CAPITULO PRIMERO HISTORIA NATURAL DE LA COLELITIASIS.1.1. PERIODO PREPATOGENICO. AGENTE. Se proponen muchas teorfas en relacién a que el colesterol - es un ifpido insoluble en et agua, y que normaimente se solubi- liza en écidos biliares y en los fosfol{pidos como 1a lecitina. La solubilidad 1fmite del colesterol se ha definido como un- sistema modelado simulande bilis y se ha observado que es apli- cable a la bilis de 10s pacientes con céiculos ée colesterol. El cociente molar entre colesterol y dcidos biliares nis --- fosfolipides parecen determinar que e1 colesteroi vaya a quedar en solucién micelar acuosa o a tender a precipitarse y formar - cAiculos. Una bilis saturada con colesterol parecer ser prerequi, situ pace a Litogénesis. Entre los factores que probablemente participan en 1a 1itia- sis, figura 1a éstasis en 1a vesfcula bitiar, alteraciones, con centraciones cualitativas y cuantitativas de moco billar, con-- tracciones altas de bilirrubinas biliares y 1a infeccién del - tacto biliar, factores dietéticos, endécrinos, metabélicos y ge néticos, todavfa aun no se conocen bien los factores que provo- can 1a formacién de nidos y de retencién. Otros autores opinan- que los célculos biliares estén formados de bilirrubinate de cal, clo, monohidrato 4e colesterol, apatita y carbonate de calcio - cristaline, 1a proporcién de estos compuestos pueden variar con— -5-siderablemente; niicleos pignentarios pueden fornarse en tos - colangio1os de los conductilios biliares donde 1a velocidad - dei flujo biliar es minima, pero el depésito de los componen- kes cristalinos sobre el nicieo, casi siempre se efectia en-- aa vesfcula bitiar. como agente indirecto se menciona ocasionalente a una bac teria especifica 1a salmonela tiphosa como 1a causante de 12- colecistitis, existen otras opiniones como es el caso de gue- puede esistix una irritacién quimice secundaria a ta aiters ciéu de 1a composicién de 1a bilis y posiblemente puede haber invasién bacteriana.1.2. HUESPED. La poblacién mayormente afectada, segin estudios realizados- se dice que aproximadanente predomina en el sexo femenino, o-~ bretodo en mult{paras obesas mayores de 40 aflos, adends se predisponen 2 esta afeccién las personas que padecen de diabe-- tes sacarina y las anemias, caracterizadas por 1a henélisis. anormal y aumento de produccién de bilirrubinas. Las mujeres sufren cAiculos biliares con una frecuencia 4 ~ veces mayor que los varones sobretodo 1a mujer con méltipies -~ embarazos. La incidencia aumenta de acuerdo a 1a edad, como consecuencia de ia mayor secrecién de colesterol y 1a menor fn tesis de fcides bitiares en e1 higado. No est4 plenamente con— probado que 1a herencia sea un factor definitivo en ese padeci- miento de los conductos biliares, conducto c{stico y vesieula - biliar que forma todo el tracto. Por motives desconocidos 1a raza de color es 1a menos afec- tada que 1a blanca, sin embargo, 1os primeros se vuelven propen sos al padecimiento de los c&iculos por los pigmentos, debido a que 1a anemia de céiculos calciformes, es casi exclusiva de es te grupo un 70X de las mujeres de tos indios pimas mayores de - ius 10 afivs padecen de coletitiéeie, on este padecimiente ao in fivye 1a ocupacién; pero s{ tiene que ver con tos malos nébitos -7-alimenticios gue no controtan o equilibran su dieta en cuanto - a 1a ingestién de consumo de alimentos grasosos cono las hari- pas y alimentos con alto contenido de colesterol, as{ como 1as- personas que acostumbran a utilizar métodos anticonceptivos co- mo los estrégenos y clofibrate, ya que estas sustancias incre. mentan la saturacién de 1a bilis por colesterel. 