DATA DASAR PENGKAJIAN KLIEN

Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise.
Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen).
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang
gerak.

Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat.
Palpitasi; nyeri dada (angina).
Tanda : Hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan
pitting pada kaki, telapak, tangan.
Disritmia jantung.
Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan
hipovolemik, yang jarang pada penyakit tahap akhir.
Friction rub pericardial (respon terhadap akumulasi sisa).
Pucat; kulit coklat kehijauan, kuning.
Kecenderungan perdarahan.

Integritas ego
Gejala : Faktor stres, contoh finansial; hubungan dan
sebagainya.
Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian.

Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (tahap lanjut).
Abdomen kembung, diare, konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contohnya warna kuning pekat,
merah, coklat, berawan. Oliguria, dapat menjadi anuria.

Makanan/Cairan

Sanco Irianto/Ners’06
 Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat
badan (malnutrisi).
Anoreksi, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak
sedap pada mulut (pernapasan amoniak).
Penggunaan diuretik.
Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir).
Perubahan turgor kulit/kelembaban.
Edema (umum, tergantung).
Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah.
Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan
tak bertenaga.

Neuro sensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur.
Kram otot/kejang; sindrom “kaki gelisah”; kebas rasa
terbakar pada telapak kaki.
Kebas/kesemutan dan kelamahan, khususnya ekstremitas
bawah (neuropati perifer).
Tanda : Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan
memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor,
koma.
Penurunan DTR.
Tanda Chvostek dan Trousseau positif.
Kejang, fatikulasi otot, aktifitas kejang.
Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
Kelamahan otot.

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala; kram otot/nyeri kaki
(memburuk saat malam hari).
Tanda : Perilaku berhari-hati/distraksi, gelisah.
Pernafasan

Sanco Irianto/Ners’06
 Gejala : Napas pendek; dispnea nocturnal paroksismal; batuk
dengan/tanpa sputum kental dan banyak.
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekwensi/kedalaman
(pernapasan kussmaul).
Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer
(edema paru).

Keamanan
Gejala : Kulit gatal.
Ada/berulangnya infeksi.
Tanda : Pruritis.
Demam (sepsis/dehidrasi); normotemia dapat secara
actual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami
suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi
respons imun).
Petekie, area ekimosis pada kulit.
Fraktur tulang; deposit fosfat kalsium (klasifikasi
metastatik) pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan
gerak sendi.

Seksualitas
Gejala : Penurunan libido; amenorea; infertilitas.

Interaksi Sosial
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contohnya tak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam
keluarga.

Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Riwayat DM keluarga (risiko tinggi untuk gagal ginjal),
penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria,
malignasi.
Rencana pemulangan memerlukan bantuan dalam obat,
pengobatan, suplai, transportasi, pemeliharaan rumah.

Sanco Irianto/Ners’06
Pemeriksaan Diagnostik
Urine:
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau
urine tidak ada.
Warna : Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan
oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau
urat.
Sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya
darah, Hb, mioglobin, porfirin.
Berat jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan
tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1.
Klirens Kreatinin : Mungkin agak menurun.
Natrium : Lebih besar dari 40 mEq/L, karena ginjal tidak
mampu mereabsorbsi natrium.
Protein : Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan
fragmen juga ada.

Darah:
BUN/Kreatinin : Meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi.
Kadar kreatinin 10 mg/dL di duga tahap akhir
(mungkin rendah yaitu 5).
Hitung darah lengkap: Ht: menurun pada adanya anemia. Hb:
biasanya kurang dari 7-8 g/dL.
SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin
seperti azotemia.
GDA : pH: penurunan asidosis metabolic (kurang dari 7,2)
terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk
mengeksresi hydrogen dan amonia atau hasil akhir
katabolisme protein. Bikarbonat menurun. PCO2
menurun.

Sanco Irianto/Ners’06
 Natrium serum : Mungkin rendah (bila ginjal “kehabisan natrium”
atau normal (menunjukkan status dilusi
hipernatremia).
Kalium : Peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai
dengan perpindahan selular (asidosis) atau
pengeluaran jaringan (hemolisis SDM). Pada tahap
akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai
kalium 6,5 mEq atau lebih besar.
Magnesium/fosfat: Meningkat.
Kalsium : Menurun.
Protein (khususnya albumin): Kadar serum menurun dapat
menunjukkan kehilangan protein melalui urine,
perpindahan cairan, penurunan pemasukkan, atau
penurunan sintesis karena kurang asam amino
essensial.

Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 mOsm/kg; sering sama

dengan urine.
KUB foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih
dan adanya obstruksi (batu).
Pielogram retrograde : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal
dan ureter.
Sistouretrogram berkemih : menunjukkan ukuran kandung kemih,
refluks ke dalam ureter, retensi.
Ultrasono ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa,
kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian
atas.
Biopsy ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopik untuk
menentukan sel jaringan untuk diagnosis
histologist.
Endoskopi ginjal, nefroskopi : Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal;
keluar batu; hematuria dan pengangkatan tumor
selektif.

Sanco Irianto/Ners’06
EKG : Mungkin abnormal menunjukkan
ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal, dan tangan : Dapat menunjukkan
demineralisasi, kalsifikasi.

Prioritas Masalah
1. Mempertahankan homeostasis.
2. Mencegah komplikasi.
3. Memberikan informasi tentang penyakit/prognosis dan
kebutuhan pengobatan.
4. Mendukung penilaian terhadap perubahan pola hidup.

Tujuan Pemulangan
1. Keseimbangan cairan/elektrolit stabil.
2. Komplikasi tercegah/minimal.
3. Proses penyakit/prognosis dan program pengobatan dipahami.
4. Menerima secara nyata terhadap situasi; melakukan perubahan
pola hidup yang diterima.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sanco Irianto/Ners’06
1. Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan
nepron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme.
Data Subyektif : -.
Data Obyektif : Oliguria, anuria, asidosis dengan peningkatan
serum hidrogen dan kalium, penurunan pH dan
bicarbonat, anemia, Peningkatan: BUN, serum
kreatinin, penurunan kalsium dan peningkatan
fosfat serta magnesium.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan
ginjal mengeksresi air dan natrium.
Data Subyektif : -.
Data Obyektif : Hipertensi, ascites, oedema presacral dan pretibial,
gangguan bunyi napas (cracles), tachicardi,
penambahan BB, orthopneu, peningkatan tekanan
vena sentral dan PAWP, distensi vena jugular, Positif
refleks hepatojugular.
3. Gangguan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pembatasan intake (diet) dan efek uremia yang
mengakibatkan malnutrisi protein-kalori.
Data Subyektif : Klien melaporkan: Anorexsia, nausea,
lemah, lelah, metalik taste.
Data Obyektif : Muntah, Diare, hematemesis, napas bau ureum,
stomatitis, gingivitis, kehilangan BB.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan penekanan sistem imun akibat
uremia.
Data Subyektif : -.
Data Obyektif : Adanya tanda-tanda infeksi, demam, mengigil,
peningkatan WBC, kulture urine, darah dan sputum
positif adanya agen infeksi.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek uremia.
Data Subyektif : Pasien mengeluh gatal-gatal.

Sanco Irianto/Ners’06
 Data Obyektif : Excrosiasi pada kulit, petechie, purpura, kulit
kering.
6. Resiko terjadinya gangguan persepsi/sensori, gangguan proses pikir
berhubungan dengan abnormalitasnya zat-zat kimia dalam tubuh
yang dihubungkan dengan uremia.
Data Subyektif : Pasien melaporkan kesulitan untuk
berkonsentrasi, sering lupa, gangguan tidur dan
emosi yang labil (mudah tersinggung)
Data Obyektif : Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang,
perubahan perilaku, apathy, marah, gangguan pola
tidur, perubahan tingkat kesadaran.
7. Ketidakmampuan merawat diri sendiri sehubungan kelemahan fisik.
Data Subyektif : Pasien mengeluh lemah, letih dan lesu.
Data Obyektif : Penampilan secara umum menurun.
8. Resiko disfungsi seksual berhubungan dengan efek uremia.
Data Subyektif : Pasien melaporkan adanya penurunan
libdo, impotensi dan kesulitan untuk ereksi.
Data Obyektif : Gangguan menstruasi, gynecomastia.
9. Resiko gangguan gambaran diri berhubungan dengan permanennya
gangguan fungsi ginjal.
Data Subyektif : Ekspresi tidak percaya, Cemas, mudah
tersinggung
Data Obyektif : Perubahan interaksi social, perlaku
marah/agresif

