Anda di halaman 1dari 4

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang terhormat,

Perkenankanlah saya sebagai mahasiswa S1 Kedokteran FK Malahayati


mohon kesediaan saudara/i untuk membantu mengisi pertanyaan-pertanyaan
dalam kuesioner yang telah saya persiapkan guna menyelesaikan penelitian dalam
rangka Penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Rajabasa Indah Bandar Lampung
Tahun 2017”.

Bila saudara/i berkenan mengisi pertanyaan-pertanyaan dalam lembar


kuesioner, saya mohon untuk menanda tangani lembar persetujuan. Kerahasiaan
jawaban saudara akan saya jaga dan hanya akan dipergunakan untuk keperluan
penelitian.

Atas bantuan dan kerjasama yang baik saya ucapkan terimakasih.

Bandar Lampung, 2017

Peneliti

Devi Damayanti

13310085
INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial) :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden, kepada :

Nama : Devi Damayanti

Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar


Lampung

Untuk melakukan penelitian dengn judul “Faktor-Faktor Yang Berhubungan


Dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) Pada Balita Di
Wilayah Kerja Puskesmas Rajabasa Indah Bandar Lampung Tahun 2017”.
Saya akan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya demi kepentingan
penelitian ini.

Bandar lampung, 2017

Peneliti Responden

(...........................................) (...........................................)
KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN


INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BALITA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAY HALIM BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2017

Tanggl Penelitian : ......../.........2017 No. Responden :

Petunjuk Pengisian

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan benar sesuai dengan situasi
dan kondisi anda saat ini. Beri tanda check list (√) pada kotak yang disediakan
sesuai dengan jawaban anda.

A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

D3

Sarjana (S1)

Pendapatan :
1. Berapakah pendapatan rata-rata keluarga anda dalam satu bulan ?
≤ Rp. 2.054.365,-/bulan
> Rp. 2.054.365,-/bulan
Pemberian ASI Ekslusif :
1. Apakah balita anda mendapatkan ASI Ekslusif sejak lahir sampai usia 6
bulan ?
Ya
Tidak
2. Apakah balita anda diberikan makanan/minuman tambahan seperti (susu
formula, pisang, roti, dan lainnya) sebelum berusia 6 bulan?

Ya

Tidak

B. Identitas Balita
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berat Badan : ...... kg
Tinggi Badan : ...... cm

C. Perilaku Merokok
1. Apakah di rumah anda ada anggota keluarga yang merokok ?
Ya
Tidak
Jika ya dimana sering dia merokok :
Di dalam rumah
Di luar rumah