1.3. MEDIO. AMBIENTE For 1o regular se presenta este procedimiento en cuaiquier - nive social, pero es més frecuente donde abunda 1a ignorancia- (varrios pobres) debido 2 1a falta de orlentacién y atencién médica. Donde existe 1a marginacién y 1a pobreza ya que no lie- ga 1a orientacién a estos lugares ni se brinda atencién médica- © higiénica, ademés existe falta de informacién como: elaborar una dieta batanceada, 1a mayorfa de las veces as comidas son- preparadas con exceciva manteca 0 aceites. 1.4. ENTRADA, DESARROLLO Y MULTEPLICACTON DEL ACENTE. E1 comin denominador de todas las teorfas acerca de la etio- logia de 1a formacién de célculos biliares, es 1a precipitacién de colesterot cuya importancia no ha sido comprobada, general-- mente se considera a 1a infeccién y a ia éstaeie come lec facta res principales en 1a precipitacién de colesterol y por ta for-macién de céiculos. La teorfa de 1a infeccién sostiene que un -- dao minino a 1a ves{cula biliar inicia e1 mecanismo de forma--- cién de 10s céiculos. £1 éafo a 1a pared provoca un cambio en -~ la permeabilidad, de modo que las sales biliares y 1a lecitina ~ se difunden desde 1s bilis a 1a corriente sanguinea disminuyen - do su concentracién en la bilis y reduciendo 1a capacidad de retencién de colesterol en 1a bitis, el colesterot se precipita- y se inicia 1a formacién del céicuto, se introduce entonces otros Factores cono: £1 pigmento, el calcio, 1a proteina, e mo- co y los restos celulares, se conbinan con el colesterol para ~~ formar el céiculo mixto- Sin embargo e1 desarrollo del céicuto en ausencia de infec. cidn © de inflamacién, es una prueba en contra de 1a infeccién ~ como factor universal. 1.5. CAMBIOS ANATOMOFISTOLOGICOS BIOQUIMICOS LOCALES. Son diversos 10s cambios locales que dan inicio a 1a forma. cién de ios céicuios, si éste no Lieva un tratamiento médico © quirGrgico puede enclavarse en e1 conducto cfatico o en et cuello de 1a vesfoula, producienéo una inflamacién aguda de t2s- paredes de 1a ves{cula biliar, sigue por lo general 1a obstruc cién del conducto cistico por un célculo. La respuesta inflama-- toria produce inflamacén mecénica producida por et aumento de -- presién dentro dei conducto, y 1a éistencién que provoca iz:quemia de 1a mucosagn las paredes de 1a vesicula biliar. La infiamacién bacteriana producida por algunos de los microorga. nismos aisiados como son la Sherich{a Coif, Saimonela Tiphosa,- al no ceder este padecimiento y al introducirse este céiculo fen aiguno de tos conductos puede dar origen a 1a acumulacién acusa. Este puede persistir con escasas consecuencias, general- mente esté indicada 1a colecistectom{a temprana para evitar 1as ingecciones de vias biliares o 1a perforacién de ves{cula bi-. liar, dando salida al contenido, ocacionando un desequilibric - aténico de 1a vesicula biliar o espasmo dei esfinter de odf - que acarrea una éstasis. 1.6. CAMBIOS ANATOMICOS FISTOLOGICOS ¥ BIOQUIMICOS STSTEMICOS. una vez formado e1 cAiculo, si éste no es extizpade y haberse introducide en e1 conducto cistico y colédoce, produciendo 10s - cambios locales vemos como ocurren los cambios sistémicos como - ja stasis, que comprende 1a interrupcién transitoria del £1ujo- biliar hacia e1 intestino y su estancamiento en 1a ves{cula Bt. liar, produce la formacién de fibrosis de 1os capllares porta. En ocasiones el cficulo puede salir de 1a vesicula y obetruir el conducto intestinal, en dos formas, en raras ocasiones pasa-- 2 1a cavidad peritoneal, causando retorcimiento. inftamacién y ~ obstruccién extrinseca del intestino, més comunmente el bloqueo-se debe a 1a entrada del c&lculo al conducto gastrointestinal, produciendo una obstruceién de tipo instraluninal. 