Lampiran 1

Identifikasi Tujuan berdasarkan Dokumen Renstra

Visi : Menjadi Rumah Sakit Rujukan Nasional yang Ramah Lansia pada Tahun 2019
No Misi Tujuan Sasaran
1 2 3 4
1 Menyelenggarakan dan Meningkatkan tata Terwujudnya
mengembangkan pelayanan kelola rumah sakit tatakelola RS yang
kesehatan paripurna, transparan akuntabel
berkualitas dan terjangkau dan auditabel
sesuai iptekdokkes
 Lampiran 1

Tujuan berdasarkan Dokumen Renstra

pada Tahun 2019

Kegiatan Tujuan Kegiatan
5 6
Meningkatkan kesadaran petugas Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB,
dan pelanggan akan pentingnya meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan
pemberian ASI eksklusif masyarakat, menurunkan KTD di RS, terlaksananya
program - program RS sayang ibu dan bayi

Mensosialisasikan semua kebijakan Apersepsi semua SDM terhadap kebijakan dan

dan SPO tentang Pemberian ASI SPO tentang ASI Eksklusif
Eksklusif

UNIT ORGANISASI :
KEGIATAN :
Tujuan :
No Pernyataan Risiko
1 2
1 Bayi diberikan minum selain ASI
2 terjadinya hipertermi pada bayi
3 meningkatnya kekhawatiran ibu
akan pemenuhan nutrisi bayi
4 cara menyusui yang tidak benar
5 kurangnya pemahaman pelanggan
tentang ASI Eksklusif
ANALISIS RISIKO
INSTALASI MATERNITAS DAN REPRODUKSI
PELAKSANAAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB, meningkatkan akuntabilitas RS te
menurunkan KTD di RS, terlaksananya program - program RS sayang ibu dan bayi
Pemilik Risiko Penyebab
3 4
Inmatrep Kurangnya pengetahuan
pelanggan tentang ASI Eksklusif
Inmatrep ibu tidak telaten dan sabar dalam
pemberian ASI karena ASI
belum keluar
Inmatrep kurangnya pengetahuan
pelanggan tentang kebutuhan
nutrisi bayi
Inmatrep kurangnya pengetahuan
pelanggan tentang teknik
menyusui yang benar
Inmatrep kurangnya kepatuhan petugas
dalam pemberian edukasi kepada
pelanggan tentang pemberian
ASI Eksklusif
LISIS RISIKO

ODUKSI
SKLUSIF
AKB, meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat,
am - program RS sayang ibu dan bayi

Skor
Skor Total Skor
Dampak pada Capaian Tujuan Kemungkinan
Dampak (6x7)
terjadi
5 7 6 8
Terjadi KTD berupa terjadi aspirasi pada bayi, 1.125 1.125 1.27
tidak tercapainya tujuan RSSIB

meningkatnya morbiditas pada bayi 1.25 2.75 3.44

peningkatan stres akan meningkatkan resiko 1 3.625 3.63

produksi ASI jadi berkurang

bayi tidak puas menyusu 1 3.75 3.75

bayi tidak diberi ASI secara Eksklusif 1 3.125 3.13

 PETA RISIKO

4.5
Konsekuensi

IV
4
4; 3.75
3; 3.625
3.5
III
5; 3.125
3
2; 2.75
2.5 II

2 I
1.5

1; 1.125
1 Likelihood
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Keterangan:
Tingkat I : Level risiko sangat rendah
Tingkat II : Level risiko rendah
Tingkat III : Level risiko tinggi
Tingkat IV : Level risiko sangat tinggi
 Kertas Kerja Pengisian Skala Dampak dan Kemungkinan

Pendapat Anggota kelompok thd Skala Kemungkinan

No RISIKO
yanik dewi atik kusminarti ike diana yustina dwi
1 Bayi diberikan minum selain ASI 1 1 1 1 1 2 1 1
2 terjadinya hipertermi pada bayi 3 3 3 2 2 3 3 3
3 meningkatnya kekhawatiran ibu 4 4 4 3 4 4 3 3
akan pemenuhan nutrisi bayi
4 cara menyusui yang tidak benar 4 4 4 4 3 3 4 4

5 kurangnya pemahaman pelanggan 3 3 3 4 3 3 3 3

tentang ASI Eksklusif

Skala Kemungkinan
1 Sangat jarang
2 Jarang
3 Sering
4 Sangat sering
Dampak dan Kemungkinan

