Anda di halaman 1dari 3

NO RM :

LOGO Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker)

BUKTI PEMBERIAN INFORMASI / EDUKASI

Penerima Informasi/ Edukasi


Tanggal Status Profesi/ Nama dan TT
Jam Rawat Bagian Informasi/ Edukasi yang diberikan Pemberi
dan Informasi/ Nama dan Hubungan
Lokasi * Edukasi Tanda dengan
Tangan Pasien

Keterangan Pengisian :
*) Status Rawat : One Day Care (ODC)/ Rawat Jalan/ rawat Inap
Lokasi : Ruangan/ Bagian yang memberi penjelasan
BUKTI PEMBERIAN INFORMASI / EDUKASI

Penerima Informasi/
Tanggal Status Profesi Nama dan Edukasi
Jam Rawat / Informasi/ Edukasi yang diberikan TT Pemberi
dan Bagian Informasi/
Lokasi * Edukasi Nama dan Hubungan
Tanda dengan
Tangan Pasien

Keterangan Pengisian :
*) Status Rawat : One Day Care (ODC)/ Rawat Jalan/ rawat Inap
Lokasi : Ruangan/ Bagian yang memberi penjelasan