkutan.
6. Alamat : Diisi alamat lengkap pasien.
7. Yang dirawat di ruang : Diisi ruangan yang ditempati pasien.

B. Menyatakan menolak untuk dilakukannya:

1. Pengobatan / Tindakan Medis / Operasi:
 Lingkari nomor di depan pernyataan, sesuai pernyataan
yang akan dibuat.
 Diisi jenis tindakan yang akan dilakukan.
 Bubuhkan tanda tangan pasien / keluarga yang mewakili
yang namanya ditulis.

2. Perawatan selanjutnya :  Lingkari nomor di depan pernyataan bila pasien juga

menolak untuk dirawat di rumah sakit.
 Bubuhkan tanda tangan pasien / keluarga yang mewakili
yang namanya ditulis.

C. Kalasan …………..… : Diisi tanggal, bulan dan tahun pernyataan dibuat.

D. Tanda tangan dan nama terang:

 1. Yang menyatakan, :  Bubuhkan tanda tangan pasien / keluarga yang namanya
ditulis di atas.
 Diisi nama terang di bawah tanda tangan yang
bersangkutan.

2. Menyaksikan :  Bubuhkan tanda tangan perawat yang mendampingi

pasien / keluarga saat menandatangani pernyataan.
 Diisi nama terang di bawahnya.

3. Mengetahui :  Bubuhkan tanda tangan dokter yang merawat atau dokter

lain yang memberikan penjelaasan tentang kondisi pasien
dan atau tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
 Diisi nama terang di bawah tanda tangan

Catatan :
Beri tanda min(-) pada item/kolom tidak diisi.