Pendapat anggota kelompok terhadap Skala Dampak

Rata2 Rata2
yanik dewi atik kusminarti ike diana yustina dwi
1.1256 1 1 1 1 1 2 1 1 1.125
2.75 1 2 1 1 1 1 1 2 1.25
3.65 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3.75 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3.125 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Skala Dampak
1 Sangat kecil
2 Kecil
3 Besar
4 Sangat besar
 ANALISIS RISIKO

KELOMPOK : instalasi maternitas dan reproduksi (Ruang Anggrek)

UNIT ORGANISASI : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
KEGIATAN : pelaksanaan pemberian ASI Eksklusif
Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB, meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat,
menurunkan KTD di RS, terlaksananya program - program RS sayang ibu dan bayi

TUJUAN KEGIATAN

Skor
No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Dampak pada Capaian Tujuan Kemungkinan Skor Dampak
terjadi
1 2 3 4 5 7 6
1 Bayi diberikan minum selain ASI Inmatrep Kurangnya pengetahuan pelanggan Terjadi KTD berupa terjadi aspirasi 1.125 1.125
tentang ASI Eksklusif pada bayi, tidak tercapainya tujuan
RSSIB
2 terjadinya hipertermi pada bayi Inmatrep ibu tidak telaten dan sabar dalam meningkatnya morbiditas pada bayi 1.25 2.75
pemberian ASI karena ASI belum
keluar
3 meningkatnya kekhawatiran ibu akan Inmatrep kurangnya pengetahuan pelanggan peningkatan stres akan meningkatkan 1 3.625
pemenuhan nutrisi bayi tentang kebutuhan nutrisi bayi resiko produksi ASI jadi berkurang
4 cara menyusui yang tidak benar Inmatrep kurangnya pengetahuan pelanggan bayi tidak puas menyusu 1 3.75
tentang teknik menyusui yang benar
5 kurangnya pemahaman pelanggan tentang Inmatrep kurangnya kepatuhan petugas dalam bayi tidak diberi ASI secara Eksklusif 1 3.125
ASI Eksklusif pemberian edukasi kepada pelanggan
tentang pemberian ASI Eksklusif

Ket:
1 Kolom 1 berisi no urut
 2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani risiko tersebut
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi nilai dampak apabila risiko tersebut terjadi
7 Kolom 7 berisi nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut.
8 Kolom 8 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
9 Kolom 9 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
10 Kolom 10 berisi pengendalian yang harus ada, seandainya pengendalian yang sudah ada belum bisa
memitigasi risiko yang ada
11 Kolom 11 jenis pengendalian yang dirancang, apakah berbentuk preventif, detektif atau korektif
12 Kolom 12 adalah sub unsur dari kegiatan pengendalian yang dirancang
Total Skor
(6x7)

8
1.27

3.44

3.63

3.75

3.13
 PETA RISIKO

4.5
Konsekuensi

IV
4

3.5
III

2.5 II

2 I
1.5

1 Likelihood
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Keterangan:
Tingkat I : Level risiko sangat rendah
Tingkat II : Level risiko rendah
Tingkat III : Level risiko tinggi
Tingkat IV : Level risiko sangat tinggi
 Kertas Kerja Pengisian Skala Dampak dan Kemungkinan

Pendapat Anggota kelompok thd Skala Kemungkinan Pendapat a

No RESIKO Rata2
yanik dewi atik kusminarti ike diana yustina dwi yanik

Bayi diberikan minum selain 1 1 1 1 1 2 1 1 1.1256 1

1 ASI
2 terjadinya hipertermi pada bayi 3 3 3 2 2 3 3 3 2.75 1
meningkatnya kekhawatiran 4 4 4 3 4 4 3 3 3.65 1
ibu akan pemenuhan nutrisi
3
bayi
4 cara menyusui yang tidak benar 4 4 4 4 3 3 4 4 3.75 1

5 kurangnya pemahaman 3 3 3 4 3 3 3 3 3.125 1

pelanggan tentang ASI
Eksklusif

skala kemungkinan : skala dampak :

1 : sangat jarang 1 : sangat kecil
2 : jarang 2 : kecil
3 : sering 3 : besar
4 : sangat sering 4 : sangat besar
 Pendapat anggota kelompok terhadap Skala Dampak
Rata2
dewi atik kusminarti ike diana yustina dwi
1 1 1 1 2 1 1 1.125

2 1 1 1 1 1 2 1.25
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
 Lampiran 3

