00 WITA
Ruang/kelas : Mutiara / kelas 3 Kamar No : III B bed 3
Tanggal pengkajian : 8 Desember 2017 Jam : 15 .00 WITA
1. Identitas
1.1. Nama Klien : Ny. H Nama Suami : Tn. K
1.2. Umur : 21 Tahun Umur : 22 tahun
1.3. Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar
1.4. Agama : Islam Agama : Islam
1.5. Pendidikan : belum tamat SD Pendidikan : SD
1.6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
1.7. Alamat : Tambang ulang Alamat : Tambang ulang
1.8. S.Perkawinan : Menikah L. Perkawinan : ± 2 Tahun
2. Riwayat Kesehatan
2.1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian leher belakang (tegang)
P : Saat beraktivas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada leher bagian belakang
S : Skala nyeri 3-4 (nyeri ringan)
T : ± 10 menit
2.8.8 Dada
Jantung : iktus cordis terlihat, saat diperkusi pekak, bunyi
jantung S1/S2 Tunggal (Lup/Dup), irama
jantung reguler , tidak ada suara bunyi jantung
tambahan, tidak ada pembesaran jantung
(kardiomegali),
Paru-paru : Pengembangan dinding dada kiri dan kanan
simetris, tidak ada nyeri tekan, saat diperkusi
sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
Payudara : payudara klien tampak kencang, warna payudara
klien sama dengan warna kulit, produksi ASI
sedikit, Klien selalu mencoba untuk menyusui
bayinya
Putting susu : Puting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi
pada puting susu klien
Pengeluaran ASI : Colostrum ibu sudah keluar dan ASI sedikit.
2.8.9 Abdomen
Involusi uterus : 2 jari di atas simfisis pubis
Kontraksi : Ya
Kandung kemih : kosong (klien terpasang kateter)
Pigmentasi linea nigrae : Ya
Striae : Ya
5555 5555
5555 5555
Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
2.8.13 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak Lokasi : -
Edema : Tidak Lokasi : -
Tanda Homan : -
Kebersihan
Lokhea : Rubra, berwarna merah, berbau amis
2.8.15 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dirumah: Klien biasanya BAK 3-4 kali sehari
BAK saat ini : Klien terpasang kateter
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB dirumah : Biasanya klien BAB 2 kali sehari
BAB saat ini : Klien belum ada BAB sejak dirawat yaitu
selama 2 hari
Konstipasi : Tidak
Urine
1. Warna : Kuning keruh
2. Albume : 2 (+)
3. Bilirubin : 3 (+)
4. P.H : 5,0
2.8.17 Terapi
Obat Dosis Rasional
Inf. RL 20 tpm Cairan RL bermanfaat
untuk untuk mengganti
cairan yang hilang karena
dehidrasi, syok
hipovolemik, dan
kandungan natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien.
Inf. D5 % + 28 tpm Cairan yang diperlukan
MgSo4 untuk pasien pada saat
terapi intravena, dan
diperlukan untuk hidrasi
ketika pasien sedang dan
selesai operasi
MgSo4 10 cc/ now Pengendalian kejang pada
pre-eklamsi
nipedipine 3x10 mg Mengatasi tekanan darah
tinggi
Vitamin C 3x1 mg Meningkatkan daya tahan
tubuh (imunitas)
Dexamethasone 2 x 1 (5 mL) Untuk mengatasi berbagai
kondisi yang
menyebabkan peradangan,
yang berhubungan dengan
sistem imun tubuh.
Antrain 3x1 gr Obat anti nyeri dan anti
demam
Cefotaxime 2x1 gr Obat antibiotik kelas
chepalosporin untuk
menghentikan
pertumbuhan bakteri
Laktasin 3x1 tablet Untuk membantu produksi
ASI
2.8.18 Analisa Data
No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Nyeri Akut berhubungan dengan
Klien mengatakan sakit/nyeri pada bagian agen cidera biologis
leher belakang (tegang)
P : Saat beraktivas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada leher bagian belakang
S : Skala nyeri 3-4 (nyeri ringan)
T : ± 10 menit
DO :
- Klien tampak sedikit meringis
kesakitan
- Klien tampak berhati-hati untuk
bergerak
TTV
- TD : 150/100 MmHg
- Suhu : 36 ˚C
- Nadi : 78 x/menit
- RR : 21 x/menit
2 DS : Defisiensi pengetahuan
Klien mengatakan ini adalah persalinan berhubungan dengan Kurang
anak pertama informasi
DO :
- Klien tampak bingung dan bertanya
kepada perawat
- Klien masih tampak canggung untuk
merawat bayinya
Konseling laktasi
1. Menjelaskan manfaat menyusi yang 1. Menjelaskan manfaat ASI
baik secara fisiologis dibandingkan susu formula bagi
bayi usia 0-6 bulan
2. Memberikan motivasi kepada ibu
untuk selalu berusaha memberikan 2. Menganjurkan ibu menyusui
ASI secara ekslusif anaknya secara langsung dan
3. Menginformasikan kepada ibu posisi yang benar saat menyusui
tentang makanan yang dapat 3. Menganjurkan pasien untuk selalu
memperbanyak produksi ASI dan mengkonsumsi makanan yang
menginformasikan ibu harus selalu bergizi dan sehat
menjaga nutri dan memakan 4. Mengajarkan klien untuk
makanan yang sehat melakukan breast care/pijat
oksitoksin
4. Mengajarkan kepada ibu untuk 5. Menganjurkan klien untuk selalu
melakukan perawatan payudara menyusui bayinya
5. Memberikan kesempatan ibu untuk 6. Menyarankan kepada ibu selalu
menyusui bayinya membersihkan puting susunya
sebelum menyusui bayinya
6. Mengajarkan cara memposisikan
bayi saat Menyusui
8. Menginstruksikan bagaimana
menangani penyimpanan ASI
dengan cara yang tepat.
( ) ( )