1 c&lculo puede entrar al duodeno, el yeyuno, el ileén o - el colon. Adonis, las f{stulas biliares internas, e1 drbot tra queobronquial, e1 utero en gestacién, un quiste ovérico, 1a -- pelvis renal y 12 vejiga urinaria, (1a fistula probablenente - se origina como una obstruccion caiculosa del conducto cistico cotecistitis aguéa, enpiema y 1a fornacién de adherencias en-- tre 1a ves{cula y las Giceras adyacentes), se produce enton. ces 12 perforact6n de érganos intimamente adheridos y e1 céicu jo pasa por 1a fistula, es frecuente que 1a fistula colecisto~ entérica se cierre y después quede un remanente fibroso hebien do penetrado en el conducto digestivo, éste ai ser vonitado o- detecado en forma esponténea. Cuando un céicuio bloquea et in- testino delgado produce efectos morbosos anatémicos y fistolé- gicos como 1a obstruccién mecénica, existe en general pérdida- de Liquide hacia el interior dei intestino. 1.7, ENPERMEDAD. La colelitiasis es una enfermedad progresiva que evoluciona con rapidez, en general estos céiculos no dan origen a sinto-~ mas graves. Hasta que penetran en el cistico 0 e1 colédoco en- esta etapa de signos y s{ntomas se encuentran mas palpables,—- -u-si existe obstruccién de vias billares. A).- SIGNOS Y SINTOMAS. En 1a presencia de una colelitiasis indica distuncién de ta ves{cula biliar e1 paciente puede advertir os tipos de sin- tomas, los causados por 1a enfermedad propia de 1a vesicula, co mo son las molestias epigéstricas, pirosis, eructos pospandria- les, sensacién de 1lenura, pero el dolor es el signo abs impor- kante de lecalizacion epighstrica a nivel hinocandria derecho.~ gonerainente es de tipo cé1ico o pungitivo, otros sintonas son- jos causados por obstruccién de las vias biliares, sobre todo - ei conducto efstico, causados por los c&icutos, este sintoma -- s0 caracteriza por un gran dolor intenso en el hipocondrio de-- recho, por to regular inicia a ingerir, alimentos colectsto-- quinéticos como: huevo, leche, derivados 1dcteos, aguacate, pa- paya y alimentos grasos. Este es acompafiado por nféuseas y véni- tos. la crisis del célico vesicular es causada por 1a contraccién dela vesicuia que ha sido estimulada por 1a grasa, por 10 tanto se dificuita 1a expulsién de 1a bilis debido a 12 obstruccién,- se advierte este tipo de signos y sintomas después de haber in- gerido alimentos fritos © muy grasos, asf como 10s mencionados- anteriormente. -2-B).- COMPLICACIONES. Las complicaciones més frecuentes que pueden causar esta ~ patolog{a son: La colangitis, fistulas biliares e internas, pancreatis, céncer de vesfcula biliar, atelectasias pulmonares cirrocis obstructivas, cirrosis biliar infecciosa, gangrena de vesicula, hipersencibilidad muscular acentuada, fiebre, leuco- citosis después de 24 a 48 horas, se puede presentar necro- P sis, fibrosis de diferentes 6rganos mencionados anteriormente. c)-- ESTADO cRONrCO. conforme 1a inflanacién progresa, afecta a un nimero mayor- ao céiuias dol asta dorsal, el cerebro puede percibir et olor con cardcter agénico, agudo, cuténeo que surge de 1a piel del- cuadrante superior derecho dei abdémen y encina de 1a escépula. La piel en el 4rea del dolor referido, ya que se torna my sen- cible al tacto. conforme se difunde 1a inflamacién el peritoneo parietal -- que esté en contacto con 1a vesicuta bitiar puede infienarses- esto causa un dolor agénico bastante localizado y delimitado - en 1a zona de 1a inflamacién peritoneal, que se va asociando - a rigidez de 10s misculos abdominales que cubren e1 peritoneo. -13-D).