Buku 1 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Instrumen Akreditasi
Puskesmas
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTARISI....................................................................................................................i
BabI. Penyelenggaraan PelayananPuskesmas(PPP) 1

Standar 1
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Standar 4
1.2. Akses dan PelaksanaanKegiatan
Standar 9
1.3. Evaluasi
Bab II. Kepemimpinan dan ManajemenPuskesmas(KMP) 11
Standar 11
2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan
TingkatPertama
Standar 13
2.2. Persyaratan KetenagaanPuskesmas
Standar 14
2.3. Kegiatan PengelolaanPuskesmas
Standar 24
2.4. Hak dan Kewajiban PenggunaPuskesmas
Standar 25
2.5. Kontrak pihakketiga
Standar 26
2.6. Pemeliharaan sarana danprasarana
Bab III. Peningkatan MutuPuskesmas(PMP) 28
Standar 28
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana.
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang BerorientasiSasaran(UKMBS) 33
Standar 33
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan MasyarakatDianalisis
Standar 35
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya
KesehatanMasyarakat
Standar 40
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan
harapanmasyarakat/sasaran
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen UpayaKesehatanMasyarakat 41
Standar 41
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKMPuskesmas
Standar 45
5.2. Perencanaan Kegiatan UKMPuskesmas
Standar 47
5.3. Pengorganisasian Upaya KesehatanMasyarakat
i
Standar 49
5.4. Komunikasi danKoordinasi
Standar 50
5.5. Kebijakan dan ProsedurPengelolaan
5.6. Akuntabilitas Pengelolaan dan PelaksanaanUKMPuskesmas 52
5.7 Hak danKewajibanSasaran 53
Bab VI. Sasaran Kinerja danMDG’s(SKM) 55
Standar 55
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Bab VII. Layanan Klinis yang BerorientasiPasien(LKBP) 62

Standar 62
7.1. Proses PendaftaranPasien
Standar 65
7.2. Pengkajian
Standar 67
7.3. Keputusan LayananKlinis
Standar 69
7.4. Rencana LayananKlinis
Standar 71
7.5. Rencanarujukan
Standar 73
7.6. Pelaksanaanlayanan
Standar 77
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi danpembedahan
Standar 79
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling
kepada pasien/keluarga
Standar 79
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi*)
Standar 81
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut*)
BabVIII. Manajemen Penunjang LayananKlinis(MPLK) 84
Standar 84
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yangberlaku.
Standar 90
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk
memenuhi kebutuhanpasien
Standar 94
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yangberlaku
Standar 99
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yangbaku
ii
Standar 101
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perijinan yangberlaku
Standar 103
8.6. Peralatan dikelola dengan
tepat. Standar 105
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan
dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yangbaku.
iii
BabIX. Peningkatan Mutu Klinis dan KeselamatanPasien(PMKP) 108
Standar 108
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayananklinis
Standar 110
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan
dengan baik oleh semua pihak yangberkepentingan.
Standar 112
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengantepat
Standar 114
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan
denganbaik.
iv
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmasadalahfasilitaspelayanankesehatantingkatpertamayangmenyediakanpelayanankepadamasyarakat.Olehkarenaituperluditetapkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanyadenganmendapatkanmasukandarimasyarakatmelaluiprosespemberdayaanmasyarakat.
• Penilaiankebutuhanmasyarakatdilakukandenganmelakukanpertemuandengantokoh-tokohmasyarakatdansektorterkaitdankegiatansurvei mawas
diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis ) yang menjadi
bahan untuk penyusunan rencanaPuskesmas.
• RencanaPuskesmasdituangkandalambentukrencanalimatahunandanrencanatahunanberupaRencanaUsulanKegiatanuntukanggarantahun berikut
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan
promotif, preventif, kuratif danrehabilitatif.
• Dalampenyusunanrencanausulankegiatanmemperhatikansiklusperencanaanyangadadidaerahmelaluimekanismemusrenbangdesa,
kecamatan,kabupaten,denganmemperhatikanpotensidaerahmasing-masingdanwaktupelaksanaanmusrenbang.
• BagiPuskesmasyangditetapkansebagaiPPK-BLUDharusmenyusunrencanastrategibisnisdanrencanabisnisanggaran,sesuaidengan ketentuan
peraturan perundangan tentangPPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
0
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
5
pemberitahuan, poster
10
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

tentang jenis pelayanan pemberitahuan, poster 5
dan jadwal pelayanan. 10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas dengan Puskesmas/kerangka
dengan masyarakat. Puskesmas,Penangg masyarakat acuan/SOP menjalin
ung jawab UKM dan komunikasi dengan 0
Penanggung jawab masyarakat, dan hasil- 5
UKP, pelaksana. hasilnya 10
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey,

kebutuhan dan harapan bukti pelaksanaan survey
masyarakat yang atau mekanisme
dikumpulkan melalui memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat,hasil 0
survei atau kegiatan
hasil survey, hasil kegiatan 5
lainnya. 10
lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat.
5. Ada perencanaan Kepala Proses penyusunan Hasil analisis kebutuhan

Puskesmas yang disusun Puskesmas,penangg perencanaan masayarakat. RUK dan
berdasarkan analisis ung jawab UKM dan Puskesmas. RPK Puskesmas, bukti
kebutuhan masyarakat penanggung jawab keterlibatanmasyarakatdans
UKP, lintas sektor, ektor terkait dalam
dengan melibatkan 0
tokoh masyarakat. pembahasan RUK/RPK,
masyarakat dan sektor 5
bukti penyusunan
terkait yang bersifat RUK/RPK 10
komprehensif, meliputi mempertimbangkan
promotif, preventif, kuratif, informasikebutuhan
dan rehabilitatif. masyarakat.
1
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses penyusunan Rekam rapat penyusunan
Penanggung jawab, dan Puskesmas,Penangg perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan ung jawab UKM dan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Penanggung jawab keselarasan antara informasi kebutuhan
UKP, pelaksana rencana, harapan masyarakat, serta 0
kebutuhan dan harapan
kegiatan. kebutuhandan visi, misi, tugas pokok dan 5
masyarakat dengan visi,
harapan masyarakat, fungsi Puskesmas. 10
misi, fungsi dan tugas visi, misi, tupoksi.
pokok Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi reSOPns masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• MutudanKinerjaPelayananperludiupayakanuntukditingkatkansecaraberkesinambungan,olehkarenaituumpanbalikdarimasyarakatdan pengguna
pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayananPuskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif denganmasyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh Umpan SK Kepala Puskesmas dan
diikutsertakan secara aktif masyarakat,sasaran balikpelayanan. SOP tentang cara
untuk memberikan umpan kegiatan UKM, mendapatkan umpan balik,
balik tentang mutu dan pasien/keluarga pembahasan dan tindak 0
pasien. lanjut terhadap umpan balik 5
kinerja pelayanan dan
masyarakat ttg mutu dan 10
kepuasan terhadap
kepuasan.
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi Hasil identifikasi dan

terhadap tanggapan Puskesmas,Penangg dan analisis umpan analisis umpan balik
masyarakat tentang mutu ung jawab UKM dan balik masyarakat. masyarakat. 0
pelayanan Penanggung jawab 5
UKP, pelaksana 10
kegiatan.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti tanggapan
harapan masyarakat Penanggung jawab telah dilakukan terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan UKM dan untuk menanggapi masyarakat.
Penanggung jawab umpan balik. 0
dalam rangka memberikan 5
UKP, pelaksana
kepuasan bagi pengguna 10
kegiatan, tokoh
pelayanan.
masyarakat, pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhanmasyarakatakanpelayanankesehatantidaksamaantaradaerahyangsatudengandaerahyanglain,prioritasmasalahkesehatandapat
berbedaantardaerah,olehkarenaituuntukmengembangkanpelayananyangdiselenggarakanolehPuskesmasperludiidentifikasipeluang-peluang
pengembangan Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun perbaikan mutu dankinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasidan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Puskesmas,Penangg repons peluang pengembangan dantindak
upaya Puskesmas dan ung jawab UKM dan pengembangan lanjutnya 0
pelayanan diidentifikasi Penanggung jawab pelayanan. 5
UKP, pelaksana 10
dan ditanggapi untuk
kegiatan.
perbaikan.
2
2. Didorong adanyainovasi Penanggung Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan jawabUKM dan Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Penanggung untuk melakukan pelayanan di Puskesmas. 0
pemenuhan kebutuhan jawabUKP, inovasi. 5
pelaksana kegiatan. 10
sumberdaya.
3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

teknologi diterapkan dalam jawabUKM dan mekanisme kerja mekanisme kerja dan
pelayanan untuk Penanggung dan teknologi teknologi yang tepat dalam
memperbaiki mutu jawabUKP, sebagai hasilinovasi pelayanan sebagai hasil 0
pelaksana kegiatan. perbaikan. inovasi perbaikan. 5
pelayanan dalam rangka
10
untuk memberikan
kepuasan terhadap
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Maksud dan Tujuan:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
KesehatanKabupaten,danmenyusunRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)untuktahunberjalanberdasarkananggaranyangtersediauntuktahun tersebut.
• RencanaUsulanKegiatan(RUK)disusunsecaraterintegrasimelaluipembentukantimPerencanaanTingkatPuskesmas(TimPTP),yangakan
dibahasdalammusrenbangdesdanmusrenbangkecamatanuntukkemudiandiusulkankeDinasKesehatanKabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas yang SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun sesuai dengan tahapan lima Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima tahun perencanaan pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas, Puskesmas. Kabupaten yang 0
menjadidasar penyusunan 5
melalui analisis kebutuhan
rencana lima tahunan 10
masyarakat.
Puskesmas.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas yang Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan lengkap dengan rencana Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai anggaran. (KementerianKesehatan
0
dengan anggaran yang Republik Indonesia).
5
ditetapkan oleh Dinas 10
Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses penyusunan Rekaman pelaksanaan rapat

RPK dilakukan secara Puskesmas,Penangg RUK dan RPK. penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas ung jawab UKM dan Puskesmas dengan bukti 0
sektoral. Penanggung jawab kehadiran lintas sektor dan 5
UKP, dan lintas lintas program. 10
sektor.
4. RUK dan RPK RUK dan RPK

merupakan rencana Puskesmasmerupakan 0
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi 5
Upaya Puskesmas. 10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

Rencana Pelaksanaan Puskesmasmerupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan 0
rencana lima tahunan 5
Rencana Usulan kegiatan
pencapaian SPM 10
(RUK) dan Rencana Lima
Puskesmas/Rencana
Tahunan Puskesmas.
Strategi Bisnis.
3
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan
Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan:

• PerubahanrencanaoperasionaldimungkinkanapabilaterjadiperubahankebijakanpemerintahtentangUpaya/KegiatanPuskesmasmaupundari hasil
monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerjaPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yangdilakukan SOP monitoring. Bukti-
oleh Pimpinan Puskesmas bukti pelaksanaan
dan Penanggung jawab monitoring oleh pimpinan
Puskesmas danPenanggung 0
Upaya Puskesmas untuk
jawab UKM dan 5
menjamin bahwa
Penanggung jawab UKP 10
pelaksana akan dalam pelaksanaankegiatan
melaksanakan kegiatan
sesuai denganperencanaan
operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas

digunakan untuk tentang penetapan indikator Kesehatan
monitoring dan menilai prioritas untuk monitoring Kabupaten/Kota
0
proses pelaksanaan dan dan penilaian kinerja. tentangindikator-
5
indikator prioritas dalam
pencapaian hasil 10
pelayanan kesehatan di
pelayanan.
Kabupaten/Kota.
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring UKM dan monitoring oleh terhadap hasil monitoring,
penyelenggaraanpelayanandPenanggung jawab Kepala Puskesmas, dan tindak lanjut
an tindak lanjutnya baik UKP Puskesmas, Pelaksanaan monitoring.
pelaksana kegiatan. monitoring oleh 0
oleh Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab 5
maupunPenanggung
UKM dan 10
jawab Upaya Puskesmas. Penanggung jawab
UKP.
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

melakukan revisi terhadap Puskesmas,Penangg berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional ung jawab UKM dan monitoring. program berdasar hasil
jika diperlukan Penanggung jawab monitoring
UKP. 0
berdasarkan hasil 5
monitoring pencapaian 10
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:

• PuskesmassebagaifasiltaskesehatantingkatpertamawajibmenyediakanpelayanankesehatansesuaidenganPeraturanPerundanganyangberlaku dan
pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu
diketahui dan dimanfaatkan secara optimal olehmasyarakat.
4
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan tentang jenis pelayanan
Peraturan Perundangan yang disediakan oleh
dan Pedoman dari Puskesmas. 0
Kementerian Kesehatan 5
untuk memenuhi 10
masyarakat.
2. Pengguna pelayanan Sasaran Pemahaman tentang

mengetahui jenis-jenis kegiatanUKM, jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien, keluarga yang disediakan.
oleh Puskesmas dan pasien. 0
pengguna pelayanan 5
memanfaatkan jenis-jenis 10
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun.
Maksud dan Tujuan:
• PelayananyangdisediakanolehPuskesmasperludiketahuiolehmasyarakatsebagaipenggunapelayanan,lintasprogram,dansektorterkaituntuk
meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk
mengupayakan pembangunan yang berwawasankesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran kegiatan Informasi tentang SK Kepala Puskesmas
terkait baik lintas program UKM, tujuan, sasaran, tentang pemberian
maupun lintas sektoral masyarakat,pasien, tupoksi, dan informasi kepada
mendapat informasi yang keluarga pasien, kegiatanPuskesmas. masyarakat, lintas sektor,
0
lintas program, lintas lintas program tentang
memadai tentang tujuan, 5
sektor. tujuan, sasaran, tupoksi dan
sasaran, tugas pokok, 10
kegiatan Puskesmas. SOP
fungsi dan kegiatan penyampaian informasi.
Puskesmas.
2. Ada penyampaian Sasaran kegiatan Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi UKM, ketepatan lanjut terhadap penyampain
yang jelas dan tepat masyarakat,pasien, pemberian informasi kepada
berkaitan dengan program keluarga pasien, informasi. masyarakat, sasaran
lintas program, lintas kegiatan UKM, lintas 0
kesehatan dan pelayanan 5
sektor. program, lintas sektor.
yang disediakan oleh 10
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi
komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:

• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakatketikamasyarakatmembutuhkanbaikuntukpelayananpreventif,promotif,kuratifmaupunrehabilitatifsesuaidengankemampuan
Puskesmas.
5
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran Kemudahan Hasil evaluasi tentangakses
dijangkau oleh pengguna kegiatanUKM, menjangkau masyarakat terhadap 0
pelayanan. pasien, keluarga Puskesmas. pelayanan Puskesmas baik 5
pasien. UKM maupunUKP. 10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi kegiatanUKM, memperoleh kemudahan untuk
0
kemudahan bagi pelanggan pasien, keluarga pelayanan memperoleh
5
untuk memperoleh pasien. Puskesmas. pelayananyang
10
dibutuhkan.
pelayanan.
3. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan bukti

0
sesuai jadwal yang pelaksana,pelayanan pelayanan. pelaksanaan.
5
ditentukan. di Puskesmas.
10
4. Teknologi dan Petugas Mekanisme Bukti pelaksanaan evaluasi

mekanisme pelaksana,pelayanan penyelenggaraan bahwa penyelenggaraan
penyelenggaraanpelayanan di Puskesmas pelayanan pelayanan Puskesmas
0
memudahkan akses memudahkan akses
5
masyarakat terhadap
terhadapmasyarakat. 10
Puskesmas.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, dengan masyarakat komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanandi untuk memfasilitasi masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas. kemudahan akses memfasilitasi
0
masyarakatterhadap kemudahanakses.
pelayanan. 5
pelayanan.
10
6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

komunikasi dengan tentang akses masyarakat,
pengelola dan pelaksana sasaran kegiatan UKM,
untuk membantu pengguna pasien untukberkomunikasi 0
dengan Kepala Puskesmas, 5
pelayanan dalam
Penanggung jawab UKM 10
memperoleh pelayanan
dan Penanggung jawab
sesuai kebutuhan spesifik UKP, danpelaksana.
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan:
• KegiatanpelayananbaikdidalamgedungmaupundiluargedungPuskesmasharusdijadwalkandandilaksanakansesuaidenganjadwalyang
direncanakandalamrangkamewujudkanefektivitasdanefisiensidalampenyelenggaraanpelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan
0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas.
5
Puskesmas. 10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses penyusunan

kegiatan disepakati jawabUKM dan jadwal. 0
bersama. Penanggung 5
jawabUKP, 10
pelaksana kegiatan.
3. Pelaksanaan kegiatan Petugas Pelaksanadi Kesesuaian Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadwal dan Puskesmas. pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 0
rencana yang disusun. kegiatan dengan apakah sesuai dengan 5
jadwal yang jadwal. 10
disusun.
6
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan:
• KegiatanpelayanandanupayaPuskesmasperludilaksanakandenganmemperhatikanprinsipefektifdanefisien.Perluadasuatumekanismekerja
yangterintegrasiuntukmeningkatkanefektivitasdanefisiensisehinggatidakterjadiketerlambatandankesalahandalampelaksanaankegiatan.
• Kesalahanyangmungkinterjadidalamproseskegiatanperludiantisipasi,sehinggaupayapencegahandapatdilakukansehinggatidakterjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupunproaktifperlumulaiditerapkandalampenyelenggaraanpelayananPuskesmas.
• Koordinasidalampelaksanaankegiatandilakukanbaikdengankomunikasilisanmaupuntertulis,dandilakukankoordinasimelaluimekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintassektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman mini
integrasi dalam program,lintas integrasi dalam SOP koordinasi dan lokakarya Puskesmas
penyelenggaraanpelayanan sektor. penyelenggaraan integrasi penyelenggaraan (Kementerian
dan Upaya Puskesmas UKM dan UKP. UKM dan UKP. Kesehatan Republik
0
dengan pihak terkait, Indonesia). 5
sehingga terjadi efisiensi 10
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur dan pelaksanaan kegiatanUKM dan pendokumentasian SOP dokumentasi prosedur
kegiatan UKP. prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
didokumentasikan. pencatatan kegiatan. Pedoman
pendokumentasianprosedur 0
dan rekaman kegiatan.SOP, 5
Formulir yang digunakan 10
dalam penyelenggaraan
UKM danUKP.
3. Dilakukan kajian Kepala Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan

terhadap masalah-masalah Puskesmas,Penangg kajian, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
spesifik yang ada dalam ung jawab UKM dan masalah-masalah masalah-masalah spesifik
proses penyelenggaraan Penanggung jawab spesifik yang terkait dalam penyelenggaraan
UKP, pelaksana. dengan UKM dan UKP. Hasil 0
pelayanan dan Upaya
penyelenggaraan kajian terhadap masalah- 5
Puskesmas, untuk
UKM dan UKP. masalah spesifik dalam 10
kemudian dilakukan penyelenggaraan
koreksi dan pencegahan programdan pelayanan di
agar tidak terulang Puskesmas.
kembali.
4. Dilakukan kajian Kepala Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan

terhadap masalah-masalah Puskesmas,Penangg kajian, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi ung jawab UKM dan masalah-masalah masalah-masalah yang
dalam proses Penanggung jawab potensial yang potensial terjadi dalam
UKP, pelaksana. mungkin terjadi proses peneyelenggaraan
penyelenggaraanpelayanan 0
dalam pelayanan. Hasil kajian dan
dan dilakukan upaya 5
penyelenggaraan tindak lanjut terhadap
pencegahan. 10
UKM dan UKP. masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan.
5. Penyelenggara Pelaksana UKMdan Monitoringkegiatan SOP tentang monitoring

pelayanan secara konsisten UKP. UKM danUKP. pelaksanaan kegiatan UKM
mengupayakan agar dan UKP. Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring dan 0
tindak lanjut. 5
dilakukan dengan tertib
dan akurat agar memenuhi 10
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
7
6. Informasi yang akurat Tokoh Pemberian SK Kepala Puskesmas dan
dan konsisten diberikan masyarakat,sasaran informasi tentang SOP tentang pemberian
kepada pengguna kegiatan UKM, kegiatan UKM dan informasi kepada
pelayanan dan pihak pasien/keluarga UKP. masyarakat kegiatan UKM 0
pasien. dan UKP. Hasil evaluasi 5
terkait.
pemberian informasi 10
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi kegiatan Puskesmas baik 0
agar dapat memenuhi UKM maupun UKP. 5
kebutuhan dan harapan 10
pengguna pelayanan.
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana kegiatan Kesempatan SOP tentang konsultasi

pelaksana pelayanan untuk Puskesmas baik konsultasi dalam antara pelaksana dengan
memperoleh bantuan UKM maupunUKP. pelaksanaan Penanggungjawab dan
0
konsultatif jika kegiatan dengan Kepala Puskesmas.
5
Puskesmasbaik
membutuhkan. 10
UKM maupun UKP.
9. Ada mekanisme yang Pelaksana kegiatan Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi Puskesmas baik pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 0
dalam pelaksanaan UKM maupunUKP. program dan Puskesmas baik UKM 5
kegiatan pelayanan. pelayanan. maupun UKP. 10
10. Ada kejelasan Penanggung Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas

prosedur, kejelasan tertib jawabUKM dan tertib administrasi, tentang penerapan
administrasi, dan Penanggung dan pengembangan manajemen risiko baik
dukungan teknologi jawabUKP, teknologi untuk dalam pelaksanaan
pelaksana kegiatan. meminimalkan pelayanan di Puskesmas,
sehingga pelaksanaan
kesalahan. SOP tentang 0
pelayanan minimal dari
penyelenggaran UKM dan 5
kesalahan, tidak terjadi UKP, SOP tentang tertib 10
penyimpangan maupun administratif, Bukti
keterlambatan. pengembangan teknologi
untuk meminimalkan
kesalahan atau risiko.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan Kepala

mendapat dukungan dari jawabUKM dan Puskemas dalam 0
pimpinan Puskesmas. Penanggung pelaksanaan 5
jawabUKP, kegiatan UKM dan 10
pelaksana kegiatan. UKP
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan
ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Mekanismeuntukmenerimaumpanbalikdaripenggunapelayanandiperlukanuntukmemperolehmasukandaripenggunadanmasyarakatdalam upaya
perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki oleh Puskesmas dengan teknologi informasi yangtersedia.
• Responsterhadapkeluhan/umpanbalikdiwujudkandalamupayaperbaikandandiinformasikankepadapenggunapelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan, media
dari pengguna pelayanan, komunikasiyangdisediakanu 0
ntuk menyampaikan 5
maupun pihak terkait
umpanbalik. 10
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
8
2. Keluhan dan umpan Pelaksana UKMdan Jenis-jenis keluhan. Hasil analisis danrencana
balik direspons, UKP. tindak lanjut keluhan dan 0
diidentifikasi, dianalisa, umpanbalik. 5
dan ditindaklanjuti. 10
3. Ada tindak lanjut Pelaksana UKMdan Tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
sebagai tanggapan UKP. keluhan. keluhan dan umpan balik. 0
terhadap keluhan dan 5
umpan balik. 10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

tindak lanjut tindak lanjut 0
keluhan/umpan balik. 5
keluhan/umpan balik.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasidilakukanterhadapefektivitasdanefisiensipenyelenggaraanpelayanan,apakahsesuaidenganrencanadandapatmemenuhikebutuhandan harapan
penggunapelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi
dibahas dan ditindaklanjuti.
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasiterhadapkinerjadilakukandenganmenggunakanindikatoryangjelassebagaidasarperbaikanpenyelenggaraanpelayanandan
perencanaan pada periodeberikutnya.
• IndikatorpenilaianuntuktiapjenispelayanandanUpaya/KegiatanPuskesmasperludisusun,dimonitordandianalisissecaraperiodiksebagai bahan
untukperbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas
untuk penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
Puskesmas. Puskesmas. Kebijakan 0
tentang pemilihan indikator 5
kinerja. SOP penilaian 10
kinerja.
2. Kinerja dinilai secara Kepala Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,

periodik berdasarkan Puskesmas,Penangg kinerja. instrumen penilaian kinerja,
0
indikator yang ditetapkan. ung jawab UKM dan dan hasil penilaian kinerja.
5
Penanggung jawab
10
UKP.
3. Hasil penilaian Kepala Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian

dianalisis dan diumpan Puskesmas,Penangg penilaian kinerja. kinerja.
0
balikkan pada pihak ung jawab UKM dan
5
terkait. Penanggung jawab
10
UKP.
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian

digunakan untuk Puskesmas,Penangg kinerja sebagai kinerja untukperbaikan
0
memperbaiki kinerja ung jawab UKM dan tindak lanjut hasil kinerja.
5
pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab penilaian kinerja.
10
UKP.
Puskesmas.
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK disusun berdasar
digunakan untuk Puskesmas,Penangg penilaian kinerja penilaian kinerja. 0
perencanaan periode ung jawab UKM dan untuk penyusunan 5
berikutnya. Penanggung jawab RUK.
10
UKP.
9
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Untukmelakukanevaluasikinerjaperludisusunketentuan,prosedur,indikatordancarapengumpulandatayangjelas,denganmetodeevaluasi yang
dapat dilakukan secara kualitatif maupunkuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas
dikumpulkan secara tentang pengumpulan data 0
kinerja. 5
periodik sesuai ketentuan
10
yang berlaku.
2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik
0
dianalisis secara periodik. penilaian kinerja.
5
10
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan 0
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan 5
kinerja Puskesmas. standar yang jelas. 10
4. Hasil analisis data Kepala Pelaksanaan SOP penilaian kinerja, SOP

kinerja dibandingkan Puskesmas,Penangg penilaian kinerja kaji banding. Rencana kaji
dengan acuan standar atau ung jawab UKM dan sesuai pedoman, banding, instrumen kaji
Penanggung jawab dan pelaksanaan banding, laporan kaji 0
jika dimungkinkan 5
UKP. kaji banding. banding.
dilakukan juga kaji 10
banding (benchmarking )
dengan Puskesmas yang
lain
5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut
menunjukkan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding.
Bukti pelaksanaan 0
penyelenggaraan dan 5
perbaikan kinerja pasca
pelaksanaan kegiatan 10
analisis kinerja dan pasca
pelayanan. kajibanding
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar:
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan:
• PendirianPuskesmasperlumemperhatikanpersyaratanlokasi:dibangundisetiapKecamatan,memperhatikankebutuhanpelayanansesuairasio
ketersediaanpelayanankesehatandenganjumlahpenduduk,mudahdiakses,danmematuhipersyaratankesehatanlingkungan.
• Analisisyangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasioketersediaanpelayanankesehatandanjumlahpendudukdituangkandalamrencana strategis
atau rencana pembangunanPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata 0
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan 10
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

mempertimbangkantata ruang daerah dalam
5
ruangdaerah. pendirian Puskesmas.
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
5
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan.
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0
perizinan yang berlaku. Puskesmas. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi
persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan:
• UntukmenghindarigangguandandampakkeberadaanPuskesmasterhadaplingkungandankepedulianterhadaplingkungan,makapendirian
Puskesmasperludidirikandiatasbangunanyangpermanendantidakbergabungdengantempattinggalatauunitkerjayanglain.
• Yangdimaksudunitkerjayanglainadalahunitkerjayangtidakadakaitanlangsungdenganpenyelenggaraanpelayanankesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan Apakah
diselenggarakan di atas fisikPuskesmas. bangunanPuskesm
bangunan yang permanen. as adalahbangunan 0
permanen. 5
10
2. Puskesmas tidak Bangunan Tidak

bergabung dengan tempat fisikPuskesmas. bergabungdengan 0
tinggal atau unit kerja yang tempat tinggal dan 5
lain. unit kerja lain. 10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan Persyaratan 0

memenuhi persyaratan fisikPuskesmas. bangunan
5
lingkungan yang sehat. Puskesmas.
10
1
1
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:
• KetersediaanruanguntukpelayananharussesuaidenganjenispelayanankesehatanyangdisediakanolehPuskesmas.
• Ruanganyangminimalharustersediaadalah:ruangpendaftarandanruangtunggu,ruangadministrasi,ruangpemeriksaan,ruangkonsultasi doker,
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhanpelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluargapasienuntukaksesyangmudahtermasukmemberikemudahanpadaorangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusialanjut,
demikianjugamemperhatikankeamanandankemudahanbagipetugasdalammemberikanpelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi PelayananPuskesmas. Ketersediaan
persyaratan minimal dan pelayananan dan 0
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses. 5
10
2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas.

memperhatikan akses, pertimbangan 0
keamanan, dan keamanandan 5
kenyamanan.
kenyamanan. 10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan orang 0
dengan
disabilitas, anak-anak, dan 5
disabilitas,anak-
orang usia lanjut. 10
anak, dan usia
lanjut.
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:
• UntukkelancarandalammemberikanpelayanandanmanjaminkesinambunganpelayananmakaPuskesmasharusdilengkapidenganprasarana
yangdipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahandanpenanggulangankebakaran,kendaraanPuskesmasKeliling,pagar,selasar,rumahdinastenagakesehatan,danprasaranalainsesuai
dengankebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi denganbaik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Puskesmas. Pemenuhan
kebutuhansesuai 0
Puskesmas sesuai
pada maksuddan 5
kebutuhan.
tujuan. 10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

0
yang terjadwal terhadap pemeliharaan. pelaksanaan bukti pelaksanaan
pemeliharaan. pemeliharaan. 5
prasarana Puskesmas.
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 0
terhadap pemeliharaan
pemeliharaan. pemeliharaan. monitoring. 5
prasarana Puskesmas.
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring.

