Anda di halaman 1dari 27

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Menurut American Thyroid Association dan American Association of

Clinical Endocrinologists, hipertiroidisme didefinisikan sebagai kondisi berupa

peningkatan kadar hormon tiroid yang disintesis dan disekresikan oleh kelenjar

tiroid melebihi normal (Bahn et al, 2011).

Hipertiroidisme merupakan salah satu bentuk thyrotoxicosis atau

tingginya kadar hormon tiroid, T4, T3 maupun kombinasi keduanya, di aliran

darah. Peningkatan kadar hormon tiroid menyebabkan paparan berlebihan pada

jaringan-jaringan tubuh yang menyebabkan munculnya berbagai manifestasi

klinik yang terkait dengan fungsi hormon tiroid dalam berbagai proses

metabolisme tubuh (Bartalena, 2011).

B. Faktor Resiko

a. Terjadinya hipertiroidisme

Menurut Anonim (2008), faktor-faktor risiko seseorang untuk terkena

hipertiroidisme sebagai berikut:

1) Memiliki riwayat gangguan tiroid sebelumnya seperti goiter atau pernah

menjalani operasi kelenjar tiroid.

2) Memiliki riwayat penyakit autoimun seperti diabetes mellitus dan

gangguan hormonal.

3) Adanya riwayat gangguan tiroid di keluarga.

4) Mengkonsumsi iodine dalam jumlah berlebihan secara kronik.

5) Menggunakan obat-obatan yang mengandung iodine seperti amiodarone.

6) Berusia lebih dari 60 tahun.


b. Kambuh (relapse)

Terjadinya kekambuhan setelah pengobatan hipertiroidisme terutama

dengan obat antitiroid cukup tinggi dengan persentase 30 – 70% (Bartalena,

2011). Kekambuhan pada pasien hipertiroidisme dapat terjadi satu tahun

setelah pengobatan dihentikan hingga bertahun-tahun setelahnya. Secara

umum faktor-faktor risiko terjadi kekambuhan hipertiroidisme adalah

sebagai berikut:

1) Berusia kurang dari 40 tahun.

2) Ukuran goiter tergolong besar.

3) Merokok.

4) Serum TSH-receptor Antibody (TSAb) masih terdeteksi di akhir

pengobatan dengan obat anti tiroid.

5) Faktor psikologis seperti depresi.

2
C. Etiologi

Berdasarkan etiologinya hipertiroidisme dapat dibagi menjadi beberapa

kategori, secara umum hipertiroidisme yang paling banyak ditemukan adalah

Graves’ Disease, toxic adenoma, dan multinodular goiter.

a. Graves’ Disease

Graves’ disease merupakan penyebab utama hipertiroidisme karena

sekitar 80% kasus hipertiroidisme di dunia disebabkan oleh Graves’ disease.

Penyakit ini biasanya terjadi pada usia 20 – 40 tahun, riwayat gangguan

tiroid keluarga, dan adanya penyakit autoimun lainnya misalnya diabetes

mellitus tipe 1 (Fumarola et al, 2010).

Graves’ disease merupakan gangguan autoimun berupa peningkatan

kadar hormon tiroid yang dihasilkan kelenjar tiroid Kondisi ini disebabkan

karena adanya thyroid stimulating antibodies (TSAb) yang dapat berikatan

dan mengaktivasi reseptor TSH (TSHr). Aktivasi reseptor TSH oleh TSAb

memicu perkembangan dan peningkakan aktivitas sel-sel tiroid

menyebabkan peningkatan kadar hormon tiroid melebihi normal.

TSAb dihasilkan melalui proses respon imun karena adanya paparan

antigen. Namun pada Graves’ Disease sel-sel APC (antigen presenting cell)

menganggap sel kelenjar tiroid sebagai antigen yang dipresentasikan pada

sel T helper melalui bantuan HLA (human leucocyte antigen). Selanjutnya T

helper akan merangsang sel B untuk memproduksi antibodi berupa TSAb.

Salah satu faktor risiko penyebab timbulnya Graves’ Disease adalah

HLA. Pada pasien Graves’ Disease ditemukan adanya perbedaan urutan

3
asam amino ke tujuh puluh empat pada rantai HLA-DRb1. Pada pasien

Graves’ Disease asam amino pada urutan ke tujuh puluh empat adalah

arginine, sedangkan umumnya pada orang normal, asam amino pada urutan

tersebut berupa glutamine (Jacobson et al, 2008).

Untuk membantu menegakkan diagnosis pasien menderita Graves’

disease perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Menurut Baskin et al (2002), pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk

menegakkan diagnosis Graves’ disease yaitu TSH serum, kadar hormon

tiroid (T3 dan T4) total dan bebas, iodine radioaktif, scanning dan

thyrotropin receptor antibodies (TRAb). Pada pasien Graves’ disease, kadar

TSH ditemukan rendah disertai peningkatan kadar hormon tiroid. Dan pada

pemeriksaan dengan iodine radioaktif ditemukan uptake tiroid yang

melebihi normal. Sedangkan pada teknik scanning iodine terlihat menyebar

di semua bagian kelenjar tiroid, dimana pola penyebaran iodine pada

Graves’ disease berbeda pada hipertiroidisme lainnya. TRAb ditemukan

hanya pada penderita Graves’ disease dan tidak ditemukan pada penyakit

hipertiroidisme lainnya sehingga dapat dijadikan sebagai dasar diagnosis

Graves’ Disease. Selain itu TRAb dapat digunakan sebagai parameter

keberhasilan terapi dan tercapainya kondisi remisi pasien (Okamoto et al,

2006).

