A B C D E G

1 RUANGAN :
2 TANGGAL :
3
4 PENILAIAN KET
5 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK
6 I KONSTRUKSI UMUM
7 a. Lantai a. Kuat/utuh
8 b. Bersih
9 c. Kedap air
10 d. Rata
11 e. Tidak Licin
12 f. Mudah dibersihkan
13 b. Dinding a. Rata
14 b. Bersih
15 c. Berwarna terang
16 d. Mudah dibersihkan
17 c. Ventilasi a. Bersih
18 b. Kuat
19 c. Mudah dibersihkan
20 d. Atap a. Bebas serangga dan tikus
21 b. Tidak bocor
22 c. Terbuat dari bahan yang kuat
23 d. Mudah dibersihkan
24 e. Langit - Langit a. Kuat/utuh
25 b. Berwarna terang
26 c. Mudah di bersihkan
27 f. Pintu a. Dapat mencegah masuknya sera-
28 ngga dan tikus
29 b. Kuat
30 c. Aman
31 g. Halaman dan a. Bersih
32 taman b. Tidak berdebu/becek
33 c. Tersedia tempat sampah yang cukup
34 II RUANG DAN BANGU-
35 NAN
36 a. Ruang perawatan a. Ratio luas lantai dengan tempat tidur :
37 - Dewasa : 4,5 m2/t
38 - Anak/bayi : 2 m2/t
39 b. Ratio tempat tidur dengan kamar mandi
40 1 - 15 t/km mandi dan toilet
41 c. Bebas serangga dan tikus
42 c. Tidak berbau (terutama H2S atau NH3
43
44
 A B C D E G
45
46 PENILAIAN
47 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK KET
48 b. Toilet dan Kamar a. Ratio toilet/kamar mandi dengan tem-
49 Mandi pat tidur 1 : 15
50 b. Toilet tersedia pada setiap ruangan
51 c. Letak tidak berhubungan langsung
52 dengan dapur, kamar operasi dan ruang
53 khusus lainnya.
54 d. Kamar mandi & toilet untuk pria dan
55 wanita terpisah
56 III PENYEHATAN AIR
57 a. Kuantitas a. Air minum/air bersih tersedia di setiap
58 ruangan
59 b. Tersedia air minum/air bersih sesuai
60 kebutuhan
61 b. Kualitas a. Tidak berbau
62 b. Tidak berasa
63 c. Tidak berwarna
64 IV PENANGANAN
65 SAMPAH
66 a. Tempat sampah a. Kuat
67 b. Bersih
68 c. Kedap air
69 d. Mudah dibersihkan
70 e. Mudah di jangkau oleh petugas/pasien
71 b. Pemilahan sampah a. Sampah terpisah antara sampah medis
72 dan non medis
73 c. Pengangkutan a. Sampah di angkut tiap pagi hari
74 b. Sampah medis di buang ke incinerator
75 c. Sampah non medis di buang ke TPS
76 V PENANGANAN
77 LIMBAH
78 a. IPAL a. Bersih
79 b. Disalurkan dalam keadaan tertutup
80 VI PENGENDALIAN SE -
81 RANGGA DAN TIKUS
82 a. Fisik a. Tidak memungkinkan sebagai tempat
83 berkembang biaknya serangga & tikus
84 b. Kimia a. Menggunakan insektisida yang memiliki
85 toksisitas yang rendah terhadap manu -
86 sia
87
88
 A B C D E G
89
90
91
92 RUANGAN : LAUNDRY
93 TANGGAL :
94
95 PENILAIAN
96 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK KET
97 I KONSTRUKSI UMUM
98 a. Lantai a. Kuat/utuh
99 b. Bersih
100 c. Kedap air
101 d. Rata
102 e. Tidak Licin
103 f. Mudah dibersihkan
104 b. Dinding a. Rata
105 b. Bersih
106 c. Berwarna terang
107 d. Mudah dibersihkan
108 c. Ventilasi a. Bersih
109 b. Kuat
110 c. Mudah dibersihkan
111 d. Atap a. Bebas serangga dan tikus
112 b. Tidak bocor
113 c. Terbuat dari bahan yang kuat
114 d. Mudah dibersihkan
115 e. Langit - Langit a. Kuat/utuh
116 b. Berwarna terang
117 c. Mudah di bersihkan
118 f. Pintu a. Dapat mencegah masuknya sera-
119 ngga dan tikus
120 b. Kuat
121 c. Aman
122 g. Halaman dan a. Bersih
123 taman b. Tidak berdebu/becek
124 c. Tersedia tempat sampah yang cukup
125 II RUANG BANGUNAN
126 a. Lokasi/ruangan a. Mudah dijangkau
127 b. Tersedia ruang pemisah antara barang
128 bersih dengan kotor
129 b. Sarana a. Tersedia sarana pengering untuk alat -
130 alat sehabis di cuci
131
132
 A B C D E G
133
134
135
136
137 PENILAIAN
138 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK KET
139 c. Toilet dan Kamar a. Bersih
140 Mandi b. Toilet tersedia pada setiap ruangan
141 c. Letak tidak berhubungan langsung
142 dengan dapur, kamar operasi dan ruang
143 khusus lainnya.
