CASE REPORT

Persalinan Sungsang

Oleh :

Dr. Gunawan Efri Syaputra

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
Dr.dr. Joserizal Serudji,SpOG-K

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
2017

1
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG

Lembar Pengesahan

Nama : dr. Gunawan Efri Syaputra

Semester : II (dua)
Materi : Persalinan Sungsang

Telah mendapatkan bimbingan atas kasus :

Nama Pasien : Ny. Mis erita / 32 th
No. Rekam Medik : 978011
Diagnosis Awal : G3P2A0H1 Parturien preterm 28-29 minggu Kala I Fase
Aktif + Riwayat PPROM lama
JHTIU Letsu
Diagnosis Akhir : P3A0H2 Post Partus prematurus Spontan dengan Manual Aid

Padang, Juni 2017

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS

Pembimbing Obstetri dan Ginekologi

(Dr.dr.Joserizal Serudji,SpOG-K)
(dr. Gunawan Efri Syaputra)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG

(dr. H.Syahredi SA, SpOG (K))

BAB I

2
 PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan suatu keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri. (Cuningham et al, 2014; Wiknjosastro, 2006)
Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech yaitu kedua tungkai fleksi ;
Complete breech yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ;
(Cuningham et
Footling yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki
al, 2014)
.
Insiden presentasi sungsang menurun dari sekitar 20% pada usia
kehamilan 28 minggu menjadi 3-4% pada usia kehamilan cukup bulan,
karena sebagian besar janin berputar secara spontan menjadi presentasi
kepala. Hal ini merupakan proses aktif dimana janin dengan dengan bentuk
normal dan aktif menyesuaikan posisi yang paling dapat diakomodasi oleh
kavum intrauterin normal. Presentasi sungsang persisten dapat berhubungan
dengan abnormalitas pada janin, volum cairan amnion, lokalisasi plasenta
atau uterus. Keadaan ini dapat disebabkan oleh faktor yang signifikan seperti
(ROCG, 2006; Cuningham et
posisi plasenta kornual atau dapat terjadi secara kebetulan.
al, 2014)
.
Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester dua
kehamilan atau mendekati aterm. Faktor-faktor predisposisi untuk terjadinya
letak sungsang selain usia kehamilan adalah relaksasi uterus seperti pada
multiparitas, gemelli, hidramnion, hidrocephalus, anencephalus, riwayat letak
sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan berbagai tumor dalam panggul.
(Cuningham et al, 2014)

Fianu dan Vaclavinkova (1978) menunjukkan bukti dengan USG

bahwa implantasi plasenta di daerah kornu fundus uteri merupakan
predisposisi presentasi bokong (73 %) dibandingkan dengan presentasi
kepala (5 %). Frekuensi presentasi bokong juga meningkat pada plasenta
previa (Cuningham et al, 2014).

3
 Morbiditas dan mortalitas perinatal dan maternal pada letak sungsang
lebih tinggi dari pada letak kepala. Pada bayi disebabkan oleh prematuritas,
prolapsus tali pusat, kelainan kongenital dan trauma persalinan. Sedangkan
pada ibu disebabkan oleh karena frekuensi mortalitas persalinan lewat
(Cuningham et al, 2014)
operasi lebih tinggi, termasuk seksio sesaria .
Wanita yang ingin bersalin dengan presentasi bokong memerlukan
perhatian khusus dari petugas perawatan (bidan) dan medis, karena ibu
maupun bayinya menghadapi risiko yang lebih besar daripada wanita yang
akan bersalin dengan presentasi kepala. Pemeriksaan harus dilakukan
dengan cepat untuk menentukan kala persalinan, keadaan selaput ketuban,
dan kondisi janin. Dokter kebidanan harus memutuskan cara persalinan
secepat mungkin begitu pasien masuk rumah sakit. Pilihan persalinan per
abdominam atau pervaginam tergantung pada jenis presentasi bokong, fleksi
kepala janin, ukuran janin dan ukuran panggul ibu. Baik dalam persalinan
dengan seksio sesaria maupun persalinan pervaginam, keterampilan serta
peran serta dokter ahli kebidanan sangat penting agar kelahiran bayi
terlaksana dengan baik. Para peneliti menyimpulkan bahwa seksio sesaria
sendiri tidak menjamin hasil bayi yang baik karena perasat pengeluaran
bokong pada seksio sesaria serupa dengan persalinan sungsang
pervaginam. (Cuningham et al, 2014; Wiknjosastro, 2006)

BAB II
LAPORAN KASUS
Nama : Ny. Mis erita

4
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. MR : 978011
Tgl. Masuk : 08 Mei 2017

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 32 tahun datang ke ruang KB RSUP DR M
DJAMIL PADANG pada tanggal 08 Mei 2017 pukul 13.05 WIB dengan
keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari

Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 5 jam yang lalu

 Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+) sejak 5 jam

yang lalu

 Keluar air-air dari kemaluan (+) sejak 4 hari yang lalu, berwarna
jernih berbau amis membasahi 2 helai kain panjang.

 Pasien awalnya sudah pernah dirawat selama 2 hari di RS

swasta Karena pecah ketuban 4 hari yang lalu, mendapat terapi antibiotic
dan pematangan paru.

 Keluar darah dari kemaluan (-)

 Riwayat demam dan keputihan (+) dirasakan saat usia

kehamilan 6 bulan

 Tidak menstruasi sejak 7,5 bln yang lalu

 HPHT : 12-10-16 TP : 19-07-2017

 Gerak anak dirasakan sejak 3,5 bln yang lalu

 RHM : Mual (-) , Muntah (-) , Perdarahan (-)

 ANC : Kontrol ke bidan 2x usia kehamilan 2 bulan dan 5 bulan,

tidak pernah kontrol ke Sp.OG

 RHT : Mual (-) , muntah (-) , Perdarahan (-)

5
 Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 th, siklus teratur,
lamanya 5-7 hari, 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi.
Riwayat alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan,

menular dan kejiwaan

RIWAYAT PERKAWINAN : 1 x tahun 2014

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/1
1. 2014/Perempuan/3800 gr/ Cukup Bulan / Bidan / Spontan / Hidup
2. 2016/Laki-laki/3100 gr/ Cukup Bulan/ Bidan / Spontan / Meninggal
usia 3 tahun
3. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada
Riwayat Imunisasi : Tidak ada
Riwayat Pendidikan : Tamat SMP
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat kebiasaan : Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : composmentis kooperatif
Tinggi Badan : 154 cm
BB sekarang : 61 Kg
BB sebelum hamil : 55 kg
LILA : 31 cm

6
BMI : 23,19 kg/m2
Status Gizi : Cukup
Vital sign: Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 370C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Inspeksi: JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba
membesar
Thoraks :
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II Reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi : gerak nafas simetris kanan dan kiri

Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh-/-, wh-/-

Abdomen : Status Obstetricus

Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, tegang, areolla & papilla hiperpigmentasi,
colostrum (+)

7
Abdomen :
 Inspeksi: Tampak membuncit sesuai dengan usia
kehamilan 28 minggu, Linea mediana hiperpigmentasi,
striae gravidarum (+), sikatrik (-)
 Palpasi: Balotmet (+), FUT teraba 4 jari atas pusat
TFU : 23 cm TBA: 1550 gr HIS : 3-4x/45”/K
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, DJJ : 145 -154
x/mnt
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
VT : Ø 6-7 cm
Ketuban (-)
Teraba bokong os sacrum kiri depan HII-III

Zatuchni Andros Score : 10

Paritas 2 :2
Usia kehamilan < 37 minggu :2
TBJ < 3000gr :2
Riwayat persalinan sungsang 0 : 0
Dilatasi > 4 :2
Station > -1 :2+
Total : 10

Hasil Laboratorium :
 HB : 12,2 gr/dl
 Leukosit : 28.410/mm3
 Hematokrit : 36%
 Trombosit : 365.000
USG

8
9
Janin hidup tunggal intra uterin

Aktifitas gerak janin baik

BPD : 73,2

AC : 239

FL : 52,6

Plasenta tertanam di corpus belakang grade II-III

Kesan : Janin hidup

Gravid 28-29 minggu

Diagnosa :
G3P2A0H1 parturien preterm 28-29 minggu Kala I Fase Aktif + riwayat
PPROM lama
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi bokong os sacrum kiri depan HII-
HIII

Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Inform Consent
Ikuti Persalinan
Lapor DPJP
Konsul perinatologi
Rencana : Partus Pervaginam
Perjalanan Penyakit :

10
Pkl. 13.14
S/ : Pasien rasa ingin mengedan (+)
Gerak anak (+)
O/ :
KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 110/8 94 22 37
0
Abdomen : His : 4-5x/ 45”/ Kuat
DJJ : 145-157
Geniatlia : Tampak bokong membuka vulva
A/ : G3P2A0H1 Parturien preterm 28-29 minggu Kala II
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi bokong
P/ : Partus Spontan dengan Spontan Bracht

Laporan Partus :
Jam 13:20 WIB
Lahir bayi laki-laki secara spontan Bracht dengan :
BB : 1450 gram PB : 40 cm A/S : 5/6
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 300 gram, ukuran ±
11x10x2cm dengan panjang tali pusat ± 40 cm, insersi parasentrali
Luka episotomi dijahit dan dirawat
Perdarahan selama tindakan ± 50 cc
Diagnosis :
P3A0H2 post partus prematurus spontan bracht
Ibu baik anak dalam perawatan
Sikap :
 Awasi kala IV

11
KALA IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

ke uterus kemih
1 13.30 120/8 88x 36,80 3 jari Baik - -
0 bpst
13.45 110/8 88x 3 jari Baik - -
0 bpst
14.00 110/8 84x 3 jari Baik - -
0 bpst
14.15 110/8 80x 3 jari Baik 100cc 1/2
0 bpst duk
2 14.45 120/8 80x 36,80 3 jari Baik - -
0 bpst
15.15 120/8 78x 3 jari Baik - -
0 bpst

Jam 17.15 WIB

S/ : Demam (-),PPV (+) lochia
O/ :
KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 110/8 88 20 37
0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+) lochia

A/ : P3A0H2 post partus prematurus spontan bracht

Ibu baik anak dalam perawatan
P/ :
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care

12
 Vulva hygiene

Terapi:

 Amoxicillin 3x500 mg
 Asam Mefenamat 3x500 mg
 Vitamin C 3x1
 SF 1x1

Rencana : Pindah Bangsal

FOLLOW UP
Tanggal 09 Mei pk 08.00 WIB
S/ : Demam (-),BAK (+), BAB (-), PPV(+) lochia, ASI +/+
O/ :
KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 110/8 86 20 36,7
0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

A/ : P3A0H2 post partus prematurus spontan Bracht

Ibu baik anak dalam perawatan
P/:
Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene

Terapi:

13
  Amoxicillin 3x500 mg
 Asam Mefenamat 3x500 mg
 Vitamin C 3x1
 SF 1x1

Rencana : Pasien boleh pulang

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Letak sungsang merupakan suatu keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri. (Cuningham et al, 2014; Wiknjosastro, 1999)
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
 Presentasi bokong (frank breech).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki
terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala

14
janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong
(Cuningham et al, 2014; Giulani et al, 2002)
.

Gambar 1 Frank Breech Presentation (Cuningham et al, 2014)

 Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba
kaki (Cuningham et al, 2014; Giulani et al, 2002).

Gambar 2. Complete Breech Presentation (Cuningham et al, 2014)

 Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling).

15
 Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, satu atau kedua sendi panggul tidak menekuk dan satu
atau kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong. (Cuningham et al, 2014)

(Cuningham et al, 2014)

Gambar 3. Incomplete breech presentation

3.2 Prevalensi
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal presentasi kepala. Di Parkland Hospital 3,3% - 3,9%
persen diantara 270.000 kelahiran tunggal selama dua puluh tahun terakhir.
(Cuningham et al, 2014)
.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi dari pada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali
lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia
kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian
perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas
dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi
(Cuningham et al, 2014; Giulani et al,
bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala
2002)
.

16
Gambar 4. Prevalensi presentasi sungsang berdasarkan umur kehamilan
(Cuningham et al, 2014)

Saat ini Pola pikir spesialis obstetri tentang persalinan sungsang

sangat dipengaruhi oleh hasil percobaan yang dilaporkan dari Kelompok
kolaborasi Percobaan kehamilan sungsang aterm (Term Breech Trial
Collaborative Group). Percobaan ini melibatkan 1.041 wanita yang secara
acak di rencanakan untuk operasi caesar yang direncanakan dan 1042
direencanakan persalinan per vaginam.. Persalina caeesar yang
direncanakan dikaitkan dengan lebih rendahnya risiko mortalitas perinatal
dibandingkan dengan persalinan per vaginam yang direncanakan sekita 3 per
1000 banding 13 per 1000. Persalina caesar juga dikaitkan dengan risiko
morbiditas neonatus yang lebih rendah - 1,4 berbanding 3,8 persen
Reaksi American College of Obstetricians and Gynecologists (2001)
terhdapa temuan ini menghasilkan penurunan yang tiba-tiba pada angka
kelahiran sungsang pervaginam. Kritik terhadap Term Breech Trial
Collaborative Group menekankan bahwa sebagian besar efek yang termasuk
dalam morbiditas neonatal "serius" sebenarnya tidak berefek jangka panjang.
Selain itu, karena data dari negara-negara dengan tingkat kematian perinatal
rendah juga tersedia, mereka menunjukkan jarang terjadinya kematian
perinatal pada kelahiran sungsang pervaginam, dan tingkat tidak berbeda

17
secara signifikan antara dua kelompok kelahiran. Dan juga, hanya nulipara
yang termasuk dalam Uji Coba, dan hanya kurang dari 10 persen yang
menjalani pelvimetri radiologis. Dan yang terakhir, out come 2 tahun untuk
anak-anak yang lahir selama percobaan multisenter, menunjukkan bahwa
operasi sesar yang direncanakan tidak dikaitkan dengan penurunan tingkat
kematian atau keterlambatan perkembangan.
Temuan ini mendorong American College of Obstetricians and
Gynecologists (2012) untuk mengubah pendiriannya pada kasus presentasi
sungsang, dan saat ini merekomendasikan bahwa "keputusan mengenai cara
persalinan harus bergantung pada pengalaman penyedia layanan kesehatan"
dan bahwa "perencanaan persalinan sungsang masih mungkin dilakukan
berdasarkan pedoman protokol khusus rumah sakit. "Hal ini telah disuarakan
oleh organisasi kebidanan lainnya.. (Cuningham et al, 2014)

3.3 Morbiditas
3.3.1 Morbiditas Maternal
Morbiditas maternal sebagai komplikasi kehamilan pada presentasi
bokong yang paling mengkhawatirkan adalah laserasi traktus genitalia.
Perasat intrauterine, terutama pada segmen bawah rahim yang tipis, atau
persalinan after coming head melalui serviks yang belum membuka lengkap,
mungkin menyebabkan rupture uterus, laserasi serviks, dinding vagina atau
keduanya. Manipulasi tersebut juga menyebabkan perluasan episiotomy dan
robekan perineum dalam. Anastesi untuk menginduksi relaksasi uterus dapat
menyebabkan atonia uterus dan selanjutnya menyebabkan perdarahan post
partum. Akhirnya, manipulasi manual pada jalan lahir meningkatkan resiko
infeksi. (Cuningham et al, 2014)

3.3.2 Morbiditas Perinatal

Kontribusi mayor pada kematian perinatal adalah kelahiran preterm,
anomaly kongenital, dan trauma lahir. Pada studinya lebih dari 30 tahun yang

18
lalu, Brenner dan yang terkait (1974) menemukan bahwa pada setiap umur
kehamilan, kematian neonatus signifikan lebih tinggi pada presentasi bokong.
Salah satu alasannya adalah abnormalitas kongenital yang diidentifikasi
sebesar 6,3% pada janin dengan presentasi bokong dibandingkan dengan
2,4% dari mereka yang bukan presentasi bokong. Bagaimanapun, pada
analisis dari 57.819 kehamilan di Belanda dengan koreksi pada umur
kehamilan, cacat kongenital dan berat lahir, Schutte dan rekan (1985)
melaporkan bahwa morbibidatas perinatal pada presentasi bokong lebih
tinggi bila dibandingkan dengan presentasi kepala. Para investigator ini
menyimpulkan bahwa presentasi bokong mungkin bukanlah suatu koinsiden
tetapi merupakan konsekuensi dari kualitas janin yang kurang baik. (Cuningham et
al, 2014)

