Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Jl Gunung Wil No 30 Sukosari Telp (03520 484677
PONOROGO

FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN NEONATUS ( UMUR KURANG 1 TAHUN)

1. Nama Neonatus : By. Bregas Abghary Agam Jenis Kelamin : Laki - laki
2. Nama Orang Tua : Ny Umayah/ Tn Marjono
3. Umur Ibu / Ayah : 30 Tahun / 33 Tahun
4. Pendidikan Orang Tua : SMA
5. Pekerjaan Orang Tua : Tani
6. Alamat Rumah : dukuh Bangunsari
RT / RW : 01/01
Desa / Kelurahan : Sukosari
Kecamatan : Babadan
Kabupaten / Kodya : Ponorogo

7. Tanggal lahir neonates : 23 Juli 2017 Jam : 10.40 Wib


Berat badan lahir : 3300 gram
Penolong persalinan : 1. Dokter 2. Bidan 3. Dukun Terlatih
4. Dukun Tak Terlatih

8. a. Tanggal meninggal Neonatus 21 Nofember 2017 Jam : 23.30 wib Umur : 4 bln
b. Meninggal di : 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Rumah
c. Gejala/tanda-tanda sebelum meninggal ( dapat lebih dari satu )
a. Panas ya/tidak g. Mulut mecucu ya/tidak
b. Batuk ya/tidak h. Saat sakit sulit menetek ya/tidak
c. Diare ya/tidak i. Jari tangan mengepal ya/tidak
d. Sesak nafas ya/tidak j. Jari kaki menekuk ya/tidak
e. Kejang-kejang ya/tidak k. Warna bayi kuning ya/tidak
f. Lengan menekuk ya/tidak l. lain-lain : cekiken
Perkiraan sebab kematian : Curiga Aspirasi Pneumonia

9. Riwayat kehamilan
Saat hamil apa ibu pernah periksa kehamilan : ya/tidak
Bila ya :
Umur kehamilan triwulan I periksa 2 kali
Umur kehamilan triwulan II periksa 3 kali
Umur kehamilan triwulan III periksa 5 kali

Mengetahui Ponorogo, Tanggal 22 Nofember 2017


Kepala UPT Puskesmas Sukosari Petugas

dr. IDA HERMIJATI ANA WIJAYANTI. Amd Keb


Nip. 19700118 201001 2 001 Nip. 19790317 201406 2 002