- MUERTE. Esta enfermedad puede causar 1a muerte por conpiicaciones --- Post-operatorias, como una trombosis pulmonar o por una peritoni tis billar, septisemia o algunas otras enfermedades puimonare: 1.8. PREVENCTON PRIMARIA. PROMOCION PARA LA SALUD. = Promover y orientar a ias comunidades acerca de 1as visitas -- con el médico, afin cuando no haya presencia de enfermedad. = Orientar a 1a comunidad sobre los alimentos nutritivos, para-- llevar una dicta balanceada, como son: Leche, carne, pollo, -- huevo pescado, vegetales frescos, frutas y Legunbres. - Orientar a 1a poblacién para que utitice 10s medios y servi-- cios médicos asistenciaies que tengan disponibles dentro de - su comunidad. ~ Brindar una orientacién para que lleven a cabo buenos hébitos y costumbres para fomentar 12 salud, promoviendo e1 aseo per~ sonal, asi como dei medio ambiente haciendo hincapié en el -- baflo diario, 1avado de manos antes y después de ir a bafio, - asi como en ia realizacién de cualquier procediniento, tener- digponibies iotrinae adecuadas, asf como aepésitos ge pasura- adecuados. aeLievar un control ée fauna nociva. brindar orientacién de los efectos que traen 1as bebidas exbria-- gantes y le adiccién de las drogas, ya que en 1a actuatidad, es lo que més se esté viendo, asf coo los efectos que causan en e1- nfgado al ser metaboliizados, y problemas que causan en 1a perso- nalidad, problemas sociales, famiilares, econémicos, personales - y blolégicos que puedan desencadenar estos hébitos. Fonentar el desarrollo y mantenimiento a Instituctones @ beneti-- cio de ta comunidad como son: Escuelas, clinicas, hospitales,---~ dreas verdes (parques)lugares recreativos, medios ¢e comunica clén. Promover 1a importancia gue tiene 1a seguridad y mantenimiento -- dei ambiente ée trabajo para conservar 1a salud. Promover ta importancta que tiene ©1 ejercicio f{eleo y ine rete: ciones interpersonales para conservar una buena salud y equii- brio tanto fisico, como mental y comunitario. orientar a las pereonas sobre cémo disponer y distribuir sus in-. gresos y egresoe econémicos para poder satisfacer sus necesidades bésicas como son: Alimentacién, vestido, educacién y vivienda. -15-1.9. PROTECCION ESPECIFICA. 4 ~ orientar @ las comunidades acerca de 1os agentes causantes de la colelitiasis, guimicos, endégenos, e infecciones as{ como- signos y sintomas, steno éstos pirosis, eructos postpandrs les, dolor en hipogastrio derecho, hipocondrio derecho, nav. seas, vénitos, acentuénéose mas al ingerir alimentos grasosos y frites: - promover 1as visitas a1 médico a personas sospechosas de cole litiasis, personas obesas multiparas, mayores de 40 aftos, --~ personas que acostumbran e1 uso de nétodos anticoiceptives -- como 1a pfidora, aunque actualmente también se ve on personas Jbvenes mayores de 16 afios, y no solo obesas sino también en- personas éeigadas. — orientar a 1a comunidad acerca del éiagnéstico, profitaxts,— teatamiento, consecuencias y complicactones de 1a colelitia~ = prindar orientacién de una dieta equilibrada, sobre todo en - ja cantidad de grasas y carbohidratos reconendabies para nan- tener 1a salud y no predisponer de colelitiasis. = orientar a 1a comunidad de los diversos métodos anticoncepti. vos disponibies en 1a actualidad, as{ como su uso. = Recomendar a las personas e1 control periédico del peso, ya - que 1a obesidad es un factor importante para padecer esta en- fermedad-= orientar a ta poblacién de 1a buena higiene que se debe de te ner al preparar los alimentos, ya que éstos deben ser bien co- cidos y lavados antes de ser consumidos, haciendo hincapié en. carnee, verdurss y mariccas = Orientar a 1a comunidad acerca de los problemas que causa el - cotesterol. ~ brindar informaci6n sobre los alimentos que geben de consunir, ya que Gstos deben ser bajos en grasas = Practicar eximenes de rutina y especfficos para prevenir y de- tectar oportunamente una colelitiasis. 1.10 PREVENCION SECUNDARIA. DIAGNOSTICO PRECOZ. £1 Giagnéstico se basa en eximenes de laboratorio de acverdo- a los signos y sintonas de 1a paciente. a continuacién menciona~ mos algunos de tos eximenes nis utilizados: Bionetria hendtica,- Quimica sanguinea, Tiempo de Protombina, Examen General de Ori— na, Bilirrubinas, Grupo Sanguineo, Factor. |A).