Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIARE

PROVINSI :
KAB / KOTA :
PUSKESMAS :
MINGGU :

JUMLAH DIARE
NO DESA 1 2 3 4 5 6 7
P M P M P M P M P M P M P M

................................................................................

KEPALA PUSKESMAS ......................................

..................................................................................
LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIARE
PROVINSI :
KAB / KOTA :
PUSKESMAS :
TAHUN :

JUMLAH DIARE (MINGGU KE )


NO DESA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH DESA : ............................


JUMLAH DESA YANG MELAPOR : ............................ (........ %)
JUML DESA YANG MELAPOR TEP : ............................ (........ %)
................................................................................

KEPALA PUSKESMAS ......................................

..................................................................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS SUKOSARI
FORM : 13F
BULAN :AGUSTUS : ………..
TAHUN :2017 : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KADER Total


0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th
15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Jumlah Pemakaian Penderita
NO DESA JUMLAH PENDUDUK Diare > 5 15-19Th≥ 20 ThJUMLAH Jumlah Fasyankes
0-<1 Th1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th10-14Th
P M P M P M P M P P M M P M P M Zinc Th diberi Oralit Zinc Pemakai dan Kader
Oralit RL RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 5 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-5 Th L P L P L P L P L P L P L P L P an Oralit L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14### 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

1 induk 1 1 1 1 1 4 1 3 1 2 2 30 10 20 4 1

2 sukosari 1 1 2 3 3 4 7 2 5 0 42 20 50 3 4

3 Trisono 1 1 2 2 1 5 2 2 4 36 20 1 5

4 Ngunut 1 1 1 2 2 1 3 5 3 5 2 3 4 54 20 30 5 3

5 Bareng 2 1 1 1 1 3 4 3 3 1 5 52 40 4 3

6 Polorejo 1 1 2 1 3 1 1 0 3 24 10 0 1 3
7 Gupolo 1 1 1 1 2 3 2 0 5 36 0 3 1
8 Cekok 1 0 1 0 1 6 0 0 1

JUMLAH 3 3 0 0 7 8 5 2 4 1 1 1 14 21 22 0 0 21 6 13 24 280 60 160 21 21


TD
JUML.PENDE DR/S
RITA DIARE
DB
Jumlah Penderita mendapat oralit 1 5 14 4 2 4 1 1 4 18 16 37 19 1 15 31 316 10 210 16 36
Jumlah Penderita mendapat infuse
Juml Penderita mendapat antibiotik

Jumlah penderita diberi Zinc 1 5 14

................................................................................
KETERANGAN P= Penderita
M= Mati
L= Laki-laki
P= Perempuan
T= Tanpa Dehidrasi ..................................................................................
D= Dehidrasi Ringan/Sedang
D= Dehidrasi Berat
PUSKESMAS : .............................................
KAB / KOTA : .............................................
PROVINSI : .............................................

IDENTITAS PX KELUHAN UTAMA JENIS


NO Jenis Kelamin Umur BB Suhu (Tanpa Penyakit Penyerta) KUNJUNGAN
L P (bln) (kg) (°C) Pertama Ulang
1 2 3 4 5 6 7 8

Terisi : DIARE

CARA MENGISI KOLOM :

Kolom : 2, 7, 8, 12 diisi dengan tanda rumput (√) bila di kartu penderita TERISI dan tanda strip (-) bila di kartu pe

Kolom : 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14, 15, ,16 ditulis sesuai dengan yang tertulis di kartu penderita

Kolom : 17 diisi oleh petugas pemantau sebagai kesimpulan setelah kolom 2 s/d 16 terisi
PENCATATAN KASUS DIARE
TAHUN ......................................

TANGGAL PEMANTAUAN
NAMA PEMANTAU

LAMA DIARE DAN TANDA TINDAKAN / PEN


TANDA BAHAYA UMUM YANG DITEMUKAN KLASIFIKASI Oralit
Rujuk Zinc Infus
(bks)
9 10 11 12 13 14 15

A Diare Tanpa Dehidrasi


B Diare Dehirasi Ringan Sedang
C Diare Dehidrasi Berat

tanda strip (-) bila di kartu penderita TIDAK TERISI

artu penderita
: .............................................
: ............................................. FORMULIR 2.3.