Pelaksana prasarana 0
terhadap fungsi prasarana
pemeliharaan. yangada. 5
Puskesmas yang ada.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring. Pelaksana monitoring. monitoring. 0
pemeliharaan. 5
10
1
2
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:
• UntukkelancarandalammemberikanpelayanandanmanjaminkesinambunganpelayananmakaPuskesmasharusdilengkapidenganperalatan medis
dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yangdisediakan.
• Agarpelayanandiberikandenganamandanbermutu,makaperalatanmedisdannonmedistersebutdipeliharadanberfungsidenganbaik,dan
dikalibrasiuntukalat-alatukuryangdigunakansesuaidenganperaturanperundanganyangberlaku.
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yangberlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatanmedis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
dan non medis sesuai jenis penanggung peralatan medisdan medis dan non medis. 0
pelayanan yangdisediakan. jawablogistik. non medis. 5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan pemeliharaan. pemeliharaan. 0
peralatan medis dan non
penanggung jawab 5
medis.
peralatan non medis. 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan peralatan. monitoring. 0
peralatan medis dan non
penanggung jawab 5
medis.
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsiperalatan penanggung jawab peralatan medisdan monitoring, hasil
peralatan medis dan non medis. monitoring. 0
medis dan nonmedis.
penanggung jawab 5
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap hasil monitoring. penanggung jawab monitoring.
peralatan medis dan 0
penanggung jawab 5
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yangperlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi. dikalibrasi, jadwal, dan
peralatan medis dan bukti pelaksanaan 0
non medis yang perlu
penanggung jawab kalibrasi. 5
dikalibrasi.
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan.
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang 0
izin memiliki izin yang non medis. memerlukanizin. 5
berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria:
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan:

• AgarPuskesmasdikeloladenganbaik,efektifdanefisien,makaharusdipimpinolehtenagakesehatanyangkompetenuntukmengelolafasilitas tersebut.
1
3
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan. Puskesmas.
5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
5
Puskesmas. 10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas. Puskesmas. 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas. Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes No 75 tahun
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan 2014 tentang
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala Puskesmas. 0
dengan yang ditetapkan. Puskesmasdengan Puskesmas. 5
persyaratan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan:
• AgarPuskesmasdapatmemberikanpelayananyangoptimaldanamanbagipasiendanmasyarakatyangdilayaniperludilakukananalisis
kebutuhantenagadandiupayakanuntukmemenuhiketersediaantenagabaikjenisdanjumlahdanmemenuhipersyaratankompetensi.
• TenagaKesehatanyangbekerjadiPuskesmasharusmempunyaiSuratTandaRegistrasi(STR),danatauSuratIjinPraktik(SIP)sesuaiketentuan perundang-
undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan Permenkes No 81 tahun
kebutuhan tenaga sesuai tenaga. tenaga berdasarkan beban 2004 tentang 0
dengan kebutuhan dan kerja. Pedomanperencanaan
5
SDM Kesehatan.
pelayanan yang disediakan. 10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga 0
jenis tenaga yang yang ada. 5
dibutuhkan. 10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana 0
tenaga sesuai dengan yang
pemenuhan kebutuhan,dan 5
dipersyaratkan.
tindaklanjut. 10
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada. 0
yang bekerja diPuskesmas. 5
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yangdipersyaratkan.
0
keperawatan, dan tenaga 5
kesehatan yang lain 10
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas
1
4
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain.
Maksud dan Tujuan:
• Dalammengembantugaspokokdanfungsi,perludisusunpengorganisasianyangjelasdiPuskesmas,sehinggasetiapkaryawanyangmemegang
posisibaikpimpinan,penanggungjawabmaupunpelaksanaakanmelakukantugassesuaidengantanggungjawabdankewenanganyangdiberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yangditetapkan
0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
5
Kesehatan
Kabupaten. 10
Kabupaten/Kota.
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan 0
jawab Program/Upaya Penanggung jawab UKM
5
Puskesmas. 10
UKP.
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggung dan koordinasi. koordinasi. 0
pada posisi-posisi yang ada jawabUKM dan 5
Penanggungjawab
pada struktur. 10
UKP.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:
• Denganadanyauraiantugas,tangggungjawab,dankewenangan,pimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
kegiatanPuskesmasakandapatmelakukanpekerjaandengantepat,efektifdanefisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas,
kewenangan yang berkait Penanggungjawab 0
dengan struktur organisasi UKM,Penanggung jawab 5
UKP, dan pelaksana 10
Puskesmas.
kegiatan.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung terhadap Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan jawabUKM dan uraiantugas jawab UKM, Penanggung
penanggung jawab masing- masing. jawab UKP, dan pelaksana 0
memahami tugas,tanggung
UKP. kegiatan. 5
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan 10
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggung pelaksanaan uraian tugas. 0
uraian tugas. jawabUKM dan UKP. uraiantugas. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasiterhadapstrukturperludilakukansecaraperiodikuntukmenyempurnakanstrukturyangadaagarsesuaidenganperkembangandan
kebutuhan.
1
5
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur Penanggung struktur struktur organisasi
0
organisasi Puskesmas jawabUKM dan organisasiPuskesma Puskesmas.
Penanggung s.
5
secara periodik. 10
jawabUKP.
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung kajian struktur organisasi. 0
perubahan/ jawabUKM dan strukturorganisasi. 5
Penanggung
penyempurnaan struktur. 10
jawabUKP.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan
standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau bebankerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan kompetensi
kompetensi sebagai Penanggung jawab UKM tenaga kesehatan.
0
Pimpinan Puskesmas, 5
UKP, serta Pelaksana
Penanggung jawab Upaya 10
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengembangan pengelola Penanggung rencana kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan jawabUKM dan pengembangan pengembangan
Penanggung kompetensi. kompetensiKepala 0
sesuai dengan standar
jawabUKP. Puskesmas, 5
kompetensi.
Penanggungjawab UKM, 10
Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan.
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yangdisusun kompetensi. 0
berdasarkankebutuhan. 5
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas 0
pendidikan, pelatihan, yang update. 5
keterampilan dan 10
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggung pengembangan pengembangan
pengembangan pengelola jawabUKM dan kompetensimelalui kompetensi(STTPL, 0
dan pelaksana pelayanan. Penanggung pendidikan dan sertifikat pelatihan, dsb). 5
jawabUKP. pelatihan. 10
6. Ada evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

penerapan hasil pelatihan Penanggung jawab evaluasi kewajiban menerapkan
terhadap pengelola dan UKM, penerapanhasil hasil 0
Penanggungjawab pelatihan. pelatihanbagipetugasyang
pelaksana pelayanan. 5
UKP, dan pelaksana. selesai mengikuti pelatihan.
10
Bukti evaluasi penerapan
hasilpelatihan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
1
6
Maksud dan Tujuan:
• Agarmemahamitugas,peran,dantanggungjawab,karyawanbarubaikyangdiposisikansebagaiPimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasmaupunPelaksanakegiatanharusmengikutiorientasidanpelatihanyangdipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala 0
Puskesmas, 5
dan Pelaksana kegiatan
Penanggungjawab program 10
yang baru untuk mengikuti dan pelaksana kegiatan
orientasi dan pelatihan. yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi. orientasi, bukti
baru baik Pimpinan UKM, pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab orientasi.
Puskesmas, Penanggung 0
UKP, dan pelaksana.
jawab Upaya Puskesmas, 5
maupun Pelaksana 10
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kegiatan seminar. seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya UKM, pelatihan.
Penanggungjawab
Puskesmas, maupun 0
UKP, dan pelaksana.
Pelaksana kegiatan untuk 5
mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:
• KegiatanpenyelenggaraanPuskesmasharusdipanduolehvisi,misi,tujuandantatanilaiyangditetapkanolehPimpinanPuskesmasagarmampu memenuhi
kebutuhanmasyarakat.
• Setiapkaryawandiharapkanmemahamivisi,misi,tujuandantatanilai,danditerapkandalamkegiatanpenyelenggaraanPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan. tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas.
0
acuan dalam 5
penyelenggaraan 10
pelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi SOP tentang Komunikasi

mengkomunikasikan tata program, tokoh tentang visi, misi, visi, misi, tujuan dan tata
0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat. tata nilai. nilai Puskesmas.
5
kepada pelaksana
10
pelayanan, danmasyarakat.
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai kegiatan tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin UKM,pasien, tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
0
masyarakat. penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
bahwa tata nilai dan tujuan 5
kegiatan UKMdan ulang tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan 10
pelayananUKP. penyelenggaraan UKMdan
dan harapan pengguna
pelayananUKP.
pelayanan.
1
7
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SOP tentang
menilai apakah kinerja kegiatan penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
UKM,pasien, tokoh untuk sesuai dengan visi, misi, 0
Puskesmas sejalan dengan
masyarakat. disesuaikandengan tujuan, tata nilai 5
visi, misi, tujuan dan tata
visi, misi, tujuan, Puskesmas. 10
nilai Puskesmas.
tata nilai
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinanmempunyaikewajibanuntukmemberikanarahandandukunganbagikaryawandalammelaksanakantugasdantanggungjawab.Arahan
dandukungandapatdiberikandalambentukkebijakanlokal,pertemuan-pertemuan,maupunkonsultasidanpembimbinganolehpimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana UKM dan Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan UKP. Pengarahan Kepala Puskesmasmaupun
Puskesmas mengarahkan dandukungan oleh Penanggung jawab
pimpinan. UKM dan Penanggung
dan mendukung 0
jawab UKP dalam
pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana 10
tanggung jawab. Bukti-
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana UKM dan Pelaksanan SOP penilaian kinerja,
penelusuran kinerja UKP. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja. 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan. 10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi UKM 0

Penanggung jawabUpaya dan UKP.
5
Puskesmas yangefektif. 10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan
pelaporan. Dokumen 0
pencatatan dan pelaporan
pencatatan dan pelaporan. 5
yang dibakukan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• MemfasilitasipembangunanyangberwawasankesehatandanpemberdayaanmasyarakatmerupakanfungsiPuskesmasdalamupaya
meningkatkanderajatkesehatandiwilayahkerja.FungsitersebuttercermindalamperencanaandanpelaksanaanUpayaPuskesmas.
• Pemberdayaanmasyarakatdapatdilakukanmulaidaripelaksanaansurveimawasdiri,perencanaankegiatan,monitoringdanevaluasikegiatan
Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Penanggung
jawab UKP, dan pelaksana
jawab Upaya Puskesmas
kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan
menunjukkan tanggung 0
untuk memfasilitasi
jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan 5
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan 10
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
1
8
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi UKM, pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Penanggungjawab masyarakat. perencanaan maupun 0
dalam pembangunan UKP, dan pelayanan pelaksanaan kegiatan 5
dan pelaksana Puskesmas baik UKM 10
berwawasan kesehatan dan
kegiatan program. maupun UKP.
Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang Sasaran kegiatan Pelaksanaan SOP komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat UKM, tokoh komunikasidengans sasaran kegiatan UKM dan
dalam penyelenggaraan masyarakat. asaran kegiatan masyarakat tentang
UKM dan penyelenggaraan kegiatan 0
Upaya Puskesmas. 5
masyarakattentang UKM.
program dan 10
kegiatan
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggung jawab
UpayaPuskesmasmempunyaikewajibanuntukmempertanggungjawabkanpencapaiankinerjaUpayaPuskesmaskepadaPimpinanPuskesmasdan
melakukan tindak lanjut untukperbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Penanggung penilaian instrumen tentang
akuntabilitas Penanggung jawabUKM dan akuntabilitas penilaian akuntabilitas
jawab Upaya Puskesmas Penanggung Penanggungjawab. Penanggung jawab UKM
jawabUKP. dan Penanggung jawab
UKP. Bukti penilaian 0
untuk mengetahui apakah
akuntabilitas 5
tujuan pelayanan tercapai Penanggungjawab UKM
dan tidak menyimpangdari 10
visi, misi, tujuan, kebijakan UKP.
Puskesmas, maupun
strategipelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian UKM, wewenang. SOP kriteria dan
wewenang dari Pimpinan Penanggungjawab mekanisme
dan/atau Penanggung UKP, dan pelaksana pendelegasianwewenang 0
kegiatan program. kepada pelaksana kegiatan 5
jawab Upaya Puskesmas
jika meninggalkan tugas. 10
kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan
tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung balik (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan jawabUKM dan pelaksanaankegiat kepada Penanggung jawab
Penanggung an kepada dan kepada Kepala 0
kepada Penanggung jawab
jawabUKP. pimpinan. Puskesmas untuk 5
Upaya Puskesmas dan
perbaikan kinerja. 10
Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Upayapeningkatanderajatkesehatanmasyarakattidakdapatdilakukanolehsektorkesehatansendiri,programkesehatanperludidukungoleh
sektordiluarkesehatan,demikianjugapembangunanberwawasankesehatanharusdipahamiolehsektorterkait.
• Mekanismepembinaan,komunikasi,dankoordinasiperluditetapkandenganproseduryangjelas,misalnyamelaluipertemuan/lokakaryalintas
sektoral.
1
9
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak- 0
Upaya Puskesmas dan
pihak terkait dalam 5
kegiatan pelayanan
penyelenggaran kegiatan 10
Puskesmas diidentifikasi.
UKM dan kegiatan UKP.
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 0
5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP Pembinaan,

komunikasi dan koordinasi lintas sektor. pembinaan, komunikasi dan koordinasi 0
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi dengan pihak-pihak tekait. 5
dankoordinasi. 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggung evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
0
terkait dalam jawabUKM dan pihak terkait. peran pihak terkait dan
5
Penanggung tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya 10
jawabUKP.
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
PedomankerjadanprosedurdisusuntidakhanyauntukpenyelenggaraanUpayaPuskesmastetapijugapedomankerjauntukpeningkatanmutu.
• Prosedurkerjaperludidokumentasikandenganbaikdandikendalikan,demikianjugarekamansebagaibentukpelaksanaanprosedurjugaharus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaankegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas. 0
panduan mutu/kinerja 5
Puskesmas. 10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk kegiatan UKM dan UKP. 0
tiap Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP-SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan UKM dan
0
Puskesmas dan kegiatan kegiatan UKP.
5
pelayanan Puskesmas 10
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan dan SOP pengendalian
prosedur yang jelas untuk dokumen dan SOP
0
pengendalian dokumen pengendalian rekam
5
implementasi.
dan pengendalian rekaman 10
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan/SOP penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 0
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP. 5
10
20
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas
dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
PenanggungjawabdanPelaksanakegiatan.Komunikasiinternaldapatdilakukandalambentukpertemuan-pertemuanyangdiselenggarakansecara
periodikmaupunsesuaikebutuhan,sertamenggunakanmediadanteknologikomunikasiyangtersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapantentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 0
internal di semuatingkat internal. 5
manajemen. 10
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.

0
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untukkoordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas Puskesmas dan internal.
pelaksanaan dan Penanggung 0
jawabpelayanan dan 5
permasalahan dalam
pelaksana 10
pelaksanaan kegiatanprogram.
Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian
0
dilaksanakan dan pelaksanaan
5
didokumentasikan. komunikasiinternal.
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil 0
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5
komunikasi internal. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:

• DalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasdiupayakanagartidakberdampaknegatifterhadaplingkungan.Kajian
perludilakukanuntukmenilaisejauhmanadampaknegatifmungkinterjadisehinggadapatdilakukanupayaperbaikandanpencegahan.
• Lingkungankerjameliputikondisi-kondisipekerjaantermasukkondisifisik,lingkungandanfaktor-faktorlainsepertikebisingan,temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguanlingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
0
terhadap Puskesmas terhadap
lingkungan.
5
gangguan/dampak negatif 10
terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko UKM, Penanggung manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan jawab UKP dan manajemen risiko.
pelaksana kegiatan. Panduan manajemen 0
Upaya Puskesmas dan
risiko. Hasil pelaksanaan 5
kegiatan pelayanan
manajemen risiko, 10
Puskesmas.
identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
2
1
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap UKM, Penanggung lanjut hasil kajian lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif jawab UKP dan dampak negatif ganggung/dampak 0
pelaksana kegiatan. terhadap negatifterhadap lingkungan 5
terhadap lingkungan, untuk
lingkungan. dan pencegahannya. 10
mencegah terjadinya
dampak tersebut.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
program dan kegiatan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap
pencapaiankinerjaagarkegiatandilaksanakansesuaidenganrencanayangdisusun.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SOP tentang penilaian
kinerja yang dilakukan kinerja oleh Kepala
Puskesmas dan 0
Penanggung jawab. 5
Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan

difokuskan untuk Penanggung penilaian kinerja tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja jawabUKM, dan untuk dalam bentuk perbaikan 0
Penanggung meningkatkan kinerja. 5
pelaksanaan Upaya
jawabUKP. kinerja. 10
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
3. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas/

menetapkan tahapan Panduan pentahapan
cakupan Upaya Puskesmas pencapaian kinerja UKM
dan UKP yang ditetapkan
untuk mencapai indikator
oleh Kepala Puskesmas. 0
untuk mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan 5
target yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
4. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kinerja.

Penilaian Kinerja Penanggung jawab monitoring kinerja Hasil dan tindak lanjut
dilakukan oleh Pimpinan UKM, dan tindak lanjut monitoring kinerja.
Penanggungjawab monitoring kinerja.
Puskesmas dan
UKP, dan pelaksana. 0
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk 5
mengetahui kemajuan 10
pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab lanjut hasil lanjut terhadap monitoring 0
kinerja Puskesmas. UKM, monitoring kinerja. kinerja. 5
Penanggungjawab
10
UKP, dan pelaksana.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• AnggaranyangtersediadiPuskesmasbaikuntukpelayanandidalamgedungPuskesmas,maupununtukpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmasperludikeloladenganbaikuntukakuntabilitasdanefisiensidalampenggunaananggaran.
2
2
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti peran serta
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan, penanggung jawab UKM
Penanggung jawab Upaya UKM, penggunaan dan penanggung jawab
Penanggungjawab anggaran,dan UKP dalam perencanaan
Puskesmas dan pelaksana
UKP, dan pelaksana. monitoring anggaran, penggunaan
dalam pengelolaan 0
penggunaan anggaran dan
anggaran Puskesmas mulai 5
anggaran. monitoringnya.
dari perencanaan anggaran, 10
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasantanggung SK dan uraian tugas dan

0
jawab pengelolakeuangan tanggung jawab pengelola
keuangan. 5
Puskesmas.
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai
anggaran dalam dengan dana yang 0
pelaksanaan Upaya tersedia di Puskesmas, 5
misalnya BOK, 10
Jamkesmas, dsb).
pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0
pembukuan. anggaran.
5
10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SOP audit
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 0
kinerja pengelola keuangan keuangan. 5
Puskesmas. 10
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja

audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola keuangan. 0
keuangan. pengelolakeuangan 5
. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Untukmenegakkanakuntabilitaskeuangan,makapengelolaankeuanganPuskesmasperludilakukansecaratransparan,sesuaidenganperaturan
perundangan yangberlaku.
• UntukPuskesmasyangmenerapkanPPKBLUDharusmengikutiperaturanperundangandalampengelolaankeuanganBLUDdanmenerapkan Standar
Akuntansi Profesi(SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan. tanggung jawab 5
pengelola keuangan. 10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab 5
keuangan. pengelola keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan. pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, dari Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota. 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan. 10
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program 0
keuangan dilaksanakan keuangan. dari Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota. 10
berlaku.
2
3
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut tindak lanjut audit 0
keuangan dan hasilnya audit keuangan. keuangan. 5
ditindaklanjuti. 10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Maksud dan Tujuan:
• Pengambilankeputusandalamupayameningkatkanstatuskesehatanmasyarakatperludidukungolehketersediaandatadaninformasi.Datadan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-
programkesehatansesuaidengankebutuhanmasyarakat,maupunpengambilankeputusanpadatingkatkebijakandiDinasKesehatan.
• Datadaninformasitersebutmeliputiminimal:datawilayahkerjayangmenjaditanggungjawab,demografi,budayadankebiasaanmasyarakat,pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain
yangditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/ProvinsidanKementerianKesehatan.(Sesuaikebutuhan).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di 0
Puskesmas. SK pengelola
Puskesmas. 5
informasi dengan uraian
10
tugas dan tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, UKM, penyimpanan, penyimpanan, dan
0
penyimpanan, dan Penanggungjawab retrieving data. retrieving (pencarian
5
UKP, dan pelaksana kembali) data.
retrieving (pencarian 10
kegiatan program.
kembali) data.
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk UKM, penyediaan 0
diproses menjadi Penanggungjawab informasi. 5
UKP, dan pelaksana 10
informasi.
kegiatan program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi UKM, pelaporan dan distribusi informasi.
Penanggungjawab distribusi 0
informasi kepada pihak-
UKP, dan pelaksana informasi. 5
pihak yang membutuhkan
kegiatan program. 10
dan berhak memperoleh
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pengelolaan datadan 0
tindak lanjut terhadap
informasi. 5
pengelolaan data dan
10
informasi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• KeberadaanPuskesmasdalammengembanmisidalammeningkatkanderajatkesehatanmasyarakatharusberfokuspadapelanggan.Pengeloladan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/KegiatanPuskesmas.
2
4
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran kegiatan UKMdan
pasien penggunapelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster tentang hak dan 0
kewajiban sasaran kegiatan 5
UKM, dan 10
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat sasaran kegiatan tentang hak dan kewajiban
UKM, dan sasaran kegiatan UKM, 0
pihak yang terkait tentang
pasien/pengguna dan pasien/pengguna jasa 5
hak dan kewajiban mereka.
jasa Puskesmas. Puskesmas. 10
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan UKM, pelayanan. SOP untuk memenuhi hak 0
Puskesmas mencerminkan Penanggungjawab dan kewajiban pengguna.
5
UKP, dan pelaksana
pemenuhan terhadap hak 10
kegiatan program.
dan kewajiban pengguna.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct ) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• Perludisusunaturan(codeofconduct)yangmengaturperilakuPimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksana
Upaya/KegiatanPuskesmasyangsesuaidengantatanilai,visi,misi,dantujuanPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggung jawab main (etika) dalam kesepakatan tentang aturan
Pimpinan Puskesmas, UKM, pelayanan. main dalam (etika)
Penanggungjawab pelaksanaan program dan
UKP, dan pelaksana. pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas dan Pelaksana 5
dalam melaksanakan 10
Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
2. Aturan tersebut sesuai Aturan main (etika) sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dengan visi, misi, tatanilai 0
dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas(cek
5
kesesuaian aturanmain).
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria:
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus
mengikutiperaturanperundanganyangberlaku,danmenjaminbahwakegiatanyangdikontrakkanpadapihakketigatersebutdilaksanakansesuai dengan
rencana dan menaati peraturan perundangan yangberlaku.
2
5
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga, SK 5
Penetapan Pengelola
Sama. 10
Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Dokumen kontrak (PKS) Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga. 70/2012.
0
Sama yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang 10
berlaku.
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (PKS)