= EXAMENES RADIOGRAFICOS DE ABDOMEN. La radiografia se toma en posicién anteroposterior, erecta- en ocasiones se toma en posicién supina, esto va a depender ce - las condiciones y Limitaciones de 12 paciente. weLa pelicula radiogréfica esté compuesta de una base clara -~ ae pléstico y cubierta en ambos lados por una enuisién de halu- ros de plata, compuesto quimico sencibie a 1a luz y rayos X.--~ Durante 1a exposicién de 1a petfcula a cuaiguiera de los dos ~~ elementos anteriores, se lleva a cabo una alteracién fisioquim, ca de 1a emulsién, se enegrece 1a pelicula y permite 1a forma - cién de una imdgen inteligibie que depende dei grado de ener-—— gia raéiante que alcanza a 1a pelfcula a través dei objeto exa- ninado- B).- ULTRASONIDO 0 ECOSONOGRAMA- Es a través de un sonido de alta frecuencia superior al 1f-- mite de audicién; este sonido se genera por un traductor o cris tal que 10 convierte en un haz molecular para asf penetrar en -- 1 cuerpo. La onda sonora reflejada ilega al transductor a medida que - ésta se acerca a la superficie de 1a piel, genera una imagen -- en seccién transversal y dimensional, de 1a parte dei cuerpo.-~ Fara efectuar este estudio debe estar en ayunas y preparada de- antemano con un agente antigas como simeticona. Deben efectuar- se estudios con ultrasonidos antes de cualquier exploracién --- con bario. La paciente dete estar bien hidratada, ya que permi- te transmitir mejor el sonido. Se ha demostrado que en pacientes bien hidratados no cau---~ 82 lesiones tisulares en e1 organismo, adends es bien aprecia-~ bie 1a imagen. - 182) .~ COLECISTOGRAFIA. gn este estudio se le administra at paciente por via oral- o intravenosa un colorante que contenga yodo, que sea excreta-- 40, por e1 higado en 12 bilis y concentrado en 1a vesfeula bi- Liar. Los pacientes con ictericia, 1a colangiograr{a oral o tn- travenosa tiene efectos nulos, ya que tos cficulos hepiticos -- no transportan e1 colorante a las vias biliares, algunos medios de contraste que més se utilizan son ei telepaque chiorografin orografin y priogax. tos pacientes que se someten a este estudio de colecisto: gratia (serie vesicular) debe de ingerir de 2 a 3 gramos de me- Gio de contraste en cépsulas 0 tabletas una hora antes de 1a - cona y aproximadamente de 10 a 12 horas,antes dei estudio radio Légice y ee debe do tomar con 1000 mililitros de agua a partir de entonces hasta 1a tona de 1a radiograffa, para entonces e1 - paciente debe estar en reposo absolute, tratando de no orinar - hasta 1a realizacién del estudio, en caso de nfuseas y vénitos- después de haber ingerido el colorante, se puede desistir de 1 préctica de la prueba o bien, esperar a que pasen las néuseas y hacer el intento de nuevo. No se deben de dar laxantes en et- perfodo de preparacién sino hasta hora tenprana del fa en que- se practique el estudio , se aplicaré un enema con solucién sa Lina. una vez preparado el paciente se procede al estudio radio gréfico del hipocondrio derecho, si se llena 12 ves{eula y con- -19-centra normalmente e1 colorante su contorno sera una sombra pori forme de 5 2 7-5 cent{metros de large debajo del borde costal derecho, si existen ciloulos habré zonas moteadas opacas éentro- de los i{mites radiolégicos, para valorar 1a contractitidad de - ta vesfcula, se dé ai pactente un alimento graso que contenga -- crema, mantequilla, huevo y se repite e1 examen radiogrético a - intervatos hasta que el 6rgano haya expulsado el colorante y no- se advierta e1 contorno de 1a vesfeula biliar, si se observa que ja ves{cula se liena y vacia normaimente y que no'contiene céicu los se i1egaré a 1a conclusién