PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

JALAN GUNUNG DAEK NO. 06 TEMBILAHAN 29212.Email:pkmtembilahankota@inhilkab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 818 / PKM/Admin-854/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Hj. SELI JUNAIDA, SST Bidan UPT Puskesmas
Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan dengan ini menerangkan :

Nama : DEVI NAERAH

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : PNS
Al amat : Jl.Stadion Lr. Hidayah Tembilahan

ISTERI DARI :

Nama : M. ROMZI
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Al amat : Jl.Stadion Lr. Hidayah Tembilahan

Sehubungan dengan dekatnya masa bersalin terhitung mulai tanggal 28 november 2017
sampai dengan 28 Februari 2018 maka yang bersangkutan diatas perlu diberikan izin Istirahat /
Cuti 1 (satu) bulan sebelum melahirkan dan 2 (dua) bulan sesudah melahirkan anak, total 3
(tiga) bulan, sesuai Peraturan Pemerintah No .14 Tahun 1978 S.E.B.A.K.N. Nomor 01 / SE /
1977 / Sub. III Ayat 5.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya mengingat sumpah profesi bidan

Tembilahan, 20 November 2017

BIDAN

Hj. SELI JUNAIDA, SST

NIP. 19770622 200701 2 003

Diketahui Oleh :
KEPALA UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA

drg. Hj. WAHYU WINDA, M.Si

NIP. 19790613 200501 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI I
JALAN DIPONEGORO NO.45 TEMBILAHAN 29212

Tembilahan , 10 Februari 2010

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 ( satu ) rangkap Yth . Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Rekomendasi Permohonan Cuti Bersalin Kab. Indragiri Hilir
a.n. ATIK YULI MURWANTI di,-
Tembilahan

Sehubungan dengan surat an. ATIK YULI MURWANTI, Guru TK Pertiwi

I Tembilahan, tertanggal 10 Februari 2010 tentang permohonan cuti bersalin, pada
tanggal 12 Februari 2010 sampai dengan 12 Mei 2010. Maka dalam hal ini kami
tidak berkeberatan. Namun keputusan selanjutnya kami serahkan kepada bapak.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.

KEPALA TK PERTIWI I
TEMBILAHAN

NENY TRIANI
NIP. 19710703 199303 2 004
 Tembilahan , 22 Januari 2010

Kepada :
Yth . Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir
Di,-
Tembilahan

Hal : Permohonan Cuti Bersalin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVI MAILIANI, AMK

NIP : 19810527 200801 2 010
Pangkat / Gol : II / c
Al amat : Jl. Sederhana. Tembilahan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin terhitung mulai tanggal

01 Maret 2011 sampai dengan 01 Juni 2011.

Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan Ibu, dengan harapan

kiranya Ibu tidak keberatan dan dapat menyetujuinya, Atas perhatian dan bantuan
Ibu sebelumnya terlebih dahulu saya haturkan terima kasih.

Hormat Saya

EVI MAILIANI, AMK

NIP. 19810527 200801 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

 UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
JALAN GUNUNG DAEK NO. 06 TEMBILAHAN 29212.Email:pkmtembilahankota@inhilkab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 06 /PKM/Admen-854 /XI /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini NOVITA YANTI, SST Bidan UPT Puskesmas
Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan dengan ini menerangkan :

Nama : SITI ROHMAWATI

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : PNS
Al amat : Jl. Trimas Kencana Tembilahan

ISTERI DARI :

Nama : JUMAR ANDRIE

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Al amat : Jl. Trimas Kencana Tembilahan

Sehubungan dengan dekatnya masa bersalin terhitung mulai tanggal 28 November

2017 sampai dengan 28 Februari 2017 maka yang bersangkutan diatas perlu diberikan izin
Istirahat / Cuti 1 (satu) bulan sebelum melahirkan dan 2 (dua) bulan sesudah melahirkan
anak, total 3 (tiga) bulan, sesuai Peraturan Pemerintah No .14 Tahun 1978 S.E.B.A.K.N.
Nomor 01 / SE / 1977 / Sub. III Ayat 5.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya mengingat sumpah profesi bidan

Tembilahan, 17 November 2017

BIDAN

NOVITA YANTI, SST

NIP. 19760717 200701 2 007

Diketahui Oleh :
An.KEPALA UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA
Mewakili

SURYADI , AMK
NIP. 19750919 200604 1 013