Review / Muskuloskeletal imaging

Brakidaktili tak terkait dan terkait sindrom : nilai diagnosis X-Ray tangan
A. Davida, M.Vicentb , M,P. Querec, T. Lefrancosc, E. Frampasa
a
Departemen Radiologi dan Pencitraan Medis, Hotel Dieu, CHU de Nantes
b
Departenen Genetik Klinis, Rumah Sakit mere-efant, CHU de Nantes
c
Departemen Radiologi Pediatrik, Rumah Sakit mere-efant, CHU de Nantes

Abstrak : Brakidaktili atau pemendekan ruas jari, disebabkan perkembangan abnormal ossa phalanges,
metacarpalia, dan atau metatarsalia. Kelainan kongenital ini sangat umum, mudah dideteksi secara klinis,
tapi terkadang membutuhkan tambahan pemeriksaan radiologis. Radiografi sangat penting untuk
mengetahui tipe brakidaktili dan untuk menunjukkan lokasi pemendekan tulang, termasuk malformasi
lain yang dapat terkait. Artikel ini mereview tentang temuan radiologis pada brakidaktili tak terkait
sindrom (berdasarkan kasifikasi dari Bell, Temtamy dan McKunsick) dan untuk brakidaktili yang
merupakan bagian dari sindroma malformasi multisistem. Bila diperlukan, selain pemeriksaan klinis dan
radioogis, analisa genetic (molekuler dan atau sitogenetik) dapat mengkonfirmasi penyebab kelainan.

Kata Kunci : brakidaktili, abdnormalitas tangan, abnormalitas kaki, malformasi kongenital tulang

Brakidaktili merupakan abnormalitas kongenital yang ditandai dengan tidak terdapatnya atau
tidak berkembangnya tulang metacarpal, metatarsal, dan atau phalanx. Secara klinis tangan dan atau kaki
pasien akan terlihat pendek. Foto polos proyeksi postero-anterior tangan dan kaki merupakan
pemeriksaan radiologi standar yang digunakan sebagai lini pertama dalam analisa tulang yang mengalami
kelainan. Analisa dari jari yang mengalami kelainan dan topografi pemendekan tulang pada jari dapat
membantu radiologis dalam mengklasifikasikan brakidaktili dan mengetahui apakah kondisi ini dapat
dianggap sebagai sindrom. Pemendekan abnormal phalanx disebut brakiphalangia. Bergantung pada
phalanx yang terlibat, terdapat tiga tipe brakiphalangia : brakibasophalangia (phalanx proksimal),
brakimesophalangia (phalanx media) dan brakitelephalangia (phalanx distal). Brakimetacarpia dan
brakimetatarsia adalah abnormalitas pemendekan pada tulang tulang metacarpal dan metatarsal;
sementara clinodactyly adalah kelainan berupa deviasi kearah lateral dari phalanx terutama phalanx
distal.

Pemeriksaan (pemeriksaan molekuer, atau sitogenetik atau keduanya) untuk mendeteksi adanya
kelainan genetik dapat membantu menegakkan diagnosis etiologi. Brakidaktili dapat dibedakan menjadi
brakidaktili yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari sindrom maformasi yang kompleks.

Brakidaktili tak terkait sindrom (isolated brachydactyly)

Brakidaktili tak terkait sindrom merupakan salah satu dari sepuluh kategori kelainan malformasi
pada tangan menurut Temtamy dan McKusnick. Bell membuat klasifikasi yang pertama pada tahun 1951
dan Temtamy dan McKusnick menyempurnakannya pada tahun 1978. Klasifikasi ini terdiri atas lima tipe
dari A sampai E dan empat sub-kelompok A1-A4 (gambar 1). Kelainan-kelainan ini jarang, kecuali tipe A3
dan D, lebih sering dimana prevalensi mencapai 2%.
 Gambar 1. Klasifikasi brakidaktili berdasarkan Temtamy dan McKusnick 1978.

Tipe A
Brakidaktili tipe A ditandai dengan pemendekan phalanx media. Bergantung pada jari yang
terkena, brakidaktili tipe A dibagi menjadi empat subtype, tipe A1 hingga tipe A4.