CONTOH KRITERIA SKALA DAMPAK

Derajad Dampak Tuntutan Ganti Penundaan

Skor Rekruitmen
(tingkat) Keuangan Rugi Pelayanan

Dampak kecil Tuntutan sebesar

Setengah hari
1 rendah sekali < 3% anggaran terhadap Rp 100.000 – Rp
kerja
rekruitmen 1.000.000

Berakibat pada
Tuntutan sebesar
kemampuan
2 rendah 3-8% anggaran Rp 1.000.000 – Rp Satu hari kerja
bidang untuk
5.000.000
merekrut

Berakibat pada
Tuntutan sebesar
kemampuan
3 tinggi 8-12% anggaran Rp 5.000.000 – Rp 2-3 hari kerja
SKPD/ Direktorat
25.000.000
untuk merekrut

Berakibat pada
kemampuan Tuntutan sebesar > Seminggu atau
4 tinggi sekali > 12% anggaran
Instansi untuk Rp 25.000.000 lebih
merekruit
 Lampiran 3

Dampak pada
Dampak pada
kesehatan dan Reputasi
pihak terkait
keselamatan

Luka kecil pada

Diketahui oleh Hanya berdampak
orang atau
seisi kantor pada satu pihak
beberapa orang

Dimuat oleh media

Luka berarti
massa lokal namun Berdampak pada
pada orang atau
cepat dilupakan 2-3 pihak
beberapa orang
masyarakat

Dimuat di media
Luka serius pada
nasional dan Berdampak pada
orang atau
diingat sementara 4-5 pihak
beberapa orang
oleh masyarakat

Dimuat oleh media

nasional/
Luka berganda Berdampak pada
internasional dan
atau kematian lebih dari 5 pihak
diingat lama oleh
masyarakat
 DESAIN KEGIATAN PENGENDALIAN

KELOMPOK : INSTALASI MATERNITAS DAN REPRODUKSI (RUANG NGGREK)

UNIT ORGANISASI : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
KEGIATAN : Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif
Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB, meningkatkan akuntabilitas RS terhada
masyarakat, menurunkan KTD di RS, terlaksananya program - program RS sayang ibu dan
TUJUAN KEGIATAN

Efektif /
Pernyataan
No Penyebab Pengendalian yang sudah ada Kurang
Risiko/Kelemahan LP
Efektif
1 2 3 4 5
1 Bayi diberikan minum Kurangnya pengetahuan Pelaporan kegiatan RSSIB Efektif
selain ASI pelanggan tentang ASI Eksklusif

2 terjadinya hipertermi ibu tidak telaten dan sabar dalam pelaporan vital sign Efektif
pada bayi pemberian ASI karena ASI belum
keluar

3 meningkatnya kurangnya pengetahuan pemberian edukasi tentang Efektif

kekhawatiran ibu akan pelanggan tentang kebutuhan kebutuhan nutrisi bayi
pemenuhan nutrisi bayi nutrisi bayi terdokumentasi di lembar
edukasi

4 cara menyusui yang tidak kurangnya pengetahuan pemberian edukasi cara Efektif
benar pelanggan tentang teknik menyusui yang benar
menyusui yang benar terdokumentasi di lembar
edukasi

5 kurangnya pemahaman kurangnya kepatuhan petugas pemberian edukasi cara

pelanggan tentang ASI dalam pemberian edukasi kepada menyusui yang benar,
Eksklusif pelanggan tentang pemberian ASI pelaksanaan pijat oksitosin yang
Eksklusif terdokumentasi di lembar Efektif
edukasi
IATAN PENGENDALIAN

atkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan

m - program RS sayang ibu dan bayi

Pengendalian yang Detektif (D) /

Waktu Sub Unsur
Harus ada (ada Preventif (P) /
Pelaksanaan pengendalian
bentuk tertulis) Korektif (K)
6 7 8 9
Review SOP dan Januari-Februari Preventif (P) dan
monitoring pelaksanaan 2018 Korektif (K)

Review SOP dan Januari-Februari Preventif (P) dan

monitoring pelaksanaan 2018 Korektif (K)

Review SOP dan Januari-Februari Preventif (P) dan

monitoring pelaksanaan 2018 Korektif (K)

Review SOP dan Januari-Desember Preventif (P) dan

monitoring pelaksanaan 2016 Korektif (K)

Review SOP dan Januari-Desember Preventif (P) dan

monitoring pelaksanaan 2016 Korektif (K)
 Lampiran 4

CONTOH KRITERIA SKALA KETERJADIAN

Derajad Kemungkinan
Skor
(Degree) (Likelihood)
1 Sangat Jarang Mungkin terjadi dalam lebih dari 1 tahun