Menurut Bahn et al (2011), terapi pada pasien Graves’ disease dapat

berupa pemberian obat anti tiroid, iodine radioaktif atau tiroidektomi. Di

Amerika Serikat, iodine radioaktif paling banyak digunakan sebagai terapi

pada pasien Graves’ disease. Sedangkan di Eropa dan Jepang terapi dengan

4
obat anti tiroid dan operasi lebih banyak diberikan dibandingkan iodine

radioaktif. Namun demikian pemilihan terapi didasarkan pada kondisi

pasien misalnya ukuran goiter, kondisi hamil, dan kemungkinan

kekambuhan.

Selain pemberian terapi di atas, pasien Graves’ disease perlu

mendapatkan terapi dengan beta-blocker. Beta-blocker digunakan untuk

mengatasi keluhan seperti tremor, takikardia dan rasa cemas berlebihan.

Pemberian beta-blocker direkomendasikan bagi semua pasien

hipertiroidisme dengan gejala yang tampak (Bahn et al, 2011).

b. Toxic Adenoma

Pada pasien toxic adenoma ditemukan adanya nodul yang dapat

memproduksi hormon tiroid. Nodul didefinisikan sebagai masa berupa

folikel tiroid yang memiliki fungsi otonom dan fungsinya tidak terpengaruhi

oleh kerja TSH (Sherman dan Talbert, 2008).

Sekitar 2 – 9% kasus hipertiroidisme di dunia disebabkan karena

hipertiroidisme jenis ini. Menurut Gharib et al (2007), hanya 3–7% pasien

dengan nodul tiroid yang tampak dan dapat teraba, dan 20 – 76% pasien

memiliki nodul tiroid yang hanya terlihat dengan bantuan ultra sound.

Penyakit ini lebih sering muncul pada wanita, pasien berusia lanjut,

defisiensi asupan iodine, dan riwayat terpapar radiasi.

Pada pasien dengan toxic adenoma sebagian besar tidak muncul

gejala atau manifestasi klinik seperti pada pasien dengan Graves’ disease.

Pada sebagian besar kasus nodul ditemukan secara tidak sengaja saat

dilakukan pemeriksaan kesehatan umum atau oleh pasien sendiri.

5
Sebagian besar nodul yang ditemukan pada kasus toxic adenoma

bersifat benign (bukan kanker), dan kasus kanker tiroid sangat jarang

ditemukan. Namun apabila terjadi pembesaran nodul secara progresif

disertai rasa sakit perlu dicurigai adanya pertumbuhan kanker. Dengan

demikian perlu dilakukan pemeriksaan dan evaluasi terhadap kondisi pasien

untuk memberikan tatalaksana terapi yang tepat.

Munculnya nodul pada tiroid lebih banyak ditemukan pada daerah

dengan asupan iodine yang rendah. Menurut Paschke (2011), iodine yang

rendah menyebabkan peningkatan kadar hidrogen peroksida di dalam

kelenjar tiroid yang akan menyebabkan mutasi. Hal ini sesuai dengan

Tonacchera dan Pinchera (2010), yang menyatakan pada penderita

hipertiroidisme dengan adanya nodul ditemukan adanya mutasi pada

reseptor TSH.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosis toxic adenoma adalah pemeriksaan TSH, kadar hormon tiroid

bebas, ultrasonography dan fine-needle aspiration (FNA). Pemeriksaan TSH

merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan untuk mengevaluasi

fungsi kelenjar tiroid, serta perlu dilakukan pemeriksaan kadar hormon

tiroid (T4 dan T3). Ultrasonography merupakan pemeriksaan yang

menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambar

dan bentuk kelenjar tiroid. Dengan pemeriksaan ini dapat diidentifikasi

bentuk dan ukuran kelenjar tiroid pasien. Sedangkan pemeriksaan dengan

fine-needle aspiration digunakan untuk mengambil sampel sel di kelenjar

tiroid atau biopsi. Dari hasil biopsi dengan FNA dapat diketahui apakah

6
nodul pada pasien bersifat benign (non kanker) atau malignant (kanker)

(Gharib et al, 2010).

Tata laksana terapi bagi pasien hipertiroidisme akibat toxic adenoma

adalah dengan iodine radioaktif atau tiroidektomi. Sebelum dilakukan

tindakan dengan iodine radioaktif atau tiroidektomi pasien disarankan

mendapat terapi dengan obat anti tiroid golongan thionamide hingga

mencapai kondisi euthyroid (Bahn et al, 2011). Setelah terapi dengan iodine

radioaktif dan tiroidektomi perlu dilakukan evaluasi setiap 1-2 bulan

meliputi evaluasi kadar TSH, T4 bebas dan T3 total. Serta dilakukan tes

ultrasonography untuk melihat ukuran nodul (Gharib et al, 2010).

c. Toxic Multinodular Goiter

Selain Grave’s Disease dan toxic adenoma, toxic multinodular goiter

merupakan salah satu penyebab hipertiroidisme yang paling umum di dunia.

