Anda di halaman 1dari 7

Lampiran : Identitas dan Kuesioner

Nomor (diisi peneliti):

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN


HUBUNGAN TIPE PERSALINAN DENGAN KUALITAS HIDUP IBU POSTPARTUM
DI RSUD Dr. SOERATNO GEMOLONG SRAGEN

PETUNJUK
1. Bacalah dengan baik dan teliti setiap pertanyaan yang sudah tersedia kemudian
pilihlah salah satu jawaban pada tiap pertanyaan
2. Jawablah sesuai dengan hati nurani dan sesuai dengan yang Anda alami, dimohon
ketika menjawab tidak perlu bertanya jawaban kepada orang lain
3. Kerahasiaan Anda akan tetap terjaga dan dijamin kerahasiaannya

I. IDENTITAS
1. Nomor penelitian : ................................................... (diisi oleh peneliti)
2. Nama (inisial) : ....................................................(boleh tidak diisi)
3. Kelahiran ke- : 1 3
2 >3 sebutkan......

4. Umur : .................................tahun
5. Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
6. Pendidikan terakhir : SD SMA

SMP Perguruan Tinggi

7. Jenis Persalinan : Sectio Caesarea

Pervaginam

8. Pekerjaan :

II. Pertanyaan
Petunjuk :
Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang sudah disediakan

1 Apakah khawatir anak anda sakit?

1 2 3 4 5
Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat
pernah pernah sering

2 Apakah puas dengankesehatan anak anda?

1 2 3 4 5

Sangat tidak Tidak puas Tidak ada Puas Sangat puas


puas pilihan
3 Apakah khawatir anak akan mengalami kecelakaan?

1 2 3 4 5

Tidak pernah Hampir Kadang-kadang Sering Sangat


tidak pernah sering

4 Seberapa sering anda merasa ketakutan memikirkan kalau-kalau anak sakit?

1 2 3 4 5

Sangat sering
Sama sekali tidak Sedikit Pernah Sering
5 Apakah anda khawatir tentang gizi anak anda?

1 2 3 4 5

Tidak pernah Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah sering

6 Apakah anda khawatir jika anak anda nanti tidak cerdas?

1 2 3 4 5

Tidak pernah Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah sering

7 Apakah ASI anda mencukupi kebutuhan anak anda?

1 2 3 4 5

Sama sekali Tidak cukup Kadang-kadang Cukup Sangat


tidak cukup cukup

8 Apakah anda puas dengan cara anda merawat anak anda?

1 2 3 4 5

Sangat tidak Tidak puas Tidak ada Puas Sangat puas


puas pilihan
9 Apakah anda khawatir akan hamil kembali?
1 2 3 4 5

Tidak pernah Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah sering

10 Apakah anda berkeberatan untuk memakai kontrasepsi?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat sangat


tidak
11 Apakah anda puas dengan tidur anda?

1 2 3 4 5

Sangat Tidak puas Tidak ada Puas Sangat


tidak puas pilihan puas

12 Apakah anda punya cukup waktu untuk beristirahat?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering

13 Apakah anda mudah lelah?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat


tidak sangat

14 Apakah anda puas dengan energI yang anda miliki?

1 2 3 4 5

Sangat Tidak puas Tidak ada Puas Sangat


tidak puas pilihan puas

15 Apakah kelelahan fisik mempengaruhi aktifitas anda sehari-hari?

1 2 3 4 5

Tidak hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering

16 Apakah kelahiran bayi anda mempengaruhi kesehatan fisik anda?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat


tidak sangat
17 Apakah anda menghadapi suatu kesulitan ketika anda harus bekerja dan
mendidik anak?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat


tidak sangat

18 Apakah anak anda telah menyebabkan anda merasa tersingkir dan


khawatir dengan pekerjaan anda?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat


tidak sangat

19 Apakah anda puas dengan penampilan fisik anda?

1 2 3 4 5

Sangat Tidak puas Tidak ada Puas Sangat


tidak puas pilihan puas

20 Apakah anada merasa sedih dengan penampilan anda?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak .Kadang- Sering Sangat


pernah pernah kadang sering

21 Apakah anda yakin kalau anda dapat merawat anak anda dengan baik?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat


tidak sangat

22 Apakah anda memiliki keahlian untuk merawat anak/bayi?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat


tidak sangat

23 Apakah anda suka dengan anak anda?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering
24 Apakah anda bersedia untuk merawat anak anda?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering

25 Apakah anda menyambut dengan gembira atas kelahiran bayi anda?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering

26 Apakah anda merasa berat untuk merawat bayi anda?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering

27 Apakah anda bahagia karena anda telah menjadi seorang ibu?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering

28 Apakah anda merasa bahagia setelah anda memiliki anak?

1 2 3 4 5

Amat sangat
Sama sekali tidak Agak Sedang Sangat
29 Apakah anda tetap bisa berkomunikasi dengan dunia luar?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat sangat


tidak
30 Apakah anda merasa bahwa tetangga anda baik terhadap anda?

1 2 3 4 5

Sama sekali Agak Sedang Sangat Amat


tidak sangat

31 Bagaimana sikap suami anda terhadap anda?

1 2 3 4 5

Sangat baik
Sangat buruk Buruk Tidak ada pilihan Baik
32 Apakah komunikasi anda dengan suami anda terjalin dengan baik?
1 2 3 4 5

Amat sangat
Sama sekali tidak Agak Sedang Sangat
33 Apakah ada yang membantu anda dalam merawat anak anda?

1 2 3 4 5

Sama sekali Sedikit Sedang Sangat Amat sangat


tidak ada banyak banyak

34 Apakah anda mendapat bantuan dalam mengatur rumah anda ?

1 2 3 4 5

Sama sekali Sedikit Sedang Sangat Amat sangat


tidak ada banyak banyak

35 Apakah rumah anda bersih?

1 2 3 4 5

Sama sekali tidak Agak Sedang Sangat Amat sangat

36 Apakah anda puas dengan situasi di rumah anda?

1 2 3 4 5

Sangat Tidak puas Tidak ada Puas Sangat


tidak puas pilihan puas

37 Apakah kebutuhan keuangan anda tercukupi?

1 2 3 4 5

Sangat cukup
Tidak cukup Agak cukup Sedang Cukup
38 Apakah anda khawatir dengan kondisi keuangan anda?

1 2 3 4 5

Tidak Hampir tidak Kadang-kadang Sering Sangat


pernah pernah sering

39 Apakah anda merasa puas dengan kondisi lingkungan anda? (termasuk polusi,
kegaduhan, iklim, dan lokasi?)

1 2 3 4 5

Sangat Tidak puas Tidak ada Puas Sangat


tidak puas pilihan puas

40 Apakah anda puas dengan transportasi yang anda gunakan?

1 2 3 4 5
Sangat Tidak puas Tidak ada Puas Sangat
tidak puas pilihan puas

Effects of delivery mode and sociodemographic factors on postpartum stress urinary


incontinentia