Tipe A1
Tipe A1 diandai dengan pemendekan atau tidak berkembangnya phalanx media pada seluruh jari,
termasuk phalanx proksimal dari ibu jari tangan ataupun kaki. Pemeriksaan X-ray tangan menunjukkan
pemendekan atau tidak terdapatnya phalanx media, pemendekan phalanx distal dan terkadang fusi dari
phalanx media dan distal (gambar 2). Metakarpal sering terlihat pendek dengan epifisis yang terlihat jelas.
Brakidaktili tipe A1 diwariskan dengan pola autosomal dominan dan disebabkan mutasi pada gen IHH
(Indian Hedgehog) yang terdapat pada kromosom 2 di 2q35-36.
 Gambar 2. Foto X-ray postero-anterior dari kedua tangan menunjukkan brakidaktili tipe A1 :
brakimesophalangia jari ke 4 dengan hipoplasia phalanx proksimal ibu jari

Tipe A2
Tipe A2 ditandai dengan tidak terdapatnya atau pemendekan phalanx media jari telunjuk dan
digiti 5. Diagonsis dikonfimasi dengan radiografi, yang menunjukkan tidak adanya atau pemendekan
phalanx media seperti yang disebutkan sebelumnya dengan bentuk triangular (gambar 3). Brakidaktili tipe
A2 diwariskan secara autosomal dominan dan disebabkan mutasi pada gen BMPD 1B yang berlokasi pada
kromosom 4 pada 4q22-24.

Gambar 3. Foto X-ray anterior kedua tangan pada pasien anak usia 6 bulan, tampak brakimesophalangia
pada jari ke-2 dan ke-5

Tipe A3
Tipe A3 ditandai dengan pemendekan phalanx media jari kelingking (gambar 4). Malformasi ini
relative umum terjadi dan seringkali terjadi kelainan morfologis. Beberapa definisi ditemukan pada
beberapa literature berbeda. Misalnya, menurut Hertzog, phalanx media digiti 5 harus lebih kecil separuh
daripada phalanx media digiti 4.
 Brakidaktili tipe A3 diwariskan secara autosomal dominan, tapi gen yang mengalami mutasi belum
dapat diidentifikasi.

Gambar 4. Foto X-ray postero-anterior pada tangan pasien menunjukkan brakidaktili tipe A3 :
brakimesophalangia jari ke-5

Tipe A4
Tipe A4 ditandai dengan pemendekan phalanx media dan penampakan bifida pada phalanx distal
ibu jari dengan displasia kuku. Mutasi gen HOXD13 dilaporkan terjadi pada keluarga dengan brakidaktili
tipe A4.

Tipe B
Brakidaktili tipe B ditandai dengan tidak adanya atau hipoplasia phalanges media dan distal.
Secara klinis, pasien tidak memiliki kuku pada digiti 2 dan 5, sementara phalanx distal digit 1 mengalami
malformasi. Radiografi pada tangan dan kaki secara akurat menunjukkan bagaimana abdnormalitas pada
tulang. Karakteristik malformasi pada brakidaktili tipe B adalah tidak adanya atau hipoplasia phalanx distal
digiti 2 dan 5. Phalanx distal ibu jari tampak abnormal (bentuk pipih, bifida atau terduplikasi), Phalanx
media mengalami hipoplasia. Kelainan lain mungkin tampak, seperti sindaktili, symphalangisme, fusi ossa
carpalia atau tarsalia dan juga pemendekan tulang tulang metacarpal atau metatarsal.

Pewarisan brakidaktili tipe B diwariskan secara autosomal dominan. Pewarisan ini disebabkan
mutasi gen ROR2 yang terdapat pada kromosom 9, pada 9q22.
 Gambar 5. Foto postero-anterior menunjukkan brakidaktili tipe B : agenesis dari phalanx distal dan
brakimesophalangia jari ke-2, 4 dan 5, hipoplasia dan agenesis dari phalanx distal jari ke 3, bifida
phalanx distal dari kedua ibu jari.

Tipe C
Tipe brakidaktili ini lebih kompleks : kombinasi brakimesophalangea jari 2, jari 3, dan jari 5 dengan
hiperphalanx (lebih dari 3 phalanx) pada jari ke 2 dan 3, dan pemendekan metacarpal pertama (gambar
6). Jari ke 4 tidak mengalami kelainan dan menjadi jari terpanjang. Kelainan yang lain, seperti metacarpal
pendek atau symphalangisme dapat diamati. Kaki biasanya normal atau menunjukkan brakidaktili.