Secara patologis toxic multinodular goiter mirip dengan toxic adenoma

karena ditemukan adanya nodul yang menghasilkan hormon tiroid secara

berlebihan, namun pada toxic multinodular goiter ditemukan beberapa nodul

yang dapat dideteksi baik secara palpasi maupun ultrasonografi. Penyebab

utama dari kondisi ini adalah faktor genetik dan defisiensi iodine.

Tatalaksana utama pada pasien dengan toxic multinodular goiter

adalah dengan iodine radioaktif atau pembedahan. Dengan pembedahan

kondisi euthyroid dapat tercapai dalam beberapa hari pasca pembedahan,

dibandingkan pada pengobatan iodine radioaktif yang membutuhkan waktu

6 bulan.

7
d. Hipertiroidisme Subklinis

Graves’ Disease, toxic adenoma, dan toxic multinodular goiter

merupakan penyebab utama hipertiroidisme utama di seluruh dunia dan

termasuk dalam jenis overt hyperthyroidism. Pada hipertiroidisme jenis ini,

kadar TSH ditemukan rendah atau tidak terdeteksi disertai peningkatan

kadar T4 dan T3 bebas (Bahn et al, 2011).

Selain ketiga jenis di atas, sekitar 1% kasus hipertiroidisme

disebabkan hipertiroidisme subklinis. Pada hipertiroidisme sub klinis, kadar

TSH ditemukan rendah disertai kadar T4 dan T3 bebas atau total yang

normal.

Menurut Ghandour (2011), 60% kasus hipertiroidisme subklinis

disebabkan multinodular goiter. Pada pasien yang menderita hipertiroidisme

subklinis dapat ditemukan gejala klinis yang tampak pada pasien overt

hyperthyroidism.

D. Tanda dan Gejala Klinis

Hormon tiroid memiliki peranan yang vital dalam mengatur metabolisme

tubuh. Peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah memacu peningkatan

kecepatan metabolisme di seluruh tubuh. Salah satu gejala yang umum

ditemui pada penderita hipertiroid adalah intoleransi panas dan berkeringat

berlebihan karena peningkatan kadar tiroid memacu peningkatan basal

metabolic rate. Selain itu hipertiroidisme juga mempengaruhi sistem

kardiorespiratori menyebabkan kondisi palpitasi, takikardi dan dyspnea

umum ditemukan pada pasien hipertiroidisme (Nayak dan Burman, 2006).

Gambar 2.1 Gejala dan Tanda Klinis Pasien Hipertiroid

8
Akibat stimulasi sistem saraf adrenergik berlebihan, muncul gejala-

gejala psikiatrik seperti rasa cemas berlebihan, mudah tersinggung dan

insomnia. Peningkatan kecepatan metabolisme menyebabkan pasien

hipertiroidisme cepat merasa lapar dan nafsu makan bertambah, namun

demikian terjadi penurunan berat badan secara signifikan dan peningkatan

frekuensi defekasi. Pada pasien wanita dapat terjadi gangguan menstruasi

berupa oligomenorrhea, amenorrhea bahkan penurunan libido (Bahn et al,

2011; Baskin et al, 2002).

Pada pasien Graves’ disease, gejala klinis juga dapat berupa inflamasi

dan edema di otot mata (Graves’ ophtalmopathy) dan gangguan kulit lokal

(myxedema). Mekanisme terjadinya Graves’ ophtalmopathy dan myxedema

belum diketahui secara pasti namun diperkirakan pada keduanya terjadi

akumulasi limfosit yang disebabkan oleh aktivasi sitokin pada fibroblast

(Weetman, 2000).

9
E. Diagnosis

Diagnosis hipertiroidisme ditegakkan tidak hanya berdasarkan gejala dan

tanda klinis yang dialami pasien, tetapi juga berdasarkan hasil laboratorium

dan radiodiagnostik.

Menurut Ghandour dan Reust (2011), untuk menegakkan diagnosis

hipertiroidisme, perlu dilakukan pemeriksaan kadar TSH serum, T3 bebas, T4

bebas, dan iodine radioaktif seperti pada gambar 2.2

a. TSH

Thyroid stimulating hormone (TSH) merupakan hormon yang

diproduksi oleh hipofisis untuk menstimulasi pembentukan dan

sekresi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Pada kondisi normal

10
terdapat negative feedback pada pengaturan sekresi TSH dan hormon

tiroid di sistem pituitarythyroid axis. Apabila kadar hormon tiroid di

aliran darah melebihi normal, maka hipofisis akan mengurangi sekresi

TSH yang pada akhirnya akan mengembalikan kadar hormon tiroid

kembali normal. Sebaliknya apabila kadar hormon tiroid rendah maka

hipofisis akan mensekresi TSH untuk memacu produksi hormon

tiroid.

Bahn et al (2011), menyarankan pemeriksaan serum TSH

sebagai pemeriksaan lini pertama pada kasus hipertiroidisme karena

perubahan kecil pada hormon tiroid akan menyebabkan perubahan

yang nyata pada kadar serum TSH. Sehingga pemeriksaan serum TSH

sensitivitas dan spesifisitas paling baik dari pemeriksaan darah lainnya

untuk menegakkan diagnosis gangguan tiroid.