TUJUAN KEPERAWATAN
1. Perfusi ginjal akan diperbaiki atau dipertahankan dalam batas yang
dapat ditoleransi.
2. Keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi.
3. Kebutuhan nutrisi pasien akan terpenuhi.
4. Pasien bebas dari infeksi.
5. Keutuhan kulit (Integritas kulit) pasien akan dipertahankan.

Sanco Irianto/Ners’06
6. Pasien mendemostrikan respon terhadap rangsangan
sensori/persepsi secara normal, tidak mengalami gangguan proses
berpikir.
7. Kebutuhan self care terpenuhi.
8. Gangguan seksual dapat diatasi.
9. Pasien tidak mengalami gangguan gambaran diri/dapat menerima
keadaan dirinya.

INTERVENSI/IMPLEMENTASI
1. Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan
nepron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme.
a. Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya)
serta tanda-tanda chvostek’s dan trousseau’s.
Rasional:
Tingginya gelombang T, Panjangnya interval PR dan Lebarnya
kompleks QRS dihubungkan dengan serum kalium; Pernapasan
kusmaul dihubungkan dengan asidosis, kejang yang mungkin
terjadi dihubungkan dengan rendahnya calsium.
b. Monitor data-data laboratorium: Serum pH, hidrogen, potassium,
bicarbonat, kalsium magnesium, Hb, Ht, BUN dan serum
kreatinin.
Rasional:
Nilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan ginjal untuk
mengeluarkan sisa metabolit dan kemunduran fungsi sekretori
ginjal.
c. Jangan berikan obat-obat Nephrothoxic.
Rasional:
Obat–obat nephrotoxic akan memperburuk keadaan ginjal
d. Berikan pengobatan sesuai instruksi dokter dan kaji respon
terhadap pengobatan.
Rasional:
Dosis obat mungkin berkurang dan intervalnya menjadi lebih
lama. Monitor respon terhadap pengobatan untuk menentukan

Sanco Irianto/Ners’06
 efektivitas obat yang diberikan dan kemungkinan timbulnya efek
samping obat.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan
ginjal mengeksresi air dan natrium.
a. Timbang berat badan klien setiap hari, ukur intake dan output
tiap 24 jam, ukur tekanan darah (posisi duduk dan berdiri), kaji
nadi dan pernapasan (termasuk bunyi napas) tiap 6-8 jam, Kaji
status mental, monitor oedema, distensi vena jugularis, refleks
hepato jugular, ukur CVP dan PAWP.
Rasional:
Untuk mengidentifikasi status gangguan cairan dan elektrolit.
b. Monitor data laboratorium: serum natrium, kalium, clorida dan
bicarbonat.
Rasional:
Untuk mengidentifikasikan akumulasinya elektrolit.
c. Monitor EKG.
Rasional:
Peningkatan/penurunan kalium dihubungkan dengan disrithmia.
Hipokalemia bisa terjadi akibat pemberian diuretik.
d. Berikan cairan sesuai indikasi.
Rasional:
Untuk mencegah kemungkinan terjadinya dehidrasi sel.
e. Berikan Diuretik sesuai pesanan dan monitor terhadap
responnya.
Rasional:
Untuk menentukan efek dari pengobatan dan observasi tehadap
efek samping yang mungkin timbul seperti: hipokalemia, dll.
3. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pembatasan intake (diet) dan efek uremia yang
mengakibatkan malnutrisi protein-kalori.
a. Kaji terhadap adanya mual, muntah dan anorexia.
Rasional:
Keadaan-keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan
kebutuhan nutrisi.