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga.
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan 0
kegiatan, kualifikasi, 5
indikator dan standar 10
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
ditindaklanjuti.
Maksud dan Tujuan:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan
denganmenggunakanindikatorpenilaianyangjelas.Hasilpenilaianharusditindaklanjutiuntukmenjamintujuantercapaisecaraefektifdanefisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam dokumen kontrak. 5
melaksanakan kegiatan. 10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SOP

dan evaluasi oleh Penanggung pihak ketiga. monitoring kinerja pihak
jawabProgram/Upaya ketiga. Instrumen 0
pengelola pelayanan
Puskesmas dan monitoring dan evaluasi, 5
terhadap pihak ketiga
Penanggung dan hasil monitoring 10
berdasarkan indikator dan
jawabpelayanan. kinerja pihak ketiga.
standar kinerja.
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
monitoring. 0
terhadap hasil monitoring
5
dan evaluasi.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
2
6
Maksud dan Tujuan:
• Untukpelaksanaankegiatanpelayananmaupunpenyelenggaraanprogramdankegiatanperludidukungolehketersediaansaranadanperalatan yang
siap pakai dan terpelihara denganbaik.
• Seluruhsaranadanperalatanyangadaperludiinventarisasidandiperiksaulangapakahkondisimemenuhisyaratdanjumlahsertajenissesuai dengan
standar sarana dan peralatanPuskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasberjalandenganlancardantidakterjadihambatanakibatketidaksediaansaranadanperalatanyang siappakai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola 0
jawab barang inventaris
barang. 5
Puskesmas.
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun 5
untuk penyelenggaraan 10
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program 0
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5
10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja pemeliharaan sarana dan 0
peralatan sesuai program pemeliharaan peralatan sesuai dengan
5
sarana dan program kerja.
kerja. 10
peralatan.
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Kebijakan dan SOP Peraturan tentang
penyimpanan/ gudang pengelola tempat, dan tentang penyimpanan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang barang,gudang tempat pemenuhan barang termasuk bahan bahan berbahaya.
5
penyimpanan. persyaratan berbahaya.
memenuhi persyaratan. 10
penyimpanan.
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK Penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja kebersihan Puskesmas. 0
Puskesmas. kebersihan. Program kerja kebersihan 5
lingkungan. 10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja 0
sesuai dengan program kebersihan 5
kerja. 10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan program kerja 0
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan. 5
kendaraan. 10
dua.
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan programkerja 0
sesuai program kerja. kendaraan. pemeliharaan 5
kendaraan. 10
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang 0
pelaporan barang
inventaris. 5
inventaris.
10
2
7
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
3.1.PerbaikanmutudankinerjaPuskesmaskonsistendengantatanilai,visi,misidantujuanPuskesmas,dipahamidandilaksanakanolehPimpinan
Puskemas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksana.
Kriteria:
3.1.1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabmanajemenmutuyangbertanggungjawabuntukmengkoordinasikan,memonitor
kegiatanpeningkatanmutudankinerjaPuskesmasdanmembudayakanperbaikankinerjayangberkesinambungansecarakonsistendengantata
nilai,visi,misi,dantujuanPuskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• AgarmutudapatdikeloladenganbaikmakaperluditetapkanPenanggungjawabmanajemenmutu(wakilmanajemenmutu)yangbertugasuntuk
melakukankoordinasi,monitoring,danmembudayakankegiatanperbaikanmutudankinerjasecaraberkesinambunganakanmenjaminpelaksanaan
kegiatanperbaikanmutudankinerjadilakukansecarakonsistendansistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
PimpinanPuskesmasyangakanmenjadiacuanbagiPimpinan,PenanggungjawabProgram/UpayaPuskesmasdanpelakasanakegiatanPuskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternalsebagai
1. Pimpinan Puskesmas SK Penanggung jawab acuan
manajemen mutu 0
menetapkan Penanggung
5
jawab manajemen mutu. 10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan

wewenang dan tanggung tanggung jawab wakil 0
jawabPenanggungjawab manajemen mutu. 5
10
manajemenmutu.
3. Ada Pedoman Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu
Peningkatan Mutu dan Penanggung jawab pedoman. dan kinerja Puskesmas.
Kinerja disusun bersama Manajemen Mutu.
oleh Penanggung jawab 0
5
manajemen mutu dengan
10
Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Penanggung jawab kebijakan mutu. tentang Kebijakan mutu.
dituangkandalampedoman Manajemen Mutu.
(manual) mutu/Pedoman 0
Peningkatan Mutu dan 5
Kinerja sesuai dengan visi, 10
misidantujuanPuskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab penggalangan adanya komitmen bersama
Puskesmas, dan Manajemen Mutu. komitmen bersama. seluruh jajaran Puskesmas
PelaksanaKegiatan untuk meningkatkan mutu 0
dan kinerja (pernyataan 5
Puskesmas berkomitmen
tertulis, foto). 10
untuk meningkatkan mutu
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemenMutu,PenanggungjawabUpayaPuskesmasbertanggungjawabmenerapkanperbaikan
kinerjayangberkesinambunganyangtercermindalampengelolaandanpelaksanaankegiatansehari-hari.
Maksud dan Tujuan:
• Pelaksanaanperbaikanmutudankinerjadirencanakandandimonitorsertaditindaklanjuti.PimpinandanPenanggungjawabManajemenMutu
secaraperiodikmelakukanpertemuantinjauanmanajemenuntukmembahasumpanbalikpelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,maupunperubahankebijakanmutujika
diperlukan,sertamembahashasilpertemuantinjauanmanajemensebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan.
2
8
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan program acuan
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja 0
Puskesmas. Puskesmas (yang dapat 5
terintegrasi antara UKM dan 10
UKP).
2.Kegiatanperbaikanmutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Penanggung jawab kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja,
dilakukan sesuai dengan Manajemen Mutu. mutu dan kinerja. notulen pertemuan tinjauan
rencana kegiatan yang manajemen.
tersusun dan dilakukan 0
pertemuan tinjauan 5
manajemen yang 10
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
hasil analisis kebutuhan, Manajemen Mutu. manajemen. pertemuan dan rekomendasi.
analisis kepuasan, hasil 0
audit kinerja, pertemuan 5
10
tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan.
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut
pertemuan tinjauan Penanggung jawab rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
Manajemen Mutu. temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil 0
manajemen ditindaklanjuti
manajemen. pelaksanaan tindak lanjut. 5
dan dievaluasi. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.3.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatanbertanggungjawabdanmenunjukkanperansertadalam
memperbaikimutudankinerja.
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksanakegiatandanpihak-pihakterkait,sehinggaperencanaandanpelaksanaanperbaikanmutudapatterwujudsertamemberikankepuasan
padapenggunaPuskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Kepala puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas karyawan
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab masing-masing termasuk kewajiban dalam
Puskesmas dan Pelaksana UKM, Penanggung dalam peningkatan meningkatkan mutu dan
0
Kegiatan memahami tugas jawab UKP, dan mutu. kinerja.
5
pelaksana.
dan kewajiban mereka 10
untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait Kepala Puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif Penanggung jawab terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu UKM, Penanggung peningkatan mutu masing. 0
dan kinerja Puskesmas. jawab UKP, dan dan kinerja 5
pelaksana. Puskesmas. 10
3. Ide-ide yang Kepala Puskesmas, Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- Penanggung jawab ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk UKM, Penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau 0
meningkatkan mutu dan jawab UKP, dan inovasi dari pihak terkait. 5
pelaksana. Rencana program perbaikan 10
kinerja Puskesmas
mutu, dan bukti pelaksanaan.
ditindaklanjuti.
2
9
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.4.PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmasmelakukanevaluasikegiatanperbaikankinerjamelaluiauditinternalyang
dilaksnakansecaraperiodik.
Maksud dan Tujuan:
• Upayaperbaikanmutudankinerjaperludievaluasiapakahmencapaisasaran-sasaran/indikator-indikatoryangditetapkan.Hasiltemuanaudit
internaldisampaikankepadaPimpinanPuskesmas,Penanggungjawabmanajemenmutu,PenanggungjawabProgram/UpayaPuskesmasdan
pelaksanakegiatansebagaidasaruntukmelakukanperbaikan.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Data kinerja Laporan kinerja, analisis data acuan
dikumpulkan, dianalisis kinerja.
0
dan digunakan untuk 5
meningkatkan kinerja 10
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SOP audit internal.
secara periodik terhadap Penanggung jawab internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Manajemen Mutu. internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya internal. Program kerja audit 0
internal. 5
mencapai sasaran-
10
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal.
balik hasil audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu 0
dan Penanggung jawab 5
Upaya Puskesmas untuk 10
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan
terhadap temuan dan audit internal. 0
rekomendasi dari hasil 5
audit internal. 10
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak dapat
untuk menyelesaikan Penanggung jawab yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
masalah dari hasil Manajemen Mutu. diselesaikan. rekomendasi audit internal. 0
5
rekomendasi jika tidak
10
dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalamupayaperbaikanmutudankinerjaPuskesmas.Kegiatanpemberdayaanpenggunadanmasyarakattidakhanyaterbataspadapenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,tetapijugaterhadapupayaperbaikanmutu.Masyarakatdapatdilibatkandalammemberikan
masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam
upayaperbaikanmutudankinerja.
• Pemberdayaanpenggunadapatdilakukanmelaluisurveimasyarakatdesa,musyawarahmasyarakatdesaataumekanismeyanglaindalamupaya
perbaikanmutudankinerjaPuskesmas.
• Bentuk-bentukpemberdayaan/peranmasyarakat,antaralainadalah:peransertadalammemberikanpelayanan,melakukanadvokasi,dan
melakukanpengawasan,melaluiforum-forumpemberdayaanmasyarakatyangada.
30
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan acuan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang 0
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan surveiatau

masukan melalui forum- kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
0
masyarakat untuk 5
mengetahui bahwa 10
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut
maupun forum-forum terhadap asupan.
0
pemberdayaan masyarakat 5
dianalisis dan 10
ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.6.PeningkatankinerjaPuskesmasdilakukansecaraberkesinambungan.JikahasilpelayananatauhasilUpaya/Kegiatanyangtidakmencapai
target,makadilakukanupayaperbaikanberupakoreksi,tindakankorektifmaupuntindakanpreventif.
Maksud dan Tujuan:
• Sasaran/indikatorperbaikanmutudankinerjaperludisusunsebagaitolokukurupayaperbaikanmutudankinerja.
• DalampenilaiankinerjaPuskesmas,jikaterjadihasilyangtidaksesuaiharusditindaklanjutidengankoreksi,tindakankorektif.
• Upayapreventifdilakukandenganmengantisipasikemungkinanterjadinyahasilyangtidaksesuai.
• Puskesmasharusmenyusunprosedurtindakankorektifdanprosedurtindakanpreventifdalamupayamencapaihasilyangoptimal.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas acuanDinas
SK Kepala
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Kesehatan
dikumpulkan secara mutu dan kinerja Puskesmas, Kabupaten/Kota tentang
periodik untuk menilai data hasil pengumpulan indikator mutu dan 0
indikator mutu dan kinerja kinerja puskesmas, SK 5
peningkatan kinerja
yang dikumpulkan secara Kepala Dinas Kesehatan 10
pelayanan.
periodik. Kabupaten/Kota tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu dan
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, kinerja. 0
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana. 5
10
penyelenggaraan
pelayanan.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan korektif.
korektif. Penanggung jawab mutu/hasil yang 0
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 5
pelaksana. tindakan korektif. 10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan preventif.
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang 0
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 5
pelaksana. tindak preventif. 10
5.Hasilpelayanan/program Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Penanggung jawab terhadap hasil yang lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Manajemen Mutu, tidak sesuai. tidak sesuai.
0
dalam bentuk koreksi, pelaksana.
5
tindakan korektif, dan 10
tindakan preventif.
3
1
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
bandingmerupakankesempatanuntukbelajardaripengelolaandanpelaksanaandiPuskesmasyanglain,danakanmemberimanfaatbagikedua
belahpihakuntukperbaikanpelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana kaji banding acuan
bersama dengan Penanggung jawab rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung banding. banding). 0
Puskesmas menyusun jawab UKP, dan 5
pelaksana. 10
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Penanggung jawab instrumen kaji
PenanggungjawabUpaya UKM, Penanggung banding. 0
Puskesmas danpelaksana jawab UKP, dan 5
pelaksana. 10
menyusuninstrumenkaji
banding.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. UKM, Penanggung banding. 0
jawab UKP, dan 5
pelaksana. 10
4. Hasil kaji banding Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Penanggung jawab banding.
mengidentifikasi peluang UKM, Penanggung 0
perbaikan. jawab UKP, dan 5
pelaksana. 10
5. Disusun rencana tindak Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Penanggung jawab rencana tindak banding.
UKM, Penanggung lanjut kaji banding. 0
jawab UKP, dan 5
pelaksana. 10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak

tindak lanjut kaji banding Penanggung jawab lanjut kaji banding.
dalam bentuk perbaikan UKM, Penanggung
0
baik dalam pelayanan jawab UKP, dan
5
pelaksana.
maupundalampelaksanaan 10
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Penanggung jawab evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan UKM, Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan 0
manfaatnya. jawab UKP, dan kegiatan kaji kaji banding. 5
pelaksana. banding. 10
3
2
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1.PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmenetapkanjenis-jeniskegiatanUKMPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhansertaharapanmasyarakatyangdituangkandalamrencanakegiatanprogram.
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya
mengacupadapedomanatauacuanyangsudahditetapkanolehKementerianKesehatan,DinasKesehatanProvinsi,maupunDinasKesehatan
Kabupaten,tetapiperlumemperhatikankebutuhandanharapanmasyarakatterutamasasaranprogram.
• KebutuhandanharapanmasyarakatmaupunsasarandariUKMPuskesmasdapatdiidentifikasimelaluisurvei,kotaksaran,maupuntemu
mukadengantokohmasyarakat.
• KomunikasiperludilakukanuntukmenyampaikaninformasitentangUKMPuskesmaskepadamasyarakat,kelompokmasyarakatmaupun
individuyangmenjadisasaran.
• Komunikasidankoordinasiperlujugadilakukankepadalintasprogrammaupunlintassektorterkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen diPuskesmas Dokumen Skor
Eksternalsebagai
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP acuan
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok UKM, Tokoh kebutuhan harapan masyarakat/
0
masyarakat, dan individu masyarakat, masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
5
sasaran kegiatan. sasaran. UKM.
yang merupakan sasaran 10
kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, UKM. kerangka acuan, instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan metode, instrumen kebutuhan
individu yang merupakan analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran.
sasarankegiatandilengkapi 0
dengan kerangka acuan, 5
10
metodedaninstrumen,cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Catatan hasil analisis
dan dianalisis sebagai UKM. idientifikasi dan identifikasi 0
masukanuntukpenyusunan kebutuhan kebutuhan dan rencana 5
kegiatan. masyarakat/ kegiatan UKM. 10
sasaran.
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Penanggung jawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan UKM
KepalaPuskesmasbersamad UKM. UKM apakah kepala Puskesmas. dari Kemenkes.
engan Penanggung jawab berdasar hasil
analisis kebutuhan
UKM Puskesmas dengan
dan pedoman 0
mengacu pada pedoman
sebagai acuan. 5
dan hasil analisis
kebutuhan danharapan 10
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Penanggung jawab sosialisasi kegiatan. sosialisasi kegiatankepada
kepada masyarakat, UKM, pelaksana, masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. 0
masyarakat, 5
maupun individu yang
sasaran kegiatan. 10
menjadi sasaran.
3
3
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan Pedoman
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasilintasprogramdapenyelenggaraan UKM
dan dikoordinasikan program dan lintas n lintassektor. dari Kemenkes.
0
kepada lintas program dan sektor.
5
lintas sektor terkait sesuai 10
dengan pedoman
pelaksanaan.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM
tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh 0
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas. 5
10
UKM Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2.Dalampelaksanaankegiatandilakukanpembahasankonsultatifdenganmasyarakat,kelompokmasyarakatmaupunindividuyangmenjadi
sasarankegiatanolehPenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanauntukmengetahuidanmenanggapijikaadaperubahankebutuhandan
harapansasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Untukmeningkatkanpelayanankepadamasyarakatdansasarankegiatandiperlukanumpanbalikdarimasyarakatdansasarankegiatanuntuk
melakukanpenyesuaiandanperbaikan-perbaikandalampelaksanaankegiatan-kegiatanUKMPuskesmas.
• Umpanbalikdapatdiperolehmelaluipembahasanataupertemuankonsultatifdengantokohmasyarakat,kelompokmasyarakatatauindividu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan
forum-forumkomunikasiyanglain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen diPuskesmas Dokumen Skor
Eksternalsebagai
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk acuan
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun UKM. agar dapat (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk memperoleh umpan kegiatan UKM.
balik (asupan) 0
memperoleh umpan balik 5
tentang pelaksanaan
dari masyarakat dan 10
kegiatan.
sasaran program tentang
pelaksanaankegiatanUKM
Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil
balik didokumentasikan Penanggung jawab tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik,
dan dianalisis. UKM Puskesmas, identifikasi umpan analisis dan tindak lanjut 0
dan pelaksana. balik. terhadap hasil identifikasi 5
umpan balik. 10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Penanggung jawab balik program. balik, dokumentasi
masyarakat maupun UKM, pelaksana, pelaksanaan pembahasan,
sasaran program oleh lintas program, dan hasil pembahasan, tindak
lintas sektor. lanjut pembahasan. 0
Kepala Puskesmas,
10
Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan UKM. pembahasan umpan pelaksanaan kegiatan
rencana dan/atau balik untuk UKM
0
pelaksanaan kegiatan. perbaikan rencana
5
dan/atau
10
pelaksanaan
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap 0
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan. 5
pelaksanaan kegiatan. 10
3
4
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmengidentifikasidanmenanggapipeluanginovatifperbaikanpenyelenggaraankegiatanUKM
Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Sesuaidenganperkembangankebutuhandanharapanmasyarakat,perubahanregulasi,perkembanganteknologi,makadapatdilakukanupaya-
upayainovatifuntukmemperbaikiperencanaanmaupunpelaksanaankegiatanUKMPuskesmas.
• Usulan-usulaninovatifuntukperbaikandapatdiperolehmelaluimasukandarimasyarakat,tokohmasyarakat,forum-forumkomunikasidengan
masyarakat,lintasprogrammaupunlintassektorterkait.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi acuan
Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab permasalahan perubahan regulasi, dsb. dengan Puskesmas dan
Puskesmas, dan UKM, dan dalam pelaksanaan, kegiatan UKM, serta
Pelaksanamengidentifikasi pelaksana. perubahan regulasi, pedoman
dsb. penyelenggaraan
permasalahan dalam 0
kegiatan UKM dari
Kemenkes.
penyelenggaraan UKM 10
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab inovatif untuk peluang perbaikan
Puskesmas, dan UKM, dan perbaikan kegiatan inovatif.
Pelaksanamelakukan pelaksana. UKM untuk
mengatasi masalah
identifikasi peluang-
dan perkembangan.
peluang inovatif untuk 0
perbaikan
pelaksanaankegiatanuntuk 5
mengatasi permasalahan 10
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
perbaikan dibahas melalui Penanggung jawab pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi UKM, lintas melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan program, dan lintas forum komunikasi. sasaran kegiatan UKM, 0
sektor. lintas program, dan lintas 5
pembahasan dengan
sektor. 10
masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaankegiatanUKM Penanggung jawab evaluasi, dan tindak inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, UKM, lintas lanjut inovasi. tindak lanjut terhadap 0
dilaksanakan, dan program, dan lintas hasil evaluasi. 5
sektor. 10
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, Dinas inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 0
lintas sektor terkait, dan 5
Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
PenanggungjawabUKMPuskesmasmemastikanPelaksanaanKegiatansecaraprofessionaldantepatwaktu,tepatsasaransesuaidengantujuan
kegiatanUKMPuskesmas,kebutuhandanharapanmasyarakat
3
5
Kriteria:
4.2.1.UKMPuskesmasdilaksanakandenganmemperhatikankebutuhandanharapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,maupunindividuyang
menjadisasarankegiatanUKMPuskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• AgartujuanprogramtercapaidanpelaksanaankegiatanUKMPuskesmasdapatmemenuhiharapandankebutuhanmasyarakat,makakepala
Puskesmas,Penanggungjawab,danpelaksanakegiatanUKMPuskesmasmelaksanakankegiatansesuaidenganpedomandanrencanakegiatan
yangtelahdisusunberdasarkankebutuhandanharapanmasyarakatatausasaran.
• KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmemastikanjadwalkegiatan,petugaspelaksanayangkompetenuntuk
melaksanakan,danprosespelaksanaankegiatansesuaidenganharapandankebutuhanmasyarakat.
• Agarkegiatandapatdilaksanakandenganbaik,tujuan,langkah-langkahkegiatan,danjadwalkegiatanperludiinformasikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,maupunindividuyangmenjadisasaran.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Jadwal pelaksanaan Jadwal kegiatan, rencana acuan
0
kegiatan ditetapkan sesuai kegiatan UKM. 5
dengan rencana. 10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas. 10
3. Jadwal dan Sasaran kegiatan Informasi tentang Bukti pelaksanaan
UKM. jadwal kegiatan sosialisasi. 0
pelaksanaankegiatan
UKM. 5
diinformasikan kepada 10
sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
0
sesuai dengan jadwal yang sasaran kegiatan kegiatan UKM kegiatan UKM
5
ditetapkan. UKM. Puskesmas. Puskesmas.
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

lanjut. 0
tindak lanjut terhadap
5
pelaksanaan kegiatan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2.Masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyangmenjadisasaran,lintasprogram,danlintassektorterkaitmendapatkanaksesinformasi
yangjelastentangkegiatan-kegiatan,tujuan,tahapan,danjadwalpelaksanaankegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan,tujuan,tahapandanjadwalpelaksanaan,sehinggadapatmenyesuaikandengankebutuhandanharapanmereka,danmenjamin
pelaksanaankegiatantepatsasarandantepatwaktu.
• LintasprogramdanlintassektorterkaitjugaperlumendapatkaninformasitentangkegiatanUKMPuskesmas,tujuan,pentahapan,danjadwal
kegiatan,sehinggadapatmemberikankontribusiyangoptimaldalampencapaiantujuanUKMPuskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Informasi tentang Tokoh masyarakat, Informasi tentang SOP penyampaian acuan
kegiatan disampaikan kelompok kegiatan UKM informasi, bukti
kepada masyarakat, masyarakat dan Puskesmas. pelaksanaan penyampaian 0
kelompok masyarakat, sasaran. informasi. 5
10
individu yang menjadi
sasaran.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang SOP penyampaian
kegiatan disampaikan terkait. kegiatan UKM informasi, bukti 0
Puskesmas. pelaksanaan penyampaian 5
kepada lintas program
informasi. 10
terkait.
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SOP penyampaian
terkait. kegiatan UKM informasi, bukti 0
kegiatan disampaikan
Puskesmas. pelaksanaan penyampaian 5
kepada lintas sektor terkait.
informasi. 10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap SOP evaluasi, instrumen

terhadap kejelasan UKM, lintas kejelasan evaluasi, pelaksanaan
informasi yang program, lintas informasi. evaluasi, hasil evaluasi. 0
sektor terkait. 5
disampaikan kepada
10
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
3
6
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan
0
terhadap evaluasi tindak lanjut hasil evaluasi.
5
penyampaian informasi. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• KeberhasilanUKMPuskesmastergantungpadaperanaktifmasyarakat,kelompokmasyarakat,individuyangmenjadisasaran.Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanpelaksanakegiatanmengupayakankemudahanbagisasaranuntukmengaksesdenganmudahinformasitentang
kegiatan,maupununtukberperanaktifdalampelaksanaankegiatan,danmemberikanumpanbaliktentangpelaksanaankegiatan.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan Jadwal pelaksanaan acuan
pelaksana kegiatan UKM UKM, pelaksana ketepatan waktu kegiatan UKM
Puskesmas memastikan UKM, dan sasaran dan pelaksanaan Puskesmas.
0
waktu dan tempat kegiatan UKM. UKM Puskesmas,
5
kemudahan akses
pelaksanaan kegiatan yang 10
terhadap kegiatan
mudah diakses oleh
UKM Puskesmas.
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan Metode dan Rencana kegiatan UKM,
dilakukan dengan metode dan sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal kegiatan UKM. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara untuk dalam pelaksanaan
mengetahui bahwa kegiatan UKM, dan tindak 0
sasaran.
metodedan lanjutnya. 5
teknologi yang 10
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasikan UKM dan tahapan kegiatan hadir, notulen dalam 0
dengan jelas kepada masyarakat. UKM. mengkomunikasikan 5
masyarakat. kegiatan UKM dengan 10
masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM dan akses. akses.
0
dan/atau sasaran terhadap masyarakat. 5
kegiatan dalam 10
pelaksanaan UKM
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana, sasaran Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau dan tokoh evaluasi akses. 0
sasaran terhadap kegiatan masyarakat. 5
10
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi yang jelas Sasaran kegiatan Informasi jika SOP pengaturan jadwal
kepada masyarakat UKM dan terjadi perubahan perubahan waktu dan
dan/atau sasaran dilakukan masyarakat. waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, dokumen
kegiatan. perubahan jadwal (jika
waktu dan tempat
memang terjadi perubahan
pelaksanaan kegiatan, 0
jadwal).
Penanggung jawab dan 5
pelaksana memberikan 10
kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran
untuk memperoleh
pelayanan tersebut.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4.PenjadwalanpelaksanaankegiatanUKMPuskesmasdisepakatibersamadenganmemperhatikanmasukanpelanggandandilaksanakan
tepatwaktusesuaidenganrencana.
3
7
Maksud dan Tujuan:
• WaktudantempatpelaksanaankegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmasperludisepakatibersamaolehPenanggungjawab,pelaksana,
sasaran,lintasprogram,danlintassektorterkaituntukmenjaminprogramdilakukantepatsasarandantepatwaktu,dantidakterjadikonflikdi
antarapengelola,pelaksana,sasaran,lintasprogramdanlintassektorterkait.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SOP untuk menyepakati acuan
menetapkan cara untuk kelompok dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan masyarakat dan pelaksanaan waktu pelaksanaan
0
tempat pelaksanaan sasaran. kegiatan. kegiatan dengan sasaran
5
dan/atau masyarakat.
kegiatan dengan 10
masyarakat dan/atau
sasaran.
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara SOP kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk lintas sektor. dan waktu waktu pelaksanaan
menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
0
tempat pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor.
5
kegiatan dengan lintas 10
program dan lintas sektor
terkait.
3.PenanggungjawabUKM Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring, hasil
Puskesmas memonitor dan pelaksana pelaksanaan monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat kegiatan UKM. kegiatan. 0
waktu, tepat sasaran dan 5
sesuai dengan tempat yang 10
direncanakan.
4.PenanggungjawabUKM Penanggung jawab Evaluasi SOP evaluasi, hasil
Puskesmas melakukan dan pelaksana pelaksanaan evaluasi.
evaluasiterhadapketepatan kegiatan UKM. kegiatan UKM 0
waktu, ketepatan sasaran Puskesmas. 5
dantempatpelaksanaan. 10
5.PenanggungjawabUKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