Pada semua kasus hipertiroidisme (kecuali hipertiroidisme

sekunder atau yang disebabkan produksi TSH berlebihan) serum TSH

akan sangat rendah dan bahkan tidak terdeteksi (<0.01 mU/L). Hal ini

bahkan dapat diamati pada kasus hipertiroidisme ringan dengan nilai

T4 dan T3 yang normal sehingga pemeriksaan serum TSH

direkomendasikan sebagai pemeriksaan standar yang harus dilakukan

(Bahn et al, 2011).

b. T4 dan T3

Pemeriksaan serum tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3)

direkomendasikan sebagai pemeriksaan standar untuk diagnosis

hipertiroidisme. Pemeriksaan utamanya dilakukan pada bentuk bebas

11
dari hormon tiroid karena yang menimbulkan efek biologis pada

sistem tubuh adalah bentuk tak terikatnya.

Pada awal terapi baik dengan obat anti tiroid, iodine radioaktif

dan tiroidektomi pemeriksaan kadar hormon tiroid perlu dilakukan

untuk mengetahui kondisi sebelum terapi. Satu bulan setelah terapi

perlu dilakukan pemeriksaan terhadap free T4, total T3 dan TSH

untuk mengetahui efektivitas terapi yang diberikan dan pemeriksaan

dilakukan setiap satu bulan hingga pasien euthyroid (Bahn et al,

2011).

Selain itu dari rasio total T3 dan T4 dapat digunakan untuk

mengetahui etiologi hipertiroidisme yang diderita pasien. Pada pasien

hipertiroidisme akibat Graves’ Disease dan toxic nodular goiter rasio

total T3 dan T4> 20 karena lebih banyak T3 yang disintesis pada

kelenjar tiroid hiperaktif dibandingkan T4 sehingga rasio T3 lebih

besar. Sedangkan pada pasien painless thyroiditis dan post-partum

thyroiditis rasio total T3 dan T4< 20 (Bahn et al, 2011; Baskin et al,

2002).

Menurut Beastall et al (2006), monitoring pada pasien

hipertiroidisme yang menggunakan obat anti tiroid tidak cukup hanya

ditegakkan dengan pemeriksaan kadar TSH. Hal ini disebabkan pada

pasien hipertiroidisme terutama Graves’ disease kadar TSH ditemukan

tetap rendah pada awal pemakaian obat anti tiroid sehingga untuk

melihat efektivitas terapi perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 bebas.

c. Thyroid Receptor Antibodies (TRAb)

12
Dalam menegakkan diagnosis hipertiroidisme akibat autoimun

atau Graves’ disease perlu dilakukan pemeriksaan titer antibodi. Tipe

TRAb yang biasanya diukur dalam penegakan diagnosis Graves’

disease adalah antithyroid peroxidase antibody (anti-TPOAb), thyroid

stimulating antibody (TSAb), dan antithyroglobuline antibody (anti-

TgAb).

Ditemukannya TPOAb, TSAb dan TgAb mengindikasikan

hipertiroidisme pasien disebabkan karena Graves’ disease. TPOAb

ditemukan pada 70–80% pasien, TgAb pada 30–50% pasien dan

TSAb pada 70–95% pasien (Joshi, 2011).

Pemeriksaan antibodi dapat digunakan untuk memprediksi

hipertiroidisme pada orang dengan faktor risiko misal memiliki

keluarga yang terkena gangguan tiroid dan tiroiditis post partum.Pada

wanita hamil yang positif ditemukan TPOAb dan TgAb pada trimester

pertama memiliki kemungkinan 30 – 50% menderita tiroiditis post

partum (Stagnaro-Green et al, 2011).

d. Radioactive Iodine Uptake

Iodine radioaktif merupakan metode yang digunakan untuk

mengetahui berapa banyak iodine yang digunakan dan diambil melalui

transporter Na+/I- di kelenjar tiroid. Pada metode ini pasien diminta

menelan kapsul atau cairan yang berisi iodine radioaktif dan hasilnya

diukur setelah periode tertentu, biasanya 6 atau 24 jam kemudian.

Pada kondisi hipertiroidisme primer seperti Graves’ disease,

toxic adenoma dan toxic multinodular goiter akan terjadi peningkatan

13
uptake iodine radioaktif. Pemeriksaan ini dikontraindikasikan bagi

pasien wanita yang hamil atau menyusui (Beastall et al, 2006).

e. Scintiscanning

Scintiscanning merupakan metode pemeriksaan fungsi tiroid

dengan menggunakan unsur radioaktif. Unsur radioaktif yang

digunakan dalam tiroid scintiscanning adalah radioiodine (I131) dan

technetium (99mTcO4 -). Kelebihan penggunaan technetium radioaktif

daripada iodine diantaranya harganya yang lebih murah dan

pemeriksaan dapat dilakukan lebih cepat. Namun kekurangannya risiko

terjadinya false-positive lebih tinggi, dan kualitas gambar kurang baik

dibandingkan dengan penggunaan radioiodine (Gharib et al, 2011).