3.3.3 Trauma Janin

Beberapa trauma spesifik terkait dengan persalinan pervaginam
adalah Fraktur klavikula, humerus dan fraktur femur pada ekstraksi bokong
yang sulit. Hematom pada otot sternocleiodomastoideus kadang-kadang
terjadi setelah lahir, meskipun biasanya menghilang secara spontan. Problem
yang lebih serius terjadi separasi epifisis dari scapula, humerus atau femur.
(Cuningham et al, 2014)

Paralisis ekstrimitas atas dapat terjadi karena penekanan dan traksi

oleh jari-jari pada pleksus brakhialis, tetapi hal ini lebih sering disebabkan
oleh peregangan yang berlebihan pada leher ketika membebaskan lengan.
Geutjens dan rekan (1996) melaporkan 36 bayi baru lahir dengan trauma
pada pleksus brakhialis pada persalinan sungsang pervaginal. Terjadi avulsi
sebesar 80% pada radiks servikal atas. Trauma ini tidak dapat disembuhkan
secara sempurna dengan microsurgical nerve graft dan mengakibatkan
prognosis yang buruk pada fungsi bahu. Ketika janin diekstraksi secara
paksa melalui pelvis yang kontraktur, depresi spoon-shaped atau fraktur baru
dari tulang tengkorak mungkin terjadi. Kadang-kadang, leher janin dapat
patah ketika dilakukan ekstraksi secara paksa. (Cuningham et al, 2014)

19
 Hasil yang serupa dilaporkan dari Norway oleh Eide dan yang terkait
(2005), yang menganalisa temuan lebih dari 390.000 laki-laki yang
melakukan tes intelegensi pada pendaftaran wajib militer. Lebih dari 8000
(2%) dilahirkan secara sungsang. Para peneliti menyimpulkan bahwa
presentasi saat lahir tidak mempengaruhi penampilan intelektual. Mereka
juga menemukan bahwa persalinan sesar pada janin presentasi bokong tidak
terkait dengan peningkatan penampilan intelektual. (Cuningham et al, 2014)
American College of Obstetricians and Gynecologists (2006)
mengatakan bahwa “keputusan tentang cara persalinan tergantung pada
pengalaman dari petugas pelayanan kesehatan dan rencana persalinan
pervaginam janin tunggal presentasi bokong dapat dilakukan di bawah protap
masing-masing rumah sakit” (Cuningham et al, 2014)
3.4 Etiologi
Faktor predisposisi letak sungsang adalah prematuritas, paritas tinggi
dengan uterus yang berelaksasi, overdistensi uterus (polyhidramnion dan
kehamilan ganda), oligohidramnion, hidrosefali, anensefali, kelahiran
sungsang sebelumnya, anomaly uterus, plasenta previa, implantasi plasenta
di fundus, dan tumor pelvis. Venditteli dan rekan (2008) baru-baru saja
mendeskripsikan peningkatan insiden sebanyak dua kali lipat pada
(Cuningham et al, 2014)
presentasi bokong dan riwayat kelahiran sesar sebelumnya .
Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya
letak sungsang (Schiara J, 1997).

3.5 Diagnosis sungsang

3.5.1 Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit.( Wiknjosastro, 1999)

Diagnosis letak sungsang dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin

oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas
(Cuningham et al, 2014; Molnar, 2007;
umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X
Foley et al 2006)
.

20
 Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong
saja belum cukup untuk membuat perkiraan besarnya resiko guna
pengambilan keputusan, cara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat
janin, jenis presentasi bokong, keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur
tulang panggul, keadaan hiperekstensi kepala janin, kemajuan persalinan,
pengalaman penolong dan ketersediaan fasilitas pelayanan intensif neonatal
(Gimovsky et al, 2000)
merupakan hal-hal yang penting diketahui .

3.2 Pemeriksaan Abdominal

Penggunaan perasat Leopold digunakan untuk mengetahui presentasi
janin. Ketepatan palpasi Leopold sangat bervariasi (Lydon-Rochelle, 1993;
Nassar, 2006, dan asisten; Thorp, 1991). Jadi diindikasikan untuk melakukan
evaluasi secara sonografi jika diduga terdapat presentasi bokong atau
presentasi lain selain kepala. Biasanya, dengan perasat Leopold I, teraba
kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan balotemen sudah
menempati bagian fundus uteri. Perasat Leopold II, menunjukkan punggung
sudah berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada
sisi yang lain. Perasat Leopold III, jika engagement belum terjadi, bokong
janin masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul. Setelah
engagement, perasat Leopold IV menunjukkan posisi bokong yang sudah
mapan di bawah simfisis. Denyut jantung janin pada umumnya terdengar
(Cuningham et al,
paling keras setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.
2014; Wiknjosastro, 1999; Joseph v et al, 1994)

3.3 Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)

Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadika, sakrum
maupun anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut,
genitalia eksterna dapat dikenali. Pada partus lama, bokong dapat sangat
membengkak sehingga menyebabkan kesulitan untuk membedakan muka
dengan bokong. Anus bisa dikira mulut dan tuberositas iskhiadika dapat
disangka tulang pipi. Namun, dengan pemeriksaan yang cermat, kesalahan

21
tersebut dapat dihindari karena jari tangan pemeriksa akan menghadapi
tahanan otot pada anus, sedangkan rahang yang lebih keras dan kurang
kenyal ketika diraba akan terasa pada mulut. Selanjutnya, ketika jari tangan
dikeluarkan dari anus, kadang jari-jari tersebut berlumuran mekonium. Mulut
dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk bangunan segitiga,
sedangkan tuberositas iskiadika dan anus membentuk satu garis lurus.
(Cuningham et al, 2014)

Sakrum dan prosesus spinosus menegaskan tentang posisi dan

presentasinya. Seperti pada presentasi kepala, untuk menggambarkan
hubungan antara sacrum janin dan panggul ibu disebut sebagai sacrum kiri
depan (LSA), sacrum kanan depan (RSA), sacrum kiri belakang (LSP),
(Cuningham et al, 2014)
sacrum kanan belakang (RSP), atau sacrum melintang (ST)
3.4 Teknik Pencitraan
Pencitraan digunakan untuk menghindari terjebaknya kepala pada
kelahiran bokong, dimensi panggul harus dinilai sebelum persalinan per
vaginam. Sebagai tambahan, tipe dari presentasi bokong dan derajat dari
leher flexi atau ekstensi harus diidentifikasi. Untuk mengevaluasi hal-hal ini
terdapat beberapa teknik pencitraan. (Cuningham et al, 2014)

3.4.1 Sonografi
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian resiko
pada presentasi bokong seperti taksiran berat janin, penilaian volume air
ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan
hiperekstensi kepala (sudut leher), kelainan kongenital dan kesejahteraan
janin (Cuningham et al, 2014; Siswishanto, 2010)

3.4.2 Metode Lain

Computed tomographic (CT) scanning dapat juga digunakan dan
memberikan ukuran panggul dengan dosis radiasi lebih rendah daripada
radiografi standar. Magnetic resonance (MR) imaging memberikan informasi

22
yang akurat tentang kapasitas panggul dan arsitekturnya tanpa radiasi
ionisasi, tetapi alat ini tidak selalu ada. (Cuningham et al, 2014)