144 d. Kamar mandi & toilet untuk pria dan
145 wanita terpisah
146 III PENYEHATAN AIR
147 a. Kuantitas a. Tersedia air yang cukup untuk member-
148 sihkan linen dan kebutuhan lainnya
149 kebutuhan
150 b. Kualitas a. Tidak berbau
151 b. Tidak berasa
152 c. Tidak berwarna
153 IV PENANGANAN
154 SAMPAH
155 a. Tempat sampah a. Kuat
156 b. Bersih
157 c. Kedap air
158 d. Mudah dibersihkan
159 e. Mudah di jangkau oleh petugas/pasien
160 dan non medis
161 b. Pemilahan sampah a. Adanya pemisahan sampah medis & non
162 c. Pengangkutan a. Sampah di angkut tiap pagi hari
163 b. Sampah medis di buang ke incinerator
164 c. Sampah non medis di buang ke TPS
165 V PENANGANAN
166 LIMBAH
167 a. IPAL a. Bersih
168 b. Disalurkan dalam keadaan tertutup
169 VI PENGENDALIAN SE -
170 RANGGA DAN TIKUS
171 a. Fisik a. Tidak memungkinkan sebagai tempat
172 berkembang biaknya serangga & tikus
173 b. Kimia a. Menggunakan insektisida yang memiliki
174 toksisitas yang rendah terhadap manu -
175 sia
176
 A B C D E G
177
178
179
180
181
182
183 RUANGAN : DAPUR
184 TANGGAL :
185
186 PENILAIAN
187 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK KET
188 I KONSTRUKSI UMUM
189 a. Lantai a. Kuat/utuh
190 b. Bersih
191 c. Kedap air
192 d. Rata
193 e. Tidak Licin
194 f. Mudah dibersihkan
195 b. Dinding a. Rata
196 b. Bersih
197 c. Berwarna terang
198 d. Mudah dibersihkan
199 c. Ventilasi a. Bersih
200 b. Kuat
201 c. Mudah dibersihkan
202 d. Atap a. Bebas serangga dan tikus
203 b. Tidak bocor
204 c. Terbuat dari bahan yang kuat
205 d. Mudah dibersihkan
206 e. Langit - Langit a. Kuat/utuh
207 b. Berwarna terang
208 c. Mudah di bersihkan
209 f. Pintu a. Dapat mencegah masuknya sera-
210 ngga dan tikus
211 b. Kuat
212 c. Aman
213 g. Halaman dan a. Bersih
214 taman b. Tidak berdebu/becek
215 c. Tersedia tempat sampah yang cukup
216 II RUANG DAN BANGU-
217 NAN
218 a. Ruang pendingin a. Suhu - 10 OC s/d + 5 0C
219 B. Bebas serangga/tikus
220 c. Dilengkapi rak untuk menyimpan
 A B C D E G
221 makanan dengan tinggi 20 - 25 cm
222 dari lantai
223
224
225
226
227
228 PENILAIAN
229 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK KET
230 b. Toilet dan Kamar a. Bersih
231 Mandi b. Toilet tersedia pada setiap ruangan
232 c. Letak tidak berhubungan langsung
233 dengan dapur, kamar operasi dan ruang
234 khusus lainnya.