Karena pemeriksaan dengan ultrasonography dan FNAC lebih

efektif dan akurat, scintiscanning tidak lagi menjadi pemeriksaan utama

dalam hipertiroidisme. Menurut Gharib et al (2010), indikasi perlunya

dilakukan scintiscanning di antaranya pada pasien dengan nodul tiroid

tunggal dengan kadar TSH rendah dan pasien dengan multinodular

goiter. Selain itu dengan scintiscanning dapat diketahui etiologi nodul

tiroid pada pasien, apakah tergolong hot (hiperfungsi) atau cold

(fungsinya rendah).

f. Ultrasound Scanning

Ultrasonography (US) merupakan metode yang menggunakan

gelombang suara dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran

bentuk dan ukuran kelenjar tiroid. Kelebihan metode ini adalah mudah

untuk dilakukan, noninvasive serta akurat dalam menentukan

14
karakteristik nodul toxic adenoma dan toxic multinodular goiter serta

dapat menentukan ukuran nodul secara akurat (Beastall et al, 2006).

Pemeriksaan US bukan merupakan pemeriksaan utama pada

kasus hipertiroidisme. Indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan US

diantaranya pada pasien dengan nodul tiroid yang teraba, pasien dengan

multinodular goiter, dan pasien dengan faktor risiko kanker tiroid

(Gharib et al, 2010).

g. Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC)

FNAC merupakan prosedur pengambilan sampel sel kelenjar

tiroid (biopsi) dengan menggunakan jarum yang sangat tipis.

Keuntungan dari metode ini adalah praktis, tidak diperlukan persiapan

khusus, dan tidak mengganggu aktivitas pasien setelahnya. Pada

kondisi hipertiroidisme dengan nodul akibat toxic adenoma atau

multinodular goiter FNAC merupakan salah satu pemeriksaan utama

yang harus dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis Hasil

dari biopsi dengan FNAC ini selanjutkan akan dianalisis di

laboratorium. Hasil dari biopsi pasien dapat berupa tidak terdiagnosis

(jumlah sel tidak mencukupi untuk dilakukan analisis), benign (non

kanker), suspicious (nodul dicurigai kanker), dan malignant (kanker)

(Bahn et al, 2011; Beastall et al, 2006).

Menurut Ghorib et al (2011) pada pasien dengan nodul

berukuran kecil yang tidak tampak atau tidak teraba, maka FNAC perlu

dilakukan dengan bantuan ultrasonography. Selain itu penggunaan

15
bantuan ultrasonography juga disarankan pada kondisi pasien dengan

multinodular goiter dan obesitas.

F. Tatalaksana

Tujuan terapi baik dengan penggunaan obat anti tiroid, iodine radioaktif

maupun tiroidektomi adalah menurunkan kadar hormon tiroid pasien ke level

normal serta mencapai kondisi remisi. Kondisi remisi pada pasien hipertiroid

dapat tercapai apabila kadar hormon tiroid pasien dapat dijaga pada rentang

euthyroid (Laurberg, 2006).

Tata laksana terapi yang dapat digunakan untuk mengobati pasien

hipertiroidisme adalah sebagai berikut:

a. Obat Anti Tiroid

Obat anti tiroid merupakan golongan obat yang digunakan untuk

menekan kelebihan hormon tiroid pada pasien hipertiroidisme hingga level

normal (euthyroid). Tujuan utama penggunaan obat anti tiroid adalah

untuk mencapai kondisi euthyroid secepat mungkin dengan aman dan

untuk mencapai remisi. Lama penggunaan obat anti tiroid hingga

mencapai remisi bervariasi antar pasien dan kesuksesan terapi sangat

tergantung pada kepatuhan pasien dalam menggunakan obat (Baskin et al,

2002).

Di negara-negara maju, pengobatan hipertiroidisme cenderung

bergeser ke terapi iodine radioaktif dan penggunaan obat anti tiroid

semakin jarang diberikan karena tingginya kemungkinan relaps (kambuh)

setelah remisi dan jangka waktu pengobatan yang memakan waktu selama

satu hingga dua tahun. Namun demikian obat anti tiroid juga masih umum

16
digunakan pada pasien yang kontraindikasi terhadap iodine radioaktif,

pasien hamil dan pasien yang akan menjalani terapi radioiodine.

Pada pasien hipertiroidisme dengan toksik nodul atau toxic

multinodular goiter obat anti tiroid tidak direkomendasikan untuk

digunakan karena tidak menyebabkan remisi pada golongan pasien ini.

Sedangkan pada pasien Graves’ Disease obat anti tiroid terbukti dapat

menghasilkan remisi karena efek antitiroid dan imunosupresan (Ajjan dan

Weetman, 2007).

1) Jenis Obat Anti Tiroid

Obat anti tiroid yang secara luas digunakan, propylthiouracil dan

methimazole, termasuk dalam golongan yang sama yaitu thionamide.

Keduanya memiliki mekanisme aksi yang sama namun memiliki

profil farmakokinetika yang berbeda dalam hal durasi, ikatan dengan

albumin dan lipofilisitas. Propylthiouracil dan methimazole dapat

digunakan sebagai terapi tunggal pada hipertiroidismeyang

diakibatkan oleh Graves’ Disease maupun pada pasien yang akan

menerimaterapi radioiodine dan tiroidektomi (Bahn et al, 2011;

Fumarola et al, 2010).