Brakidaktili tipe C diwariskan secara autosomal dominan dan disebabkan mutasi gen CDMP1
(disebut juga GDF5).

Gambar 6. Foto X-ray posteroanterior pada pasien, kedua tangan menunjukkan brakidaktili tipe C :
brakiomesophalangia jari ke-3 dan 5, brakibasophalangia dengan defleksi ke arah ulna pada jari ke-2,
brakimetacarparia ibu jari.
Tipe D
Pada brakidaktili tipe D hanya phalanx distal dari ibu jari yang memendek. Pemendekan dapat
timbul pada berbagai derajat dan dapat mengenai hanya satu ibu jari, kedua ibu jari ataupun dapat
mengenai hallux. Basis phalanx distal terlihat lebih jelas dibandingkan permukaan dari phalanx proksimal
tempatnya berartikulasi. Brakidaktili tipe ini sangat umum dijumpai pada populasi Arab dan Jepang.
Brakidaktili tipe D diwariskan dengan pola autosomal dominan tapi mutasi gen belum dapat diidentifikasi.

Tipe E
Brakidaktili tipe E ditandai dengan adanya pemendekan metacarpal, dengan kemungkinan ukuran
abdormal dari phalanx. Pada beberapa kasus, metatarsal dapat terlihat pendek. Pemeriksaan radiografi
dapat menunjukkan kelainan pemendekan tulang termasuk gambaran hipoplastik dan fusi parsial epifisis
metacarpal (gambar 7). Brakidaktili tipe E dapat terjadi pada kondisi tak terkait sindroma dan dapat juga
merupakan bagian dari sindroma malformasi seperti sindrom Turner atau sindrom osteodistrofi herediter
Albright. Tipe brakidaktili ini diwariskan dengan pola autosomal dominan tapi gen penyebab mutasi belum
dapat diidentifikasi.

Gambar 7. Foto X-ray postero-anterior pada anak usia 11 tahun , tampak brakidaktili tipe E :
brakimetacarpia jari ke-3, 4 dan 5

Brakidaktili terkait sindrom

Brakidaktili dapat juga terjadi ada sindroma malformasi multiple. Berikut kami sampaikan contoh
sindrome yang dimaksudkan.

Sindrom osteodistrofi herediter Albright

Sindrom ini dikenal pada tahun 1942 dan ditandai secara klinis dan temuan biologis
hipoparatiroidisme yang tidak berespon terhadap pemberian hormon paratiroid (PTH). Nama lain yang
diberikan adalah pseudohipoparatiroidisme. Bentuk lain, dengan kadar kalsium dan fosfat normal
ditemukan pada tahun 1952 dan dikenal sebagai pseudopseudohipoparatiroidisme. PHP1A
(pseudohipoparatiroidisme tipe 1A) ditandai dengan kelainan tulang dan kalsifikasi ektopik, postur tubuh
pendek, obesitas, wajah bulat dan sering disertai retardasi mental. Kelainan tulang meliputi
brakimetacarpia atau brakimetatarsia atau keduanya terutama pada jari ke-4 dan ke-5 (gambar 8).
Pemeriksaan biologis menunjukkan hasil pseudohipoparatiroidisme (hipokalsemia, hiperfosfatemia,
peningkatan parathormon). Pola pewarisan adalah autosomal dominan, terkait mutasi gen GNAS yang
berlokasi pada 20q13.2-13.3

Gambar 8. Foto X-ray postero-anterior tangan kanan dari anak berusia 8 tahun dengan diagnosa
sindrom Albright : brakimetacarpia pada jari 1, 2, 4 dan 5.