Sanco Irianto/Ners’06
 b. Monitor intake makanan dan perubahan berat badan; monitor
data laboratorium: serum protein, lemak, kalium dan natrium.
Rasional:
Untuk menentukan diet yang tepat bagi pasien.
c. Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi
sesuai kesukaan Klien.
Rasional:
Meningkatkan kebutuhan nutrisi klien sesuai diet.
d. Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene
sebelum makan.
Rasional:
Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan.
e. Berikan antiemetik dan monitor responya.
Rasional:
Untuk mengevaluasi kemungkinan efek sampingnya.
f. Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi
pasien.
Rasional:
Kerjasama dengan profesi lain akan meningkatan hasil kerja
yang baik. Pasien dengan GGK butuh diet yang tepat untuk
perbaikan keadaan dan fungsi ginjalnya.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan penekanan sistem imun akibat
uremia.
a. Kaji terhadap adanya tanda- tanda infeksi.
Rasional:
Untuk mendeteksi lebih awal adanya infeksi.
b. Monitor temperatur tiap 4-6 jam: Monitor data laboratorium:
WBC: darah, urine, kultur sputum. Monitor serum kalium.
Rasional:
Uremia mungkin terselubung dan biasanya diikuti dengan
peningkatan temperatur dicurigai adanya infeksi. Status
hipermetabolisme seperti adanya infeksi dapat menyebabkan
peningkatan serum kalsium.

Sanco Irianto/Ners’06
 c. Pertahankan tekhnik antiseptik selama perawatan dan patuhlah
selalu universal precaution.
Rasional:
Mencegah terjadinya infeksi.
d. Pertahankan kebersihan diri, status nutrisi yang adekuat dan
istirahat yang cukup.
Rasional:
Kebiasaan hidup yang sehat membantu mencegah infeksi.
5. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek uremia.
a. Kaji terhadap kekeringan kulit, pruritis, excoriations dan infeksi.
Rasional:
Perubahan mungkin disebabkan oleh penurunan aktivitas
kelenjar keringat atau pengumpulan kalsius dan phospat pada
lapiran cutaneus.
b. Kaji terhadap adanya petekie dan purpura.
Rasional:
Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan dengan
penurunan jumlah dan fungsi platelet akibat uremia.
c. Monitor lipatan kulit dan area yang edema.
Rasional:
Area-area ini sangat mudah terjadinya kerusakan.
d. Lakukan perawat kulit secara benar.
Rasional:
Untuk mencegah injuri dan infeksi
e. Berikan pengobatan antipruritis sesuai instruksi.
Rasional:
Mengurangi pruritis.
f. Gunting kuku dan pertahankan kuku terpotong pendek dan
bersih.
Rasional:
Untuk mencegah injuri/kerusakan akibat garukan dan infeksi.
6. Resiko terjadinya gangguan persepsi/sensori, gangguan proses pikir
berhubungan dengan abnormalitasnya zat-zat kimia dalam tubuh
yang dihubungkan dengan uremia.

Sanco Irianto/Ners’06
 a. Kaji status neurologik: orientasi terhadap waktu, tempat dan
orang: pola tidur; tingkat kesadaran dan aktifitas motorik
(kejang).
Rasional:
Perubahan yang terjadi merefleksikan adanya ganggua pada
fungsi saraf sentral dan autonom.
b. Kaji tipe kepribadian.
Rasional:
Untuk mengidentifikasikan perubahan yang dihubungkan dengan
uremia.
c. Observasi terhadap perubahan perilaku, adanya neuropathi
perifer, rasa terbakar, kram otot dan gejala paresthesia lainnya.
Rasional:
Perubahan metabolisme menyebabkan disfungsi cerebral dan
dapat terjadi kerusakan serabut saraf .
d. Orientaskan pasien terhadap kenyataan saat ini.
Rasional:
Menurunkan kemungkinan terjadinya disorientasi dan
menginformasikan kepada klien keadaan/issue saat ini.
e. Pertahankan tindakan kenyamanan: tutup rel tempat tidur,
tempat tidur tidak boleh terlalu tiggi, jauhkan barang-barang
tajam, letakkan bel dekat pasien.
Rasional:
Memberikan kenyamanan lingkungan dan mencegah injuri.
f. Sempatkan waktu anda untuk bersama-sama klien, tanyakan
klien dengan kalimat terbuka.
Rasional:
Mencegah kehikangan memori pada pasien
g. Berikan latihan relaksasi sebelum tidur dan brikan periode
stirahat.
Rasional:
Meningkatkan kenyamanan tidur karena uremia dapat
mengganggu pola tidur.