de que no hay vesiculopatias. D)-+ COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA. 1 estudio radiiégico anterior es posible Gnicamente cuando los nepatocitos runvivuan satiscactoriamente y pueden excretar - e1 colorante radiopaco por 1a bilis. La colangiograria transhepé tice percuténea, consiste en 1a inyeccién det colorante directa- mente en el frbol biliar, y es eficaz aungue haya deficiencia en e1 functonamiento hepético. La concentracién grande de colorante introducida directamente a1 &rbol biliar, permite que 1os conduc tos intrahepéticos, el colédeco y su trayecto, el conducto efsti, co y 1a vesicula bilfar sean apreciables con claridad. Este néto go es Gtil para distinguir entre 1a ictericia, causada por una - enfermedad hepatocelular y 1a originada por 1a obstruccién wi Lar, para investigar 10s s{ntomas gastrointestinales del pa~ ciente, después de 1a colecistectomfa, para localizar céiculos ~ ~ 20 -en el interior de 10s conductos billares y para et diagnéstico- de cAncer de vesicula biliar. Este método consiste en que el pa, ciente esté en ayuno y sedado adecuadamente: se coloca en deci- bito supino en 1a mesa para radiografias y 1a inyeceién se aplit ca en 1a ifnea media clavicular por debajo del reborde costal - derecho, se desintecta y se anestesia con 1idocaina o xilocafna por una pequeila incisién se introduce una aguja de catibre 18 - para raquianestesia dirigida hacia arriba y hacia atrés en un - Angulo de 45 grados paraieio a 1a ifnea media, cuando’ na pene-- trado a una pri ndidad de 10 cent{netros poco més o menos, se- oxtrae el estilete y se substituye por un conector de pléstico- unido a una jeringa de 50 miifmetros en tanto se hace aspira--~ cién lentamente se extrac 1a aguja, hasta que aparezca bills en ta jeringa, se extrae el mayor volGnen posible de bilis , se -- inyecta e1 colorante radiopaco y se toma una placa radiogréfica antes de extraer 1a aguja, el operador aspira 1a mayor cantidad de colorante y bilis que sea posibie, para evitar escurrimiento ulterior por el trayecto de 1a aguja en 1a cavidad peritoneal, y asf evitar una peritonitis por 1a bilis. =). STUDIOS CON ISOTOPOS RADIACTIVOS ( HIDAPIDAS ). Nos permite identificar exactamente 1a obstruccién del con aucto efstico y 1a valoracién simulténea de 10s conductos »: -2-1.11, TRATAMIENTO OPORTUNO. gn esta etapa vamos a tratar de detener y curar el proceso de la Enfermedad, ya que la colelitiasis puede ser tratada por dos- medios: Quirérgico 0 méaico. ventro de is fermacoterapia se he - Anvestigado un &cido conocido y mencionado anteriormente cono es ei quenodesoxicélico come medio para disoiver céiculos bittares, segiin datos, se ha demostrado seguridad y eficiencia en un 60% - sobre 10s céiculos radio-transparentes. como medio para disolver c&iculos biliares tenemos 1a queno-- terapia, su mecanisno de accién consiste en inhibir 1a s{ntesis- de secrecién de colesterol por el hfgado, 10 cuai satura 12 bi- Lis, ios cétcuios existentes pueden disminuir de tanaiio y los ~~ més pequefios pueden disoiverse y adenés no se forman otros nue~- vos por lo que este farmaco se puede utilizar cono un medio de prevencién en 1a colelitiasis, ain no se ha definido en ia actua lidad 1a dosis ideal de este f4rmaco solo hay ensayos clinicos - en estudio, pero se ha estado utilizando diferentes dosis de placebos y algunos otros medicamentos, como son; los estrégenos- anticonceptivos por via bucal, clofibrate y colesterot dietético por lo que se puede afectar en sentido desfavorable, se susiere- tener cuidado a 1a administracién. Existe otro medicanento cono- es ©1 dcido urodesoxicético (URCA) y Zancén que en 1a actualidad se est4 sumetivuds 2 pruebe en cuanto a au potencial para éisot ver 10s c&iculos biliares, existe