Dalam mengobati hipertiroidisme karena autoimun atau Graves’

Disease, obat anti tiroid dapat mengembalikan fungsi tiroid karena

adanya sifat imunosupresan. Obat anti tiroid dapat memacu apoptosis

limfosit intratiroid, menekan ekspresi HLA kelas 2, sel T dan natural

killer cells (Bartalena, 2011; Fumarola et al, 2010).

 Propylthiouracil

17
Propylthiouracil atau biasa disingkat PTU merupakan obat

antitiroid golongan thionamide yang tersedia dalam sediaan generik

di Indonesia. Obat ini bekerja dengan cara menghambat kerja

enzim thyroid peroxidase dan mencegah pengikatan iodine ke

thyroglobulin sehingga mencegah produksi hormon tiroid. Selain

itu obat anti tiroid memiliki efek imunosupresan yang dapat

menekan produksi limfosit, HLA, sel T dan natural killer sel

(Fumarola et al, 2010).

Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD Dr. Soetomo

edisi III, dosis awal propylthiouracil adalah 100-150 mg setiap 6

jam, setelah 4 – 8 minggu dosis diturunkan menjadi 50 – 200 mg

sekali atau dua kali dalam sehari (Anonim, 2008). Keuntungan

propylthiouracil dibandingkan methimazole adalah propylthiouracil

dosis tinggi juga dapat mencegah konversi thyroxine (T4) menjadi

bentuk aktif triiodothyronine (T3) di perifer, sehingga merupakan

terapi pilihan dalam thyroid storm atau peningkatan hormon tiroid

secara akut dan mengancam jiwa (Nayak dan Burman, 2006).

Propylthiouracil yang digunakan secara per oral hampir

sepenuhnya terabsorpsi di saluran gastrointestinal. Karena durasi

kerjanya yang hanya 12 – 24 jam maka PTU harus digunakan

beberapa kali sehari (multiple dose). Hal ini menjadi salah satu

alasan obat ini mulai ditinggalkan karena berkaitan dengan

kepatuhan pasien (Bartalena, 2011; Fumarola et al, 2010).

18
Di Amerika Serikat propylthiouracil hanya digunakan jika

pasien alergi atau dikontraindikasikan terhadap methimazole dan

hamil. Propylthiouracil tidak menjadi terapi lini pertama pada

pengobatan hipertiroidisme karena kepatuhan pasien yang rendah

dan efek samping berat seperti hepatotoksik.

Namun propylthiouracil merupakan obat pilihan pertama

pada pasien hipertiroidisme yang sedang hamil trimester pertama.

Hal ini disebabkan sifat PTU yang kurang larut lemak dan ikatan

dengan albumin lebih besar menyebabkan obat ini transfer plasenta

lebih kecil dibandingkan methimazole (Fumarola et al, 2010;

Hackmon et al, 2012).

 Methimazole

Methimazole atau biasa disingkat MMI merupakan obat anti

tiroid golongan thionamide yang menjadi lini pertama pengobatan

hipertiroidisme dan merupakan metabolit aktif dari carbimazole.

Carbimazole merupakan bentuk pro-drug dari methimazole yang

beredar di beberapa negara seperti Inggris. Di dalam tubuh

carbimazole akan diubah menjadi bentuk aktifnya methimazole

dengan pemotongan gugus samping karboksil pada saat metabolisme

lintas pertama (Bahn et al, 2011). Mekanisme kerja methimazole

dalam mengobati hipertiroidisme sama seperti propylthiouracil yaitu

menghambat kerja enzim thyroid peroxidase dan mencegah

pembentukan hormon tiroid. Namun methimazole tidak memiliki

efek mencegah konversi T4 ke T3 (Nayak dan Burman, 2006).

19
Obat ini digunakan secara per oral dan hampir terabsorpsi

sempurna di saluran cerna. Karena durasi aksinya yang panjang,

sekitar 40 jam, maka MMI cukup digunakan satu kali sehari (single

dose). Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD Dr. Soetomo

Edisi III, dosis awal methimazole dimulai dengan 40 mg setiap pagi

selama 1 – 2 bulan dan selanjutnya dosis diturunkan menjadi 5 – 20

mg setiap pagi (Anonim, 2008).

Methimazole merupakan lini pertama pengobatan

hipertiroidisme karena efek samping yang relatif lebih rendah dari

propylthiouracil, faktor kepatuhan pasien, serta efektivitas yang lebih

baik dibandingkan propylthiouracil. Sejak tahun 1998 methimazole

merupakan obat anti tiroid yang paling banyak diresepkan di

Amerika Serikat untuk mengobati Graves’ Disease (Bahn et al, 2011;

Emiliano et al, 2010; Nakamura et al, 2007).

Penggunaan methimazole pada kehamilan terutama trimester

pertama tidak direkomendasikan karena efek teratogenik

methimazole menyebabkan malformasi kongenital seperti aplasia

cutis dan choanal atresia. Sehingga pada pasien hipertiroidisme yang

sedang hamil trimester pertama yang sedang mengonsumsi

methimazole perlu dilakukan penggantian terapi ke propylthiouracil.