Sanco Irianto/Ners’06
7. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan
fisik.
a. Kaji kelemahan dan kelelahan, dan berikan penjelasan tentang
kebutuhan perawatan diri.
Rasional:
Untuk menentukan kebutuhan yang akan dilakukan.
b. Jika pasien tidak mampu sama sekali Bantu lakukan perawatan
diri pasien dengan melibatkan kelurga.
Rasional:
Memandirikan kelurga dalam merawat pasien.
c. Lakukan latihan nafas dalam batuk dan ambulasi di tempat tidur.
Rasional:
Untuk mencegah efek dari bedrest seperti pneumonia.
8. Resiko disfungsi seksual berhubungan dengan efek uremia.
a. Kaji keadaan pasien secara umum.
Rasional:
Untuk mengidentifikasikan masalah yang ada.
b. Minta pasien untuk mengungkapkan perasaannya secara
terbuka.
Rasional:
Informasi dari pasien sangat penting untuk pelaksanaan askep.
c. Bantu pasien untuk memecahkan masalah .
Rasional:
Meningkatkan penerimaan pasien.
d. Jelaskan pasien tentang permasalahan yang terjadi.
Rasional:
Membantu meningkatkan pengetahuan dan mengundang
partisipasi klien.
e. Rujuk pasien kekonseling bila dibutuhkan
Rasional:
Membantu untuk memecahkan permasalahan yang ada.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan permanennya
gangguan fungsi ginjal.

Sanco Irianto/Ners’06
 a. kaji dan jelaskan kepada pasien tentang keadaan ginjalnya serta
alternatif tindakan lainnya seperti dialisis atau transplantasi.
Rasional:
Interfensi awal bias mencegah disstres pada pasien.
b. Libatkan support sistim dalam perawatan pasien.
Rasional:
Kehadiran support sistim meningkatkan harga diri klien.

EVALUASI
1. Perfusi jaringan ginjal adekuat. Data pendukung tes fungsi ginjal
dalam keadaan normal.
2. Balance cairan normal. Data pendukung tidak ada tanda-tanda
edema.
3. Status nutrisi pasien diperbaiki dan dipertahankan. Data pendukung:
Intake makanan dan minuman dalam batas normal sesuai diet yang
dianjurkan.
4. Tidak ada infeksi. Data pendukung tidak ada tanda infeksi yang
didapat.
5. Kulit utuh. Data pendukung tidak ada kerusakan pada kulit.
6. Respon terhadap rangsangan persepsi/sensorida dalam batas
normal. Proses pikir normal. Data pendukung orientasi terhadap
waktu, tempat, orang baik gangguan sensasi tidak ada
perkembangan, pola tidur normal.
7. kebutuhan self care terpenuhi.
8. Pasien menerima perubahan yang terjadi pada dirinya.
9. Pasien menerima perubahan yang terjadi pada dirinya

PENDIDIKAN PASIEN
1. Jelaskan tentang GGK
2. Jelaskan pengobatan dan efek sampingnya yang mungkin timbul
3. Jelaskan tentang diet.
4. Ajarkan pasien cara-cara pengukuran tekanan darah, intake dan out
put, monitor berat badan serta cara mencatatnya.
5. Jelaskan tentang pentingnya mencegah infeksi.
6. Jelaskan tentang pentingnya memeriksaklan diri ke dokter.
7. Jelaskan tentang dialisis dan transplantasi.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Sanco Irianto/Ners’06
Brundage Dorothy (1991),“ Renal Disorders “ Mosby Year Bok, Inc.
Purnawan Junadi, (1982), “Kapita Selekta Kedokteran“ , Edisi ke 2. Media
Aeskulapius, FKUI 1982.
Soeparman (1990),“ Ilmu Penyakit Dalam”, Jilid II, Balai Penerbit FKUI
1990.
Sylvia Anderson Price (1990) “Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit”. Alih Bahasa Adji Dharma, Edisi II.
Marllyn E. Doengoes (1987),“Nursing Care Plan “, Fa. Davis Company,
Philadelpia.
D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne (1991),”Medical Surgical Nursing “, A
Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia.

Sanco Irianto/Ners’06