3.4.3 Pelvimetri
Peran pelvimetri radiologi dalam menentukan cara pelahiran sungsang
menjadi kontroversi. ROCG tidak merekomendasikan pemeriksaan rutin pada
pelahiran sungsang. Cheng dan Hannah (1993) menyimpulkan bahwa peran
pelvimetri radiologi sulit difahami karena ukuran panggul yang
memungkinkan persalinan pervaginam berbeda-beda pada masing-masing
penelitian. Pada sebagian besar penelitian, tidak ada korelasi antara ukuran
panggul dan hasil akhir persalinan. (Cuningham et al, 2014; ROCG, 2006)
Kemungkinan sebesar 5 persen dari presentasi bokong kehamilan
cukup bulan, kepala janin berada pada posisi hiperekstensi yang ekstrim
dimana mandibula membentuk sudut > 105 0 terhadap sumbu memanjang
(Cuningham et al, 2014)
vertebra servikalis. Presentasi ini dinamakan sebagai
stargazer fetus, dan di Negara Inggris dinamakan flying foetus. Dengan posisi
hiperekstensi tersebut, persalinan pervaginam menimbulkan kerusakan pada
bagian servikal medulla spinalis. Jadi, jika terjadi setelah persalinan dimulai,
hal ini merupakan indikasi untuk persalinan sesar (Svenningsen dan rekan,
1985) (Cuningham et al, 2014; Siswishanto, 2010)

3.5 Rekomendasi Untuk Persalinan

Beberapa faktor membantu penentuan proses persainan terbaik untuk
kelahiran sungsang. Ini termasuk karakteristik janin, dimensi panggul,
komplikasi kehamilan yang terus berlanjut, pengalaman operator, preferensi
pasien, dan kemampuan rumah sakit.
3.5.1 Kehamilan Sungsang Aterm
Data mengenai hasil perinatal untuk kelahiran sesar yang
direncanakan pada persalinan tungal aterm saling bertentangan. Seperti
yang telah dijelaskan sebelumnya, Term Breech Trial melaporkan tingkat
morbiditas dan mortalitas neonatal yang lebih rendah dengan kelahiran sesar

23
yang direncanakan untuk presentasi sungsang. Data tambahan yang
mendukung persalinan sesar berasal dari Organisasi Kesehatan Dunia. Dari
evaluasi mereka terhadap lebih dari 100.000 persalinan dari sembilan negara
Asia yang berpartisipasi, mereka melaporkan peningkatan hasil perinatal,
pada operasi caesar yang direncanakan dibandingkan dengan persalina
pervaginam yang direncanakan.
Sebaliknya, Presentation et Mode d'Accouchement - yang
diterjemahkan sebagai presentasi dan mode persalinan (PREMODA) -
pelajaran menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat kematian neonatal
yang dikoreksi dan hasil neonatal sesuai dengan mode pengiriman.
Penelitian observasional prospektif Prancis ini melibatkan lebih dari 8000
wanita dengan lajang sungsang jangka panjang. Kriteria yang ketat
digunakan untuk memilih 2526 dari jumlah ini untuk pengiriman vagina yang
direncanakan, dan 71 persen dari kelompok tersebut dikirim melalui vagina.
Demikian pula, data dari Lille Breech Study Group di Prancis menunjukkan
bahwa tidak ada morbiditas yang berlebihan pada balita sungsang jangka
yang melahirkan secara vaginal memberikan parameter pelvimetri biometrik
dan maternal yang ketat diterapkan. Studi kecil lainnya juga mendukung
temuan ini selama pedoman merupakan bagian dari proses seleksi. Bukti
jangka panjang untuk mendukung persalinan sungsang vagina berasal dari
Eide dan rekan (2005). Periset ini menganalisis nilai tes kecerdasan lebih dari
8000 pria yang melahirkan sungsang dan tidak menemukan perbedaan
dalam kinerja intelektual pada orang yang dilahirkan secara sukarela atau
melalui operasi caesar.
Meskipun ada bukti di kedua sisi perdebatan, setidaknya di negara ini,
tingkat upaya persalinan yang direncanakan terus menurun. Dan seperti yang
diperkirakan, jumlah operator terampil yang dapat dengan aman memilih dan
melahirkan janin sungsang terus menyusut. Selain itu, kekhawatiran medis
yang jelas membuat pelatihan dokter dalam persalinan semacam itu sulit.
Sebagai tanggapan, beberapa institusi telah mengembangkan simulator

24
kelahiran untuk memperbaiki kompetensi penyumbatan persalinan pejalan
kaki.
3.5.2 Kehamilan Sungsang preterm
Meskipun tidak ada penelitian acak mengenai kelahiran janin
prematur, kelahiran sesar yang direncanakan tampaknya memberi
keuntungan kelangsungan hidup. Reddy and associate (2012) melaporkan
data dari kelompok kohort retrospektif National Institutes of Health yang
melibatkan 208.695 kelahiran antara 24 dan 32 minggu gestasi. Pada janin
sungsang pada usia gestasi ini, persalinan per vaginam menghasilkan tingkat
keberhasilan yang rendah, dan yang dikaitkan dengan tingkat kematian
neonatal yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelahiran sesar terencana.
Penelitian lain telah melaporkan temuan serupa. Namun, ada beberapa
kelompok kecil yang menggambarkan tidak ada tingkat kelangsungan hidup
yang lebih baik pada janin pada usia gestasi awal - 24 sampai 29 minggu-
Disampaikan oleh operasi caesar yang direncanakan.
Data terbatas mengenai rute persalinan yang lebih baik untuk janin
prematur antara 32 dan 37 minggu. Dalam kasus ini, berat badan janin lebih
penting disbanding usia gestasi. The Maternal Fetal Medicine Committee dari
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)
merekomendasikan agar persalinan sungsang normal bila diperkirakan berat
janin> 2500 g.
Pada keadaan-keadaan berikut seksio sesaria biasanya dilakukan, namun
tidak secara ekslusif bila : (Cuningham et al, 2014, ROCG, 2006)
1. Janin besar
2. Panggul sempit dalam derajat apapun serta bentuk panggul yang tidak
memadai
3. Kepala hiperekstensi
4. Belum inpartu, tetapi tidak ada tanda maternal maupun fetal untuk
persalinan, misalnya hipertensi dalam kehamilan atau PRM ≥ 12 jam
5. Disfungsi uterus
6. Presentasi kaki
7. Bayi yang harus segera dilahirkan

25
 8. Pertumbuhan janin terhambat
9. Riwayat kematian perinatal atau anak sebelumnya mengalami trauma
lahir
10. Permintaan sterilisasi
11. Kurangnya pengalaman dari operator
12. Bekas SC
Untuk tindakan yang baik pada persalinan sungsang, jalan lahir
haruslah luas agar pada proses pengeluaran tidak terjadi trauma pada bayi,
servik harus dilatasi maksimal, bila tidak maka persalinan dengan seksio
sesaria merupakan pilihan yang terbaik. (Cuningham et al, 2014)
Menurut ALARM Rekomendasi persalinan sungsang pervaginam pada
usia kehamilan ≥ 36 minggu atau TBJ 2500-3600 gram, usia kehamilan 31-35
minggu atau TBJ 1500-2500 gram dan mempertimbangkan SC pada usia
kehamilan ≤ 30 minggu atau TBJ <1500 gram dan bila TBJ >4000 gram

3.6 Manajemen Persalinan

Pada umumnya, persiapan untuk tindakan ekstraksi sungsang harus
dimulai pada saat bokong atau kaki bayi tampak di vulva. Hal ini penting
mengingat bradikardia janin persisten cenderung terjadi akibat kompresi tali
pusat seiring dengan penurunan lebih lanjut di jalan lahir. Tim penolong
persalinan harus terdiri atas : (Cuningham et al, 2014; ROCG, 2006)
1. Seorang dokter ahli kebidanan yang terampil melakukan ekstraksi
sungsang
2. Seorang asisten untuk membantu persalinan
3. Seorang dokter ahli anestesi yang dapat segera melakukan anestesi
yang adekuat bila diperlukan
4. Seseorang yang terlatih melakukan resusitasi bayi
5. Sebagai tambahan, perawatan juga diperlukan. Untuk si Ibu, dilakukan
pemasangan IV line.

