Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Jl Gunung Wil No 30 Sukosari Telp (0352) 484677
PONOROGO

KUISIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN BAYI USIA 4 BULAN

I. IDENTITAS BAYI
1. Nama Bayi : By. Bregas Abgary Agam
2. Umur : 4 bulan
3. Alamat : Bangunsari 01/01 sukosari - Babadan
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. No urut kelahiran : 01
6. Umur bayi pada waktu meninggal : 4 bulan
7. Status imunisasi TT ibu : T5
8. Bayi sudah mendapat imunisasi :
● BCG : 18 September 2017
● DPT 1 dan Polio 1 : 09 Oktober 2017
● DPT 2 dan Polio 2 : 13 Nofember 2017
9. Nama Ibu : Ny. Umayah / Tn. Marjono
10. Umur Ibu : 30 tahun/ 33 tahun

II. RIWAYAT PENYAKIT


1. Berat Lahir: 3300 gram
2. Berat sekarang : 6,8 kg
3. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 30 tahun
4. Keadaan pada saat sebelum meninggal : bayi rewel, gelisah
5. Lama sakit : tidak sakit
6. Sebelum meninggal bayi pernah ditolong
□ Tidak □ Pustu
□ Dukun bayi □ Puskesmas
□ Bidan / Perawat Desa □ RSUD
□ Dr Swasta □ Lain lain sebutkan di bawa ke dukun
2x
7. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
Panas □ Ada □ Tidak
Sesak nafas □ Ada □ Tidak
Kebiruan □ Ada □ Tidak
Mulut mecucu seperti ikan □ Ada □ Tidak
Luka / memar / bengkak □ Ada □ Tidak
Epitaksis □ Ada □ Tidak
Dehidrasi □ Ada □ Tidak
Batuk hari □ Ada □ Tidak
Diare □ Ada □ Tidak
Muntah □ Ada □ Tidak
Rash / Efishema □ Ada □ Tidak
Cacat bawaan □ Ada □ Tidak
Lain-lain sebutkan cekiken □ Ada □ Tidak

III. Tanggal menerima laporan :


Tanggal bayi meninggal : 21 Nofember 2017
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 22 Nofember 2017
IV. KESIMPULAN
Sebab kematian : Curiga Aspirasi Pneumonia
Lahir mati / 0-7 hari / 1 mgg-1 bulan / 1 bulan-1 tahun

Mengetahui Tangga 22 Nofember 2017


Kepala Puskesmas Sukosari Bidan Desa Sukosari

dr. IDA HERMIJATI ANA WIJAYANTI. Amd Keb


Nip. 19700118 201001 1 002 Nip. 19790317 201406 2 002