Anda di halaman 1dari 7

PROTOKOL PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITI KESEHATAN


FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Sekretariat : Lantai 2 Dekan FKM UNDIP
Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang
Telp/Fax : (024) 7460044

1. Nama Peneliti Utama :


Multisenter
:

2. Judul :
3. Subjek :
4. Perkiraan waktu yang akan digunakan menyelesaikan satu objek :
5. Ringkasan usulan penelitian termasuk latar belakang, tujuan, dan manfaat
penelitian :
a. Ringkasan

b. Tujuan Penelitian

c. Manfaat Penelitian

d. Masalah Etika
6. Bila penelitian ini dilakukan pada manusia, apakah percobaan juga dilakukan?
7. Prosedur perlakuan :
8. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau perlahan-
lahan :
9. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang
akan dilakukan :
10. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukrelawan sehat ?
11. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden
dengan peneliti :
12. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita, jelaskan cara diagnosis dan nama
dokter yang bertanggung jawab mengobati :
13. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi, termasuk penelitian efek samping
dan komplikasi yang mungkin terjadi :
14. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan
dan mengajak untuk berpartispasi :
15. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi, termasuk penilaian efek samping
dan komplikasi yang mungkin terjadi:
16. Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan dan
mengajak untuk berpartisipasi :
17. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek samping yang
mungkin dan cara mengatasinya :
18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subjek diasuransikan ?
19. Bentuk insentif bagi responden :
20. Penelitian akan dilaksanakan :
21. Biaya penelitian sebesar :

Semarang, .....................................
Peneliti

(.........................................)
NIM/NIP. 25010115410021

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian :

Reviewer Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM

UNDIP Ketua

(.................................................................) Prof. Dr. dr. Anies, M.Kes, PKK

INFORMED CONSENT
( KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN )

Dengan ini saya :


Nama : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Umur : _____________________________________________
Masa Kerja : _____________________________________________
Pendidikan Terakhir : _____________________________________________
Alamat :_____________________________________________
Telepon/HP :____________________________________________

Menyatakan bersedia mengikuti Kegiatan Penelitian/Survei berjudul :

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini.

Semarang….. Oktober 2017

Peneliti, Responden,

Rr. Farah Aldila …….........................

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN


(INFORMED CONCENT)

Bapak/Ibu Yth :
Kami dari Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Pascasarjana UNDIP
Semarang, Konsentrasi Administrasi Rumah Sakit akan melakukan penelitian tentang
Analisis Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan Pasien Katarak Peserta
BPJS di Semarang Eye Center (SEC) RSI Sultan Agung Semarang. Gambaran
penelitian adalah sebagai berikut:
1. Latar Belakang Penelitian :
2. Lama penelitian 1 bulan, subjek penelitian:
3. Perlakuan terhadap subjek :
4. Kemungkina nresiko kesehatan :
5. Penjelasan Kompensasi bagi subjek :
6. Penjelasan terjaminnya subjek dijamin kerahasiaan atas jawaban yang diberikan :
Pengobatan medis dan ganti rugi apabila diperlukan : Tidak ada.
7. Nama dan Alamat Penanggung Jawab Medis : Tidak ada.
8. Partisipasi bersifat sukarela dan setiap saat subjek dapat mengundurkan diri :Ya.
9. Kesediaan dari subjek : Ada

Kami berharap Ibu-Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini.

Semarang, 10 Oktober 2017

(..............................)
Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rr. Farah Aldila
Nim : 25010115410021

Mahasiswa Pasca Sarjana Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi


Administrasi Rumah Sakit Universitas Diponegoro Semarang akan melakukan
penelitian tentang Analisis Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan Pasien
Katarak Peserta BPJS di Semarang Eye Center (SEC) RSI Sultan Agung Semarang.
Bersama ini kami mohon kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian dengan
menandatangani lembar persetujuan penelitian. Jawaban yang diberikan akan dijaga
kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, atas bantuan dan
partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Semarang, Oktober 2017

Peneliti

(.....................................)

KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN


(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan mengenai maksud, tujuan dan kegunaan dari penelitian
Analisis Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan Pasien Katarak
Peserta BPJS di Semarang Eye Center (SEC) RSI Sultan Agung Semarang,
dengan ini saya menyatakan:

SETUJU/TIDAK SETUJU

Saya dilibatkan sebagai subjek penelitian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.

Semarang, ....................................

Responden

(...............................................)

CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
Nama :
TTL :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. Telp :

PENDIDIKAN FORMAL
PEKERJAAN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya

Hormat Saya,

(....................................)