un tratamiento muy importante- ~22-como es e dietético poco después de una crisis de dolor vesi- cular se limita a1 ifquido con muy poca grasa, se 1e da a 1a pa- ciente leche descremada mezclada con complementos en polvo hiper proteicos y ricos en carbohidratos, puede afladirse segin sean -- tolerados, 10s siguientes alimentos; frutas cocidas, arroz, car- nes magras, puré de papa, verduras que no fermenten, pan, café - fo té. Se evitaré 1a ingestién de huevos, cremas, carne de cerdo, alimentos fritos, quesos, salsas muy picosas, verduras que fer-- menten alcohol. EL paciente debe recordar que los alimentos grasos pueden des encadenar un ataque, el descanso 0 repose es importante en la -- |A)+- ‘TRATAMIENTO QUTRURGICO. Ei tratamiento quirGrgico es necesario para tratar s{ntomas-- exénicos para eliminar az causaz de céiicos vesieutar: tar 1a colecistitis aguda, adenés de los exémenes radiogréficos- eximenes de orina, neces, bionetria nenética, quimice sanguinea, tempo de protombina, ecosonograna de vfas biliares preoperato-~ rios (arupo sanguineo, factor RK). En caso ée que aparezca con—— centracién baja de protonbina se haré al paciente preparade de - vitamina K 0 tal véz hacerse transfuciones sanguineas en caso de una concentracién anormaimente baja, puede administrarse una transfusién de sangre antes de 1a cirug{a con el objeto de pro-~ porcionar los elementos necesarios para 1a coaguiacién de 1a san- = 23gre.En cuanto a 1a nutricién del paciente, si es deficiente y ~ 1 paciente se resiste a comer, se administraré giucoss intra-- venosa con suplementos de hiérolizados de proteinas, para con. tribuir a la cuaracién y prevenir dafios hepaticos. En la preparacién para intervencién simpie en 1a vesfcuis pillar es 1a misma gue para una laparatom{a abdominal. antes de ta operacién es importante 1a informacién y orien. tact6n por parte de 1a enfermera a la paciente para que sepa -~ todo 10 gue te espera. Tal orlentacién inciuye los cambios de - posicién y ejercioios respiratorios tubos de drenaje, etc. B).- INTERVENCION QUIRURGICA. Los pacientes suelen ser colocados en 1a mesa de operacio--~ nes con la poreién superior det andéman slaved mediante un co- jin neunético o almohada para hacer més accesibie el area hepé- tea. Las operaciones que se pueden efectuar segin tas condiciones dei problema son; colecistostonia: consiste en abrir 1a ves{oula y extraer ios cféicutos y en et orificio se sutura un tubo para drenaje para los desechos. AL regreso del paciente a su cuarto se debe conectar este tu bo o dren de innediato de manera que no haya derrame de bilis - alrededor dol tubo, e1 drenaje se debe de conectar a un frasco- 9 bolsa de desechos y éste debe de estar més bajo que el nivel Gei paciente, si no se hace puede haber derrame a cavidad - = m4peritoneal, de bilis y puede traer otra complicacién como una pe ritonitis quimica. c).- couectstEctoura. Es una operacién en 1a que se extirpa 1a ves{cula después - ae Ligar el conducto y 1a arteria cistica y por 1o regular se ~~ hace con més frecuencia en los casos de colecistitis aguda y erénica. D)-= CouEpocostoMra. Ps una operacién que se hace una incisién en el colédece para extraer cAlculos después de evacuar los célculos se deja intrody cido un tubo en el conducto para drenar adenés 1a vesicula puede también contener c&lculos por ello se hacen colecistectomfas. 