FORMULIR PENETAPAN PELAKSANA

UNBK MANDIRI
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Cetak di atas kertas ukuran A4, kemudian isi dan lengkapi.

Bagian ini diisi dengan username BioUN Pada baris [a] tuliskan kode satpen sesuai username BioUN
Hitamkan sesuai jenjang Satuan Pendidikan (Satpen): Pada baris [b] sampai [k] dihitamkan sesuai isian pada baris [a]

USERNAME BIOUN
SMA/MA

a. J T G 0 3

SMK b. P 0 0 0 0 0 0 0
c. U 1 1 1 1 1 1 1
d. K 2 2 2 2 2 2 2
e. 3 3 3 3 3 3 3
f. 4 4 4 4 4
g. 5 5 5 5
h. 6 6 6 6
i. 7 7 7 7
j. 8 8 8 8
k. 9 9 9 9

Lengkapi, tandatangani, dan dibubuhi cap tanpa melebihi kotak di bawah ini:

______________________________________, 17 Januari 2018

Menyatakan kebenaran isi formulir,

Kepala : _________________________________________________

Materai Rp. 6.000,-

Nama : _________________________________________________

NIP : _________________________________________________