Puskesmas dan Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi.
0
Pelaksanamenindaklanjuti UKM, dan evaluasi akses.
5
hasil evaluasi. pelaksana.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankajianterhadappermasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• Dalampelaksanaankegiatandapatterjadiketidaktepatanwaktu,ketepatansasaran,maupuntidaktercapainyatargetkinerjayangdiharapkan, oleh
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalampelaksanaankegiatan,danmelakukanupayatindaklanjutuntukmengatasi.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah acuan
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab hambatan dan hambatanpelaksanaan
Puskesmas, dan UKM, dan pelaksanaan kegiatan.
0
pelaksanamengidentifikasi pelaksana. kegiatan.
5
permasalahan dan 10
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan UKM, dan rencana tindak lanjut.
0
Pelaksanamelakukan pelaksana.
5
analisis permasalahan dan
terhadap 10
hambatan dalam
pelaksanaan.
3
8
3.PenanggungjawabUKM Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.
Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana terhadap hasil
merencanakan tindaklanjut kegiatan UKM. analisis masalah
0
untuk mengatasi masalah dan hambatan.
5
dan hambatan dalam 10
4.PenanggungjawabUKM Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana lanjut. lanjut. 0
melaksanakan tindak kegiatan UKM. 5
lanjut. 10
5.PenanggungjawabUKM Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana terhadap rencana lanjut masalah dan
0
mengevaluasi keberhasilan kegiatan UKM. mengatasi masalah hambatan.
5
tindak lanjut yang dan hambatan.
10
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Umpanbalikyangberupakepuasanmaupunketidakpuasansasaranyangberupakeluhandiperlukanuntukmelakukanperbaikan,baikdalam
pengelolaanmaupunpelaksanaankegiatanagarsesuaidengankebutuhandanharapanmasyarakat/sasaran.
• Keluhanmasyarakat/sasarandapatdiperolehsecarapasif,yaitumasyarakat/sasaranmenyampaikanlangsungdengankehendaksendirikepada
KepalaPuskesmas,Penanggungjawab,atauPelaksana,ataupunsecaraaktifdilakukanolehPuskesmas.
• Tatacarauntukmemperolehkeluhanmasyarakat/sasarandapatdilakukandenganmenyediakanmediakomunikasiuntukmenerimakeluhan,
misalnyamelaluisms,kotaksaran,pertemuandengantokohmasyarakatmaupunforum-forumkomunikasidenganmasyarakat.
• TindaklanjutdilakukansecararasionalsesuaidenganketersediaansumberdayayangadadiPuskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen diPuskesmas Dokumen Skor
Eksternalsebagai
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang acuan
menetapkan media dan pelaksana untuk menangkap media komunikasi yang
kegiatan UKM. keluhan. digunakan untuk 0
komunikasi untuk
menangkap keluhan 5
menangkap
masyarakat atau sasaran. 10
keluhanmasyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang

menetapkan media dan pelaksana untuk memberikan media komunikasi yang
komunikasi untuk kegiatan UKM umpan balik digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik keluhan. balik terhadap keluhan 5
masyarakat atau sasaran. 10
terhadap keluhan yang
disampaikan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM dan pelaksana keluhan dan
0
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan UKM. analisis keluhan.
5
melakukan analisis 10
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap keluhan. lanjut.
0
Puskesmas, dan UKM, dan
5
Pelaksanamelakukan tindak pelaksana. 10
lanjut keluhan.
terhadap
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan SOP penanganan keluhan
Penanggung jawab UKM UKM, dan tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
Puskesmas, dan masyarakat. keluhan. bukti pelaksanaan umpan
pelaksanamemberikan balik dan tindak lanjut
keluhan. 0
informasi umpan balik 5
kepada
masyarakat atau sasaran 10
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
3
9
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.3.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasiterhadapkinerjapelaksanaankegiatanUKMPuskesmas
dalammencapaitujuandanmemenuhikebutuhandanharapanmasyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:
• UntukmenilaiapakahpelaksanaankegiatanUKMPuskesmasmencapaitujuanyangdiharapkandanapakahsesuaidengankebutuhandan
harapanmasyarakat/sasaranperludilakukanevaluasiterhadappelaksanaankegiatan.
• Evaluasidilakukandenganadanyaindikator-indikatorsertatarget-targetpencapaianyangjelas.
• Hasilevaluasiditindaklanjutidalambentukperbaikan-perbaikandalampengelolaanmaupunpelaksanaankegiatan.
• Indikatordantargetyangharusdicapaiditetapkanberdasarkanpedomanmasing-masingUKMPuskesmas.
• Evaluasimeliputipengumpulan,pengolahan,dananalisisdataterhadapindikatorkinerjaUKMPuskesmas.
Telusur Dokumen
Eksternalsebagai
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala acuandan targetdari
Indikator
menetapkan indikator dan Penanggung jawab dan target Puskesmas tentang Dinas Kesehatan
0
target pencapaian UKM Puskesmas. pencapaian tiap- indikator dan target Kabupaten/Kota.
5
berdasarkan tiap UKM. pencapaian tiap UKM.
10
pedoman/acuan.
2.PenanggungjawabUKM Penanggung jawab Pengumpulan data Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana bedasarkan berdasarkan indikator
0
mengumpulkan data kegiatan UKM indikator yang yang ditetapkan.
5
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
10
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab untuk tiap indikator indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana UKM, dan yang ditetapkan. program. 0
melakukan analisis pelaksana. 5
10
terhadap capaian indikator-
indikator yang telah
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan UKM, dan analisis pencapaian 0
Pelaksanamenindaklanjuti pelaksana. indikator. 5
10
hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis
0
lanjut didokumentasikan. dan tindaklanjut.
5
10
40
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola
sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan:
• PenanggungjawabUKMPuskesmasharuskompetenuntukmengelolaUKMPuskesmasyangmenjaditanggungjawabnya,agarupayatersebut dikelola
dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
denganpedomanyangmenjadiacuandalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
• Upayapeningkatankompetensidapatdilakukanmelaluipelatihan-pelatihanataupendidikanyangdipersyaratkansebagaiPenanggungjawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Penetapan SK persyaratankompetensi Pedoman
menetapkan persyaratan UKM dan Penanggung jawab Penanggung jawab UKM penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung pelaksana UKM. Puskesmas. Puskesmas.
0
jawab UKM Puskesmas kegiatanUKM.
5
sesuai dengan pedoman 10
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggung

menetapkan Penanggung jawab UKM.
0
jawab UKM Puskesmas 5
sesuai dengan persyaratan 10
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi.
melakukan analisis 0
kompetensi terhadap 5
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi 0
tersebut untuk peningkatan 5
kompetensi Penanggung 10
jawab UKM Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan
UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung
jawabmereka,keterkaitandenganUKMPuskesmasyanglain,maupunketerkaitandengankeseluruhantugaspokokdanfungsiPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
0
maupun Pelaksana yang orientasi.
5
baru ditugaskan untuk 10
mengikuti kegiatan
orientasi.
4
1
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuanprogram
menetapkan kerangka orientasi yangditetapkan
acuan kegiatan orientasi olehKepalaPuskesmas. 0
5
untuk Penanggung jawab
10
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP dan bukti pelaksanaan
Penanggung jawab dan dan pelaksana orientasi. orientasi (laporan
UKM. pelaksanaan orientasi). 0
Pelaksana yang baru
5
ditugaskan dilaksanakan
10
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab terhadap pelaksanaan orientasi.
0
kegiatan orientasi UKM, dan pelaksanaan
5
pelaksana. orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Maksud dan Tujuan:
• AgarUKMPuskesmasdapatdilaksanakansesuaidenganpedomandanmemenuhikebutuhandanharapansasaran,makaKepalaPuskesmasperlu
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yangada.
• TatanilaidalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasperludisepakatibersamaolehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab,dan
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku dimasyarakat.
• Tujuandantatanilaidalampengelolaandanpelaksanaandikomunikasikankepadalintasprogramdanlintassektorterkaitagarmerekadapat optimal
berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, SK Kepala Puskesmas
sasaran, dan tata nilai dari tentang tujuan, sasaran, 0
tiap-tiap UKM Puskesmas tata nilai tiap-tiap UKM. 5
yang ditetapkan oleh 10
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung jawab Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan
nilai tersebut UKM, pelaksana, tujuan, sasaran, tata sosialisasi.
sasaran, lintas nilai. 0
dikomunikasikan kepada
program, lintas 5
pelaksana, sasaran, lintas
sektor. 10
terkait.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaanevaluasi Hasil evaluasi dan tindak
terhadap penyampaian UKM Puskesmas. penyampaian lanjut terhadap sosialisasi
informasi yang diberikan informasi. tujuan, sasaran, dan tata
kepada sasaran, pelaksana, nilai.
0
lintas program dan lintas 5
sektor terkait untuk 10
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan
sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan:
• PenanggungjawabUKMPuskesmasmempunyaikewajibanuntukmemberikanarahandandukunganbagipelaksanadalammelaksanakantugas dan
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaankegiatan.
• Komunikasidankoordinasilintasprogramdanlintassektordiperlukanuntukkeberhasilanpencapaiankinerjaantaralainmelaluiforummini
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yanglain.
4
2
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Pelaksanakegiatan Pembinaan oleh SOP dan Buktipelaksanaan
UKM Puskesmas UKM. Penanggung jawab. pembinaan.
0
melakukan pembinaan 5
kepada pelaksana dalam 10
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung jawab Perencanaan, Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, UKM Puskesmas. pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan pembinaan pembinaan.
0
kegiatan, dan teknis kepadapelaksana.
5
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksanakegiatan Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai UKM. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan. 0
disepakati dan pada waktu- 5
10
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi tentang Kerangka acuan, tahapan,
UKM Puskesmas lintas sektor. tujuan, tahapan, jadwal kegiatan, danbukti
mengkomunikasikan jadwal kegiatan. sosialisasi.
tujuan, tahapan 0
pelaksanaan kegiatan, 5
10
penjadwalan kepada lintas
terkait.
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan SOP koordinasi lintas
UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas sektor.
melakukan koordinasi program dan lintas
sektor. 0
dalam pelaksanaan 5
kegiatan kepada lintas 10
terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
lintas program dan lintas lintas sektor. masing- memuat peran lintas
sektor terkait yang masinglintasprogram program dan lintas sektor.
0
disepakati bersama dan dan lintas
5
sektorterkait.
sesuai pedoman 10
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung jawab Evaluasi dan tindak SOP,danhasilevaluasidan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. lanjut komunikasi tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan dan koordinasi lintas komunikasi dan koordinasi
0
tindak lanjut terhadap program dan lintas lintas program dan lintas
5
sektor. sektor.
pelaksanaan komunikasi 10
dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh
PenanggungjawabdanPelaksanauntukmengupayakanlangkah-langkahpencegahandan/atauminimalisasirisikopelaksanaankegiatanterhadap
lingkungan.
• Yangtermasukrisikoterhadaplingkunganadalah:gangguanterhadapkondisifisik,sepertikebisingan,suhu,kelembaban,pencahayaan,cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampahinfeksius.
4
3
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi masyarakat akibat
0
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
5
UKM.
risiko terhadap lingkungan 10
dan masyarakat dalam
2. Penanggung jawab Penanggung jawab Analisis risiko. Hasil analisis risiko.
UKM Puskesmasdan UKM Puskesmas 0
pelaksana melakukan dan pelaksana. 5
10
analisisrisiko.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas rencana minimalisasi risiko. 0
pelaksana merencanakan dan pelaksana. pencegahanrisiko. 5
upaya pencegahan dan 10
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Upaya pencegahan Rencana upayapencegahan
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko dan minimalisasi 0
pelaksana melakukan dan pelaksana. risiko. risiko dengan bukti 5
upaya pencegahan dan pelaksanaan. 10
minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas UKM Puskesmas terhadap upaya upaya pencegahan dan 0
melakukan evaluasi dan pelaksana. pencegahan dan minimalisasi risiko. 5
terhadap upaya minimalisasi risiko. 10
pencegahan dan
6. Jika terjadi kejadian Penanggung jawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
yang tidak diharapkan UKM Puskesmas diharapkan lanjut.
akibat risiko dalam dan pelaksana. akibatrisiko.
pelaksanaan kegiatan,
0
dilakukan minimalisasi
5
akibat risiko, dan kejadian
10
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaanmasyarakatyangmerupakansalahsatufungsiPuskesmas.Fungsitersebuttercermindalamperencanaandanpelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas.
• Pemberdayaanmasyarakatdapatdilakukanmulaidaripelaksanaansurveimawasdiri,keterlibatandalamperencanaankegiatan,monitoringdan evaluasi.
• Dalammemfasilitasipembangunanyangberwawasankesehatandanpemberdayaan,dapatdilakukankomunikasidenganberbagaimediayang
tersediadimasyarakat,baikleaflet,brosur,lembarbalik,danpertemuan-pertemuanyangdilakukandenganmelibatkanperansertamasyarakat.
• Kegiatanpemberdayaanmasyarakattersebutdirencanakandandilaksanakansesuaidengankebijakan,kerangkaacuan,danproseduryangjelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan tentang kewajiban
yang mewajibkan Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab dan Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
Pelaksana UKM
serta masyarakat. 0
Puskesmas untuk
5
memfasilitasi peran serta
10
masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
4
4
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka acuan,
UKM Puskesmas SOP pemberdayaan
menyusun rencana, masyarakat. 0
kerangka acuan, dan 5
10
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survei SMD dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaanSMD, dan hasil 0
pelaksanaan, monitoring, SMD 5
dan evaluasi pelaksanaan 10
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

UKM Puskesmas UKM Puskesmas, komunikasi masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi pelaksana, tokoh denganmasyarakat UKM Puskesmas.
0
dengan masyarakat dan masyarakat, dan sasaran UKM
5
sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media 10
Puskesmas.
komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
0
Puskesmas yang Puskesmas yangbersumber
5
bersumber dari swadaya dari swadaya
10
masyarakat/swasta.
masyarakat serta kontribusi
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun
melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• AgarpelaksanaanUKMPuskesmasdapatdilaksanakandenganlancardanmencapaitujuan,perludisusunrencanaterintegrasidenganindikator kinerja
yangjelas.
• PerencanaanUKMPuskesmasdilakukansecaraterintegrasimelaluitahapanperencanaanPuskesmas,yaitupenyusunanRencanaUsulan
Kegiatan(RUK)untuktahunanggaranmendatang,danRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)untuktahunberjalan.
• PenyusunanRUKperlumemperhatikanwaktupelaksanaanmusrenbangdesadanmusrenbangkecamatan.
• AnggaranuntukpelaksanaankegiatandapatbersumberdariAPBN,APBD,peransertaswasta,danswadayamasyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap-tiap 0
mendatang terintegrasi
UKM. 5
dalam RUK Puskesmas. 10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap-tiap 0
berjalan terintegrasi dalam
UKM. 5
RPK Puskesmas.
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang 0
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan 10
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan tiap-tiap

UKM Puskesmas disusun UKM 0
UKM Puskesmas. 10
5. Jadwal kegiatan disusun Penanggung Proses penyusunan Jadwal kegiatan tiap-tiap

oleh Penanggung jawab jawanb UKM dan jadwal kegiatan. UKM. 0
UKM Puskesmas dan pelaksana 5
10
Pelaksana.
4
5
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk
peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:
• AgarUKMPuskesmasditerimaolehmasyarakatdansesuaidengankebutuhansasaran,makarencanapelaksanaankegiatanperlumemperhatikan hasil-
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atausasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan kebutuhan masyarakat. 0
health analysis )dilakukan. Penanggungjawab masyarakat. 5
UKM Puskesmas, 10
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian
0
harapan sasaran dilakukan. Puskesmas, kebutuhan sasaran. kebutuhan sasaran.
Penanggung 5
jawab, pelaksana. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisispembahasan Hasil analisis.

Penanggung jawab Puskesmas, hasilkajian.
membahas hasil kajian Penanggungjawab
0
kebutuhan masyarakat, dan UKM Puskesmas,
5
pelaksana.
hasil kajian kebutuhan dan 10
harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas Penanggungjawab mempertimbangkan
hasil kajian kebutuhan UKM Puskesmas, hasil kajian. 0
pelaksana. 5
masyarakat, dan hasil
10
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai 0
dengan memperhatikan dengan usulan 5
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
10
sasaran.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:
• Perubahanrencanakegiatandimungkinkanapabilaterjadiperubahankebijakanpemerintahdan/atauperubahankebutuhanmasyarakatdan
sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaiankinerja.
• Perubahanrencanakegiatandapatmemperhatikanusulan-usulandaripelaksana,lintasprogram,danlintassektorterkait.
• Revisiterhadaprencanaharusdilakukandenganalasanyangtepatsebagaiupayapencapaianyangoptimaldarikinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. monitoring 0
5
melakukan monitoring
10
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal
0
dilakukan denganprosedur UKM Puskesmas monitoring. dan pelaksanaan
dan pelaksana. monitoring. 5
yangjelas.
10
4
6
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
Penanggungjawab pembahasan, 0
oleh Kepala Puskesmas,
UKM Puskesmas, rekomendasihasil 5
pelaksana. pembahasan. 10
Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana.

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas, perencanaan
pelaksana. kegiatan.
Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait 0
berdasarkan hasil 5
monitoring, dan jika ada 10
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
Penanggungjawab 0
kegiatan dilakukan
UKM Puskesmas, 5
berdasarkan prosedur yang
pelaksana. 10
jelas.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil 0

hasil monitoring monitoring. 5
didokumentasikan. 10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan hasil pembahasan. 0
perubahan rencana 5
10
kegiatan
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• AgarPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanadapatmelaksanakantugasdantanggungjawabdenganbaikdalammencapaitujuan,
perludisusunuraiantugasyangjelasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dantugas
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengembantugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. 0
5
Puskesmas yang ditetapkan
10
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas 0
Pelaksana yang ditetapkan pelaksana. 5
oleh Kepala Puskesmas. 10
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian tugas. 0
tugas, tanggung jawab,dan 5
kewenangan. 10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas. 0
tugas pokok dan tugas 5
integrasi. 10
5. Uraian tugas Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada dan pelaksana. sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas. 5
pengemban tugas. tugas. 10
4
7
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusianuraian 0
didistribusikan kepada tugas. 5
pengemban tugas. 10
7. Uraian tugas Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada UKM Puskesmas sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas 0
lintas program terkait. dan pelaksana, tugas. pada lintas program. 5
lintas program. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan:
• Pelaksanaantugasdantanggungjawabsesuaiuraiantugasakanmenjaminpelaksanaanprogramsesuaidenganpedomandanmencapaihasil kinerja
yangdiharapkan.
• PelaksanaantugassesuaidenganuraiantugasmemberikanjaminanhukumbagiPenanggungjawabdanPelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas.
terhadap Penanggung Penanggungjawab uraiantugas. 0
jawab UKM Puskesmas UKMPuskesmas. 5
dalam melaksanakan tugas 10
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas UKM Puskesmas, pelaksanaan
melakukan monitoring pelaksana uraiantugas. 0
terhadap pelaksana dalam program. 5
10
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
UKM Puskesmas, Kepala 5
Puskesmas melakukan 10
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap UKM Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh pelaksana, 0
10
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Untukmenyesuaikandenganperkembangankebutuhanmasyarakatdan/atausasaranprogramsertaperubahanregulasi,uraiantugasPenanggung jawab
dan Pelaksana perlu dikaji ulang secaraperiodik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang uraian
0
terhadap uraian tugas tugas, SOP kajian ulang
5
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
10
Puskesmas.
4
8
2. Dilaksanakan kajian Penanggung jawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian
ulang terhadap uraian UKM Puskesmas ulang. ulang dan hasil tinjauan
0
sesuai dengan waktu yang dan pelaksana. ulang.
5
ditetapkan oleh penangung 10
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang direvisi.
kajian perlu dilakukan Puskesmas, pelaksanaan
perubahan terhadap uraian Penanggungjawab revisiuraian tugas. 0
UKM Puskesmas, 5
tugas, maka dilakukan
danpelaksana. 10
revisi terhadap uraian
tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan 0
5
usulan dari Penanggung
10
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan:
• Upayapeningkatanderajatkesehatanmasyarakattidakdapathanyadilakukanolehsektorkesehatansendiri,programkesehatanperludidukung
olehsektordiluarkesehatan,demikianjugapembangunanberwawasankesehatanharusdipahamiolehsektorterkait.
• Pembinaan,komunikasi,dankoordinasiperluditetapkandenganproseduryangjelas,melaluimekanimelokakaryaminibulananuntuklintas
program,danlokakaryaminitribulanuntuklintassektor,ataumekanismekoordinasiyanglain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran masing- penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Puskesmas. masing. Puskesmas.
Puskesmas UKMPuskesmas.
mengidentifikasi pihak- 0
pihak terkait baik lintas 5
program maupun lintas 10
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifkasi Uraian peran lintas
UKM Puskesmas bersama UKM Puskesmas, peranlintas program. program untuk tiap
dengan lintas program lintas program. program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran 5
10
masing-masing lintas
program terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifkasi Uraian peran lintas sektor
UKM Puskesmas bersama UKM Puskesmas, peranlintas sektor. untuk tiap program
lintas sektor. Puskesmas. 0
dengan lintas sektor
5
mengidentifikasi peran
10
masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program Kerangka acuan program
memuat peran lintas 0
dan lintas sektor
program dan lintas sektor. 5
didokumentasikan dalam
10
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas program
sektor. dan lintas sektor. 0
dilakukan melalui
5
pertemuan lintas program
10
dan pertemuan lintas
sektor.
4
9
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• ProsesmaupunhasilpengelolaanprogramdikomunikasikanolehPenanggungjawabkepadapelaksanasertalintasprogramdanlintassektor terkait
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaanprogram.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan kebijakan dan SOP tentang mekanisme 0
komunikasi dan koordinasi 5
prosedur komunikasi dan
program. 10
koordinasi program.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, komunikasi lintas komunikasi lintas program
lintas program, program dan lintas dan lintas sektor. 0
melakukan komunikasi
lintas sektor. sektor. 5
kepada pelaksana, lintas
10
program terkait, dan lintas
sektor terkait.
3. Penanggung jawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan pelaksana
program, lintas 0
koordinasi untuk tiap
program, lintas 5
kegiatan dalam
sektor. 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaanevaluasi Hasil evaluasi, rencana
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. terhadap tindak lanjut, dan tindak
pelaksanaan lanjut terhadap 0
melakukan evaluasi
koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi 5
terhadap pelaksanaan
program dan lintas lintas program dan lintas 10
koordinasi dalam
sektor. sektor.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• AgarpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmassesuaidengantujuandanpentahapanyangdirencanakan,makaharusjelasperaturan,
kebijakan,kerangkaacuan,proseduryangdijadikansebagaiacuan.
• Peraturanyangdipedomani,kebijakan,kerangkaacuandanproseduryangditetapkanolehKepalaPuskesmasharusdidokumentasikan.
• Format-formatdokumenyangdigunakandalampengelolaanUKMPuskesmasharusditetapkan.
• KegiatanpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasharusdicatat.CatatanhasilpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasharus
dikendalikan.
• Pengendaliandokumenmeliputi:penomoran,tanggalterbit,catatantentangrevisi,pemberlakuan,dantandatanganKepalaPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan peraturan, SOP pengelolaan dan
kebijakan, dan prosedur pelaksanaan UKM
0
yang menjadi acuan Puskesmas.
5
pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan 0
prosedur, dan format-
SOP. 5
format dokumen yang
10
digunakan dikendalikan.
50
3. Peraturan yang menjadi SOP Pengendalian
acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan 0
dokumen eksternal yang pelaksanaan pengendalian. 5
10
diberlakukan.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti
yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pengendalian arsip 0
pelaksanaan kegiatan
perencanaan dan 5
disimpan dan
penyelenggaraan UKM 10
dikendalikan.
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan
dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Agarsasarandantujuanyangtelahditetapkandicapaidenganoptimal,makapengeloladanpelaksanaperlumematuhisegalaketentuanyangtelah ditetapkan.
• Kepatuhanterhadapketentuanyangberlakuperludimonitordandievaluasisesuaidengankebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
0
kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
pelaksanaan UKM 5
rencana dan monitoring pengelolaan
Puskesmas terhadap 10
prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal
0
menetapkanprosedur dan pelaksanaan
5
monitoring. monitoring.
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pemahaman
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 0
dan prosedur 5
memahami kebijakan dan
monitoring. 10
prosedur monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas monitoring. 0
melaksanakan monitoring dan pelaksana. 5
sesuai dengan ketentuan 10
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasiterhadap
Puskesmas. kebijakan dan kebijakan danprosedur 0
monitoring dievaluasi
prosedur monitoring. monitoring. 5
setiap tahun.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:
• Agarsasarandantujuanyangtelahditetapkantercapaisecaraoptimal,makakepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasperlu
melakukan evaluasikinerja.
• Ketentuanyangberupakebijakandanprosedurpenilaiankinerjaperluditetapkanuntukmemperlancarkegiatanpenilaiankinerjatiap-tiapUKM
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja.
menetapkan kebijakan 0
5
evaluasi kinerja tiap UKM
10
Puskesmas.
51
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0
menetapkanprosedur 5
evaluasikinerja. 10
UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 0
UKM Puskesmas
dan prosedur 5
memahami kebijakan dan
evaluasi kinerja. 10
prosedur evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaanevaluasi SOP evaluasi kinerja, hasil
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. kinerja. evaluasi.
0
melaksanakan evaluasi
5
kinerja secara periodik
10
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap
evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur 0
evaluasi UKM Puskesmas. 5
Puskesmas tersebut
10
dievaluasi setiap tahun.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Maksud dan Tujuan:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan
mencapai sasaran dan target yangditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoringkesesuaian
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. proses pelaksanaan
0
Puskesmas melakukan Penanggungjawab programkegiatan.
5
monitoring sesuai dengan UKMPuskesmas.
10
prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana
ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil tindak lanjut dan bukti
0
perbaikan dalam Penanggungjawab monitoring. tindak lanjut hasil
5
pengelolaan dan UKMPuskesmas. monitoring.
10
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0
tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak 5
didokumentasikan. lanjut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• AkuntabilitasmerupakanbentuktanggungjawabPenanggungjawabdalammelaksanakankegiatan,sesuaidenganrencanayangdisusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas(PKP).PenanggungjawabmempunyaikewajibanuntukmempertanggungjawabkanpencapaiankinerjakepadaKepalaPuskesmasdan
melakukan tindak lanjut untukperbaikan.
• PenanggungjawabUKMPuskesmasmempunyaikewajibanuntukmemberikanarahanpadapelaksanauntukmenjaminkeberhasilanprogram.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang SOP pengarahan kepada
UKM Puskesmas pelaksanaankegiatan pelaksana. 0
memberikan arahankepada program. 5
pelaksana untuk 10
pelaksanaankegiatan.
52
2. Penanggung jawab Penanggung jawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, kinerja.
0
melakukan kajian secara pelaksana.
5
periodik terhadap 10
pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas bersama UKM Puskesmas penilaian kinerja. lanjut.
0
pelaksana melakukan dan pelaksana.
5
tindak lanjut terhadap hasil 10
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian
lanjut didokumentasikan dan pelaksanaan tindak 0
dan dilaporkan kepada lanjut. 5
Kepala Puskesmas. 10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung jawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil UKM Puskesmas, penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama pelaksana. kinerja. 5
dengan Kepala Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Maksud dan Tujuan:
• KepalaPuskesmasbersamaPenanggungjawabUKMPuskesmasperlumelakukanpenilaianterhadappencapaiankinerjasecaraperiodik,paling sedikit
dua kalisetahun.
• PenilaiankinerjadimaksudkanuntukmenunjukkanakuntabilitasdalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas,danmelakukan
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yangdiharapkan.
• PenilaiantersebutdilakukandalamrapatKepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggungjawab 0
penilaian kinerja sesuai UKMPuskesmas. 5
dengan kebijakan dan 10
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian 0
sedikit dua kali setahun. Penanggungjawab penilaiankinerja. kinerja, bukti pelaksanaan 5
UKMPuskesmas. pertemuan. 10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,laporan

ditindaklanjuti, ke Dinas Kesehatan 0
didokumentasikan, dan Kabupaten/kota. 5
10
dilaporkan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
padakebutuhanmasyarakatpadaumumnya,dansasaranpadakhususnya.
• Hakdankewajibansasaranharusditetapkan,danmenjadipertimbangandalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas,sehingga
terwujudprosespemberdayaanmasyarakatsesuaidengantujuanPuskesmas.
53
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran. 0
kewajiban sasaran sesuai 5
dengan kerangka acuan. 10
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
0
kepada sasaran, pelaksana, lintasprogram,
5
lintas program dan lintas lintas sektor.
10
sektor terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan
pelaksanaankegiatan.Aturantersebutmencerminkantatanilai,visi,misi,dantujuanPuskesmassertatujuandarimasing-masingUKMPuskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Perludisusunaturan(codeofconduct)yangmengaturperilakuPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanayangsesuaidengantatanilai,
visi,misi,tujuanPuskesmas,sertatujuandarimasing-masingUKMPuskesmas.
• AdanyaaturantersebutakanmengarahkanPenanggungjawabdanPelaksanadalammemberikanpelayanankepadasasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam pelaksanaan
nilai dan budaya dalam Penanggungjawab pelaksanaan UKM UKM Puskesmas.
pelaksanaan UKM UKMPuskesmas. Puskesmas. 0
Puskesmas yang disepakati 5
bersama dengan 10
Puskesmas dan Pelaksana.

