Lembar'Laporan'Ultrasonogra0i'Ginekologi'

Nama':__________________________'' ' ID#'' ':_______________________' ' TGL' '':__________________________''

TTL'''':__________________________''' ' Umur'' ':_______________________' ' Dokter' '':__________________________'

Riwayat'Medis':'……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………'
' '''''''''''''''……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………'

Keluhan'Utama':

HPHT BB''………'kg TB'……….'cm G'…….''P'…….''A'……..

Haid'Teratur Ya Tidak Tes'Kehamilan Positif Negatif

IUD Ya Tidak

Riwayat'Operasi'Pelvis

Hasil'Pemeriksaan':'
Transabdominal'' Transvaginal'
Ya' Ya''
Tidak Tidak

Uterus' Ante'0lexi' Kontur Rata' Massa Positif'

.….'X'….''X'…..' Retro'Flexi Berbenjol Negatif
Vol'…….'ml

Bila'ditemukan'Massa,'isilah'kolom'di'bawah'ini':

Lokasi Pengukuran Volume' Batas Ring'of'Colour Peningkatan'Corakan'

(ml) Vaskular'(Doppler)

Tegas' Positif' Tidak'ada'

1 .….'X'….''X'….. …….'ml Tidak Negatif Rendah'
Sedang'
Banyak

Tegas' Positif' Tidak'ada'

2 .….'X'….''X'….. ……'ml' Tidak Negatif Rendah'
Sedang'
Banyak

Tegas' Positif' Tidak'ada'

3 .….'X'….''X'….. .…..''ml Tidak Negatif Rendah'
Sedang'
Banyak

Tegas' Positif' Tidak'ada'

4 .….'X'….''X'….. ……'ml Tidak Negatif Rendah'
Sedang'
Banyak

Tegas' Positif' Tidak'ada'

5 .….'X'….''X'….. ……'ml Tidak Negatif Rendah'
Sedang'
Banyak

Temuan'lain]lain':'
 Endometrium Ketebalan' Endometrial' Pengukuran' Volume'' Kesimpulan'
Junction'
…………'mm' Normal'
Utuh' .….'X'….''X'….. …….''ml' Tidak'Normal
Tidak'Utuh

Peningkatan'corak'vaskularisasi'(Doppler)' Temuan'lain'–'lain':'
Tidak'ada'
Rendah'
Sedang'
Banyak

Cervix Pengukuran' Volume' Kesimpulan


'''''''''Massa Ya Tidak Normal'

.….'X'….''X'….. …….'ml Tidak'Normal

Peningkatan'corak'vaskularisasi'(Doppler)' Temuan'lain'–'lain':
Tidak'ada'
Rendah'
Sedang'
Banyak

Ovarium' Pengukuran' Volume' Kesimpulan' Keterangan

Kanan'
Normal' Bila'tidak'normal'ke'kotak'
.….'X'….''X'….. …………..'ml Tidak'normal selanjutnya'di'bawah'ini.

Tidak'normal Unilokular' Kistik' Pertumbuhan'

Multilokular Kistik'dengan'bagian' Papiler'
padat' Tidak'papiler'
Padat

Cairan'simpleks' Peningkatan'corak' Tebal'Sekat'

Cairan'kompleks vaskularisasi'(Doppler)' …..….'mm
Tidak'ada'
Rendah'
Sedang'
Banyak

Temuan'Lain'–'lain':'

Ovarium'Kiri' Pengukuran' Volume' Kesimpulan' Keterangan

'' Normal'
Tidak'normal Bila'tidak'normal'ke'kotak'
.….'X'….''X'….. ………..'''ml selanjutnya''di'bawah'ini

Tidak'normal Unilokular' Kistik' Pertumbuhan'

Multilokular Kistik'dengan'bagian' Papiler'
padat' Tidak'papiler'
Padat

Cairan'simpleks' Peningkatan'corak' Tebal'Sekat'

Cairan'kompleks vaskularisasi' ..….'mm
(Doppler)'
Tidak'ada'
Rendah'
Sedang'
Banyak

Temuan'lain'–'lain':'
 Tuba Normal'
Hidrosal0ing'

Simpleks'
Kompleks

Abdomen Ascites' Simpleks'

Ada' Kompleks
Tidak'ada

Efusi'Pleura'
Ada'
Tidak'ada

Hydronephrosis'
Ada'
Tidak'ada

Pembesaran'KGB'Aorta'
Ada''
Tidak'ada

Pembesaran'KGB'Pelvis'
Ada''
Tidak'ada

Omental'Cake'
Ada''
Tidak'ada

Hepar'' Bila'tidak'normal,'metastasis':'
Normal''' Ada'
Tidak'normal Tidak'ada

Kesimpulan

' ' ' ' ' ' ' '

' ' ' Dokter'pemeriksa''

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' (……………………………………..)'