3.7 Induksi Persalinan

Induksi persalinan pada perempuan dengan presentasi bokong masih
kontroversial. Beberapa tahun lalu, Banner dan rekan-rekan (1974)

26
menemukan hal yang serupa pada bayi baru lahir yang diinduksi
dibandingkan dengan yang lahir secara normal, terjadi peningkatan rata-rata
kematian bayi dan penurunan dari apgar skore. Fait dan rakan-rekan (1998)
melaporkan 12 dari 23 wanita dengan cervik yang belum matang ketika
dilakukan induksi, berhasil dilahirkan persalinan pervaginam tanpa ada
komplikasi pada bayi. Su dan rekan-rekan (2003) melaporkan bahwa dengan
menghindari persalinan dengan augmentasi dan mempunyai keterampilan
dalam proses persalinan akan menurunkan resiko kelahiran pada bayi.
Di Universitas Alabama Birmingham, oksitosin akan bekerja dengan baik bila
beberapa faktor klinis seperti pemeriksaan pelvimetri menunjukkan pelvis
yang adekuat. (Cuningham et al, 2014; ROCG, 2006)

3.8 Kondisi Janin

Ada tidaknya kelainan janin yang nyata, seperti hidrosefalus atau
anensefali, dapat dipastikan secara cepat dengan pemeriksaan USG atau
sinar X. Upaya tersebut akan membantu memastikan bahwa tindakan seksio
sesaria tidak perlu dilakukan dalam kondisi darurat bila bayinya mengalami
anomaly tanpa kemungkinan dapat bertahan hidup. Jika direncanakan suatu
pelahiran pervaginam, kepala janin tidak boleh berada dalam keadaan
ekstensi. Terdapat kemungkinan untuk memastikan fleksi kepala dan
menyingkirkan kemungkinan ekstensi melalui pemeriksaan USG
(Fontenot,dkk,1997; Rojansky dkk,1994). (Cuningham et al, 2014; ROCG, 2006)

3.8.1 Pemantauan Janin

Bila selaput ketuban pecah, resiko prolaps tali pusat akan meningkat
secara nyata. Sehingga pemeriksaan dalam harus segera dilakukan setelah
ketuban pecah untuk memeriksa kemungkinan prolaps tali pusat.
Pemeriksaan frekuensi denyut jantung janin dilakukan setiap 5 sampai 10
menit setelah ketuban pecah. (Soernes dan Bakke, 1986)
mengkonfirmasikan bahwa panjang tali pusat itu lebih pendek pada
presentasi bokong. (Spellacy,dkk 1966) Abnormalitas dari tali pusat inilah

27
yang sering akan menyebabkan presentasi bokong dan meningkatkan
insidens denyut jantung janin yang tidak bagus saat bayi dilahirkan. (Cuningham et
al, 2014; ROCG, 2006)

3.9 Indek prognosis persalinan sungsang

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk
menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau
(Setjalilakusuma et al, 2007)
perabdominan, sebagai berikut.

(Setjalilakusuma et al, 2007)

Tabel 1. Prediksi Zatuchni dan Andros
0 1 2
Paritas Primi Multi
Umur kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Taksiran berat janin > 3630 gram 3629 – 3176 < 3176 gram
gram
Pernah letak Tidak 1 kali > 2 kali
sungsang (2500
gram)
Pembukaan serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm
Station < -3 -2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai :
≤3 : Persalinan perabdominan
4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila
nilai tetap, dapat dilahirkan pervaginam
>5 : Dilahirkan pervagiam

(Setjalilakusuma et al, 2007)

3.10 Penyulit pada persalinan sungsang :
1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah
pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan
menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk
bernafas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan
diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang

28
 sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan
yang kuat untuk janin bernafas
2. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan
janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat
lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk
panggul (fase cepat)
3. Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi,
khususnya pada panggul sempit atau adanya disproporsi sefalo-pelvik,
serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan
secara mendadak, sehingga menimbulkan dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa :
a) Fraktur tulang-tulang kepala
b) Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang
menjungkit (extended)
c) Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar
d) Paralisis brakialis
e) Fraktur femur
f) Dislokasi bahu
g) Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai
yang sangat ekstensi (fleksi maksimal)
h) Hematom otot-otot

3.11 Tindakan Versi luar

Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan
tekanan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin
menjadi presentasi kepala. (Siswishanto, 2010)
Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin
dapat terjadi adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio
plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-maternal, dan ketuban
pecah dini. Tingkat keberhasilan versi luar 50-70% (semakin meningkat pada
multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal,
letak lintang atau oblik).(Mukhopadhyay et al, 2002; Molnar, 2007) Dari jumlah yang berhasil
dilakukan versi luar, 40% nya akan berhasil melahirkan secara vaginal.

29
(Mukhopadhyay et al, 2002)
Oleh karena keamanan dan efektivitasnya, dianjurkan agar
semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi
persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberi
tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum
menawarkan versi luar adalah perkiraaan berat janin, volume air ketuban,
letak plasenta, dan morfologi janin normal.(Novac, 2006)
Indikasi kontra dilakukannya tindakan versi luar adalah semua
keadaan indikasi kontra persalinan vaginal. Terdapat pula indikasi kontra
yang sifatnya relative, yaitu ketuban pecah dini, oligohidramnion, perdarahan
uterus yang tidak diketahui sebabnya. Meskipun memiliki tingkat keberhasilan
yang setara dengan perempuan tanpa riwayat bedah sesar, keamanan versi
luar pada perempuan dengan riwayat bedah sesar masih belum cukup
didukung bukti.(Bowes et al, 2004)
Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas.
Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat
keberhasilannya. Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur
kehamilan 34-36 minggu. Versi luar dapat juga dilakukan sebelum umur
kehamilan 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi
presentasi bokong cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi yang
mengharuskan dilahirkan dengan segera, maka morbiditas karena
prematuritas masih tinggi. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila
sebelumnya gagal atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi
bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi
pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125 – 0,250
mg subkutan).(Gimovsky et al, 2000; Molnar, 2007)
Dianjurkan untuk melakukan versi luar ditempat yang memiliki fasilitas
melakukan bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah
memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan
komplikasi, pilihan lain (bedah sesar), prognosis dan bagaimana prosedur

30
akan dilakukan. Pemeriksaan NST (non-stress test) perlu dilakukan sebelum
dan sesudah prosedur dilakukan.(Novac, 2006; Molnar, 2007; Mukhopadhyay et al, 2002)
Untuk melakukan versi, mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan
diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90 0. Dengan langkah ini biasanya
kepala akan bergerak 900 kearah yang berlawanan dengan bokong. Setelah
itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk
mengarahkan kepala kearah kaudal dan bokong kearah kranial. Apabila
digunakan tokolitik, pemberian antara 5 – 10 menit sebelum prosedur
dilakukan. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak
lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang
pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan
pada waktu itu. (Siswishanto, 2010)

Gambar 5. Skema pengelolaan presentasi bokong pada masa kehamilan

(Siswishanto, 2010)

Pemeriksaan adanya indikasi

dan kontra indikasi versi luar
tidak ya
Memenuhi persyaratan ?

tidak
bersedia
Observasi (rencana persalinan Tawarkan & konseling versi luar
vaginal) atau bedah sesar elektif

Informed cosent
non-
reassurin
g
Versi luar tak dilakukan, lakukan
prosedur yang sesuai NST

31
 Lakukan versi luar

reassurin
Rencanakan versi luar ulang atau g
NST NST
observasi (rencanakan persalinan
vaginal atau SC)
non-reassuring reassurin
g
Lakukan prosedur Observasi
yang sesuai

Gambar 6. Skema pengelolaan presentasi bokong dalam persalinan awal

(Siswishanto, 2010)

Presentasi bokong pada persalinan awal

tidak ya
Persyaratan persalinan vaginal terpenuhi

tidak bersedia vaginal

Lakukan bedah sesar Tawarkan & konseling
cara persalinan vaginal

bersedia vaginal

Informed consent

TBJ < 2 kg TBJ ≥ 2 – 3,6 kg TBJ > 3,6 kg

gagal
Versi luar Versi luar
berhasil

gagal
ya
Bedah sesar Bedah sesar

tidak
32
 Percobaan Lanjutkan
Persalinan lambat atau
persalinan persalinan
gambaran CTG abnormal
vaginal vaginal