UKM Puskesmasdan UKM Puskesmas terhadap aturan, tata
Pelaksanamemahami dan pelaksana. nilai, dan budaya 0
dalam 5
aturantersebut.
penyelenggaraan 10
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan aturan,

UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas tata nilai, danbudaya 0
Pelaksana melaksanakan dan pelaksana. dalam 5
aturan tersebut. penyelenggaraan 10
UKMPuskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut dan pelaksana. sesuai dengan 0
jika pelaksana melakukan aturan, tata nilai,dan 5
budaya. 10
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
54
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan
pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Komitmen bersama untuk
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan meningkatkan kinerja
jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab komitmen. (bukti-bukti proses
dan Pelaksana untuk UKM Puskesmas, pertemuan, maupun
0
pelaksana. dokumen lain yang
membuktikan adanya
pengelolaan dan kegiatan penggalangan 10
pelaksanaan kegiatan komitmen).
UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja. 0
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam 0
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan. 10

UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas terhadap kebijakan
Pelaksana memahami dan pelaksana. dan tata nilai. 0
upaya perbaikan kinerja 5
dan tata nilai yang berlaku 10
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
menyusun rencana dan pelaksana. kinerja.
perbaikan kinerja yang 0
merupakan bagian 5
terintegrasi dari 10
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi dalam
UKM Puskesmas program, lintas menyampaikan penyelenggaraan UKM
memberikan peluang sektor. pendapat inovatif berdasarkan masukan
inovasi kepada pelaksana, untuk perbaikan pelaksana, lintas program,
program. lintas sektor. 0
lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk 5
perbaikan kinerja 10
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
55
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
Maksud dan Tujuan:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama UKM Puskesmas pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan dan pelaksana. pembahasan upaya perbaikan.
0
pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan. 5
kinerja dan upaya 10
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung jawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja
dilakukan berdasarkan UKM Puskesmas digunakan untuk dan hasil-hasilnya.
indikator-indikator kinerja dan pelaksana. penilaian kinerja,
yang ditetapkan untuk dan acuan yang
digunakan.
0
masing-masing UKM 5
Puskesmas mengacu 10
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas meningkatkan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan dan pelaksana. kinerja dan wujud secara berkesinambungan. 0
komitmen untuk kegiatan. 5
secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
UKM Puskesmas bersama UKM Puskesmas rencana perbaikan berdasarkan hasil
dengan Pelaksana dan pelaksana. kinerja. monitoring.
menyusun rencana 0
perbaikan kinerja 5
berdasarkan hasil 10
monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama UKM Puskesmas perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana dan pelaksana. 0
melakukan perbaikan 5
kinerja secara 10
berkesinambungan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. pertemuan pertemuan monitoring dan 0
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang 5
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. melibatkan lintas program
10
dan lintas terkait.
kinerja.
56
2. Lintas program dan Kepala Puskesmas, Saran-saran Bukti-bukti saran inovatif
lintas sektor terkait Penanggungjawab inovatif lintas dari lintas program dan
UKM Puskesmas, program dan lintas lintas sektor. 0
memberikan saran-saran
pelaksana. sektor, dan proses 5
inovatif untuk perbaikan
menyampaikan 10
kinerja.
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
lintas sektor terkait lintas sektor. penyusunan penyusunan rencana 0
berperan aktif dalam rencana perbaikan perbaikan kinerja. 5
penyusunan rencana kinerja.
10
perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
lintas sektor terkait lintas sektor. pelaksanaan dalam pelaksanaan
0
berperan aktif dalam perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
5
pelaksanaan perbaikan 10
kinerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, survei, metode, survei, bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, Penanggung jawab analisis, hasil-hasil survei untuk memperoleh
0
lembaga swadaya UKM Puskesmas, yang diperoleh. masukan dari tokoh
pelaksana. masyarakat, LSM, 5
masyarakat dan/atau 10
dan/atau sasaran.
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh LSM, dan sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga memberikan masyarakat, LSM, dan
0
swadaya masyarakat masukan untuk sasaran untuk memperoleh
perbaikan kinerja. masukan.
5
dan/atau sasaran untuk 10
memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, dan sasaran penyusunan penyusunan rencana
swadaya masyarakat rencana perbaikan perbaikan kinerja, rencana 0
dan/atau sasaran dalam kinerja. (plan of action ) perbaikan 5
dalam penyelenggaraan
perencanaan perbaikan 10
kegiatan UKM.
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, dan sasaran. pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat perbaikan kinerja. kinerja. 0
dan/atau sasaran dalam 5
perbaikan kinerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
57
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan kinerja.
5
pendokumentasian 10
kegiatan perbaikan
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan
kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja. 0
sesuai prosedur yang 5
ditetapkan. 10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan

kinerja disosialisasikan lintas sektor. perbaikan kinerja. perbaikan kinerja ke lintas 0
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor.
5
program dan lintas sektor 10
terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding ( benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat
bagi kedua belah pihak untukperbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab banding. Puskesmas. 0
UKM Puskesmas, 5
Puskesmas menyusun
pelaksana. 10
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab banding. 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, 5
pelaksana. 10
menyusun instrumen kaji
banding.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji
UKM Puskesmas bersama UKM Puskesmas kegiatan kaji banding. 0
dengan Pelaksana dan pelaksana. banding.
5
melakukan kegiatan kaji 10
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifikasi Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama dan pelaksana. peluang perbaikan, pelaksanaan program
dengan Pelaksana dan proses berdasar hasil kaji
mengidentifikasi peluang perencanaan banding. 0
perbaikan. 5
perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang 10
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama dan pelaksana. perbaikan kinerja perbaikan. 0
dengan Pelaksana berdasarkan hasil
5
melakukan perbaikan kaji banding.
10
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung jawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas kaji banding. kaji banding. 0
melakukan evaluasi dan pelaksana. 5
kegiatan kaji banding. 10
58
7. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasiperbaikan
UKM Puskesmas UKM Puskesmas evaluasi perbaikan kinerja sesudahkegiatan
melakukan evaluasi dan pelaksana. kinerja sesudah kajibanding. 0
terhadap perbaikan kinerja kegiatan kaji 5
banding. 10
setelah dilakukan kaji
banding.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.7. Puskesmas menjalankan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan:
• Upaya Kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi
kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi
spesifikdaerah.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Upaya KIA yang Kepala Rencana dan Rencana kegiatan Upaya Pedoman Upaya KIA
mengacu pada Pedoman Puskesmas, pelaksanaan KIA sesuai dengan dari Dinas Kesehatan
Penanggung jawab kegiatan Upaya pedoman dari Dinas Kabupaten/Kota. 0
dari Dinas Kesehatan
Upaya KIA, KIA. Kesehatan 5
Kabupaten/Kota.
dokter, bidan. Kabupaten/Kota. 10
2. Terdapat indikator- Indikator kinerja Upaya

0
indikator kinerja Upaya KIA dan pencapaiannya.
5
KIA dan pencapaiannya. 10
3. Program KIA disusun Kepala Penyusunan Rencana kegiatan Upaya
berdasarkan pencapaian Puskesmas, kegiatan Upaya KIA sesuai dengan
Penanggung jawab KIA berdasarkan pedoman dari Dinas 0
kinerja Upaya KIA di
Upaya KIA, pencapaian kinerja. Kesehatan 5
Puskesmas.
dokter, bidan. Kabupaten/Kota dan 10
pencapaian kinerja.
4. Terdapat kerangka Kerangka acuan
0
acuan pelaksanaan Upaya pelaksanaan Upaya KIA.
5
KIA. 10
5. Upaya KIA Kepala Pelaksanaan Upaya Laporan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai Puskesmas, KIA. Upaya KIA.
Penanggung jawab 0
dengan kerangka acuan.
Upaya KIA, 5
dokter, bidan. 10
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap Puskesmas, evaluasi lanjut pelaksanaan Upaya
0
pelaksanaan Upaya KIA. Penanggung jawab pelaksanaan Upaya KIA.
Upaya KIA, KIA. 5
dokter, bidan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk penanganan awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan
Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK
berpartisipasi dan Puskesmas. program PONED Program PONED di Kepala Dinas
menyusun program di Puskesmas. Puskesmas. Kesehatan 0
PONED sesuai acuan dari Kabupaten/Kota 5
tentang Penunjukan 10
Dinas Kesehatan
sebagai Puskesmas
Kabupaten/Kota. PONED.
59
2. Kepala Puskesmas SK, SOP pelaksanaan
berpartisipasi dalam PONED.
0
menetapkan keseluruhan 5
mekanisme pelaksanaan 10
program PONED.
3. Ada dukungan Dokumen eksternal
Pelaksanaan PONED Kebijakan Dinas
0
dalam bentuk Kebijakan Kesehatan
5
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang PONED. 10
Kabupaten/Kota .
4. Terbentuk dan Kepala Pelaksanaan Ada tim PONED dengan
berfungsinya tim PONED Puskesmas, PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas. Penanggung jawab Puskesmas. pelaksanaan program 0
dan Pelaksana PONED. 5
program PONED.
10
5. Terdapat upaya Tim PONED. Pelaksanaan Analisis kebutuhan

peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED. kompetensi tim tim PONED, perencanaan 0
PONED. dan pelaksanaan 5
peningkatan kompetensi
10
tim PONED dan
evaluasinya.
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED. Mekanisme dan SOP rujukan data, 0
rujukan PONED. pelaksanaan rujukan ke dalam dan ke 5
rujukan. luar, ke fasilitas rujukan 10
yang lebih mampu.
7. Tersedia prosedur SOP penanganan kasus-
penanganan kasus-kasus kasus yang boleh ditangani
emergensi obstetric dan Puskemas. 0
neonatal yang dapat 5
ditangani di Puskesmas 10
PONED.
8. Ada ketentuan dan SOP rujukan ke Rumah
prosedur untuk melakukan Sakit PONEK. 0
rujukan ke Rumah Sakit 5
PONEK. 10
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED. Pelaksanaan Data rujukan ke Rumah

rujukan dari Puskesmas rujukan ke Rumah Sakit PONEK.
PONED ke Rumah Sakit Sakit PONEK.
0
PONEK untuk kasus- 5
kasus yang tidak dapat 10
ditangani di Puskesmas
PONED.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan:
• Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS.
Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Proses penyusunan Perencanaan program Pedoman penyusunan
berperan aktif dalam Puskesmas. program penanggulangan program 0
menyusun program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas. penanggulangan
5
penanggulangan HIV/AIDS. HIV/AIDS di
10
Puskesmas.
HIV/AIDS di Puskesmas.
60
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
berperan aktif dalam Puskesmas. dan pelaksanaan tentang pembentukan tim
menetapkan keseluruhan program. Penanggulanggan
proses pelaksanaan HIV/AIDS, SOP
pelaksanaan program 0
program penanggulangan 5
penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas. 10
sebagai Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. Adanya tim Tim HIV/AIDS. Proses Tim Penanggulangan
penanggulangan pembentukan tim. HIV/AIDS di Puskesmas 0
HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang 5
dengan program kerja tim. jelas. 10
4. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS. Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan

program penanggulangan kegiatan, kegiatan tim.
kesesuaian dengan 0
HIV/AIDS sesuai dengan
program kerja tim. 5
program kerja tim.
10
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS. Pelaksanaan Hasil evaluasi dan 0

tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut 5
pelaksanaan program. tindak lanjut. pelaksanaan program 10
kerja tim
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan:
• Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan pengamatan jangka
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di
masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan
Puskesmas untuk DOTS di Puskesmas. DOTS di Puskesmas. 0
menerapkan strategi 5
DOTS dalam penanganan 10
kasus TB.
2. Dilaksanakannya Pengelola program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan DOTS
TB, dokter, strategi DOTS di di Puskesmas: rekam 0
strategi DOTS dalam
perawat. Puskesmas. medis pasien TB, laporan 5
penanganan kasus TB.
kegiatan. 10
3. Terdapat prosedur SOP penangangan TB
0
penanganan TB dengan dengan strategi DOTS.
5
strategi DOTS.
10
4. Pelaksanaan Dokter, perawat. Observasi Laporan pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS. 0
penanganan kasus TB
penangangan kasus 5
sesuai dengan prosedur.
TB. 10
5. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, dokter, evaluasi penanganan TB dengan 0
strategi DOTS di perawat. penanganan TB strategi DOTS. 5
Puskesmas. dengan strategi 10
DOTS.
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Puskesmas,dokter, terhadap hasil hasil evaluasi. 0
strategi DOTS di perawat. evaluasi. 5
Puskesmas. 10
6
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria:
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhanpasienperludiperhatikan,diupayakandandipenuhisesuaidenganmisidansumberdayayangtersediadiPuskesmas.Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien
kontakdenganPuskesmas,dengandemikianprosedurpendaftaransudahmencerminkanpenerapanupayakeselamatanpasien,terutamadalam
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran.
0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran.
0
pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui Petugas Pemahaman SOP pendaftaran.
pendaftaran. prosedur, 0
dan mengikutiprosedur
tersebut. pelaksanaan 5
prosedur. 10
4. Pelanggan mengetahui Pasien. Pemahaman

alurpendaftaran. 0
dan mengikuti alur yang
5
ditetapkan.
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran. pelanggan atau kepuasanpelanggan,forms
pelanggan puas terhadap mekanisme lain urveipasien.
proses pendaftaran. (misalnya kotak 0
saran, sms, dsb) 5
untuk mengetahui
10
kepuasan
pelanggan,hasil
survei pelanggan.
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

lanjut survei.
0
jika pelanggan tidak puas.
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien.
terjamin di tempat pendaftaran. pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan upaya
menjamin 0
keselamatan/ 5
mencegah 10
terjadinyakesalahan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan:
• Pasienmembutuhkaninformasiyangjelasditempatpendaftaran,olehkarenaituinformasipendaftaranharustersediadenganjelasyangdapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki
olehpasien.
6
Telusur Dokumen
1. Tersedia media Media informasi di
0
informasi tentang tempat pendaftaran
5
pendaftaran di tempat
10
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran. informasi di tempat penyampaian informasidi 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran. tempatpendaftaran.
5
informasi sesuai dengan 10
yang dibutuhkan.
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran. informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran. informasi lain, yang
antara lain tarif, jenis meliputi tarif, jenis
pelayanan, rujukan, pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur ketersediaan tempat tidur 5
untuk Puskesmas dan informasi lain yang 10
dibutuhkan oleh pasien.
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran. informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika pendaftaran. 5
meminta informasi kepada 10
petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi
pendaftaran. informasi di tempat tentang fasilitas rujukan, 0
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain. pendaftaran. PKS dengan tempat 5
rujukan. 10
6. Tersedia informasi PKS dengan tempat

rujukan. 0
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan 5
lain. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajibantersebut.Untukmelindungisecaraefektifdanmengedepankanhakpasien,pimpinanbekerjasamadanberusahamemahamitanggung jawab
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimanaditetapkan.
• HakpasiendankeluargamerupakansalahsatuelemendasardariprosespelayanandiPuskesmas,yangmelibatkanpetugas,Puskesmas,pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait
dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu
dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien sejak prosespendaftaran.
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien. Pemahamanterhadap Informasi tentang hakdan UU No. 36/2009
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama kewajibanpasien. pasien/keluarga. No. 44/2009 tentang
0
proses pendaftaran dengan Rumah Sakit.
5
cara dan bahasa yang 10
dipahami oleh pasien
dan/keluarga.
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran
pasien/keluarga pendaftaran. pasien, apakah 0
diperhatikan oleh petugas memperhatikan hak- 5
selama proses pendaftaran. hak pasien. 10
6
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SOP
pasien/keluarga dan pendaftaran. penyampaian penyampaian hak dan
petugas memahami hak informasi tentang kewajiban pasien kepada 0
dan kewajiban masing- hak dan kewajiban pasien dan petugas,bukti- 5
masing. pasien. bukti pelaksanaan 10
penyampaianinformasi.
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian terhadap
0
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi
5
pasien. dan pola ketenagaan,
10
pelatihan yang diikuti.
5. Terdapat kriteria Persyaratan

0
petugas yang bertugas di kompetensipetugas
5
ruang pendaftaran. pendaftaran.
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses SOP pendaftaran.
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pendaftaranpasien.
0
responsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan. 10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
ruang pendaftaran dengan petugas terkait. pelaksanaan pendaftaran dengan unit- 0
unit lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait 5
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar unit (misal SOP rapat antar
10
memperoleh pelayanan. termasuk transfer unit kerja, SOP transfer
pasien. pasien).
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran. yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memperhatikanhak kepada pasien (misal 0
pasien/keluarga, dan dan kewajiban brosur, leaflet, poster)
5
petugas dalam proses pasien/keluarga. maupun karyawan (misal
10
pemberian pelayanan di melalui rapat).
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan.InformasitentangtahapanpelayananyangadadiPuskesmasperludiinformasikankepadapasienuntukmenjaminkesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan
pelayanan.Tahapanpelayananklinisadalahtahapanpelayanansejakmendaftar,diperiksasampaidenganmeninggalkantempatpelayanandan tindak
lanjut di rumah jikadiperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien. 0
yang dipahami oleh 5
petugas. 10
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SOP alur pelayanan

pasien/keluarga pendaftaran. informasitentang alur pasien.
memperoleh informasi dan pelayanan klinis. 0
paham terhadap tahapan 5
dan prosedur pelayanan 10
klinis.
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman 0
berserta jadwal pelayanan. tentangjenis dan jadwal 5
pelayanan. 10
6
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke PKS dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis. sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain. klinis, rujukandiganostik,
0
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
5
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan
10
rujukan diagnostik, dan rujukan.
rujukan konsultatif).
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan
menghilangkankesulitanatauhambatantersebutpadasaatpendaftaran.Dampakdaririntangantersebutperludiminimalkandalammemberikan
pelayanan
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses Bukti identifikasi
Puskesmas Puskesmas, identifikasihambatan hambatan budaya,bahasa,
mengidentifikasihambatan petugas. . kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan dan 0
bahasa, budaya,kebiasaan,
bagaimana mengatasinya, 5
dan penghalang yang
yang dituangkan dalam 10
paling sering terjadi pada
masyarakat yangdilayani. SOP.
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk 0
membatasi hambatan pada pemberipelayanan. mengatasihambatan. mengatasi 5
waktu pasien hambatandalam
10
membutuhkan pelayanan pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberipelayanan. hambatan dalam 5
pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
kenapapasienperlumendapatpelayananklinisdiPuskesmas.Padatahapini,Puskesmasmembutuhkaninformasikhususdanproseduruntuk
mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan
tentangbagaimanaprosesinidilaksanakan,informasiapayangharusdikumpulkandandidokumentasikan.
• Agarkajiankebutuhanpasienkonsisten,perluditetapkankebijakanKepalaPuskesmastentangkajiankebutuhanpasien,yangmemuat:isi
minimaldarikajianyangharusdilaksanakanolehdokter,bidandanperawat.Kajiandilaksanakanolehsetiapdisiplindalamlingkuppraktik, profesi,
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian.Setiapformulirkajianyangdigunakanmencerminkankebijakanini.
6
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis.
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
0
serta kajian sosial) untuk
5
mengidentifikasi berbagai
10
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan.
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan 0
kompeten untuk klinis:dokter dan awal keperawatan. kondisi ketenagaan yang 5
melakukan kajian. perawat. memberikan pelayanan 10
klinis.
3. Pemeriksaan dan Dokter, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada perawat,rekam penegakan diagnosis SOP asuhankeperawatan. pelayanan
standar profesi dan standar medis. dan pemberian medis,Standar asuhan 0
asuhan. asuhan, keperawatan. 5
mencocokkan proses 10
penegakandiagnosis.
4. Prosedur pengkajian Rekam medis. Ada tidaknya SOP pengkajian

yang ada menjamintidak pengulangan mencantumkan
terjadi pengulanganyang yangtidak perlu. kewajiban mencatat
tidakperlu. semua pemeriksaan, tes 0
diagnostik dalam rekam 5
medis untuk mencegah 10
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
medisharusmudahdiaksesolehpetugasyangbertanggungjawabdalammemberikanpelayanankepadapasien,agarinformasitersebutdapat
digunakanpadasaatdibutuhkandemimenjaminkesinambungandankeselamatanpasien.Rekammedispasienadalahcatatantentangsegala
sesuatuyangberhubungandenganpelayananmedis,penunjangmedisdankeperawatan.
• Temuanpadakajianawaldapatdigunakanuntukmenegakkandiagnosisdanmenetapkanpelayanan/tindakansesuaikebutuhansertarencana tindak
lanjut danevaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan
denganbaik.Hasilkajianiniharusdapatdengancepatdanmudahditemukankembalidalamrekammedisataudarilokasilainyangditentukan
standardandigunakanolehpetugasyangmelayanipasien.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayananklinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis. catatandalam rekam saja yang harus diperoleh (Permenkes 269 tahun
pengkajian dan harus medis pasien. selama proses pengkajian 2008).
dicatat dalam rekam (tim pelayanan klinis 0
medis. perlu menetapkan 5
informasi apa saja yang 10
perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien).
6
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP. SOP kajian awal yang
meliputi informasi yang pelayananklinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis. saja yang harus diperoleh 0
medis, kajian selama prosespengkajian. 5
keperawatan, dan kajian 10
lain yang diperlukan.
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan
dengan petugas kesehatan pelayananklinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis. komunikasi tentang 0
perolehan dan informasi kajian 5
pemanfaatan informasi kepada 10
tersebut secara tepat petugas/unitterkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne ), pasien ini sesegera mungkin
diperiksadanmendapatasuhan.Pasien-pasientersebutdidahulukandiperiksadoktersebelumpasienyanglain,mendapatpelayanandiagnostik
sesegeramungkindandiberikanpengobatansesuaidengankebutuhan.
• PasienharusdistabilkanterlebihdahulusebelumdirujukyaitubilatidaktersediapelayanandiPuskesmasuntukmemenuhikebutuhanpasien
dengankondisiemergensidanpasienmemerlukanrujukankefasilitaskesehatanyangmempunyaikemampuanlebihtinggi.
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien danPetugas Prosespelaksanaant SOP Triase. Pedoman Triase.
Puskesmas melaksanakan gawatdarurat. riase di unitgawat
proses triase untuk darurat. 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan 10
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuanpelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat. pelatihan. petugas unit gawat 0
darurat, bukti 5
pelaksanaan. 10
3. Pasien diprioritaskan Pasien danPetugas Proses

atas dasar urgensi gawatdarurat. pelaksanaantriase di 0
kebutuhan. unit gawat darurat 5
dan pemilahan 10
pasien berdasarkan
triase.
4. Pasien emergensi Pasien danPetugas Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawatdarurat. pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
0
kemampuan Puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan
5
sebelum dirujuk ke fasilitasrujukanyang tempat rujukan untuk
menjadi tujuan menerima rujukan).
10
pelayanan yang
mempunyai kemampuan rujukan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
6
Maksud dan Tujuan:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukanolehtimkesehatanantarprofesiyangterdiridaridokter,doktergigi,perawat,bidan,dantenagakesehatanyanglainsesuaidengan
kebutuhanpasien.Kajianawaltersebutmemberikaninformasiuntuk:
‐ Memahami pelayanan apa yang dicaripasien
‐ Menetapkan diagnosisawal
‐ Mengetahuiriwayatpasienterhadappengobatansebelumnya
- Memahami repons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
‐ Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien. Proses Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang pelaksanaankajian pola ketenagaan, dan 0
profesional dan kompeten. oleh tenaga kondisi ketenagaan yang 5
profesional sesuai memberikan pelayanan 10
persyaratan. klinis.
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian Adanya tim antar profesi
antar profesi yang pasien, petugas. dan penanganan biladibutuhkan(termasukp
profesional untuk pasien elaksanaan perawatan 0
melakukan kajian jika secaratimbiladiperluk kesehatan 5
diperlukan penanganan an. masyarakat/home care). 10
secara tim.
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP
proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis pendelegasianwewenang. 0
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
5
(apabila petugas tidak perawat. pendelegasianwewen
10
sesuai kewenangannya). ang.
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi 0
profesional yang persyaratan kompetensi, 5
memenuhi persyaratan. bukti mengikuti 10
pelatihan: sertifikat,
kerangka acuanpelatihan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
menggunakanperalatanyangsesuaidenganstandarPuskesmas,berfungsidenganbaik,mudahdioperasikan,danmemberikanhasilyangakurat
• Jaminankualitasdilakukandenganpemeliharaanyangteratur,prosessterilisasiyangbenarterhadapalat-alatklinisyangdigunakan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Lampiran
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, Permenkes75/2014 0
memadai untuk melakukan daftar inventarisperalatan tentang Puskesmas.
5
pengkajian awal pasien klinis diPuskesmas.
10
secara paripurna.
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi 0
tempat pelayanan. Petugas sterilisasi. sesuaiSOP dan peralatan yang perlu 5
jadwal. disterilisasi, jadwal 10
pemeliharaan alat.
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadwal
sarana, sarana.Pelaksanaan pelaksanaan, SOP
0
menjamin keamanan
Petugassterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan yang 5
pasien dan petugas
dengan SOP. perlu disterilkan. 10
6
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dipanduolehkebijakandanproseduryangjelassesuaidengankebutuhanpasiendansesuaidenganstandarpelayananyangditetapkan.Luaran
klinistergantungdariketepatandalampenyusunanrencanalayananyangsesuaidengankondisipasiendanstandarpelayananklinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP 0
medis dan rencana penyusunan rencana 5
layanan terpadu jika layanan terpadu jika
10
diperlukan penanganan diperlukan
secara tim. penanganansecara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman tentang

terkait dalam pelayanan pelayanan kebijakan dan
klinis mengetahui klinis:dokter dan prosedurpenyusunanr
kebijakan dan prosedur perawat. encana layanan 0
tersebut serta menerapkan medis, dan layanan 5
dalam penyusunan rencana terpadu. 10
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu.
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SOP evaluasi
kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan 0
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis. klinis dengan rencana 5
rencana asuhan dengan perawat. terapi/rencana asuhan 10
kebijakan danprosedur. (SOP audit klinis).
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi pelayanan lanjut hasil evaluasi. tindak lanjut terhadap 0
ketidaksesuaian antara klinis:dokter dan hasil evaluasi. 5
rencana layanan dengan perawat.
10
kebijakan dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap
0
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindaklanjut.
5
hasil tindak lanjut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Maksud dan Tujuan:
• Pasienmempunyaihakuntukmengambilkeputusanterhadaplayananyangakandiperoleh.Pasien/keluargadiberipeluanguntukbekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan
biologis,psikologis,sosial,spiritualdanmemperhatikannilai-nilaibudayayangdimilikiolehpasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: dan SOP tentang
melibatkan pasien dalam klinis. apakah melibatkan ketetapan untuk 0
menyusun rencana pasien, melibatkan pasien dalam 5
layanan. menjelaskan,meneri menyusun rencana 10
ma reaksi pasien, layanan.
memutuskan
bersama pasien.
6
2. Rencanalayanan Rekam medis. Rencana layanan.
disusun untuk setiappasien 0
dengan kejelasan tujuan 5
yang ingindicapai. 10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses
mempertimbangkan pemberipelayanan. penyusunanrencana
0
kebutuhan biologis, layanan.
5
psikologis, sosial, spiritual 10
dan tata nilai budaya
pasien.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan pemberianlayanan. tentang hak pasien untuk 0
pasien diperbolehkan klinis. memilih tenagakesehatan 5
untuk memilih tenaga/ jikadimungkinkan. 10
profesi kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang
akandiberikan,pendidikankesehatanpadapasiendan/ataukeluargapasien,jadwalkegiatan,sumberdayayangakandigunakan,dankejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakanlayanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.
secara paripurna untuk pemberi layanan layananterpadu oleh
mencapai hasil yang klinis, rekam tim kesehatan. 0
diinginkan oleh tenaga medis. 5
kesehatan dan 10
pasien/keluarga pasien.
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.
tersebut disusun dengan pemberi layanan layananterpadu. 0
tahapan waktu yang jelas. klinis, rekam 5
medis. 10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layananterpadu. 0
dengan klinis, rekam
5
mempertimbangkan medis.
10
efisiensi pemanfaatan
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko. terpadu.
0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
5
awal dalam menyusun medis.
10
rencana layanan.
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang SOP pemberianinformasi
pengobatan pemberi layanan efek samping dan tentang efek sampingdan 0
diinformasikan. klinis, rekam risikopengobatan. risikopengobatan. 5
medis. 10
6. Rencana layanan Rekam medis. Pendokumentasian Rekam medis.