235 d. Kamar mandi & toilet untuk pria dan
236 wanita terpisah
237 III PENYEHATAN MAKANAN &
238 MINUMAN
239 a. Bahan makanan & a. Kondisi makanan & makanan jadi
240 makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
241 b. Kondisi bahan makanan & makanan
242 jad secara biologis sudah memenu -
243 hi syarat
244 b. Tempat penyimpa- a. Makanan yang mudah membusuk di
245 nan bahan makanan simpan pada suhu > 56,5 0C / < 4 0C
246 dan makanan jadi b. Makanan yang disajikan > 6 jam di
247 simpan pada suhu - 5 0C s/d 1 0C
248 c. Bersih
249 d. Terlindung dari debu
250 e. Bebas gangguan serangga & tikus
251 f. Bahan makanan dan makanan jadi
252 terpisah
253 c. Penyajian Makanan a. Menggunakan kereta dorong tertutup
254 b. Tidak menyajikan makanan jadi yang
255 sudah menginap
256 d. Tempat pengolahan a. Lantai dapur sebelum & sesudah
257 kegiatan dibersihkan dgan antiseptic
258 b. Dilengkapi dengan sungkup & cero -
259 bong asap
260 e. Penjamah makanan a. Tidak berkuku panjang, koreng &
261 sejenisnya
262 b. Menggunakan pakaian pelindung pe -
263 ngolahan makanan
264 c. Selalu menggunakan peralatan dalam
 A B C D E G
265 menjamah makanan
266 d. Berprilaku sehat selama bekerja
267
268
269
270
271
272
273
274 PENILAIAN
275 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK KET
276 f. Peralatan a. Sebelum di gunakan dalam kondisi
277 bersih
278 b. Tahan karat & tidak mengandung
279 bahan beracun
280 c. Utuh dan tidak retak
281 d. Di cuci dengan desinfektan
282 e. Dikeringkan dengan cahaya matahari/
283 pemanas buatan & tidak di bersihkan
284 dengan kain
285 b. Kualitas a. Tidak berbau
286 b. Tidak berasa
287 c. Tidak berwarna
288 IV PENANGANAN
289 SAMPAH
290 a. Tempat sampah a. Kuat
291 b. Bersih
292 c. Kedap air
293 d. Mudah dibersihkan
294 e. Mudah dijangkau olh petugas/pasien
295 b. Pemilahan sampah a. Sampah terpisah antara sampah
296 basah dan sampah kering
297 c. Pengangkutan a. Sampah di angkut tiap pagi hari
298 V PENANGANAN
299 LIMBAH
300 a. IPAL a. Bersih
301 b. Disalurkan dalam keadaan tertutup
302 VI PENGENDALIAN SE -
303 RANGGA DAN TIKUS
304 a. Fisik a. Tidak memungkinkan sebagai tempat
305 berkembang biaknya serangga & tikus
306 b. Kimia a. Menggunakan insektisida yang memi-
307 liki toksisitas yang rendah terhadap
308 manusia
 A B C D E G
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320 RUANGAN : Ruang Operasi
321 TANGGAL
322
323 PENILAIAN
324 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK KET
325 I KONSTRUKSI UMUM
326 a. Lantai a. Kuat/utuh
327 b. Bersih
328 c. Kedap air
329 d. Rata
330 e. Tidak Licin
331 f. Mudah dibersihkan
332 b. Dinding a. Rata
333 b. Bersih
334 c. Berwarna terang
335 d. Mudah dibersihkan
336 c. Ventilasi a. Bersih
337 b. Kuat
338 c. Mudah dibersihkan
339 d. Atap a. Bebas serangga dan tikus
340 b. Tidak bocor
341 c. Terbuat dari bahan yang kuat
342 d. Mudah dibersihkan
343 e. Langit - Langit a. Kuat/utuh
344 b. Berwarna terang
345 c. Mudah di bersihkan
346 f. Pintu a. Dapat mencegah masuknya sera-
347 ngga dan tikus
348 b. Kuat
349 c. Aman
350 g. Halaman dan a. Bersih
351 taman b. Tidak berdebu/becek
352 c. Tersedia tempat sampah yang cukup
 A B C D E G
353 II RUANG DAN BANGU-
354 NAN
355 a. Ruang Operasi a. Bebas dari kuman patogen
356 b. Suhu 22 0C - 25 0C
357 c. Tinggi langit - langit 2,7 - 3,3 m dari lantai
358
359
360
361
362
363
364
365 PENILAIAN
366 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK KET
367 b. Toilet dan Kamar a. Toilet tersedia pada setiap ruangan
368 Mandi b. Letak tidak berhubungan langsung
369 dengan dapur, kamar operasi dan ruang
370 khusus lainnya.