4. Teknik Persalinan Sungsang

4.1 Mekanisme Persalinan
Pemahaman tentang mekanime persalinan akan membantu
memberikan upaya pertolongan persalinan berhasil. Bokong akan memasuki
panggul (engagement dan descent) dengan diameter bitrokanter dalam posisi
oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior) mengalami penurunan lebih cepat
dibanding pinggul belakang (posterior). Dengan demikian, pinggul depan
akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara
tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong kebawah (kaudal)
akan menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sacrum kearah
tranversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter bitrokhanter dipintu
bawah panggul menjadi anteroposterior. Penurunan bokong berlangsung
terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang,
vulva membuka, vulva membuka dan pinggul depan akan lahir terlebih
dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan
penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan
demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter anteroposterior,
diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter
bitrokanter dari anteroposterior menjadi tranversal. Kelahiran bagian tubuh
lain akan menjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan bantuan
(manual aid) (Siswishanto, 2010)

4.2 Metode Pelahiran Pervaginam

Terdapat tiga metode yang lazim digunakan untuk pelahiran sungsang lewat
vagina :

33
 1. Pelahiran sungsang spontan. Kelahiran bayi sepenuhnya terjadi
secara spontan tanpa tarikan ataupun manipulasi selain untuk
menyangga bayi.
2. Ekstraksi sungsang parsial. Bayi dilahirkan secara spontan sampai
umbilikus, tetapi bagian tubuh lainnya diekstraksi/dilahirkan dengan
traksi oleh penolong dan perasat-perasat untuk membantu dengan
atau tanpa gaya dorong ibu.
3. Ekstraksi sungsang total. Seluruh tubuh bayi diekstraksi oleh dokter
kebidanan.

(Cuningham et al, 2014; Siswishanto, 2010;

4.2.1 Prosedur melahirkan cara Bracht :
Setjalilakusuma et al, 2007)

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi

apapun) hingga bokong tampak divulva
2. Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum
memperkenankan ibu mengejan
3. Pastikan hingga bokong membuka vulva
4. Lakukan episiotomi bila perlu (pada perineum yang cukup elastis
dengan introitus yang sudah lebar, episiotomi mungkin tidak
diperlukan). Gunakan anastesi lokal sebelumnya
5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan.
Perhatikan hingga tampak tulang belikat (skapula) janin mulai tampak
divulva. Awas : Jangan melakukan tarikan atau tindakan apa pun pada
tahap ini
6. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panggul, sedangkan jari-jari yang lain
memegang belakang pinggul janin
7. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin
dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul
ibu (melengkung ventrokranial kearah perut ibu) sehingga berturut-
turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut dan seluruh
kepala

34
 8. Bila pada langkah no. 7 tidak ada kemajuan dan atau tungkai tidak
lahir secara spontan, maka lahirkan kaki satu persatu dengan cara
berikut : dengan jari telunjuk dan jari tengah dibelakang paha sebagai
bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir
9. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya didepan dada,
diatas kepala, atau dibelakang leher.
10. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dengan kepala
spontan

(Cuningham
Gambar 7. The Hips of The frank breech are delivering over perineum
et al, 2014)

Gambar 8. Gerakan hiperlordosis (Setjalilakusuma et al, 2007)

4.2.2 Prosedur melahirkan cara Manual Aid (Partial Breech Extraction)

(Setjalilakusuma et al, 2007)

Indikasi

35
 1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi
kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual
aid. Dinegara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk
melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka
menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat
berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk kedalam
pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara
kepala janin dan pintu atas panggul.

(Setjalilakusuma et al, 2007)

Tahapan – tahap persalinan sungsang
1. Tahap pertama (fase lambat), lahirnya bokong sampai pusar yang
dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua (fase cepat), lahirnya bahu dan lengan yang memakai
tenaga penolong. Cara/ teknik untuk melahirkan bahu dan lengan
ialah secara :
a. Klasik (yang seringkali disebut Deventer)
b. Mueller.
c. Lovset.
d. Bickenbach
3. Tahap ketiga (fase lambat), lahirnya kepala. Kepala dapat
dilahirkan dengan cara :
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Prague terbalik
e. Cunam Piper

Teknik
Tahap pertama : Dilakukan persalinan secara Bracht sampai pusar lahir
Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan oleh penolong

4.2.2.1 Cara Klasik : (Setjalilakusuma et al, 2007)

36
1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini adalah
melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang
berada diruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian
melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis. Tetapi bila
lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi
lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu kearah
belakang dan baru kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kiri penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin,
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kanan penolong dimasukkan
kedalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri
bahu janin sampai pada fossa cubiti. Kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap
muka janin.

Gambar 9. Kedua kaki Janin dibawa keatas perut ibu. Kemudian

(Setjalilakusuma et al, 2007)
lengan belakang dilahirkan

37
 Gambar 10. Kaki janin didekatkan kearah punggung ibu, kemudian
lengan depan dilahirkan (Setjalilakusuma et al, 2007)
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam
kebawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi
lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir
dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa
sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak dipunggung dan
sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain
mencengkam dada. Putaran diarahkan keperut dan dada janin,
sehingga lengan depan terletak dibelakang. Kemudian lengan
belakang ini dilahirkan dengan teknik diatas.
7. Deventer melakukan cara Klasik ini dengan tidak mengubah lengan
depan menjadi lengan belakang. Cara ini lazim disebut cara
Deventer. Keuntungan cara klasik ialah pada umumnya dapat
dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi
kerugiannya ialah lengan janin masih relatif tinggi didalam panggul,
sehingga jari penolong harus masuk.

4.2.2.2 Cara Mueller (Setjalilakusuma et al, 2007)

1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan
bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

(Setjalilakusuma et al,
Gambar 11. Melahirkan lengan depan secara Mueller
2007)

38
 2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks (duimbekeen greep)
yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media
dan jari telunjuk pada krista iliaca dan jari-jari lain mencengkram paha
bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam
kebawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah
simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang
masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik keatas, sampai bahu
belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya,
maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah
dengan kedua jari penolong. Keuntungan dengan teknik Mueller ini
ialah tangan penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir, sehingga
bahaya infeksi minimal.

(Setjalilakusuma et al, 2007)

Gambar 12. Melahirkan lengan belakang secara Mueller

39
4.2.2.3 Prosedur melahirkan lengan diatas kepala atau dibelakang leher
(Manuver Lovset) : (Cuningham et al, 2014; Siswishanto, 2010; Setjalilakusuma et al, 2007)
1. Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar)

(Cuningham et
Gambar 13. Cara memegang pinggul janin dengan Manuever lovset
al, 2014)

2. Putarlah badan janin setengah lingkaran dengan arah putaran

mengupayakan punggung yang berada diatas (anterior)
3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi kebawah
sehingga lengan posterior berubah menjadi anterior, dan melahirkan
dengan menggunakan dua jari penolong dilengan atas bayi
4. Putar kembali badan janin kearah berlawanan (punggung tetap berada
diatas) sambil melakukan traksi kearah bawah. Dengan demikian,
lengan yang awalnya anterior kembali lagi keposisi anterior untuk
dilahirkan dengan cara yang sama

40
 Gambar 14. Cara memutar janin dan mengeluarkan lengan dengan
Manuever lovset (Cuningham et al, 2014)

Keuntungan cara Lovset (Setjalilakusuma et al, 2007)

a) Teknik yang sederhana dan jarang gagal
b) Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa
memperhatikan posisi lengan.
c) Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir, sehingga bahaya
infeksi minimal
Cara Lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan letak sungsang pada
keadaan-keadaan dimana diharapkan akan terjadi kesukaran, misalnya :
a) Primigravida
b) Janin yang besar
c) Panggul yang relatif sempit

4.2.2.4 Cara Bickenbach’s(Setjalilakusuma et al, 2007)

41
 Cara persalinan secara Bickenbach’s ialah merupakan kombinasi
antara cara Mueller dengan cara klasik. Teknik ini hampir sama dengan cara
Klasik

4.2.2.5 Nuchal Arm (Cuningham et al, 2014, Setjalilakusuma et al, 2007)

Salah satu atau kedua lengan janin kadang-kadang dapat ditemukan
di sekitar bagian belakang leher nuchal lengan dan berpengaruh pada pintu
panggul dalam proses persalinan. Dalam situasi seperti ini, melahirkan
menjadi lebih sulit. Jika nuchal lengan tidak dapat dibebaskan dengan baik,
dapat dibantu dengan ekstraksi, dengan memutar janin melalui setengah
lingkaran ke arah posisi melahirkan dan akan berfungsi untuk menarik siku
menuju wajah. Dalam membebaskan nuchal arm dengan pemutaran janin
yang gagal dapat dilakukan dengan mendorong janin keatas untuk
melepaskannya. Apabila rotasi masih gagal, lengan nuchal sering dikeluarkan
dengan mengaitkan jari penolong diatasnya dan turun permukaan ventral
untuk melahirkan lengan. Dalam keadaan ini, sering terjadi fraktur humerus
dan klavikula.