TINDAKAN / PENGOBATAN
OBAT-OBATAN KESIMPULAN
(Tuliskan jenis yang diberikan, bila puyer tanyakan isinya)
16 17

TS. Tidak Disebutkan


P. Persisten
D. Disentri
Chol. Cholera
PROVINSI :
KAB / KOTA :
TAHUN :

NO PUSKESMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

JUMLAH PUSKESMAS : ............................


JUMLAH PUSKESMAS YANG MELAPOR : ............................ (........ %)
JUML PUSKESMAS YANG MELAPOR TEPAT WAKTU : ............................ (........ %)
LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIARE

JUMLAH DIARE (MINGGU KE )


13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
A DIARE

GGU KE )
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

........................................................

KADINKES KAB / KOTA ........ .......

........................................................
46 47 48 49 50 51 52
M P M P M P M P M P M P M

............................................................

KAB / KOTA ........ ..............................

..............................................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN ...........................
FORM : 13G
BULAN : ................................................. : ………..
TAHUN : ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KADER Total Penderita


0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan
NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK 0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc > 5 Th diberi Zinc Pemakaian Kader
Oralit RL Oralit RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 5 Th Oralit RL 0-6 Bln≥6Bln-<1Th1-5 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
TD 0 0 0 0
JUML.PENDERITA DIARE DR/S 0 0 0 0
DB 0 0 0 0
Jumlah Penderita mendapat oralit 0 0 0 0
Jumlah Penderita mendapat infuse 0 0 0 0
Juml Penderita mendapat antibiotik 0 0 0 0
Jumlah penderita diberi Zinc 0 0 0 0

................................................................................
KETERANGAN : P = Penderita
M = Mati
L = Laki-laki
P = Perempuan
TD = Tanpa Dehidrasi ..................................................................................
DR/S = Dehidrasi Ringan/Sedang
DB = Dehidrasi Berat
PROVINSI :
KAB / KOTA :
TAHUN :

NO PUSKESMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

JUMLAH KAB / KOTA : ............................


JUMLAH KAB / KOTA YANG MELAPOR : ............................ (........ %)
JUML KAB / KOTA YANG MELAPOR TEPAT WAKTU : ............................ (........ %)
LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIARE

JUMLAH DIARE (MINGGU KE )


13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
A DIARE

GGU KE )
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

........................................................

KADINKES PROVINSI ........ ..........

........................................................
46 47 48 49 50 51 52
M P M P M P M P M P M P M

............................................................

PROVINSI ........ ..............................

..............................................................
REKAPITULASI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN LAPORAN DIARE
DI PROVINSI .................
TAHUN ....................

JUMLAH JUMLAH PUSKESMAS


NO KABUPATEN / KOTA
PUSKESMAS YANG MELAPORKAN TEPAT WAKTU

................................................................................

KADINKES PROVINSI ...................................

..................................................................................
PERSENTASE PUSKESMAS
YANG MELAPORKAN TEPAT WAKTU

........................................

.................................

..........................................
BULAN : ................................................. : ………..
TAHUN : ................................................. : ............

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th


NO KABUPATEN / KOTA JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
REKAPITULASI KASUS DIARE DI PROVI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN


1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH
P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
SUS DIARE DI PROVINSI ...........................

ESEHATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
Zinc > 5 Th diberi Zinc
Oralit RL Oralit RL
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 5 Th Oralit RL 0-6 Bln≥6Bln-<1Th1-5 Th
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
FORM : 13H

KADER Total Penderita


Jumlah Fasyankes dan
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH
Pemakaian Kader
L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

................................................................................

KADINKES PROVINSI ...................................

..................................................................................
Total Penderita
Fasyankes dan
Kader
P
66

.....................

.......................