371 c. Kamar mandi & toilet untuk pria dan
372 wanita terpisah
373 III PENYEHATAN AIR
374 a. Kuantitas a. Air minum/air bersih tersedia di setiap
375 ruangan
376 b. Tersedia air minum/air bersih sesuai
377 kebutuhan
378 b. Kualitas a. Tidak berbau
379 b. Tidak berasa
380 c. Tidak berwarna
381 IV PENANGANAN SAMPAH
382 a. Tempat sampah a. Kuat
383 b. Bersih
384 c. Kedap air
385 d. Mudah dibersihkan
386 e. Mudah di jangkau oleh petugas/pasien
387 b. Pemilahan sampah a. Sampah terpisah antara sampah medis
388 dan non medis
389 c. Pengangkutan a. Sampah di angkut tiap pagi hari
390 b. Sampah medis di buang ke incinerator
391 c. Sampah non medis di buang ke TPS
392 V PENANGANAN
393 LIMBAH
394 a. IPAL a. Bersih
395 b. Disalurkan dalam keadaan tertutup
396 VI PENGENDALIAN SE -
 A B C D E G
397 RANGGA DAN TIKUS
398 a. Fisik a. Tidak memungkinkan sebagai tempat
399 berkembang biaknya serangga & tikus
400 b. Kimia a. Menggunakan insektisida yang memiliki
401 toksisitas yang rendah terhadap manu -
402 sia
403
404
405
406
407
408
409
410
411 RUANGAN : Ruang Laboratorium
412 TANGGAL :
413
414 PENILAIAN
415 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK KET
416 I KONSTRUKSI UMUM
417 a. Lantai a. Kuat/utuh
418 b. Bersih
419 c. Kedap air
420 d. Rata
421 e. Tidak Licin
422 f. Mudah dibersihkan
423 b. Dinding a. Rata
424 b. Bersih
425 c. Berwarna terang
426 d. Mudah dibersihkan
427 c. Ventilasi a. Bersih
428 b. Kuat
429 c. Mudah dibersihkan
430 d. Atap a. Bebas serangga dan tikus
431 b. Tidak bocor
432 c. Terbuat dari bahan yang kuat
433 d. Mudah dibersihkan
434 e. Langit - Langit a. Kuat/utuh
435 b. Berwarna terang
436 c. Mudah di bersihkan
437 f. Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga
438 dan tikus
439 b. Kuat
440 c. Aman
 A B C D E G
441 g. Halaman dan a. Bersih
442 taman b. Tidak berdebu/becek
443 c. Tersedia tempat sampah yang cukup
444 II RUANG DAN BANGU-
445 NAN
446 a. Ruang Laborato - a. Dinding terbuat dari porselin/keramik
447 rium setinggi 1,5 m dari lantai
448 b. Lantai & meja kerja tahan terhadap bahan
449 kimia & getaran
450 c. Tinggi langit - langit 2,7 - 3,3 m dari lantai
451
452
453
454
455
456 PENILAIAN
457 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK KET
458 b. Toilet dan Kamar a. Toilet tersedia pada setiap ruangan
459 Mandi b. Letak tidak berhubungan langsung
460 dengan dapur, kamar operasi dan ruang
461 khusus lainnya.