Sedangkan pada ibu menyusui methimazole terbukti aman

diberikan hingga dosis 20 – 30 mg/ hari (Hackmon et al, 2012;

Stagnaro-Green et al, 2011).

2) Metode Terapi Obat Anti Tiroid

20
 Block and Replacement

Pada metode block and replacement pasien diberikan obat

anti tiroid golongan thionamide (propylthiouracil atau

methimazole) dosis tinggi tanpa adanya penyesuaian dosis

bersamaan dengan levothyroxine. Pada penderita Graves’ Disease

anti tiroid dosis tinggi diharapkan dapat memberikan efek

imunosupresan yang maksimal. Sedangkan pemberian

levothyroxine ditujukan untuk mengganti kebutuhan hormon tiroid

yang dihambat oleh obat anti tiroid dosis tinggi dan mencegah

hipotiroidisme (Bartalena, 2011).

Menurut Ajjan dan Weetman (2007), pemberian obat anti

tiroid dengan regimen dosis block and replacement lebih banyak

menghasilkan efek samping dibandingkan dengan metode titrasi

karena penggunaan obat anti tiroid dosis tinggi. Namun metode ini

ini memiliki keuntungan berupa fluktuasi fungsi tiroid yang lebih

terjaga dan durasi pengobatan yang lebih pendek (6 bulan).

 Titrasi

Pada metode titrasi pemberian dosis disesuaikan dengan

kondisi hipertiroidisme masing-masing pasien. Dosis awal untuk

methimazole 15 – 40 mg/hari diberikan single dose dan dosis awal

untuk propylthiouracil 300 – 400 mg/hari diberikan multiple dose.

Prinsip dari regimen dosis dengan metode titrasi adalah mencapai

kondisi euthyroid secepatnya dan menghindari kondisi

hipotiroidisme. Apabila kadar TSH serum meningkat dan kadar T4

21
telah mencapai kondisi euthyroid maka dosis obat anti tiroid

diturunkan hingga mencapai dosis efektif minimal yang

menghasilkan efek (Bartalena, 2011).

Menurut Abraham et al (2005), pemberian obat anti tiroid

dengan metode titrasi memberikan efikasi yang setara dengan

metode block and replacement. Keunggulannya efek samping

berupa rash dan agranulositosis lebih jarang terjadi pada metode

titrasi. Namun pada metode ini durasi pengobatan yang dibutuhkan

lebih lama dibandingkan dengan metode block and replacement,

rata-rata selama 12 – 24 bulan, dan perlu dilakukan kontrol rutin

untuk mengetahui profil TSH dan hormon tiroid darah untuk

penyesuaian dosis.

b. Iodine Radioaktif

Pengobatan hipertiroidisme dengan iodine radioaktif atau RAI

menjadi pilihan utama dokter di Amerika Serikat. Pada metode ini

digunakan isotop iodine, yang paling umum digunakan adalah131I. Di

dalam tubuh RAI akan di-uptake oleh kelenjar tiroid seperti iodine biasa,

kemudian di dalam kelenjar tiroid RAI beraksi dengan cara mencegah

sintesis hormon tiroid sehingga dapat menurunkan kadar hormon tiroid

yang berlebihan. RAI dikontraindikasikan bagi pasien yang hamil,

menyusui, kanker tiroid dan merencanakan kehamilan 4 – 6 bulan setelah

terapi (Bahn et al, 2011; Baskin et al 2002).

Efek samping pada pengobatan hipertiroidisme dengan RAI

diantaranya adalah memburuknya gejala Graves’ ophtalmopathy dan

22
peningkatan kadar hormon tiroid akut. Sehingga pada pasien dengan

hipertiroidisme dengan kadar T4 bebas yang tinggi, pasien berusia lanjut,

atau pada pasien dengan risiko komplikasi hipertiroidisme perlu diberikan

obat anti tiroid hingga mencapai kondisi euthyroid (Baskin et al, 2002).

Menurut Walter et al (2007), pasien yang menggunakan obat anti

tiroid seminggu sebelum maupun setelah pengobatan dengan iodine

radioaktif memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi. Sehingga obat anti

tiroid harus dihentikan 2 minggu sebelum pemberian RAI (Ghandour dan

Reust, 2011). Kondisi euthyroid umumnya dapat tercapai tiga hingga enam

bulan pasca penggunaan RAI.

Pada pengobatan hipertiroidisme dengan metode RAI terdapat dua

metode pengobatan sebagai berikut

1.) Metode Ablative

Pada metode ini digunakan RAI dosis tinggi untuk

mencapai kondisi hipotiroidisme permanen. Metode ini

direkomendasikan pada pasien geriatrik dan pasien dengan

gangguan jantung untuk mengendalikan gejala secepat mungkin.

Selain itu metode ini merupakan pilihan bagi pasien

hipertiroidisme akibat toxic nodular goiter. Kelemahan metode

ini adalah pasien akan menderita hipotiroidisme secara

permanen dan perlu mendapat terapi pengganti hormon tiroid

seumur hidup.