2 Jarang Mungkin terjadi setiap 6 bulan hingga 1 tahun

3 Sering Mungkin terjadi setiap 1 hingga 6 bulan

4 Sangat Sering Mungkin terjadi setidaknya setiap minggu

 DESAIN KEGIATAN PENGENDALIAN

KELOMPOK : INSTALASI MATERNITAS DAN REPRODUKS NGGREK)

UNIT ORGANISASI : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
KEGIATAN : Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif
Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB, meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan
masyarakat, menurunkan KTD di RS, terlaksananya program - program RS sayang ibu dan bayi

TUJUAN KEGIATAN

Pernyataan Pengendalian yang Efektif/Kurang Pengendalian yang Harus Waktu

No Penyebab
Risiko/Kelemahan LP sudah ada Efektif ada Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7
1 Bayi diberikan minum Kurangnya pengetahuan Pelaporan kegiatan Efektif Evaluasi dan pelaporan januari-Desember
selain ASI pelanggan tentang ASI RSSIB yang berkesinambungan 2017
Eksklusif

2 terjadinya hipertermi pada ibu tidak telaten dan sabar pelaporan vital sign Efektif monitoring dan evaluasi januari-Desember
bayi dalam pemberian ASI karena yang berkesinambungan 2017
ASI belum keluar
3 meningkatnya kurangnya pengetahuan pemberian edukasi Efektif lembar monitoring nutrisi januari-Desember
kekhawatiran ibu akan pelanggan tentang kebutuhan tentang kebutuhan bayi 2017
pemenuhan nutrisi bayi nutrisi bayi nutrisi bayi
terdokumentasi di
lembar edukasi

4 cara menyusui yang tidak kurangnya pengetahuan pemberian edukasi cara Efektif lembar pemberian januari-Desember
benar pelanggan tentang teknik menyusui yang benar edukasi 2017
menyusui yang benar terdokumentasi di
lembar edukasi
 5 kurangnya pemahaman
pelanggan tentang ASI
Eksklusif
kurangnya kepatuhan
petugas dalam pemberian
edukasi kepada pelanggan
tentang pemberian ASI
Eksklusif
pemberian edukasi cara Efektif Standar Perilaku Pegawai januari-Desember
menyusui yang benar, 2017
pelaksanaan pijat
oksitosin yang
terdokumentasi di
lembar edukasi

Ket:

Kolom 1 berisi no urut

Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi

Kolom 3 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko

4

Kolom 4 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
5 Kolom 5 berisiyang
pengendalian penilaian
sudah apakah efektif
ada belum bisaataukah kurang
memitigasi risiko
6 efektif
yang adaatas pengendalian yang sudah ada
7 Kolom 7 berisi waktu pelaksanaan atas kegiatan pengendalian
8 yang
Kolom harus ada.pengendalian yang dirancang, apakah
8 jenis
9 berbentuk preventif,
Kolom 9 adalah detektif
sub unsur atau
dari korektif
kegiatan pengendalian yang
dirancang
 DESAIN INFORMASI KOMUNIKASI

KELOMPOK : instalasi Maternitas dan Reproduksi

UNIT ORGANISASI : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
KEGIATAN : Pemberian Edukasi Tentang ASI Eksklusif
Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB, meningkatkan akuntab
dan masyarakat, menurunkan KTD di RS, terlaksananya program - progra
TUJUAN KEGIATAN

Pengendalian yang sudah Pengendalian yang Harus

No Pernyataan Risiko/Kelemahan LP
ada ada

1 2 3 4
1 Bayi diberikan minum selain ASI Pelaporan kegiatan RSSIB Evaluasi dan pelaporan yang
berkesinambungan

2 terjadinya hipertermi pada bayi pelaporan vital sign monitoring dan evaluasi yang
berkesinambungan

3 meningkatnya kekhawatiran ibu akan pemberian edukasi tentang lembar monitoring nutrisi bayi
pemenuhan nutrisi bayi kebutuhan nutrisi bayi
terdokumentasi di lembar
edukasi

4 cara menyusui yang tidak benar pemberian edukasi cara lembar pemberian edukasi
menyusui yang benar
terdokumentasi di lembar
edukasi

5 kurangnya pemahaman pelanggan pemberian edukasi cara Standar Perilaku Pegawai

tentang ASI Eksklusif menyusui yang benar,
pelaksanaan pijat oksitosin
yang terdokumentasi di
lembar edukasi