462 c. Kamar mandi & toilet untuk pria dan
463 wanita terpisah
464 III PENYEHATAN AIR
465 a. Kuantitas a. Air minum/air bersih tersedia di setiap
466 ruangan
467 b. Tersedia air minum/air bersih sesuai
468 kebutuhan
469 b. Kualitas a. Tidak berbau
470 b. Tidak berasa
471 c. Tidak berwarna
472 IV PENANGANAN
473 SAMPAH
474 a. Tempat sampah a. Kuat
475 b. Bersih
476 c. Kedap air
477 d. Mudah dibersihkan
478 e. Mudah di jangkau oleh petugas/pasien
479 b. Pemilahan sampah a. Sampah terpisah antara sampah medis
480 dan non medis
481 c. Pengangkutan a. Sampah di angkut tiap pagi hari
482 b. Sampah medis di buang ke incinerator
483 c. Sampah non medis di buang ke TPS
484 V PENANGANAN
 A B C D E G
485 LIMBAH
486 a. IPAL a. Bersih
487 b. Disalurkan dalam keadaan tertutup
488 VI PENGENDALIAN SE -
489 RANGGA DAN TIKUS
490 a. Fisik a. Tidak memungkinkan sebagai tempat
491 berkembang biaknya serangga & tikus
492 b. Kimia a. Menggunakan insektisida yang memiliki
493 toksisitas yang rendah terhadap manu -
494 sia
495
496
497
498
499
500
501
502 RUANGAN : Ruang Sterilisasi
503 TANGGAL
504
505 PENILAIAN
506 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK KET
507 I KONSTRUKSI UMUM
508 a. Lantai a. Kuat/utuh
509 b. Bersih
510 c. Kedap air
511 d. Rata
512 e. Tidak Licin
513 f. Mudah dibersihkan
514 b. Dinding a. Rata
515 b. Bersih
516 c. Berwarna terang
517 d. Mudah dibersihkan
518 c. Ventilasi a. Bersih
519 b. Kuat
520 c. Mudah dibersihkan
521 d. Atap a. Bebas serangga dan tikus
522 b. Tidak bocor
523 c. Terbuat dari bahan yang kuat
524 d. Mudah dibersihkan
525 e. Langit - Langit a. Kuat/utuh
526 b. Berwarna terang
527 c. Mudah di bersihkan
528 f. Pintu a. Dapat mencegah masuknya sera-
 A B C D E G
529 ngga dan tikus
530 b. Kuat
531 c. Aman
532 g. Halaman dan a. Bersih
533 taman b. Tidak berdebu/becek
534 c. Tersedia tempat sampah yang cukup
535 II RUANG DAN BANGU-
536 NAN
537 a. Ruang sterilisasi a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar
538 b. Tersedia ruangan khusus
539 c. Dinding terbuat dari porselin/keramik
540 tinggi 1,5 m dari lantai
541
542
543
544
545
546
547 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI PENILAIAN KET
548 YA TIDAK
549 b. Toilet dan Kamar b. Toilet tersedia pada setiap ruangan
550 Mandi c. Letak tidak berhubungan langsung
551 dengan dapur, kamar operasi dan ruang
552 khusus lainnya.