2.) Metode Gland-specific Method

23
Pada metode ini pasien diberikan RAI dosis rendah yang

dapat mencapai kondisi euthyroid. Kelebihan dari metode ini

dibandingkan metode ablative adalah pasien tidak menderita

hipotiroidisme secara permanen, namun demikian penghitungan

dosis optimal sulit untuk dilakukan (Ghandour dan Reust, 2011).

c. Tiroidektomi

Tiroidektomi merupakan prosedur pembedahan pada kelenjar tiroid.

Metode terapi ini merupakan pilihan bagi pasien yang kontraindikasi atau

menolak pengobatan dengan obat anti tiroid dan iodine radioaktif.

Pembedahan direkomendasikan bagi pasien dengan multinodular goiter

atau goiter yang sangat besar (Baskin et al, 2002).

24
DAFTAR PUSTAKA

Abraham, P., Avenell, A., Park, C.M., Watson, W.A. dan Bevan, J.S., 2005, A Systematic
Review of Drug Therapy for Graves’ Hyperthyroidism, European Journal of
Endocrinology 153, 489–498.

Ajjan, R.A. dan Weetman, A.P., Medical Management of Hyperthyroidism, 2007, US


Endocrine Disease, 73–76.

Anonim, 2008, Graves’ Disease, National Institute of Health Publication, United States of
America.

Anonim, 2008, Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam Edisi
III, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al.
Hyperthyroidism and Other Cause of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of
the American Thyroid Association and American Association of Clinical
Endocrinologists. 2011. 593-646

Bartalena, L. (2011). Antithyroid drugs. Thyroid International (2), 3–15

Baskin, H. J., Cobin, R. H., Duick, D. S., Gharib, H., Guttler, R. B., Kaplan, M.M., &
Segal, R. L. (2002). American Association of Clinical Endocrinologists Medical
Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of
Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Endoc. Pract. 8 (6), 457 - 469.

Beastall, G.H., Beckett, G.J., Franklyn, J., dan Fraser, W.D., 2006, UK Guidelines for
The Use of Thyroid Function Tests, British Thyroid Foundation

Emiliano, A.B., Laura, G., Parks, M., dan Cooper, D.S., 2010, Shifts in Propylthiouracil
and Methimazole Prescribing Practice: Antithyroid Drug Use in the United States
from 1991 – 2008, J Clin Endocrinol Metab 95, 2227 – 2233.

25
Fumarola, A., Di Fiore, A., Dainelli, M., Grani, G., & Calvanese, A. (2010). Medical
treatment of hyperthyroidism: state of the art. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes., 118
(10), 678

Ghandour, A., dan Reust, C., 2011, Hyperthyroidisme: A Stepwise Approach


Management, The Journal of Family Practice 60(no.7), 388–394.

Gharib H, Mazzaferri EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid
disease. Ann Intern Med. 2010;128: 386–94

Hackmon, R., Blichowski, M., dan Koren, G., 2012, The Safety of Methimazole and
Propylthiouracil in Pregnancy: A Systematic Review, J Obstet Gynaecol Can
34(11), 1077–1086.

Jacobson, E.M., Huber, A., dan Tomer, Y., 2008, The HLA Gene Complex in Thyroid
Autoimmunity: From Epidemiology to Etiology, Journal of Autoimmunity 30, 58
-62.

Joshi, S.R., Laboratory Evaluation of Thyroid Function, 2011, Supplement to JAPI 59,
14–19.

Laurberg, P., 2006, Remission of Graves’ Disease during Anti-Thyroid Drug Therapy:
Time to Reconsider the Mechanism?, European Journal of Endocrinology 155,
783–786.

Laurberg, P., Wallin, G., Tallstedt, L., Abraham-Nordling, M., Lundell, G., dan Torring,
O., 2008, TSH-Receptor Autoimmunity in Graves’ Disease After Therapy with
Anti-Thyroid Drugs, Surgery, or Radioiodine: a 5-year Prospective Randomized
Study, European Journal of Endocrinology 158, 69–75.

Nakamura, H., Noh, J.Y., Itoh, K., Fukata, S., Miyauchi, A., dan Hamada, N., 2007,
Comparison of Methimazole and Propylthiouracil in Patients with
Hyperthyroidism Caused by Graves’ Disease, J Clin Endocrinol Metab, 92, 2157 –
2162.

Nayak, B., & Burman, K. (2006). Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol. Metab.
Clin. N. Am., 35 (4), 663- 686

Okamoto, Y., Tanigawa, S., Ishikawa, K., dan Hamada, N., 2006, TSH Receptor Antibody
Measurements and Prediction of Remission in Graves’ Disease Patients Treated
with Minimum Maintenance Doses of Antithyroid Drugs, Endocrine Journal 53(4),
467–472.

Stagnaro-Green, A., Abalovich, M., Alexander, E., et al, 2011, Guidelines of the
American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum, THYROID 21, 1081 –1125.

Tonacchera, M., dan Pinchera, A., 2010, Assesment of Nodular Goiter, Best Practice &
Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24, 51 – 61.

Walter, M.A., Briel, M., Christ-Crain, M., Bonnema, S.J., Connell, J., Cooper, D.S.,
Bucher, H.C., Muller-Brand, J., dan Muller, B., 2007, Effects of Antithyroid Drugs

26
on Radioiodine Treatment: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised
Controlled Trials, BMJ.

Weetman, A. P. (2000). Graves' disease..N. Engl. J. Med.,343(17), 1236-1248

27