0
tersebut didokumentasikan rencana layanan
terpadu.
5
dalam rekam medis.
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien. SOP
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien. 5
pasien. medis. 10
70
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan:

• Salahsatucaramelibatkanpasiendalampengambilankeputusantentangpelayananyangditerimanyaadalahdengancaramemberikan
informed consent/informed choice . Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungandenganpelayananyangdirencanakan,karenadiperlukanuntuksuatukeputusanpersetujuan.
• lnformedconsentdapatdiperolehpadaberbagaititikwaktudalamprosespelayanan.Misalnya, informedconsent diperolehketikapasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
Puskesmasdalamkebijakandanprosedur,yangmengacukepadaundang-undangdanperaturanyangberlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapatmemberikanpersetujuan(misalnya,diberikansecaralisan,denganmenandatanganiformulirpersetujuan,ataudengancaralain).Pasien
dankeluargamemahamisiapayangdapatmemberikanpersetujuanselainpasien.PetugasPelaksanaTindakanyangdiberikewenangantelah
terlatihuntukmemberikanpenjelasankepadapasiendanmendokumentasikanpersetujuantersebut.
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent.
memperoleh informasi pasien yang informasitentang
mengenai tindakan ditunjuk. tindakan 0
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko. 10
dilakukan.
2. Tersedia formulir Form informed consent.
persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko. 10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent.

0
memperoleh persetujuan
5
tersebut.
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti
rekam medis. informed consent. pelaksanaan 0
consent
informedconsent pada 5
didokumentasikan.
rekam medis. 10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed
tindak lanjutterhadap consent,hasilevaluasi, 0
pelaksanaaninformed tindaklanjut. 5
consent. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan:
• JikakebutuhanpasientidakdapatdipenuhiolehPuskesmas,makapasienharusdirujukkefasilitaskesehatanyangmampumenyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperolehpelayananyangdibutuhkanditempatrujukanpadasaatyangtepat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SOP rujukan.
0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan. 10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan.
dilakukan berdasarkan pemberi layanan. sarana kesehatan 0
kebutuhan pasien untuk lain. 5
menjamin kelangsungan 10
7
1
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan. prosedur rujukan. 0
keluarga pasien untuk persiapanpasien 5
dirujuk. rujukan. 10
4. Dilakukan komunikasi Petugas Komunikasi SOP rujukan.

dengan fasilitas kesehatan pemberilayanan. denganfasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran 0
rujukan untuk memastikan rujukan. 5
kesiapan fasilitas tersebut 10
untuk menerima rujukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan,
fasilitaskesehatanyangdituju,termasukpilihanfasilitaskesehatanlainnya,jikaada,sehinggapasien/keluargadapatmemutuskanfasilitasyang
manayangdipilih,sertakapanrujukanharusdilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan.
rujukan disampaikan pemberi layanan. pemberian informasi 0
dengan cara yang mudah tentang rujukan pada 5
dipahami oleh pasien. 10
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasirujukan. SOP rujukan.
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan.
0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus 10
dilakukan.
3. Dilakukan kerjasama PKS dengan fasilitas
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan. 0
lain untuk menjamin 5
kelangsungan asuhan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3.FasilitasrujukanpenerimadiberiresumetertulismengenaikondisiklinispasiendantindakanyangtelahdilakukanolehPuskesmaspada saat
mengirimpasien
Maksud dan Tujuan:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
diberikankepadafasilitaskesehatanpenerimarujukanbersamadenganpasien.Resumetersebutmemuatkondisiklinispasien,prosedurdan
pemeriksaanyangtelahdilakukandankebutuhanpasienlebihlanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinispasien SOP rujukan, sampel
atau resume klinis pasien kesehatan. yangdirujuk. resume klinis pasien yang
0
dikirim ke fasilitas dirujuk.
5
kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. 0
kondisi pasien. kesehatan. 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis.
prosedur dan tindakan- kesehatan. 0
tindakan lain yang telah 5
dilakukan. 10
7
2
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis.
0
kebutuhan pasien akan kesehatan.
pelayanan lebih lanjut. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara,ataumerujukpasienkomayangmembutuhkanpengawasankeperawatanataumedisyangterus-menerus.Padakeduakasustersebut
pasienperludimonitor,namunkompetensistafyangmelakukantugasberbeda.Kompetensistafyangmendampingiselamatransferditentukan oleh
kondisipasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring SOP rujukan: yang
secara langsung semua pemberipelayanan. pasienselama proses memuat kewajiban dan
pasien selalu dimonitor rujukan. proses monitoring pasien 0
oleh staf yang kompeten. untuk kasus-kasus yang 5
membutuhkan monitoring. 10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuantentangrencanalayananyangakandiberikan,danjikadiperlukandituangkandalamdokumeninformedconsent/informedchoice.
Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan
referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperolehoutcome klinis yang optimal. Untuk
menjaminkesinambunganpelayanan,pelaksanaannyaharusdicatatdalamrekammedispasien.
• Pelaksanaanpelayananklinisdilakukansesuairencanaasuhandenganmenggunakanpedomanataustandaryangberlaku,algoritme,contoh:
tatalaksanabalitasakitdenganpendekatanMTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis. Pedoman pelayanan
0
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi
5
profesi.
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses
penerapan rencanalayanan pemberi layanan. penyusunandan 0
mengacu pada pedoman penerapan rencana 5
dan prosedur yangberlaku. layanan. 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses

0
sesuai dengan pedoman pemberi layanan. pelaksanaanlayanan.
5
dan prosedur yangberlaku.
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses
0
sesuai dengan rencana pemberi layanan. pelaksanaanlayanan.
5
layanan.
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis.
0
kepada pasien 5
didokumentasikan. 10
7
3
6. Perubahan rencana Rekam medis.
layanan dilakukan 0
berdasarkan 5
perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut Rekam medis.

0
dicatat dalam rekam 5
medis. 10
8. Jika diperlukan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis.
tindakan medis, pemberi layanan. informed consent.
pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi 0
sebelum memberikan 5
persetujuan mengenai 10
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Kasus-kasusyangtermasukgawatdaruratdan/atauberisikotinggiperludiidentifikasi,danadakejelasankebijakandanprosedurdalam
pelayanan pasien gawat darurat 24jam.
• Penanganankasus-kasusberisikotinggiyangmemungkinkanterjadinyapenularanbaikbagipetugasmaupunpasienyanglainperlu
diperhatikansesuaidenganpanduandariKementerianKesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi 0
tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani. 5
diidentifikasi. 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedurpenanganan pemberi layanan. prosedur. penanganan pasien gawat 0
pasien gawat darurat darurat. 5
(emergensi). 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

0
prosedur penanganan pemberi layanan. prosedur. penanganan pasien
berisiko tinggi.
5
pasien berisiko tinggi.
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan. PKS dengan fasilitas
dengan sarana kesehatan pemberi layanan. kesehatan rujukan. 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat 10
darurat 24 jam.
5. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan
pencegahan (kewaspadaan pemberilayanan. Kewaspadaan Kewaspadaan Universal. KewaspadaanUniversal
universal) terhadap Universal. .
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan 10
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan:

• Penggunaandanpemberiandarahatauprodukdarahmerupakankegiatanyangberisikotinggi,olehkarenaituperludipandudengan
kebijakan dan prosedur yangjelas.
7
4
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan dan SOP penanganan,
0
pemberian darah, dan penggunaan dan
5
produk darah diarahkan pemberian darah, dan
produk darah.
10
oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produkdarah Dokter, Pelaksanaan Rekam medis pasienyang
0
diberikan sesuai kebijakan perawat,bidan. pemberian darah dan mendapat transfusi atau
produk darah. produkdarah. 5
danprosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkanpenilaiansecarakualitatifadalahdeskripsipengalamanpasien/keluargapasien,pendapat,danpersepsipasienterhadappelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk 0
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 5
layanan klinis. layanan klinis. 10
2. Pemantauan dan Petugas Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan pemberilayanan. pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian 0
kuantitatif maupun denganmenggunaka 5
kualitatif. n indikator yang 10
ditetapkan.
3. Tersedia data yang Data hasil monitoringdan

dibutuhkan untuk evaluasi.
0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan
klinis
4. Dilakukan analisis Petugas Proses Data analisis hasil
0
terhadap indikator yang pemberilayanan. analisispencapaian monitoring dan evaluasi.
5
dikumpulkan. indikator.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut.
terhadap hasil analisis pemberilayanan. monitoring dan 0
tersebut untuk perbaikan evaluasi. 5
layanan klinis. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan:
• Selamaprosespelaksanaanlayananpasien,petugaskesehatanharusmemperhatikandanmenghargaikebutuhandanhakpasien.Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
kebutuhandankeluhanpasien/keluargapasien,menindaklanjuti,danmenggunakaninformasitersebutuntukperbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan.
mengidentifikasi keluhan 0
pasien/keluarga pasien 5
sesuai dengan kebutuhan 10
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan.
7
5
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan
menangani dan penanganan keluhan. 0
menindaklanjuti keluhan 5
tersebut. 10
3. Keluhan Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi 0

pasien/keluarga pasien pemberi layanan. keluhan keluhan, analisis dan
5
ditindaklanjuti. pasein/keluarga. tindak lanjut.
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan identifikasi, analisis, dan 0
tindak lanjut keluhan tindak lanjut keluhan. 5
pasien/keluarga pasien. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan
yangtidakperlu.UntukitudiperlukanupayapendukungyangsesuaidengankemampuanPuskesmas,dandipadukansebagaihasilkajiandalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagipasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap dalam
yang tidak perlu dalam rekam medis semua
pelaksanaan layanan. tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajiban
perawat atau petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkanpadadokterji
ka terjadi pengulangan 0
yang tidak perlu. Dalam 5
SOP layanan klinis 10
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
lab, tindakan, ataupun
pemberian obat petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yangbersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
0
kesinambungan pelayanan. yang menjamin
5
kesinambungan layanan.
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan. layananyang
dibutuhkan dipadukan menjamin
0
dengan baik, sehingga kesinambungan.
5
tidak terjadi pengulangan 10
yang tidak perlu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan:
• Pasienataumerekayangmembuatkeputusanatasnamapasien,dapatmemutuskanuntuktidakmelanjutkanpelayananataupengobatanyang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebihmemadai.
7
6
• Pemberipelayananwajibmemberitahukanpasiendankeluarganyatentanghakmerekauntukmembuatkeputusan,potensihasildari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan pemberipelayanan. pemberian informasi dan SOP tentang hak
memberitahukan pasien tentang hak menolak menolak atau tidak 0
dan keluarganya tentang dan tidak melanjutkan pengobatan. 5
hak mereka untukmenolak melanjutkan 10
atau tidakmelanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan pemberi layanan. pemberian
memberitahukan pasien informasitentang 0
dan keluarganya tentang konsekuensi 5
konsekuensi dari keputusan untuk
10
keputusan mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan.
memberitahukan pasien informasitentang
dan keluarganya tentang tanggung jawab 0
tanggung jawab mereka berkaitan dengan 5
berkaitan dengan keputusan menolak 10
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan.
memberitahukan pasien informasitentang 0
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 5
tersedianya alternatif pelayanan dan 10
pelayanan danpengobatan. pengobatan.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:
• DalampelayananrawatjalanmaupunrawatinapdiPuskesmasterutamapelayanangawatdarurat,pelayanangigi,dankeluargaberencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi
tersebutharusmemenuhistandardanperaturanyangberlaku,sertakebijakandanproseduryangberlakudiPuskesmas.
• Kebijakan dan prosedurmemuat:

o Penyusunanrencanatermasukidentifikasiperbedaanantaradewasadananakataupertimbangankhusus
o Dokumentasiyangdiperlukanuntukdapatbekerjadanberkomunikasiefektif
o Persyaratan persetujuankhusus
o Frekuensidanjenismonitoringpasienyangdiperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugaspelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatananestesi
• Persyaratankompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dansedasi
o Monitoring yangtepat
o Respons terhadapkomplikasi
o Penggunaan zat-zatreversal
o Bantuan hidupdasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat 0
sesuai kebutuhan di dilakukan di Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
7
7
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang 0
tenaga kesehatan yang mempunyai 5
kompeten. kewenanganmelakukan 10
sedasi.
3. Pelaksanaan anestesi Petugas Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu pemberilayanan. lokal dan sedasi. lokal dan sedasi di 0
dengan kebijakan dan Puskesmas. 5
prosedur yang jelas. 10
4. Selama pemberian Petugas Monitoringpasien SK dan SOP monitoring

anestesi lokal dan sedasi pemberilayanan. selama pemberian status fisiologi pasien 0
petugas melakukan anestesi lokal dan selamapemberiananestesil 5
monitoring status fisiologi sedasi. okal dansedasi.
10
pasien.
5. Anestesi lokal dan Rekam medis. Pencatatan
sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi dan 0
dalam rekam medispasien. teknik pemberian 5
anestesi lokal dan 10
sedasi dalam rekam
medis.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadangmemerlukantindakanbedahminoryangmembutuhkananestesi.Pelaksanaanbedahminortersebutharusmemenuhistandardan
peraturanyangberlaku,sertakebijakandanproseduryangberlakudiPuskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi. sebelum pembedahan minor yang
pembedahan minor melakukantindakan dapat dilakukan di 0
melakukan kajian sebelum pembedahan. Puskesmas. SOPtindakan 5
melaksanakan pembedahan. 10
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan rencana SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi. asuhan pembedahan. pembedahan.
pembedahan minor 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan 10
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi. pasien sebelum pembedahan.
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan. 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif 10
kepada pasien/keluarga
pasien.
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent.

tindakan harus dokter gigi. informed consent. 0
mendapatkan persetujuan 5
dari pasien/keluarga 10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi. pembedahan. pembedahan. 0
ditetapkan. 5
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis. Pencatatan laporan

0
dituliskan dalam rekam operasi.
5
medis. 10
7
8
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi. fisiologis pasien. pembedahan. 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan 10
dituliskan dalam rekam
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikanpasien/keluargaperludipadukandalampelayananklinis.Pendidikandanpenyuluhankepadapasientermasukperilakuhidupbersih dan
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasiinterpersonalantarapasiendanpetugaskesehatan,danmenggunakanbahasayangmudahdipahamiolehpasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SK dan SOP
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis. pasien, catatan pada pasien. 0
penyuluhan kesehatan pendidikan/ 5
pasien/keluarga pasien. penyuluhan pada
10
pasien pada rekam
medis.
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduanpenyuluhanpadap

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyulu asien.
mencakup informasi rekam medis. han pada pasien,
0
mengenai penyakit, catatan pendidikan/
5
penggunaan obat, penyuluhan pada
pasien pada rekam
10
peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan medis.
PHBS
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduanpenyuluhanpadap
media penyuluhan/ pemberi layanan, pendidikan/penyuluh asien.
pendidikan kesehatan bagi rekam medis. an pada pasien,
pasien dan keluarga catatan pendidikan/ 0
dengan memperhatikan penyuluhan pada 5
kondisi sasaran/ penerima pasien pada rekam 10
informasi (misal, bagiyang medis.
tidak bisamembaca).
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian efektivitas

terhadap efektivitas pemberi layanan, pendidikan/
penyampaian informasi rekam medis. penyuluhan pada
kepada pasien/keluarga pasien, catatan
pendidikan/
0
pasien agar mereka dapat 5
berperan aktif dalam penyuluhan pada
pasien pada rekam 10
proses layanan dan
medis.
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
7
9
Maksud dan Tujuan:
• Makanandannutrisiyangmemadaipentingbagikondisikesehatandanprosespemulihanpasien.Makananyangsesuaidenganumurpasien, budaya
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, tradisi dan praktik lain.
Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau
nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang
makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat
denganmakanan.Bilamungkin,pasienditawarkanberbagaimacammakananyangkonsistendenganstatusgizinya.
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemberian nutrisi
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi. pemberian pada pasien rawat inap. 0
tersedia secara reguler. nutrisisecara reguler. 5
10
2. Sebelum memberi Petugas Pemesanan SOP pemberian nutrisi
makan pasien, telah pemberinutrisi. makananuntuk pada pasien rawat inap. 0
dipesan makanan untuk pasien rawat inap.
5
semua pasien rawat inap 10
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi. Penyusunan SOP pemberian nutrisi
status gizi dan kebutuhan rencanaasuhan gizi pada pasien rawat inap. 0
pasien. pasien rawat inap. 5
10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SOP pemberian nutrisi
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi. makanan. pada pasien rawat inap: 0
pasien konsisten dengan memberi pilihanmakanan
5
kondisi dan kebutuhan. pada pasien (daftar
10
menu).
5. Bila keluarga Pasien,keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi

menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
0
mereka diberikan edukasi nutrisi. pembatasan diet menyediakan makanan.
5
tentang pembatasan diet pasien.
10
pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
Maksud dan Tujuan:
• Penyiapanmakanan,penyimpanandandistribusiharusdimonitoruntukmemastikankeamanandansesuaidenganundang-undang,peraturan dan
praktik terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khususpasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan Petugas Proses penyiapandan SOP penyiapan makanan
dengan cara mengurangi pemberinutrisi. distribusi makanan. dan distribusi makanan 0
risiko kontaminasi dan yang aman. 5
pembusukan. 10
2. Makanan disimpan Petugas Proses SOP penyimpanan

dengan cara mengurangi pemberinutrisi. penyimpananmakana makanan dan bahan 0
risiko kontaminasi dan n dan bahan makanan. 5
pembusukan. makanan. 10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusimakanan. SOP distribusi makanan.

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi. 0
memenuhi permintaan 5
khusus. 10
80
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan:
• Padaasesmenawal,pasiendiperiksa/ditapisuntukmengidentifikasiadanyarisikonutrisi.Pasieniniakandikonsulkankenutrisionisuntuk
asesmenlebihlanjut.Bilaternyataadarisikonutrisi,dibuatrencanaterapigizi.Tingkatkemajuanpasiendimonitordandicatatdalamrekam
medisnya.Dokter,perawat,ahlidiet,dan(kalauperlu)keluargapasien,bekerjasamamerencanakandanmemberikanterapigizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi.
asesmen berada pada pemberinutrisi, gizi pada pasien 0
risiko nutrisi, mendapat ahligizi. dengan risiko nutrisi. 5
terapi gizi. 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi.
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam 0
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi 5
memberikan dan nutrisi. pada pasien dengan 10
memonitor terapi gizi. risiko nutrisi.
3. Respons pasienterhadap Dokter, Monitoring

terapi gizi dimonitor. perawat,ahli gizi. responspasien 0
terhadap terapi gizi. 5
10
4. Respons pasienterhadap Rekam medis. Pencatatan
terapi gizi dicatat dalam responspasien 0
rekam medisnya. terhadap terapi gizi. 5
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar
Maksud dan Tujuan:
• Untukmenjaminkesinambunganpelayanan,makaperluditetapkankebijakandanprosedurpemulanganpasiendantindaklanjutmaupun
rujukanyangperludilakukanpadasaatpemulangan.Jikapasiendirujukkefasilitaskesehatanyanglain,perluadamekanismeumpanbalik dari
fasilitas kesehatan tersebut. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika
tindaklanjutyangdibutuhkantidakdapatdilaksanakan.Bentuklayanantindaklanjutdilakukandenganmemperhatikanlingkarandinamis
proseskeperawatan,dankemandirianpasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan
0
pemulangan dan/tindak perawat. pemulangan pasien pasiendan tindak lanjut
5
lanjut pasien. dan tindak lanjut. pasien.
10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien. penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien. 5
lanjut tersebut. 10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut.
0
menetapkan saat dan tindak lanjut
5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
10
lanjut pasien. kriteria.
8
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari
dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain.
yang menerima pasien, 0
apabila dilakukan 5
pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif
alternatif penanganan bagi perawat. prosedur. penanganan pasien yang
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan 0
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin 5
tetapi tidak mungkin dilakukan. 10
dilakukan.
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan:
• Informasiyangdiberikankepadapasien/keluargapadasaatpemulanganataurujukankefasilitaskesehatanyanglaindiperlukanagar
pasien/keluargamemahamitindaklanjutyangperludilakukanuntukmencapaihasilpelayananyangoptimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOPpemulanganpasiend
dibutuhkan mengenai perawat. informasitentang an tindak lanjutpasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut layanan SOPrujukan.
diberikan oleh petugas pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 0
pasien pada saat rujukan. 5
pemulangan atau jika 10
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang
lain.
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat. Cara

bahwa informasi yang mengetahuibahwa
0
disampaikan dipahami informasi yang
5
oleh pasien/keluarga diberikan dipahami.
10
pasien.
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat. Evaluasi SOP evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur terhadapprosedur prosedur penyampaian 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi 5
informasi tersebut. informasi. dan tindak lanjut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasienagarpasienmemperolehkepastianmendapatpelayanansesuaidengankebutuhandanpilihantersebutdengankonsekuensinya.Untukitu
perluditetapkankebijakandanprosedurpelaksanaanrujukan.
8
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses SOP tranportasi rujukan.
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan. transportasirujukan.
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
0
petugas kompeten yang
5
mendampingi, sarana
10
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan.

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan. informasitentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
diberi informasi yang dan keluarga untuk 0
memadai dan diberi memilih tujuan
5
rujukan.
kesempatan untuk memilih 10
sarana pelayanan yang
diinginkan.
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

0
dilakukan sesuai dengan perawat. rujukansesuai pasien-pasien yang
kriteria rujukan. perlu/harus dirujuk.
5
SOP rujukan.
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form
rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan. 0
pasien/keluarga pasien. medis. rujukan. 5
10
8
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan
yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikanpadapekerjaannya.Petugasanalislaboratorium/penunjangdiagnostikdiberikantugas,sesuaidenganlatihandanpengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu
ditetapkanjenispelayananlaboratorium/penunjangdiagnostikyangtersediadiPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium pemeriksaanlaboratoriu
yang dapat dilakukan di yang tersedia, SOP m.
pemeriksaan 0
Puskesmas.
laboratorium,brosur 5
pelayanan laboratorium. 10
2. Tersedia jenis dan Pasien, Jambukapelayanan,k Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan petugaslaboratoriu etersediaan persyaratan
yang kompeten sesuai m pelayanan, kompetensi,ketentuan jam
pelayanan buka pelayanan 0
kebutuhan dan jam buka
laboratorium oleh 5
pelayanan.
petugas yang 10
kompeten.
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan analis/petugas laboratorium 0
oleh analis/petugas yang kompetensi
5
terlatih dan 10
berpengalaman.
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas hasilpemeriksaan interpretasi hasil 0
yang terlatih dan laboratorium pemeriksaan laboratorium 5
berpengalaman. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan,penyampaianhasilpemeriksaankepadapihakyangmembutuhkan,sertapengelolaanlimbahmedisdanbahanberbahayadanberacun (B3).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP permintaan
prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 0
spesimen, pengambilan penyimpanan spesimen 5
dan penyimpan spesimen. 10
8
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
0
pemeriksaan laboratorium. laboratorium prosedur laboratorium
5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas,penangg berkalapelaksanaan
pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur ung prosedur pemeriksaan 5
tersebut. jawab/koordinator laboratorium,hasil
10
layanan klinis pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaianketepatan
terhadap ketepatan waktu Puskesmas,penangg lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil, 0
penyerahan hasil ung ketepatan waktu hasil evaluasi dantindak 5
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil lanjut hasilevaluasi
10
layanan klinis laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SOP pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, jam kerja kerja
luar jam kerja (pada Petugaslaboratoriu
0
Puskesmas rawat inap atau m
5
pada Puskesmas yang 10
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk perawat,petugas prosedur laboratorium yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko laboratorium tinggi 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan lainnya) 10
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja bagi
0
kerja, dan alat pelindung petugas
5
diri bagi petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan alat
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, pelindung diri, SOP
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap 0
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 5
pelaksanaan diri 10
kesehatan dan keselamatan
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan
pengelolaan bahan laboratorium prosedur berbahaya dan beracun,
0
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
5
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen

laboratorium prosedur 0
pengelolaan reagendi
5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur
0
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan 10
prosedur
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangkawaktuberdasarkankebutuhanpasien,pelayananyangditawarkan,dankebutuhanpetugaspemberipelayananklinis.Pemeriksaanpada
gawatdaruratdandiluarjamkerjasertapadaakhirminggutermasukdalamketentuanini.Hasilpemeriksaanyangurgen,sepertidariunitgawat darurat
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaanjugaharustepatwaktusesuaidengankebijakanyangditetapkanatauyangtercantumdalamkontrak.
8
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, penyampaian penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan petugaslaboratoriu hasilpemeriksaan pemeriksaan
0
hasil pemeriksaan. m laboratorium laboratorium,SK tentang
5
waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
10
laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP tentang pemantauan
melaporkan hasil perawat, pelaksanaan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan yang Petugaslaboratoriu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 0
urgen/gawat darurat m pemeriksaan untuk pasien urgen/gawat
5
laboratorium untuk darurat. Hasil pemantauan.
diukur. 10
pasien
urgen/gawatdarurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, penyampaian pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi Petugaslaboratoriu hasilpemeriksaan pemeriksaan laboratorium
5
kebutuhan pasien. m laboratorium
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan:
• Pelaporandaritesdiagnostikyangkritisadalahbagiandaripokokpersoalankeselamatanpasien.Hasiltesyangsecarasignifikandiluarbatas nilai normal
dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan
bagaimana staf mendokumentasikan komunikasiini.
• Prosesinidikembangkanuntukpengelolaanhasilkritisdaritesdiagnostikuntukmenyediakanpedomanbagiparapraktisiuntukmemintadan menerima
hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
siapadankepadasiapahasilteskritisharusdilaporkan,danmenetapkanmetodemonitoringyangmemenuhiketentuan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
digunakan untuk perawat,petugas penyampaian pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium hasillaboratorium laboratoriumyang kritis, 0
untuk pelaporan hasil yang yang kritis rekam medis 5
kritis dan pemeriksaan 10
diagnostik.
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil
menetapkan nilai ambang pemeriksaan laboratorium 0
kritis untuk setiap tes. yang kritis: penetapan nilai
5
ambang kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, Pelaksanaan SOP pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan perawat,petugas prosedur: siapa dan pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratoriumyang kritis, 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis rekam medis 5
dilaporkan 10
diagnostik harus
dilaporkan.
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil
menetapkan apa yang laboratorium 0
dicatat di dalam rekam yangkritis 5
medis pasien. 10
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan puskesmas,penangg pelaksanaan monitoring, tindak lanjut
ung prosedur monitoring, rapat-rapat 0
dimodifikasi berdasarkan
jawab/koordinator penyampaian mengenai monitoring 5
hasil monitoring
layanan klinis hasillaboratorium pelaksanaan pelayanan 10
yang kritis laboratorium
8
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan
dandidistribusikansesuaiproseduryangditetapkan.Evaluasiperiodiksemuareagensiauntukmemastikanakurasidanpresisihasilpemeriksaan.
Pedomantertulismemastikanpemberianlabelyanglengkapdanakuratuntukreagensiadanlarutanyangdigunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkanreagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
0
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia 5
yang harustersedia.
10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan laboratorium reagensia, kapan reagensia tidak 0
ada proses untuk bufferstock reagen tersedia (batas buffer stock 5
menyatakan jika reagen di laboratorium untuk melakukan order)
10
tidak tersedia.
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan 10
distribusi yang ada pada
kemasan.
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi evaluasi dan tindak lanjut
0
semua reagensia agar 5
memberikan hasil yang 10
akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP pelabelan