Peta Risiko Setelah Pengendalian

5

4.5
 Peta Risiko Setelah Pengendalian
5

4.5

4
ensi

3.5
Konseku

2.5

1.5

1
1

0.5

0 Likelihood
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
UNIKASI

eningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien

ya program - program RS sayang ibu dan bayi

Detektif
existing
(D)/Preventif (P)/ Informasi Komunikasi
infokom
Korektif (K)
5 6 7 8
Preventif (P) dan Valid Efektif
Korektif (K)

Preventif (P) dan Valid Efektif

Korektif (K)

Preventif (P) dan Valid Efektif

Korektif (K)

Preventif (P) dan Valid Efektif

Korektif (K)

Preventif (P) dan Valid Efektif

Korektif (K)
 DAFTAR RANCANGAN PEMANTAUAN
KELOMPOK : INSTALASI MATERNITAS DAN REPRODUKSI
UNIT ORGANISASI : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
KEGIATAN : PEMBERIAN EDUKASI TENTANG ASI EKSKLUSIF
Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB, meningkatkan akuntabilitas
terhadap pasien dan masyarakat, menurunkan KTD di RS, terlaksananya program
program RS sayang ibu dan bayi
TUJUAN KEGIATAN

Informasi
No Risiko Kunci Pemilik Risiko Pengendalian Kunci dan
komunikasi
1 2 3 4 5
1 Bayi diberikan minum selain ASI INMATREP Review Pelaksanaan SBAR
SOP

2 terjadinya hipertermi pada bayi INMATREP Review Pelaksanaan SBAR

SOP
3 meningkatnya kekhawatiran ibu akan INMATREP Review Pelaksanaan SBAR
pemenuhan nutrisi bayi SOP
4 cara menyusui yang tidak benar INMATREP Review Pelaksanaan SBAR
SOP

5 kurangnya pemahaman pelanggan INMATREP Review Pelaksanaan SBAR

tentang ASI Eksklusif SOP
TAUAN

katkan akuntabilitas RS
terlaksananya program -

Pemantauan
Tindakan yang
Dilakukan Oleh Waktu
dilakukan
6 7 8
Kepala Ruang, januari-Desember Monev berkala
Pn,dan An 2017

Kepala Ruang, januari-Desember Monev berkala

Pn,dan An 2017
Kepala Ruang, januari-Desember Monev berkala
Pn,dan An 2017
Kepala Ruang, januari-Desember Monev berkala
Pn,dan An 2017

Kepala Ruang, januari-Desember Monev berkala

Pn,dan An 2017
 DAFTAR PEMANTAUAN RISIKO DAN KEGIATAN PENGENDALIAN YANG T

KELOMPOK : INSTALASI MATERNITAS DAN REPRODUKSI

UNIT ORGANISASI : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
KEGIATAN : Pemberian edukasi tentang ASI Eksklusif
TUJUAN KEGIATAN Tercapainya sasaran SDG's untuk penurunan AKB,
meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat,
menurunkan KTD di RS, terlaksananya program - program RS
sayang ibu dan bayi

No
Pemilik Risiko awal Pengendalian Pemantauan yg
Uraian Risiko Kunci
Risiko Kunci Dilaksanakan
Dampak Prob
1 2 3 4 5 6 7
1 Bayi diberikan minum selain INMATREP 1.125 1.1256 Review Pemberian edukasi
ASI Pelaksanaan SOP sesuai SOP

2 terjadinya hipertermi pada bayi INMATREP 1.25 2.75 Review Monitoring Vital
Pelaksanaan SOP sign, data penunjang:
lab
3 meningkatnya kekhawatiran INMATREP 1 3.65 Review monitoring
ibu akan pemenuhan nutrisi Pelaksanaan SOP pemenuhan
bayi kebutuhan nutrisi
4 cara menyusui yang tidak INMATREP 1 3.75 Review pemberian edukasi
benar Pelaksanaan SOP sesuai SOP
5 kurangnya pemahaman INMATREP 1 3.125 Review kepatuhan SDM
pelanggan tentang ASI Pelaksanaan SOP dalam pemberian
Eksklusif edukasi
YANG TELAH DILAKSANAKAN

Sisa Risiko setelah

Hasil Pemantauan Simpulan Usulan
Pemantauan SPIP Perbaikan
Dampak Prob
8 9 10 11 12
Efektif 1 1

Efektif 2 1

Efektif 1 1

Efektif 1 2

Efektif 1 1