1.12. ATENCION DE BNFERMERIA. = Proporcionar orientacién y apoyo al paciente y sus familiares en ius perfodos pee-trana y poot-operatorios y en 102 exémenca necesarios para el diagnéstico de 1a enfermedad. = Brindar orientacién a1 paciente acerca ée su dieta y 1a impor-- tancia de mantenerla para conservar su salud haciénéole men-~ cién de los perjuictos que causa e1 colesterol en exceso en--- da sangre. Ya que 1a dieta de estos pacientes debe ser rica ~~ en carbohidratos y proteinas sin colecistoquinéticos. - 25 -Bnseflarle ai familiar los buenos hSbitos higiénicos dietéei- cos que debe llevar el paciente. Vigitar y controlar 1a crisis ée1 doler con analgésicos y an tiespasmédicos. Vigilar 1a coloracién de 1a orina y heces, ya que en ocasio- nes hay coluria, acolia, prurito, e icterica. Brindar cuidados preoperatorios de manera que vaya el pacien te en buenas condiciones, sin uflas pintadas, sin prétesis -- ragurada la regién en que se va a realizar 1a intervencién - quirGrgica, ein ropa interior, con identificacién (brazale—— te), con pelo recogido, verificar que e1 expediente Lieve -~ exdmenes de laboratorio: Biometria hemética, quimica sanguf- nea, examen general de orina, tiempo de protombina, tiempo - de coagulacién, grupo y factor, econosonograma, radiografia~ de térax, prueba de funcionamiento hepatico. Proporcionar orientaci6n acerca de 1a necesidad ée tener ciertos aditamentos y aparatos instalados en su persona al - inicio del transoperatorio, como sons sonda nasogéatrioa, -- cénula endotraquial (rusch), instalacién de venoclisis y ai- ferentes soluciones paraenterales. Aclarar todas las dudas ai paciente y familiares acerca del- padecimiento y procedimiento a realizar. Pernitir a1 paciente desarroilar todas sus potencialidades - que estén a su alcance. = 26 -= educty a1 m&ximo 1as complicaciones en el Post-operatorio, - vigitando tos signos vitales cada quince minutos segin se va~ yan recuperando. = Realizar cambios de apésitos frecuentemente cuando éstos es-- tén sucios, o cuantas veces sea necesario, conectar 1a sonda~ cateli, vigilande su colocacién correcta. = Vigitar signos de infeccién en herida quirGrgica. ~ Vigitar sangrado de 1a herida quirdrgica. = Vigilar y regular las soluciones paraenterales,” llevar un control de temperatura por medios fisicos, en caso de presen- ‘ar hipertermia, cuantificar 1a bilis, Llevar un control de. Lf{quides, mantener al paciente en posicién semifouler, favo: recer la salida de gases, vigilar el estado generat del pa-- clente. 1.13. PREVENCION TERCIARIA. LINITACTON DEL Dato. zn esta etapa debemos orientar al paciente e informarie que debe cooperar con el periodo post-operatorio deenbulanco tem-~ prananente, realizando sus ejercicios respiratorios, tomando - en cuenta las condiciones dei paciente. Proporcionarte cuidados post-operatorios innediatos y media~ tos para evitar complicaciones. sugerir al paciente y sus familiares pasatiempos durante su- estancia hospitalaria. <7Explicarie al paciente 1a importancia dei valor nutritive de -- una dieta bien balanceada. orientario y hacerle ver 1a importancia que tiene 1a visita mé- dica para el cuidado de su salud. Prevenir o demorar 1as consecuencias de 1a enfermedad, evitan- do complicaciones. Explicarie cualquier procedimiento que se vaya a realizar. Proveer un ambiente favorable para linitar 1a incapacidad de -~ sus funciones. 1.14. REHABILTTACTON. Planear junto con el paciente 1as actividades que pueda reali- rar y que sean Geiles para cu famiiia y para ia sociedad Promover 1a integracién de grupo de personas en busca de solu-~ cién 0 alternativas a 10s problenas de comunidad para 1a reali- zacién de algunas actividades productivas. orientar e informar y educar a la sociedad a que acepte a ias- personas convalecientes para que continten, stendo personas productivas hacia la comunidad. Protegerse de causas externas de enfermedad. obtener al méximo e1 uso de sus capacidades de acuerdo a su edad y sexo. Proporcionar orientacién a 1a paciente y familiares de como ~~ cuidarse en su hogar. = 28 -= Orientacién a 1a paciente al retorno de su vida Gti fuera det hospital. - 29 -