Sindrom Feingold (sindrom oculo-digito-esofageal-duodenal)

Prevalensi dari sindrom Feingold diperkirakan kurang dari 1 : 1 juta kelahiran. Kelainan ini ditandai
adanya brakidaktili dengan mikrocephali, kesulitan belajar, dismorfik wajah (fisura palpebra pendek,
kelainan telinga dan hidung, mikrognatia) dan kelainan saluran pencernaan (atresia esofagus atau atresia
duodenum atau keduanya). Brakidaktili ditandai dengan agenesis/hipoplasia dari phalanx media jari ke-2
dan ke-5, membuatnya mirip seperti brakidaktili tipe A2 (gambar 9). Ibu jari umumnya terlihat jelas
dengan keterbatasan gerak sendi interphalangeal. Kelainan pada kaki paling sering meliputi sindaktili ibu
jari kaki. Sindrom ini diwariskan dengan pola autosomal dominan pada gen MYCN yang terlokasi pada
2p24.1, Terbaru dittemukan bentuk baru brakidaktili yang diikuti dengan postur tubuh pendek dan
mikrocephali yang menyerupai sindrom Feingold tapi tidak melibatkan gangguan sistem pendernaan, hal
ini disebabkan oleh mikrodelesi pada 13q31.3 yang menyebabkan hilangnya mikroRNA miR-17-92.
 Gambar 9. Foto X ray postero-anterior pada pasien dengan sindrom Feingold, pada kedua
tangan tampak brakimesophalangia jari ke-2 dan 5.

Sindrom mikrodelesi 2q37

Sindrom ini, sering disebut sebagai sindrom herediter menyerupai osteodistrofi Albright,
ditemukan pada lebih dari 115 pasien. Kelainan ini ditandai dengan malformasi tulang yang terkait dengan
dismorfik wajah (wajah bulat, rambut dan alis tipis, fisura palpebra terangkat, hipoplasia wajah, anomali
hidung, anomali palatum), berat badan berlebih dan keterlambatan perkembangan terkadang dengan
autisme. Kelainan tulang yang muncul merupakan brakidaktili tipe E dengan brakimetacarpia terutama
pada jari ke-4 dan ke-5 dan terkadang jari ke-2 dan ke-3.

Diagnosis berdasarkan analisa hibridisasi insitu atau pemeriksaan CGH untuk mendeteksi delesi
2q37.

Gambar 10. Foto X-ray posteroanterior pada remaja dengan sindrom delesi 2q37, tampak
brakimetacarpia jari ke 4 dan 5 pada tangan kiri.
Sindrom Robinow
Sindrom langka ini, prevalensi tepatnya belum diketahui, ditandai dengan tulang dan jari
(pemendekan mesomelik ekstremitas, fusi costa, hemivertebra dan skoliosis), dismorfik wajah
(hipertelorisme, hipoplasia wajah, kelainan hidung), hipoplasia genitalia dan postur tubuh yang pendek.
Brakidaktili ditandai dengan pemendekan phalanx distal, displasia kuku, dan klinodaktili jari ke-5. Terdapat
dua bentuk sindrom Robinow, pola transmisi berbeda (dapat autosomal dominan maupun resesif) tetapi
dengan overlapping gejala klinis. Bentuk resesif disebabkan mutasi gen ROR2.

Sindrom Rubinstein-Taybi
Sindrom ini memiliki prevalensi sebanyak lebih kurang 1-9 : 100.000. Ditandai dengan gangguan
tumbuh kembang dan mental, mikrocephali, dismorfik wajah, dan kelainan pada ekstremitas. Kelainan
wajah meliputi kelainan palpebra, ptosis, arkus palatum yang melengkung dan gangguan pada os nasal.
Tangan pendek dan jelas, dengan pemendekan ibu jari. Hallux terkadang terlihat lebar dan mengalami
deviasi. Gambar radiografi menunjukkan pemendekan dari phalanx distal digiti 1 tangan ataupun kaki.
Secara genetis, sindrom ini dikaitkan dengan mikrodelesi 16p13.3 (lebih kurang 10 persen kasus), atau
dengan mutasi pada gen CBP yang terdapat pada regio ini (pada sekitar 50% kasus). Pada saat ini mutasi
gen EP300 telah diidentifikasi pada beberapa pasien.

Sindrom Turner
Sindrom Turner diperkirakan muncul pada 1-5/10.000 kelahiran. Kelainan kromosom melibatkan
kromosom X (kariotip 45,X0) yang hilang. Tampilan klinis beraneka ragam, gangguan tulang yang muncul
meliputi postur tubuh pendek, kegagalan ovarium, ketulian, gangguan jantung, tiroid, saluran cerna dan
kelainan kutaneus. Malformasi tulang terdiri dari brakimetacarpia / brakimetatarsia, terutama pada jari
ke-4 dengan fusi ossa carpalia dan kelainan pada lutut.