(Cuningham et al, 2014)

Gambar 15. Cara melahirkan dengan nuchal arm

4.2.3 Persalinan Aftercoming Head (Cuningham et al, 2014; Setjalilakusuma et al, 2007)

42
 Kepala janin dapat dilahirkan dengan forceps, manuver mariceau dan
Prague manuver. (Cuningham et al, 2014)

4.2.3.1 Prosedur melahirkan kepala (Manuver Mariceau-Smellie-Veit)

(Cuningham et al, 2014; Setjalilakusuma et al, 2007)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat dileher janin. Kalau ada, tali pusat
dipotong dulu didekat pusar janin.
1. Janin dalam posisi telungkup menghadap kebawah, letakkan tubuhnya
ditangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada dikiri kanan
tangan tersebut ( atau bila janin belum dalam posisi telungkup,
gunakan tangan yang menghadap wajah janin).
2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis ditulang pipi janin
3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung
dan dipergunakan untuk melakukan traksi
4. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin
kearah dadanya.
5. Bila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong melakukan gerakan
gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan
traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul.
6. Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi kebawah
dengan mempertahankan fleksi kepala janin, dan mintalah asisten
untuk menekan daerah suprapubis.
7. Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis, badan janin sedikit demi
sedikit dielevasi keatas (kearah perut ibu) dengan suboksiput sebagai
hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut dan seluruh kepala.

43
Gambar 16. Cara melahirkan kepala (Manuver Mariceau-Smellie-Veit) (Cuningham
et al, 2014)

4.2.3.2 Cara Naujoks (Setjalilakusuma et al, 2007)

Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong
tidak dapat dimasukkan kedalam mulut janin. Kedua tangan penolong
mencengkram leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan
penolong menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan
karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang didaerah leher.

(Setjalilakusuma et al, 2007)

Gambar 17. Cara melahirkan kepala secara Naujoks

44
 (Cuningham et al, 2014, Setjalilakusuma et al, 2007)
4.2.3.3 Modifikasi Perasat Prague
Keadaan ini sangat jarang terjadi, dimana punggung janin gagal
melakukan rotasi ke anterior. Apabila hal ini terjadi, rotasi kembali keanterior
dapat dicapai dengan melakukan tarikan kuat pada kaki janin atau bagian
tulang panggul. Jika punggung masih tetap menghadap posterior, ekstraksi
dapat digunakan melalui perasat mauriceau dan melahirkan janin
menghadap kebawah. Jika hal ini tidak mungkin terjadi, janin masih dapat
dilahirkan dengan menggunakan modifikasi manuver prague, perasat ini
direkomendasikan oleh Kiwisch (1846). Perasat modifikasi yang dipraktekan
sekarang dilakukan dengan dua jari dari satu tangan menggenggam bahu
dari arah bawah janin sementara tangan lain menarik kaki sampai di atas
perut ibu.

Gambar 18. Cara melahirkan kepala perasat Prague (Cuningham et al, 2014)

(Cuningham et al, 2014; Setjalilakusuma et al, 2007)

4.2.3.4 Forceps Pada Aftercoming Head
Pada aftercoming head dapat dipergunakan forcep khusus
(Piper/Laufe) untuk melahirkan kepala dan ketika manuver Mauriceau gagal
dilakukan. Daun forcep dipasang pada saat kepala engaged dengan cari
melakukan traksi ringan dan penekanan pada supra pubis. Tubuh janin

45
disangga dengan handuk agar penolong dapat melakukan forcep secara
efektif dan tidak menghalangi jalan lahir.

Gambar 19. Forceps Pada aftercoming head (Cuningham et al, 2014)

4.2.3.5 Entrapment of the aftercoming head

Khusus pada bayi preterm dengan berat badan kecil dimana dilatasi
servik belum maksimal akan menyebabkan pengkerutan disekitar leher yang
akan menghambat proses melahirkan kepala. Yang harus diperhatikan
adalah kompresi tali pusat dan waktu untuk melahirkan. Dengan tarikan yang

46
gentle pada tubuh janin, dan manual pada batas occiput. Jika hal ini tidak
berhasil dan diperlukan maka dapat dilakukan insisi pada servik. Alternatif
lainnya adalah memberikan Nitroglyserin 100 mikrogram untuk membantu
relaksasi servik dan membantu pembebasan head entrapment (dufour dan
rekan, 1997 ; wessen dan rekan , 1995). (Cuningham et al, 2014)

(Cuningham et al, 2014)

Gambar 20. Terperangkap Setelah Kepala Lahir

Sebagai jalan terakhir, untuk presentasi bokong entrapment

aftercoming head yang tidak dapat melewati vagina dapat dilakukan dengan
cara memasukkan janin lebih tinggi kedalam vagina dan rahim, diikuti dengan
sectio sesarean. (Cuningham et al, 2014)
Di beberapa negara, symphysiotomy digunakan untuk memperluas
anterior pelvis. Sunday-Adeoye dan rekan-rekan (2004) melaporkan di Mater
Misericordiae Hospital, di Nigeria, 3,7 persen dari 27,477 persalinan dari
1982 hingga 1989 yang dilakukan dengan symphysiotomy. Di reviewnya,
Menticoglou (1990) melaporkan bahwa penggunaannya dengan hasil bayi
yang baik dalam 80 % kasus yang dilaporkan. Kurangnya pelatihan operator
dan potensi untuk menyebabkan cedera serius pada ibu menyebabkan
langkanya penggunaan metode ini (Goodwin dan rekan-rekan, 1997). (Cuningham
et al, 2014)

(Setjalilakusuma et al, 2007)

4.2.4 Prosedur Ekstraksi sungsang
4.2.4.1 Teknik ekstraksi kaki

47
1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian
kecil janin dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir, sedangkan
tangan yang lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari kaki
depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut,
kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga
kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus
uterus kebawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang
oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut.

(Setjalilakusuma et al, 2007)

Gambar 21. Menurunkan kaki pada ekstraksi kaki

2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari
diletakkan dibelakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari
lain didepan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam
kebawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan
kedua ibu jari dibelakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-
jari lain didepan paha.
4. Pangkal paha ditarik curam kebawah sampai trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi
keatas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah
lahir berarti bokong lahir.
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang
akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk

48
 melahirkantrokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam
kebawah.
6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai
teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin
ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.
7. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara
persalinan yang sama seperti pada manual aid

Gambar 22. Ekstraksi kaki (Setjalilakusuma et al, 2007)

(Setjalilakusuma et al, 2007)

4.2.4.2 Teknik ekstraksi bokong

49
1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak
bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada didasar
penggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin,
dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dipelipatan paha
depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam
kebawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan
penolong yang lain mencengkram pergelangan tangan tadi, dan turut
menarik curam kebawah.
3. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah
simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait
pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.
4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks
(duimbekken greep), kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara
manual aid.