553 d. Kamar mandi & toilet untuk pria dan
554 wanita terpisah
555 III PENYEHATAN AIR
556 a. Kuantitas a. Air minum/air bersih tersedia di setiap
557 ruangan
558 b. Tersedia air minum/air bersih sesuai
559 kebutuhan
560 b. Kualitas a. Tidak berbau
561 b. Tidak berasa
562 c. Tidak berwarna
563 IV PENANGANAN
564 SAMPAH
565 a. Tempat sampah a. Kuat
566 b. Bersih
567 c. Kedap air
568 d. Mudah dibersihkan
569 e. Mudah di jangkau oleh petugas/pasien
570 b. Pemilahan sampah a. Sampah terpisah antara sampah medis
571 dan non medis
572 c. Pengangkutan a. Sampah di angkut tiap pagi hari
 A B C D E G
573 b. Sampah medis di buang ke incinerator
574 c. Sampah non medis di buang ke TPS
575 V PENANGANAN
576 LIMBAH
577 a. IPAL a. Bersih
578 b. Disalurkan dalam keadaan tertutup
579 VI PENGENDALIAN SE -
580 RANGGA DAN TIKUS
581 a. Fisik a. Tidak memungkinkan sebagai tempat
582 berkembang biaknya serangga & tikus
583 b. Kimia a. Menggunakan insektisida yang memiliki
584 toksisitas yang rendah terhadap manu -
585 sia
586
587
588
589
590
591
592
593 RUANGAN : Ruang Radiologi
594 TANGGAL
595
596 PENILAIAN
597 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK KET
598 I KONSTRUKSI UMUM
599 a. Lantai a. Kuat/utuh
600 b. Bersih
601 c. Kedap air
602 d. Rata
603 e. Tidak Licin
604 f. Mudah dibersihkan
605 b. Dinding a. Rata
606 b. Bersih
607 c. Berwarna terang
608 d. Mudah dibersihkan
609 c. Ventilasi a. Bersih
610 b. Kuat
611 c. Mudah dibersihkan
612 d. Atap a. Bebas serangga dan tikus
613 b. Tidak bocor
614 c. Terbuat dari bahan yang kuat
615 d. Mudah dibersihkan
616 e. Langit - Langit a. Kuat/utuh
 A B C D E G
617 b. Berwarna terang
618 c. Mudah di bersihkan
619 f. Pintu a. Dapat mencegah masuknya sera-
620 ngga dan tikus
621 b. Kuat
622 c. Aman
623 g. Halaman dan a. Bersih
624 taman b. Tidak berdebu/becek
625 c. Tersedia tempat sampah yang cukup
626 II RUANG DAN BANGU-
627 NAN
628 a. Ruang radiologi a. Dinding daun pintu dilapisi timah hitam
629 b. Kaca jendela menggunakan kaca timah
630 timah
631 c. Tinggi langit - langit 2,70 m - 3,30 m dari
632 lantai
633 d. Hubungan dengan ruang gelap harus
634 dekat dengan loket
635
636
637
638 PENILAIAN
639 NO. VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK KET
640 b. Toilet dan Kamar a. Bersih
641 Mandi b. Mudah di bersihkan
642 c. Toilet tersedia pada setiap ruangan
643 d. Letak tidak berhubungan langsung
644 dengan dapur, kamar operasi dan ruang
645 khusus lainnya.
646 e. Kamar mandi & toilet untuk pria dan
647 wanita terpisah
648 III PENYEHATAN AIR
649 a. Kuantitas a. Air minum/air bersih tersedia di setiap
650 ruangan
651 b. Tersedia air minum/air bersih sesuai
652 kebutuhan
653 b. Kualitas a. Tidak berbau
654 b. Tidak berasa
655 c. Tidak berwarna
656 IV PENANGANAN
657 SAMPAH
658 a. Tempat sampah a. Kuat
659 b. Bersih
660 c. Kedap air
 A B C D E G
661 d. Mudah dibersihkan
662 e. Mudah di jangkau oleh petugas/pasien
663 b. Pemilahan sampah a. Sampah terpisah antara sampah medis
664 dan non medis
665 c. Pengangkutan a. Sampah di angkut tiap pagi hari
666 b. Sampah medis di buang ke incinerator
667 c. Sampah non medis di buang ke TPS
668 V PENANGANAN
669 LIMBAH
670 a. IPAL a. Bersih
671 b. Disalurkan dalam keadaan tertutup
672 VI PENGENDALIAN SE -
673 RANGGA DAN TIKUS
674 a. Fisik a. Tidak memungkinkan sebagai tempat
675 berkembang biaknya serangga & tikus
676 b. Kimia a. Menggunakan insektisida yang memiliki
677 toksisitas yang rendah terhadap manu -
678 sia