0
larutan diberi label secara laboratorium SOPpelabelan
5
lengkap dan akurat.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yangdilaksanakan.Rentangnilaiharustercantumdalamcatatanklinis,sebagaibagiandarilaporanataudalamdokumenterpisahdengandaftar
yangbarudarinilai-nilaiyangditetapkankepalalaboratorium.Rentangnilaiharusdilengkapibilapemeriksaandilaksanakanlaboratoriumluar.
Rujukannilaiinidisesuaikanharusdievaluasidandirevisiapabilametodepemeriksaanberubah.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
5
pemeriksaan yang 10
dilaksanakan.
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, Laporan Form laporan hasil
harus disertakan dalam perawat,petugas hasilpemeriksaan pemeriksaan laboratorium 0
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium
5
hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
8
3. Pemeriksaan yang Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh perawat,petugas pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
0
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar
5
mencantumkan rentang 10
nilai.
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, Pelaksanaanevaluasit SOP evaluasi terhadap
dan direvisi berkala petugaslaboratoriu erhadap rentang nilai rentang nilai, hasil evaluasi 0
seperlunya. m dan tindak lanjut
5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:
• UntukmenjaminmutupelayananlaboratoriummakaperludilakukanupayapengendalianmutuinternalmaupuneksternaldiPuskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yangberlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium. 10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan validasi

validasi instrumen/alat laboratorium kalibrasi danvalidasi instrumen
ukur tepat waktu dan oleh 0
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur. 10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaankalibrasi atau
0
kalibrasi atau validasi, dan validasi
5
masih berlaku. 10
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti

0
penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan pelaksanaan perbaikan
5
tindakan perbaikan. 10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME. 0
pelayanan laboratorium 5
oleh pihak yang kompeten. 10
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
dan Puskesmas 5
memastikan bahwa 10
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan SOP PMI dan PME, bukti
dokumentasi dilakukannya laboratorium PMIdan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal. 10
8
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program
ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium.
ProgramlaboratoriuminimerupakanprogramyangterintegrasidenganprogramkeselamatandiPuskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk:
o Kebijakandanprosedurtertulisyangmendukungpemenuhanstandardanperaturan.
o Kebijakandanprosedurtertulisuntukpenanganandanpembuanganbahaninfeksiusdanberbahaya.
o Tersedianyaperalatankeamanansesuaipraktikdilaboratoriumdanuntukbahayayangdihadapi.
o Orientasibagisemuastaflaboratoriumuntukprosedurdanpraktikkeamanankerja.
o Pendidikan(inserviceeducation)untukprosedur-prosedurbarudanpengenalanbahanberbahayayangbarudikenali/diperoleh,maupun
peralatan yangbaru.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/ laboratorium, bukti
mengatur risiko keamanan pelaksanaan program
0
laboratorium
keselamatan yang potensial 5
di laboratorium dan di area 10
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan 0
keselamatan di Puskesmas.
Program Keselamatan 5
Pasien di Puskesmas 10
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan laboratorium kegiatanprogram keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insiden, bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program 0
keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya 10
setahun sekali dan bila
terjadi insiden
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SOP tentang
prosedur tertulis tentang Puskesmas,petugas Penanganandan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium. pembuangan bahan pembuangan bahan
5
pembuangan bahan berbahaya berbahaya
10
berbahaya.
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan manajemen
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko di risiko laboratorium, bukti
risiko keselamatan di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium. risiko: identifikasi risiko,
5
analisis, dan tindak lanjut
10
risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi praktik 0
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 10
program orientasi
kerja.
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan
mendapat laboratorium pendidikan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk danpelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan baru, bukti 0
penggunaan bahan
pelaksanaan pendidikandan 5
pelatihan 10
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
≥ 80% terpenuhi
8
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa
menentukanobatdalamdaftaratausumberobattersebut.Pemilihanobatadalahsuatuproseskerjasama/kolaboratifyangmempertimbangkanbaik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman,
kurangnyastoknasionalatausebablainyangtidakdiantisipasidalampengendalianinventarisyangnormal.Adasuatuprosesuntukmengingatkan
paradokter/doktergigitentangkekuranganobattersebutdansaranuntukpenggantinya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode SOP penilaian,
digunakan untuk menilai penilaian,pengendali pengendalian,
0
dan mengendalikan an, penyediaan dan penyediaandan penggunaan
5
penyediaan dan penggunaan obat obat
10
penggunaan obat.
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan
0
prosedur penyediaan dan prosedur danpenggunaan obat
5
penggunaan obat.
10
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab
0
yang bertanggung jawab. pelayanan obat
5
10
4. Ada kebijakan dan KepalaPuskesmas, Bagaimana SK dan SOP tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi,pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaanobat 5
yang seharusnya ada. Puskesmas 10
5. Tersedia pelayananobat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayananobat 24 0
jam pada Puskesmas yang jam 5
memberikan pelayanan 10
gawatdarurat.
6. Tersediadaftar Formularium obat
0
formulariumobat
5
Puskesmas.
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaanevaluasi SOP evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan ketersediaanobat obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkandengan hasil evaluasi dan tindak 5
formularium. lanjut 10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaanevaluasi SOP evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan dengan 0
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 5
formularium. formularium dan tindak lanjut 10
90
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan:
• Pemberianobatuntukmengobatiseorangpasienmembutuhkanpengetahuandanpengalamanyangspesifik.Puskesmasbertanggungjawabuntuk
mengidentifikasipetugasdenganpengetahuandanpengalamansesuaipersyaratandanyangjugadiizinkanberdasarkanlisensi,sertifikasi,undang- undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat.
Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan
diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan,
pencatatan danpelaporan.
• UntukPuskesmasrawatinappenggunaanobatolehpasien/pengobatansendiri,baikyangdibawakePuskesmasatauyangdiresepkanatau dipesan di
Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika
sesuai dengan peraturan perundangan yangberlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 0
memberikan resep. memberi resep 5
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat 5
yang jelas. 10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan
0
penyediaan obat tidak menyediakanobat tetapi
5
belum sesuai persyaratan
dapat dipenuhi, petugas 10
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan 0
pemesanan, dan pengelolaan obat 5
pengelolaan obat. 10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat 0
pemberian obat yang kedaluwarsa, pelaksanaan
5
kedaluwarsa kepada FIFO dan FEFO, Kartu
10
stok/kendali
pasien.
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan pengawasan
pengelolaan obat oleh olehDinas
0
Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota 5
Kabupaten/Kota secara 10
teratur.
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat 0
tertentu (misal 5
psikotropika dan 10
narkotika).
8. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SK dan SOPpenggunaan
prosedur penggunaan obat- petugasfarmasi kebijakan dan SOP obat yang dibawasendiri
0
obatan pasien rawat inap, olehpasien/keluarga
5
yang dibawa sendiri oleh 10
pasien/ keluarga pasien.
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan dan Pedoman
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengendalian penggunaan penggunaanpsikotropik
psikotropika dan narkotika a dan narkotika 0
obat-obatan lain yang
5
berbahaya diawasi dan
10
dikendalikan secara ketat.
9
1
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkankebijakandanprosedurdalampenyampaianobatkepadapasienagarpasienmemahamiindikasi,dosis,carapenggunaanobat,dan efek
samping yang mungkinterjadi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat
0
penyimpanan obat.
5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0
sesuai dengan persyaratan. penyimpanan obat
5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat
pasien disertai dengan kepada pasien dan
label obat yang jelas pelabelan
0
(mencakup nama, dosis, 5
cara pemakaian obat dan 10
frekuensipenggunaannya).
4. Pemberian obat disertai Pasien, Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi

dengan informasi petugasfarmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh 10
pasien/keluarga pasien.
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
penjelasan tentang farmasi (lakukan tentang efek samping obat 0
kemungkinan terjadi efek juga observasi atau efek yang tidak
5
samping obat atau efek dalam diharapkan
10
pemberianinformasi
yang tidak diharapkan.
)
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang petunjuk
petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi
5
rumah. dalam
10
pemberianinformasi
)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan
obat kedaluwarsa/rusak 0
prosedur penangananobat
5
yangkedaluwarsa/rusak.
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak 0
dikelola sesuai kebijakan
5
dan prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalahuntukmengevaluasiefekpengobatanterhadapgejalapasienataupenyakitnyadanuntukmengevaluasipasienterhadapKejadianyangTidak
Diharapkan(KTD).
• Berdasarkanpemantauan,dosisataujenisobatbilaperludapatdisesuaikan.Sudahseharusnyadilakukanpemantauansecaraketatresponspasien terhadap
dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi
dan mendokumentasikan setiapKTD.
• Perludisusunkebijakantentangidentifikasi,pencatatandanpelaporansemuaKTDyangterkaitdenganpenggunaanobat,misalnyasindroma
StephenJohnson,KIPIdanlainnya.PuskesmasmembangunsuatumekanismepelaporandariKTD.
9
2
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek
0
pelaporan efek samping petugasfarmasi samping obat
5
obat.
10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian
efek samping obat 0
didokumentasikan dalam
5
rekam medis.
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporanefek
memantau, dan samping obat,KTD,
0
melaporkan bila terjadi 5
efek samping penggunaan 10
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat.
4. Kejadian efek samping Petugas Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut efek
obat dan KTD farmasi,rekam lanjut, pencatatan samping obat dan KTD 0
ditindaklanjuti dan medis kejadian efek 5
didokumentasikan. samping obat, KTD
10
dan tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors ) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses
danpentingnyapelaporan.Definisi-definisidanproses-prosesdikembangkanmelaluiproseskerjasamayangmengikutsertakansemuayangterlibat di
berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas.
Perbaikandalamprosespengobatandanpelatihanstafdigunakanuntukmencegahkesalahandikemudianhari.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
5
pemberian obat dan KNC. 10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
kesalahanpemberian 0
tepat waktu menggunakan
obat dan KNC sesuai 5
prosedur baku.
waktu yang 10
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang jawabfarmasi, untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab petugas farmasi tindak lanjut 0
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi. 10
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat jawabfarmasi, pelaporan perbaikan
dan KNC digunakan untuk petugas farmasi untukperbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan 10
obat.
9
3
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan:
• Bilaterjadikegawatdaruratanpasien,aksescepatterhadapobatemergensiyangtepatadalahsangatpenting.Perluditetapkanlokasipenyimpanan obat
emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi
bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perludipenuhi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan
pada unit-unit dimana akan perawat,petugas emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat farmasi pelayanan kerja. Daftar obat 0
terakses segera untuk emergensi di unitpelayanan 5
memenuhi kebutuhan yang 10
bersifat emergensi.
2. Ada kebijakan yang Dokter, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
menetapkan bagaimana perawat,petugas penyimpanan emergensi di unitpelayanan 0
obat emergensi disimpan, farmasi obatemergensi di
5
dijaga dan dilindungi dari unit pelayanan
10
kehilangan atau pencurian.
3. Obat emergensi Dokter, Pelaksanaan SOP monitoringpenyediaan
dimonitor dan diganti perawat,petugas monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai farmasi penyediaan obat Hasil monitoring dan 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit tindaklanjut 5
kerja 10
setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:
• Untukmemenuhikebutuhanpelayananpadamasyarakatdiwilayahkerja,dankebutuhanpemberipelayananklinis,dapatdisediakanpelayanan
radiodiagnostiksebagaiupayauntukmeningkatkanketepatandalammenetapkandiagnosis.
• Pelayananradiodiagnostiktersebutharusdilaksanakansesuaidenganketentuandanperaturanperundanganyangberlakuuntukmenjaga
keselamatan pasien, masyarakat danpetugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang jenis Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP dan pelaksanaan pelayanan perundangantentang 0
standar nasional, undang- radiodiagnostik pelayanan
5
undang dan peraturan yang radiodiagnostik
10
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan
radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan 0
nyaman untuk memenuhi observasipelaksana 5
an pelayanan) 10
kebutuhan pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
9
4
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmasmemilikisuatuprogramaktifdalamkeamananradiasiyangmeliputisemuakomponenpelayananradiodiagnostik.Programkeamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugasradiologikaryawanlain,danpasien.PrograminidikoordinasidenganprogramkeselamatanPuskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk:
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yangberlaku.
- Kebijakandanprosedurtertulisuntukpenanganandanpembuanganbahaninfeksiusdanberbahaya.
- Ketersediaanalatpelindungdiriyangsesuaidenganpraktikdanantisipasibahayayangdihadapi.
- Adaorientasibagistafradiologidandiagnostikimajinguntukprosedurdanpraktikkeselamatankerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dandigunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP dan SOP pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi 0
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau 10
di luar unit kerja.
2. Program keamanan Kerangka acuan program
merupakan bagian dari dan dokumen program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
0
Puskesmas, dan wajib 5
dilaporkan sekurang- 10
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP tentang Peraturan
tertulis yang mengatur dan Puskesmas,penangg kebijakan dan SOP pemenuhan standar dan perundangantentang
0
memenuhi standar terkait, ung jawab peraturan perundangan pelayanan
5
undang-undang dan pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik
radiodiagnostik radiodiagnostik 10
peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP penangan dan

tertulis yang mengatur Puskesmas,penangg kebijakan dan SOP pembuangan bahan
0
penanganan dan ung jawab infeksius dan berbahaya
5
pembuangan bahan pelayanan
radiodiagnostik 10
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen risiko
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi denganprosedur risiko,dan SOP penggunaan peralatan
atau peralatan khusus penggunaan khusus untuk mengurangi 0
peralatan khusus risiko radiasi 5
untuk mengurangi risiko
untuk mengurangi 10
(seperti apron timah,badge
risiko
radiasi dan yangsejenis).
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktik tindak lanjut program
5
evaluasi.Buktipelaksanaan,e
keselamatan. 10
valuasi dan tindaklanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan 0
mendapat pendidikan pendidikanjika ada berbahaya, bukti 5
untuk prosedur baru dan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
10
ataupun bahan tindak lanjut
bahan berbahaya.
berbahaya
9
5
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan:
• PimpinanPuskesmasmenetapkanpetugaspemberipelayananradiodiagnostikyangmelaksanakanpemeriksaandiagnostik,siapayangkompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporanhasil.
• Petugastersebutmendapatlatihanyangbaikdanmemadai,berpengalaman,danketerampilanyangmemadai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan 0
melakukan pemeriksaan
radiodiagnostik 5
diagnostik.
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman jawabfarmasi, denganpersyaratan penanggung jawab dan
yang memadai petugas petugas pemeriksaan 0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik, pola 5
ketenagaan, profil pegawai
radiodiagnostik. 10
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0
memadai menginterpretasi menginterpretasi hasil 5
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
10
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yangmemverifikasi
dan membuat laporan hasil 0
memverifikasi dan
pemeriksaan 5
membuat laporan hasil
radiodiagnostik 10
pemeriksaan.
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk jawabradiodiagnost polaketenagaan dan pemenuhan terhadap pola
memenuhi kebutuhan ik tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 0
pasien. jika tidak sesuai 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan:
• Jangkawaktupelaporanhasilpemeriksaanradiologidiagnostikperluditetapkan.Hasilyangdilaporkandalamkerangkawaktudidasarkanpada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaandiluarjamkerjasertaakhirminggutermasukdalamketentuanini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaanradiodiagnostikyangdilaksanakandengankontrakpelayananolehpihakdiluarPuskesmasdilaporkansesuaidengankebijakanatau ketentuan
dalamkontrak.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktupelaporan
menetapkan tentang hasilpemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SOP monitoring ketepatan

pelaporan hasil jawabradiodiagnost ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
0
pemeriksaan diukur, ik dan tindak lanjut
5
dimonitor, dan monitoring
10
ditindaklanjuti.
9
6
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
0
kerangka waktu untuk laporan hasil
5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
radiodiagnostik 10
pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan:

• Petugasradiologibekerjauntukmenjaminbahwasemuaperalatanberfungsidenganbaikpadatingkatanyangdapatditerimadanamanbagipara operator.
Program pengelolaan peralatan radiologimeliputi:
o Identifikasi dan inventarisasiperalatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi,perawatan.
o Monitoringdanbertindakterhadaplaporanperalatanbilaadaperingatanbahaya,penarikankembali,laporaninsiden,masalahdankegagalan.
o Mendokumentasi programpengelolaan
• Frekuensitesting,perawatan,dankalibrasiberhubungandenganpemakaianperalatandanriwayatpelayanannyadidokumentasi/dicatat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab,petugas program panduan program 0
radiologi dan dilaksanakan. radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan 5
peralatanradiologi 10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, daftar

0
inventarisasi peralatan. jawab,petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan 5
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadwal
inspeksi dan testing jawab,petugas program inspeksi dan testing,bukti 0
peralatan. radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dantesting 5
10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab,petugas program perawatan peralatan, bukti
0
peralatan. radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5
10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan

jawab,petugas program tindak lanjut, bukti 0
monitoring dan tindak
radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak 5
lanjut.
lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi 0
testing, perawatan dan peralatan 5
kalibrasi peralatan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhanakanfilm,reagensiadanperbekalanlainditetapkansecarateraturuntukmenjaminpelayanandapatdiberikansesuaikebutuhandan
tepatwaktu.Prosesuntukmemesanataumenjamintersedianyafilm,reagensiadanperbekalanpentinglainperludilaksanakansecaraefektif.
• Semuaperbekalandisimpandandistribusisesuaiproseduryangditetapkanyangmemasukkanjugarekomendasiperusahaanpembuat.Evaluasi
periodikdarireagensesuairekomendasipembuatmenjaminakurasidanpresisihasilpemeriksaan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,reagensia,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus 0
penting ditetapkan. disediakan 5
10
9
7
2. X-ray film,reagensia Petugas Ketersediaan
radiodiagnostik film,reagensia, dan 0
dan perbekalan penting
perbekalan 5
laintersedia.
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan 0
sesuai denganpedoman. 5
10
4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SOP monitoring

0
dievaluasi secara periodik jawabradiodiagnost ketersediaan ketersediaan perbekalan,
5
untuk akurasi dan hasilnya. ik perbekalan hasil monitoring, dantindak
lanjut 10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada

0
label secara lengkap dan semua perbekalan
5
akurat.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian,danpengalaman,sesuaiundang-undangdanperaturanyangberlaku.Individuinisecaraprofesionalbertanggungjawabatasfasilitasdan
pelayananradiologi.
• Bilaindividuinimemberikankonsultasiklinisataupendapatmedismakadiaharusseorangdokter,sedapatmungkinseorangspesialisradiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yangkompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologitermasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan danprosedur.
o Pengawasanadministrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yangperlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yangtersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan Puskesmas,penangg terhadappersyaratan penanggung jawab 0
seseorang yang kompeten. ung jawab pelayanan radiodiagnostik
5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab,petugas terhadappersyaratan pelaksana pelayanan 0
yang kompeten. radiodiagnostik 5
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi jawabradiodiagnost kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, ik prosedur,monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak 0
pelayanan lanjut 5
mempertahankan kebijakan
radiodiagnostik 10
dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring administrasi

pelayanan radiologi jawabradiodiagnost admistrasi radiodiagnostik
0
melakukan pengawasan ik radiodiagnostik
5
administrasi ditetapkan 10
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan pengendalianmutu
pelayanan radiologi jawabradiodiagnost program pelayanan radiodiagnostik,
0
mempertahankan program ik pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindaklanjut 5
kontrol mutu ditetapkan
10
dan dilaksanakan.
9
8
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan
pelayanan memantau dan jawab,petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
5
radiologi yang disediakan. lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:
• Sistemkontrolmutuyangbaikadalahpentinguntukdapatmemberikanpelayananradiodiagnostikyangunggul.
• Prosedur kontrol mututermasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi danpresisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yangkompeten
o Langkahperbaikancepatbiladitemukankekurangan(deficiency)teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkahperbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Program pengendalianmutu
mutu untuk pelayanan jawabdan petugas program (yang terintegrasi dengan
radiodiagnostik pengendalian mutu program mutu dan 0
radiodiagnostik, dan
keselamatan pasien 5
dilaksanakan.
Puskesmas dan bukti 10
pelaksanaan
2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Program pengendalianmutu

0
termasuk validasi metode jawabdan petugas program
radiodiagnostik pengendalian mutu 5
tes.
10
termasuk pengawasan jawabdan petugas program 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk perbaikan cepat jawabdan petugas program 0
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
kekurangan. 10

termasuk jawabdan petugas program
0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
5
dan langkah-langkah 10
perbaikan.
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan:
• Standarisasiterminologi,definisi,kosakatadanpenamaanmemfasilitasipembandingandatadaninformasididalammaupundiluarPuskesmas
(fasilitaskesehatanrujukan).Keseragamanpenggunaankodediagnosadankodeprosedur/tindakanmendukungpengumpulandananalisisdata.
• Singkatandansimboljugadistandarisasidantermasukdaftar“yangtidakbolehdigunakan”.Standarisasitersebutkonsistendenganstandarlokal dan
nasional yangberlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis 0
dan terminologi lain yang dan terminologi yang 5
konsisten dan sistematis. digunakan 10
9
9
2. Terdapat standarisasi Standarisasikodeklasifikasid Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis iagnosis dan terminologi
dan terminologi yang diPuskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar 10
penyakit).
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan
singkatan-singkatan yang digunakan rekam medis
0
digunakan dalam 5
pelayanan sesuai dengan 10
standar nasional atau lokal.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan:
• Berkasrekammedispasienadalahsuatusumberinformasiutamamengenaiprosesasuhandanperkembanganpasien,sehinggamerupakanalat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
asuhanpasiendansetiapsaatdibutuhkan,sertadijagaselaludiperbaharui(uptodate).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasipraktisikesehatanmanasajayangmempunyaiakseskeberkasrekammedispasienuntukmenjaminkerahasiaaninformasipasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP tentang akses
dan prosedur akses petugas terhadap rekam medis 0
terhadap informasi medis. 5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam 0
dilaksanakan sesuai medis
5
dengan tugas dan tanggung 10
jawab.
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi dilaksanakan medis terhadap rekam 0
sesuai dengan kebijakan medis 5
dan prosedur. 10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas,penangg pemberian hak akses 0
mempertimbangkan tingkat ung jawab 5
kerahasiaan dan keamanan 10
informasi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkasrekammedisklinispasien,sertadatadaninformasilainnyadisimpan(retensi)untuksuatujangkawaktuyangcukupdanmematuhi peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang
ditetapkanterpenuhi,makaberkasrekammedisklinispasiendancatatanlainpasien,datasertainformasidapatdimusnahkandengansemestinya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metode identifikasi 0
pasien dengan metoda 5
identifikasi yang baku. 10
100
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem
penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,dokumentasi
petugas untuk menemukan rekam medis 0
rekam pasien tepat waktu 5
maupun untuk mencatat 10
pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam rekam medis
berkas rekam medis medis
0
dengan kejelasan masa 5
retensi sesuai peraturan 10
perundangan yang berlaku.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan:
• Kelengkapanisirekammedisdiperlukanuntukmenjaminkesinambunganpelayanan,memantaukemajuanresponspasienterhadapasuhanyang
diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekammedis.
• Privasidankerahasiaandatasertainformasiwajibdijaga,terutamadatadaninformasiyangsensitif.Keseimbanganantaraberbagi(sharing)data
dankerahasiaandataperludiatur.Perluditetapkantingkatprivasidankerahasiaanyangharusdijagauntukkategoriberagaminformasi(misalnya: rekam
medis pasien, data riset danlainnya).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekammedis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang 10
diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan Penanggungjawab Penilaian SOP penilaian kelengkapan
tindak lanjut kelengkapan dan petugasrekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
medis ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan 0
dan ketepatan isi rekam
medis penilaian, hasil dan tindak 5
medis.
lanjut penilaian 10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam

0
menjagakerahasiaan medis medis
5
rekammedis.
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar:
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan:
• Untukmenjaminkeamananpasien/keluargayangberkunjungkePuskesmas,perludilakukanmonitoringsecararutin,pemeliharaan,dan
perbaikanbilaterjadikerusakanpadafisikbangunanPuskesmastermasukdidalamnyainstalasilistrik,air,ventilasi,gas,dansistemlain.
Pemantauan,pemeliharaan,danperbaikandipanduolehkebijakandanprosedur,dandilakukanolehpetugasyangkompeten.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kondisi fisiklingkungan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkunganfisikPuskesmas,j 0
rutin. lingkungan pemantauan adwal pelaksanaan, bukti
5
lingkungan pelaksanaan
10
101
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
0
sistem lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gasdan
sistem lain, bukti 5
dipantau secara periodik
pemantauan dan tindak 10
oleh petugas yang diberi
lanjut
tanggung jawab.
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR, 0
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan pelatihan penggunaan
5
kebakaran. APAR,simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi
10
terjadi kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan 0
prosedur inspeksi,
sarana dan peralatan 5
pemantauan, pemeliharaan
10
dan perbaikan.
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan 0
sesuai dengan prosedur 5
dan jadwal yang 10
ditetapkan.
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan pemantauan,
pemeliharaan,dan perbaikan 0
tindak lanjut inspeksi,
5
pemantauan, pemeliharaan
10
dan perbaikan yang telah
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2.Inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandanpenggunaanbahanberbahayasertapengendaliandanpembuanganlimbahberbahayadilakukan
berdasarkan perencanaan yangmemadai
Maksud dan Tujuan:
• Bahandanlimbahberbahayaperludiidentifikasidandikendalikansecaraaman,yangmeliputibahankimia,bahan,gasdanuapberbahayaserta
limbahmedisdaninfeksiuslainsesuaiketentuan.Harusdisusunrencanapengendalianbahandanlimbahberbahayadanditetapkanprosesuntuk: o
inventarisasi bahan dan limbahberbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure ) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill ) atau paparan (exposure );
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, farmasi,petugas pengelolaan, 0
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, penyimpanandan
5
dan penggunaan bahan petugas penggunaan bahan
10
pemeliharaan berbahaya
berbahaya.
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 5
berbahaya. 10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan
radiodiagnostik, berbahaya, bukti 0
kebijakan dan prosedur
penganggung pemantauan, dan tindak 5
penanganan bahan
jawabpemeliharaan lanjut 10
berbahaya.
lingkungan
102
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanggung jawab pemantauan, dan tindak 0
penanganan limbah
pelayanan klinis lanjut 5
berbahaya.
penganggung 10
jawabpemeliharaan
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:

• Untukmengelolarisikodilingkungandimanapasiendirawatdanstafbekerjamemerlukanperencanaan.Rencanatahunanperludisusun,yang meliputi:
a) KeselamatandanKeamanan.Keselamatanadalahsuatukeadaantertentudimanagedung,halaman/grounddanperalatantidakmenimbulkan bahaya
atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidakberwenang.
b) Bahanberbahaya,yangmeliputi:penanganan,penyimpanandanpenggunaanbahanberbahayalainnyaharusdikendalikandanlimbahbahan
berbahaya dibuang secaraaman.
c) Manajemenemergensi,yaitutanggapanterhadapwabah,bencanadankeadaanemergensidirencanakandanefektif.
d) Pengamanankebakaran:Puskesmaswajibmelindungipropertidanpenghuninyadarikebakarandanasap.
e) Peralatanmedis:untukmengurangirisiko,peralatandipilih,dipeliharadandigunakansesuaidenganketentuan.
f) Sistemutilitas,meliputilistrik,airdansistempendukunglainnyadipeliharauntukmeminimalkanrisikokegagalanpengoperasian.
• Rencanatersebutdidokumentasikandandiup-dateyangmerefleksikankeadaan-keadaanterkinidalamlingkunganPuskesmas.Adaproses untuk
me-review danmeng-update
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada rencana program Panduan program
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik 0
lingkungan fisik yang Puskesmas 5
aman. 10
2. Ditetapkan petugasyang SK penanggung jawab

bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik Puskesmas
0
pelaksanaan program 5
untuk menjamin 10
lingkungan fisik yang
aman.
3. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program
mencakup perencanaan, jawabprogram program keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan Puskesmas memuat: 0
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
5
pendidikan dan pelatihan
pemantauan, dan evaluasi. 10
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaanprogram,

evaluasi dan tindak lanjut jawabprogram monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindaklanjut 0
terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
5
program tersebut. pelaksanaanprogram
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:
• UntukmenjagaagarperalatansiappakaidandalamkondisibaikpadasaatdibutuhkanmakaPuskesmasperlumenetapkanketentuandan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan
dan fungsialat.
103
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan
dan prosedur untuk pengelolainstrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan
alat yang memerlukan
perawatan lebih lanjut 0
sterilisasi, alat yang
(tidak siap pakai), sertaalat- 5
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap 10
persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk
peletakannya.
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi 0
sterilisasi alat-alat yang pengelolainstrumen
5
perlu disterilkan. 10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala. pengelolainstrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas 0
pemantau, bukti 5
pelaksanaan pemantauan, 10
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SK dan SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas,bendaha bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan ra barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen 0
petugas yang berkaitan 5
dengan operasionalisasi 10
alat tersebut dapat
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis,Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatanmedis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• PemeliharaanalatdilakukanolehpetugasyangkompetenyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.Peralatandiperiksadandiujicobasejakmasih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan,
dan kalibrasididokumentasikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar inventaris peralatan
inventarisasi peralatan penanggung inventarisasi yang ada di Puskesmas 0
yang ada di Puskesmas. jawabperalatan di peralatan 5
Puskesmas 10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab

jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan 0
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi, daftar peralatan
5
atau yang sejenis secara yang harus dikalibrasi, dan
10
bukti pelaksanaan
teratur, dan ada buktinya.
3. Ada sistem untuk Penanggung Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, jawabpengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin. peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
104
4. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan. jawabpengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung Pelaksanaan SOP penggantian dan

dan prosedur penggantian jawabpengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
5
rusak agar tidak rusak
10
mengganggu pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaiankompetensipetugasklinis,termasukpersyaratansertifikasi,lisensidaripetugasklinistersebut,danupayauntukpeningkatankompetensi, untuk
memenuhi kecukupan kebutuhan tenagaklinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penghitungan KepalaPuskesmas, Penghitungan Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab polaketenagaan persyaratan 0
Puskesmas dengan pelayananklinis kompetensitenaga yang
5
persyaratan kompetensi memberi pelayanan klinis
10
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai KepalaPuskesmas, Penilaian SOP penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasitenaga tenaga dan penetapan
0
memberikan pelayanan pelayananklinis kewenangan
5
yang sesuai dengan 10
kewenangan.
3. Dilakukan proses KepalaPuskesmas, Pelaksanaan SOP kredensial, tim
0
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
pelayananklinis sertifikasi dan lisensi 5
sertifikasi dan lisensi.
10
4. Ada upaya untuk KepalaPuskesmas, Peningkatan SOP peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan 0
tenaga klinis agar sesuai pelayananklinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana
5
persyaratan dan kualifikasi. klinis peningkatan
10
kompetensi,bukti
pelaksanaan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusundanmenerapkanrencanauntukpeningkatankompetensitenagaklinisdalammemberikanasuhanpadapasien.Tenagaklinismempunyai
kewajibanuntukikutberperansertadalammeningkatkankinerjatenagakesehatandanmutupelayananklinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi KepalaPuskesmas, Pelaksanaanevaluasi SOP penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab kinerja petugas pemberi pelayanan 0
yang memberikan pelayananklinis klinis, proses evaluasi, hasil 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindak lanjut
10
berkala.
2. Dilakukan analisis dan KepalaPuskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab analisiskinerja dan lanjut 0
evaluasi. pelayananklinis tindak lanjut 5
10
105
3. Tenaga kesehatan yang Petugas Keterlibatan SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pemberipelayanan dalampeningkatan petugas pemberi pelayanan
0
klinis berperan aktif dalam klinis mutu pelayanan klinis dalam peningkatan
5
meningkatkan mutu klinis mutu klinis
10
pelayanan klinis.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien
Maksud dan Tujuan:
• Dalamupayapeningkatankompetensidaritenagakesehatanyangmemberikanasuhanklinis,perludirencanakan,dandiberikesempatanbagi tenaga
klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/ataupelatihan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaaninformasi
mengenai peluang tentang peluangpendidikan
pendidikan dan pelatihan danpelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan 10
klinis.
2. Ada dukungan dari Petugas Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pemberipelayanan pendidikan dan dukunganmanajemen untuk
0
bagi tenaga kesehatan klinis pelatihan pendidikan dan pelatihan
5
untuk memanfaatkan 10
peluang tersebut.
3. Jika ada tenaga KepalaPuskesmas, SOP evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayananklinis pelatihan, buktipelaksanaan 0
dilakukan evaluasi evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan 10
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaanpendidikan dan
pelaksanaan kegiatan pelatihan 0
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tidaktersedia,makadapatditetapkantenagakesehatandenganpemberiankewenanganuntukmenjalankanasuhanklinistertentuolehpejabatyang
berwenang.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang 10
didokumentasikan dengan
jelas.
106
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
persyaratan, bukti
kewenangan dalam 0
pemberian
pelayanan klinis, 5
kewenangankhusus pada
ditetapkan petugas petugas 10
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus.
3. Apabila tenaga Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti 0
penilaian 5
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait 10
dengan kewenangan
khusus yang diberikan.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP evaluasi terhadap
tindak lanjut terhadap Penanggung lanjut terhadap uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas jawabpelayanan uraian tugas dan kewenangan pada petugas 0
klinis kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan. bukti evaluasi dan tindak 10
lanjut
107
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Upayapeningkatanmutulayananklinis,dankeselamatanpasienmenjaditanggungjawabseluruhtenagaklinisyangmemberikanasuhan
• Tenagaklinisadalahdokter,perawat,bidandantenagakesehatanlainyangbertanggungjawabmelaksanakanasuhanpasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan,melaksanakan,danmenindaklanjuti.Identifikasipermasalahanmutulayananklinis,potensiterjadinyarisikodilakukandengan
menggunakanindikator-indikatorpelayananklinisyangditetapkanolehPuskesmasdenganacuanyangjelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberipelayanan Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam klinis dalampeningkatan tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan mutu dan peningkatan mutu klinis
0
mengevaluasi mutu keselamatan dan keselamatan pasien.
5
pasien.
layanan klinis dan upaya 10
peningkatan keselamatan
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas
menurut kriteria 0
mutu klinis.
Puskesmas berdasarkan 5
ketersediaan sumber daya 10
yang tersedia dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data,analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggungjawab pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. pelayanan klinis, pencapaian indikator mutu klinis 0
Penanggungjawab indikator mutu 5
manajemen mutu klinis
10
klinisPuskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring,bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggungjawab monitoring dan bukti tindaklanjut
tindak lanjut terhadap hasil pelayanan klinis, penilaian mutu 0
Penanggungjawab klinis
monitoring dan penilaian 5
manajemen mutu
mutu klinis. 10
klinisPuskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, melakukan
Kejadian Tidak Diinginkan Penanggungjawab dokumentasi dan identifikasi,dokumentasi
pelayanan klinis, pelaporan KTD, dan pelaporan kasus KTD, 0
(KTD), Kondisi Potensial
Penanggungjawab KPC, KNC KPC, KNC 5
Cedera (KPC), maupun
manajemen mutu 10
Kejadian Nyaris Cedera
Puskesmas
(KNC).
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC. 0
KTD, KPC, KNC, dan 5
risiko dalam pelayanan 10
klinis.
108
7. Jika terjadi KTD dan Kepala Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukananalisis Puskesmas, lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindaklanjut. Penanggungjawab KTD, KPC, KNC
pelayanan klinis, 0
Penanggungjawab 5
manajemen mutu 10
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggungjawab klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis pelayanan klinis, Puskesmas risiko klinis, bukti
0
Penanggungjawab identifikasi risiko,analisis,
dan ditindaklanjuti. 5
manajemen mutu dan tindak lanjut risiko
10
Puskesmas pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk
satu kasus tiaptahun)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggungjawab meminimalkan
pelayanan klinis, risiko 0
pelayanan klinis.
Penanggungjawab 5
manajemen mutu 10
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan pelayanan klinis, Pelaksanaan, Bukti 0
Penanggungjawab evaluasi, dan tindak lanjut 5
keselamatan pasien
manajemen mutu 10
direncanakan,
Puskesmas
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlumelakukanevaluasiterhadapperilakudalampemberianpelayanandanmelakukanupayaperbaikanbaikpadasistempelayananmaupun
perilakupelayananyangmencerminkanbudayakeselamatan,danbudayaperbaikanpelayananklinisyangberkelanjutan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawabpelayanan evaluasi dan perbaikan perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, Penanggung perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK rekan (self evaluation ,
tenaga klinis dalam jawabevaluasi pelayanan klinis tentang Penanggungjawab peer review ) mutu 0
perilaku pelayanan pelaksanaan evaluasi klinis
pelayanan klinis yang 5
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya 10
pelayanan klinis, bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindaklanjut
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Puskesmas, keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam Penanggungjawab dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis. pelayanan klinis, Puskesmas, bukti
Penanggungjawab sosialisasi, evaluasi 0
manajemen mutu terhadap budaya mutu dan
5
klinis Puskesmas keselamatan pasien, serta
10
pemberipelayanan tindak lanjutnya
klinis
109
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan dalam SK dan SOP tentang
klinis dalam kegiatan Puskesmas, penyusunan penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggungjawab indikator mutu klinis dan indikator
ditunjukkan dalam pelayanan klinis, klinis danindikator perilaku pemberi layanan
Penanggungjawab perilaku pemberi klinis dan penilaiannya 0
penyusunan indikator
peningkatan mutu pelayanan klinis, 5
untuk menilai perilaku
klinis, dokter, serta peningkatan 10
dalam pemberian perawat mutu dan
pelayanan klinis dan ide- keselamatanpasien
ide perbaikan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan:
• MutulayananklinisdapatditingkatkanjikaadakomitmendaripihakpengelolaPuskesmasdantenagaklinisyangmemberikanlayananklinis kepada
pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikanmutulayananklinisdanupayakeselamatanpasiensesuaidenganketersediaananggarandansumberdayayangadadiPuskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggungjawab sumber daya untuk pasien dengan kejelasan
pelayanan klinis, peningkatan mutu alokasi dan kepastian 0
layanan klinis dan upaya
penangung jawab klinis dan ketersediaan sumber daya 5
keselamatan pasien.
peningkatan mutu keselamatan pasien 10
pelayananklinis
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggungjawab peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan pelayanan klinis, klinis dan dan keselamatan pasien, 0
Penanggungjawab keselamatan pasien Bukti Pelaksanaan, Bukti
direncanakan oleh tenaga 5
peningkatan mutu evaluasi, dan tindak lanjut
klinis. 10
pelayananklinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggungjawab lanjut program pasien, bukti pelaksanaan,
dan ditindak lanjuti. pelayanan klinis, peningkatan mutu bukti monitoing, bukti 0
Penanggungjawab klinis dan evaluasi dan tindak lanjut 5
peningkatan mutu keselamatan pasien
10
pelayananklinis
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh
karenaitutenagaklinisbersamadenganpengelolaPuskesmasmenetapkanprioritasfungsidanprosespelayananyangperludisempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkanataspenyakit,kelompoksasaran,programprioritasataupertimbanganlain.
110
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi proses SOP untuk memilih fungsi
fungsi dan proses Puskesmas, prioritas, kriteria, dan proses pelayanan
pelayanan yang prioritas Penanggungjawab proses identifikasi, yang prioritas untuk
untuk diperbaiki dengan peningkatan mutu siapa saja yang diperbaiki, kriteria 0
klinis dan terlibat menetapkan proses 5
kriteria yang ditetapkan.
keselamatan prioritas, bukti identfikasi
10
pasien proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawabpelayanan komitmen dan penggalangan komitmen,
pemahaman terhadap klinis, Penanggung sosialisasi mutu Dokumentasi
peningkatan mutu dan jawabpeningkatan klinis dan pelaksanaansosialisasi
mutu klinis dan keselamatan pasien tentang mutu klinis dan
keselamatan secara
keselamatan keselamatan pasien yang 0
berkesinambungan
pasien, petugas dilaksanakan secara 5
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan periodik 10
organisasi.
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas Pemahaman

manajemen memahami pemberilayanan tentang
klinis peningkatan mutu 0
pentingnya peningkatan
klinis dan 5
mutu dan keselamatan
keselamatan pasien 10
dalam layanan klinis.
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalammenetapkan Puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan Penanggungjawab prioritas klinis dalam menetapkan 0
pelayanan prioritas yang pelayanan klinis, prioritas pelayanan yang 5
petugas pemberi akan diperbaiki
akan diperbaiki. 10
layananklinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalampenyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggungjawab rencana perbaikan prioritas, bukti 0
perbaikan pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis keterlibatan dalam 5
petugas pemberi yang prioritas penyusun rencanan 10
prioritas yang ditetapkan
layananklinis
dengan sasaran yang jelas.
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggungjawabl pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring 0
kegiatan perbaikan ayanan klinis,dan dalam pelaksanaan 5
petugas pemberi 10
pelayanan klinis sesuai
layananklinis
dengan rencana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggungjawab peningkatan mutu
pelayanan klinis. pelayanan klinis, layanan klinis 0
Penanggungjawab 5
peningkatan mutu
10
pelayananklinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan:
• Agarpelayananklinisdapatdikendalikandenganbaik,makaperludilakukanpembakuanstandardanprosedurlayananklinis.Standardan
prosedurtersebutperludisusunberdasarkanacuanyangjelasdandapatdipertanggungjawabkan,danbilamemungkinkanberdasarkanbukti ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
11
1
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas Penanggungjawabl Standar/SOP monitoring pelaksanaan
ayanan klinis, pelayanan klinis standar dan SOP, hasil 0
prioritas fungsi dan proses
pemberi layanan berdasarkan monitoring dan tindak 5
pelayanan.
klinis prioritas fungsidan lanjut 10
prosespelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP standar dan SOP klinis untuk menyusun
Penanggungjawabl layanan klinis di mengacu pada acuan yang standar dan SOP 0
jelas.
ayanan klinis, Puskesmas jelas layanan klinis 5
pemberi layanan 10
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun 0
penyusunan standar. menjadi acuan dalam standar dan SOP 5
penyusunan standar layanan klinis
10
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan Penanggungjawabl dalam penyusunan 0
klinis. ayanan klinis, SOP tentang 5
pemberi layanan prosedur
10
klinis penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses penyusunan Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, standar dan SOP klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggungjawabl layanan klinis,
ayanan klinis, mengacu pada 0
prosedur.
pemberi layanan prosedur 5
klinis penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Dalamupayapeningkatanmutulayananklinisperluditetapkanukuran-ukuranmutulayananklinisyangmenjadisasaranpeningkatanlayanan klinis.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak
terjadinyakesalahanprosedurtindakanmedisdankeperawatan,penguranganterjadinyarisikoinfeksidiPuskesmas,dantidakterjadinyapasien jatuh
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati layanan klinis
Penanggungjawabl penetapan 0
klinis yang telah disepakati
ayanan klinis, indikator mutu 5
bersama
pemberi layanan layanan klinis 10
klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasarankeselamatan
Penanggungjawabl penetapan sasaran pasien 0
sebagaimana tertulis dalam
ayanan klinis, keselamatanpasien 5
maksud dan tujuan.
pemberi layanan 10
klinis
11
2
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan
mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggungjawabl layanan klinis, mencakup aspek penilaian (1) Pedoman
pasien, pelayanan ayanan klinis, monitoring, dan pasien, pelayanan pemeriksaan fisik
pemberi layanan tindak lanjut penunjang diagnosis, diagnostik, (2)
penunjang diagnosis, 0
klinis penggunaan obat Pedoman pemeriksaan
penggunaan obat 5
antibiotika, dan penunjang medik, (3)
antibiotika, dan pengendalian infeksi Pedoman pengobatan 10
pengendalian infeksi nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
nosokomial. monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran keselamatan pasien, bukti
Penanggungjawabl sasaran monitoring dan tindak 0
indikator keselamatan
ayanan klinis, keselamatan lanjut pengukuran mutu 5
pasien sebagaimana tertulis
pemberi layanan pasien,monitoring, layanan klinis 10
dalam maksud dan tujuan.
klinis dan tindaklanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:

• Untukmengetahuinilaikeberhasilanpencapaianmutulayananklinisdankeselamatanpasien,makaperluditetapkantarget(batasan)yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yangjelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggungjawabl dicapai indikator mutu klinis dan
akan dicapai. ayanan klinis, keselamatan pasien
Penanggungjawab
0
peningkatan mutu
5
layanan klinis,
pemberi layanan
10
klinis
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya targetpencapaian

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan mutu klinis yang rasional
mempertimbangkan Penanggungjawabl dicapai: di Puskesmasberdasarkan
pencapaian mutu klinis ayanan klinis, pertimbangan berbagaipertimbangan
Penanggungjawab dalam menetapkan 0
sebelumnya, pencapaian
peningkatan mutu target
optimal pada sarana 5
layanan klinis,
kesehatan yang serupa, dan 10
pemberi layanan
sumber daya yang dimiliki. klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang Penanggungjawabl dicapai: klinis dalam menetapkan
terkait. ayanan klinis, keterlibatan tenaga tingkat pencapaian mutu
Penanggungjawab klinis dalam klinis untuk pelayanan
0
peningkatan mutu menetapkan target yang prioritas akan
5
layanan klinis, diperbaiki
10
pemberi layanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan:
• Untukmemonitormutulayananklinisdankeselamatanpasien,perludilakukanpengukuran-pengukurandenganindikatoryangtelah
ditetapkansecaraperiodik,dianalisis,untukmenentukanstrategidanrencanaperbaikanmutulayananklinis.
11
3
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis,Penanggungj pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara awab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik. mutu klinis dan periodik
keselamatan 0
pasien, danKepala 5
Puskesmas 10
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses dokumentasi Bukti dokumentasi
dan keselamatan pasien klinis,Penanggungj data mutu pengumpulan datalayanan
didokumentasikan. awab peningkatan layananklinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan 0
pasien, danKepala 5
Puskesmas 10
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,penyusunan

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penetapan strategi dan rencana
dianalisis untuk Penanggungjawab strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan peningkatan mutu penyusunan klinis dan keselamatan
klinis dan rencana pasien 0
langkah-langkah perbaikan
keselamatan peningkatan mutu 5
mutu layanan klinis dan
pasien klinis dan 10
keselamatan pasien. keselamatan pasien
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan:
• Upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasienhanyadapatterlaksanajikaadakejelasansiapayangbertanggungjawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yangjelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu Penanggungjawab pihak-pihakterlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan peningkatan mutu dalam peningkatan pelayanan klinis dan 0
klinis dan mutulayananklinisd keselamatan pasien, 5
keselamatan pasien.
keselamatan an keselamatan dengan uraian tugas
10
pasien pasien berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim Tim Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan peningkatanmutu penyusunan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan 0
klinis dan keselamatan
keselamatan pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 5
pasien yang berfungsi
pasien program kerja program kerja tim. 10
dengan baik.
3. Ada kejelasan uraian Tim Pemahaman Uraian tugas dantanggung

tugas dan tanggung jawab peningkatanmutu terhadap uraian jawab masing-masing 0
tim. layanan klinis dan tugas tim anggotatim 5
keselamatan
10
pasien
11
4
4. Ada rencana dan Tim Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatanmutu peningkatanmutu peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan layanan klinis dan pelayanan klinis klinis dan keselamatan
keselamatan dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan 0
keselamatan pasien yang
pasien pasien yang program kerja, 5
dilaksanakan sesuai 10
mengacu pada monitoring, dan evaluasi
dengan rencana yang
rencana yang
disusun. disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaanyangmatangberdasarkandatamonitoringmutulayananklinisdansasaran-sasarankeselamatanpasienyangtelahdisusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang 5
secara teratur. disusun secara periodik 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,kesimpulan,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu Penanggungjawabl hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah ayanan klinis, dan evaluasi klinis dan keselamatan
Penanggungjawab program pasien 0
keselamatan pasien.
mutu layanan peningkatan mutu 5
klinis dan pelayanan klinis, 10
keselamatan kesimpulan dan
pasien rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan

penyebab masalah. Puskesmas, analisis penyebab
Penanggungjawabl masalah dan
ayanan klinis, hambatan
Penanggungjawab peningkatan mutu 0
mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan pasien 10
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggungjawabl mutulayananklinisd klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu. ayanan klinis, an keselamatan pasien
Penanggungjawab pasien 0
mutu layanan 5
klinis dan 10
keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien Penanggungjawabl rencana klinis dan keselamatan
disusun dengan ayanan klinis, pasien
Penanggungjawab 0
mempertimbangkan
mutu layanan 5
peluang keberhasilan, dan
klinis dan 10
ketersediaan sumber daya. keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab 0
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
5
perbaikan yang kegiatan yang
10
direncanakan
direncanakan.
11
5
7. Ada kejelasan SK tentang petugasyang
berkewajibanmelakukan 0
Penanggung jawab untuk
pemantauanpelaksanaan 5
memantau pelaksanaan
kegiatan 10
kegiatan perbaikan.
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu Penanggungjawab monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan pelaksanaan program, analisis monitoring pelaksanaan 0
kegiatan, dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 5
keselamatan pasien.
Penanggungjawab monitoring klinis dan keselamatan
10
pemantaukegiatan pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Agarterjadiperbaikanyangberkesinambungan,makaperludilakukanmonitoringdanevaluasiterhadappelaksanaanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien.Jikadarihasilevaluasiternyatamenunjukkanperbaikan,makaperludibakukansebagaistandar dalam
pemberianpelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan 0
klinis dan keselamatan 5
peningkatan mutu layanan
pasien 10
klinis dan keselamatan
pasien.
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggungjawabl menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu ayanan klinis, indikator mutu klinis dan keselamatan
Penanggungjawab layanan klinis dan pasien 0
layanan klinis dan
mutu layanan keselamatan pasien 5
keselamatan pasien untuk
klinis dan 10
menilai adanya perbaikan. keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur Penanggungjawabl perubahan SOP diperlukan untuk
pelayanan. ayanan klinis, perbaikan layanan klinis
Penanggungjawab 0
mutu layanan 5
klinis dan 10
keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhanupaya
peningkatan mutu layanan 0
terhadap keseluruhan
klinis dan keselamatan 5
upaya peningkatan mutu
pasien 10
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan:
• Hasilevaluasiterhadapupayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasienperludikomunikasikanuntukmeningkatkanmotivasi
petugasdanmeningkatkankeberlangsunganupayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
11
6
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu layanan 0
hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan 5
pasien 10
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

kegiatan peningkatanmutu Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
layanan klinis dan Penanggungjawabl hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien ayanan klinis, mutulayananklinisd keselamatan pasien,
Penanggungjawab an keselamatan laporan pemantauan dan 0
disosialisasikan dan
mutu layanan pasien evaluasi kegiatan, dan 5
dikomunikasikan kepada
klinis dan hasil-hasil kegiatan
semua petugas kesehatan 10
keselamatan peningkatan mutu klinis
yang memberikan pasien dan keselamatan pasien
pelayananklinis.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan jawabpeningkatan evaluasi sosialisasi lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi mutu layanan klinisdan komunikasi 5
tersebut. 10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
Dinas Kesehatan 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
11
7
Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR

Buku 1 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku 1 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi

BabI. Penyelenggaraan PelayananPuskesmas(PPP) 1

Bab VII. Layanan Klinis yang BerorientasiPasien(LKBP) 62

Maksud dan Tujuan:

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey,

5. Ada perencanaan Kepala Proses penyusunan Hasil analisis kebutuhan

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi Hasil identifikasi dan

3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

2. Ada Rencana RPK Puskesmas yang Pedoman Perencanaan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses penyusunan Rekaman pelaksanaan rapat

4. RUK dan RPK RUK dan RPK

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

Maksud dan Tujuan:

2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

Maksud dan Tujuan:

2. Pengguna pelayanan Sasaran Pemahaman tentang

Maksud dan Tujuan:

2. Proses penyelenggaraan Sasaran Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan bukti

4. Teknologi dan Petugas Mekanisme Bukti pelaksanaan evaluasi

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses penyusunan

3. Pelaksanaan kegiatan Petugas Pelaksanadi Kesesuaian Hasil evaluasi terhadap

2. Mekanisme kerja, Pelaksana Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

3. Dilakukan kajian Kepala Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan

4. Dilakukan kajian Kepala Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan

5. Penyelenggara Pelaksana UKMdan Monitoringkegiatan SOP tentang monitoring

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana kegiatan Kesempatan SOP tentang konsultasi

10. Ada kejelasan Penanggung Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas

11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan Kepala

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

2. Kinerja dinilai secara Kepala Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,

3. Hasil penilaian Kepala Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian

3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

4. Hasil analisis data Kepala Pelaksanaan SOP penilaian kinerja, SOP

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

2. Puskesmas tidak Bangunan Tidak

3. Bangunan Puskesmas Bangunan Persyaratan 0

2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas.

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring.

2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yangperlu

Maksud dan Tujuan:

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file