Gambar 23. Ekstraksi bokong (Setjalilakusuma et al, 2007)

50
 BAB IV
PEMBAHASAN

Telah dilaporkan suatu kasus wanita 32 tahun yang kemudian didiagnosa

dengan diagnosa G3P2A0H1 Parturien preterm 28-29 minggu Kala I Fase Aktif +
Riwayat PPROM lama, Janin hisup tunggal intrauterine letak sungsang. Selanjutnya
akan dibahas:
1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat.
Pasien ini didiagnosa dengan G3P2A0H1 parturien preterm 28-29 minggu Kala
I Fase Aktif + riwayat PPROM lama, Janin hidup tunggal intra uterine presentasi
bokong os sacrum kiri depan HII-HIII. Usia kehamilan yang preterm 28-29 minggu,
pada kasus ini didapatkan dari HPHT yaitu tanggal 12 oktober 2016 sedangkan
taksiran berat janin di dapatkan dari pemeriksaan tinggi fundus uteri 23 cm dan serta
taksiran berat anak 1550 gr.
Letak sungsang bokong pada kasus ini ditentukan dari hasil pemeriksaan
dalam dimana teraba bagian terbawah janin adalah bokong dengan denominator os
sacrum berada di posisi kiri depan setinggi HII-HIII, sedangkan dari pemeriksaan
leopold tidak bisa di tentukan posisi janin karena usia kehamilan masih 28-29 minggu
sehingga bagian janin belum teraba dari pemeriksaan leopold. Pada kasus ini dalah
bokong sempurna karena dari pemeriksaan dalam yang teraba ada ah bokong dan
tidak ada bagian ektremitas yang teraba. Dari pemeriksaan dalam juga di dapatkan
dilatasi cervix 5-6 cm dan selaput ketuban sudah tidak utuh, artinya pasien sudah

51
berada salam fase persalina kala I fase aktif dan ketuban sudah pecah, dari anamnesa
di dapatkan, pasien sudah mengeluhkan keluar air air yang banyak dari kemaluan
sejak + 4 hari yang lalu.
2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat
Pasien diberikan antibiotik injeksi. Berdasarkan kepustakaan hal ini sudah
tepat sebagai profilaksis terjadinya infeksi.
Selanjutnya pasien direncanakan untuk persalinan pervaginam secara manual
aid dengan manuver Louvset. Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech
delivery) adalah janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong. Di Negara Amerika sebagian besar ahli
kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena
mereka menganggap bahwa sejak tali pusat lahir adalah fase yang sangat berbahaya
bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan
kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.
Keuntungan manuver Louvset sebagai teknik yang dipergunakan dalam menolong
persalinan sungsang pada kasus ini antara lain teknik ini merupakan teknik yang
sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa
memperhatikan posisi lengan serta meminimalisir bahaya infeksi karena tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Zatucni dan Andros memberikan panduan
untuk menentukan jenis persalinan pada letak sungsang. Pada kasus ini didapatkan
skor 5, artinya boleh dilahirkan pervaginam.
ALARM memberikan panduan persalinan untuk letak sungsang yaitu bukan
footlink breech, taksiran berat anak antara 2500-3600 gram serta tidak adanya
hiperekstensi kepala. Kasus ini dapat memenuhi 2 dari 3 kriteria yang diberikan
ALARM, dimana jenis sungsang bukan footlink, dan taksiran berat anak 2511 gram.
Adanya hiperekstensi kepala pada kasus ini belum dapat disingkirkan, karena untuk
menentukan adanya hiperekstensi kepala memerlukan pemeriksaan USG atau
(1,12)
Rontgen . Jenis A (2006) melaporkan tingginya resiko cedera servikal akibat
hiperekstensi kepala selama proses persalinan sungsang. Westgren, dkk dalam
penelitiannya, dari 445 kasus letak sungsang, 33 dengan hiperekstensi kepala dalam

52
derajat yang berbeda. Dari 33 kasus ini 26 lahir pervaginam dan 7 dengan SC. Setelah
follow-up selama 2-4 tahun lima bayi dengan hiperekstensi kepala yang lahir
pervaginam (22%) mempunyai sekuele neurologis yang berhubungan dengan cedera
spinal, supraspinal dan cerebelum, sementara semua bayi yang lahir dengan SC
normal. Sehingga ia menganjurkan pemeriksaan roentgen abdominal untuk semua
kasus sungsang. Caterini, dkk serta Ballas, dkk menganjurkan hal yang sama karena
terjadinya aftercoming head akibat hiperekstensi kepala adalah hal yang serius. Oleh
karena itu sebelum memutuskan persalinan pervaginam sebaiknya dilakukan dulu
pemeriksaan Roentgen abdominal. Pemeriksaan penunjang diagnosis berupa
ultrasonografi (USG) sebenarnya bisa membantu terapi lebih dini, tetapi hal ini tidak
dilakukan karena alasan ekonomi.
3. Apa penyebab Letak Sungsang dan kelahiran preterm pada kasus ini.
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas
uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher,
aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan
berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma,
tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan
USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-
(1)
fundal . Abnormalitas uterus sebagai penyebab sungsang pada kasus ini mungkin
dapat kita singkirkan mengingat riwayat kelahiran sebelumnya tidak pernah
sungsang. Abnormalitas janin, overdistensi uterus serta obstruksi pelvis juga tidak
ditemukan. Implantasi plasenta pada cornu-fundal sebagai predisposisi sungsang
kasus ini juga tidak di temukan Keadaan yang mungkin memberikan kontribusi
adalah karena preterm dan multipara..
Kehahiran preterm pada pasien ini diduga sebakan oleh dua faktor yang saling
tumpang tindih, yaitu riwayat infeksi sebelumnya,yaitu riwayat keputihan, dan
riwayat PPROM lama, dimana infeksi bisa secara langsung mencetuskan persalinan
preterm dengan cara merangsang sitokin inflamasi sehingga menghasilkan
prostaglandin, dengan adanya kontraksi meningkatnya kemungkinan terjadinya pecah

53
ketuban. Disisi lain, infeksi bisa secara langsung mencetuskan pecahnya selaput
ketuban, sehingga pecahnya ketuban merangsang persalinan preterm.

DAFTAR PUSTAKA

Bowes W.A., Thorp J.M.Clinical Aspects of normal and abnormal labor. In:
Creasy RK, Resnik R. Maternal-Fetal medicine principles and practice,
5th ed. Philadelphia: Saunders; 2004:688

Cunningham FG, Leveno KJ et al. Breech Delivery in William Obstetrics.

24rdedition. McGrawHill, Conecticut. 2014 . p 1150 – 1183.

Foley M, Alarab M. Breech presentation. In : Kurjak A, Chervenak FA, editors.

2nd edition Textbook of Perinatal Medicine. London. 2006.1918-27

Joseph V, Collea, MD. Brecch Presentation in Malpresentation & Cord

Prolapse. In Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment.
Eighth Edition. Apletton & Lang, 2007, p 410 – 420.

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal
and problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone.
Ltd. 2000:478-90.

Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and

outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center.
Am J Obstet Gynecol 2002. p 187:1694-8

Gimovsky ML, O’ Grady JP, McIlhargie C. Clinical Maternal-Fetal Medicine.

New York; 2000: 3-14

54
Mukhopadhyay S,Arulkumaran S. Breech delivery. Best Practice and
Research Clin Obstet and Gynaecol. 2002: 16:31-42

Molnar M.C. Malpresentation and Malposition. In : Berghella V. Obstetric

Evidence Based Guidelines. London : Informa UK Ltd; 2007: 168-74

Novac-Antolic Z. Transverse Lie, brow, and face presentation. In : Kurjak A,

Chervenak FA, editors. 2 nd edition. Textbook of Perinatal Medicine.
London. 2006.1912-7

ROCG. The management of breech presentation. Guidline no 20 b.

Desember 2006

Schiara J, et al. Breech Presentation. Gynecology and Obstetric 6th edition,

Lippincot-Raven Publisher, Chicago 1997.

Siswishanto R. Malpresentasi dan malposisi. Editor: Wiknjosastro G.H,

Saifuddin B.A, Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2010, hal 588 –
598.

Setjalilakusuma L, Angsar D.M, Persalinan Sunsang. Editor: Wiknjosastro

G.H, Saifuddin B.A, Rachimhadhi. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi
Ketujuh. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 2007.
Hal 108-122

Wiknjosastro G.H, Wibowo B. Letak Sungsang. Dalam Distosia karena

Kelainan Letak dan Bentuk Janin. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1999, hal 606 –
622.

55