FORMULIR PENGIRIMAN ( KIRI ) FORM.

PENGIRIMAN KEMBALI ( KANAN ) FORM UNTUK PENDERITA DIBAWA

Dari Puskesmas Kepada Dari RSUD / Pusksmas Kepada PULANG
JENU Yth. ................... Yth. . . . . . . . . . . . . . . .
……………………… ................... Nama Pend. :……………………. Umur :……l / P
Tgl. . . . . . . . . . . . . . . . Tgl . . . . . . . . . . . . . . . .
…………… ....... Dirawat di :……………….Pulang Tgl ……………
Di …………….. Di ……………..
Diagnosa akhir……………………………………..

Bersama ini kami kirim penderita dengan Bersama ini kami kirim kembali , penderita / Keadaan waktu pulang : a. sembuh
nomor Reg………………………….. berita dari penderita dengan no. Reg……………… b. pulang paksa.
Nama :…………………….… Umur : …….. L/P Nama :……………………..Umur :………… L / P
Alamat :………………………………………… c. Belum sembuh, perlu
Dengan : pengobatan lanjutan
Dengan DIAGNOSA / PERSANGKAAN
DIAGNOSA / PERSANGKAAN : ……………………………………………………… Pengobatan lanjutan di : …………………………..
………………………………………………………. Terapi : Berupa : ……………………………………………
Keluhan / Gejala Utama : ………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
………………………………………………………. Dan dengan saran-saran : Dokter yang merawat :…………………………….
Keterangan lain-lain : Pengawasan selanjutnya : :
Hasil pemeriksaan : ……………………………………………………… Tanda tangan :…………………………….
……………………………………………………… ………………………………………………………
………………………………………………………. Terapi yang dianjurkan :
Terapi yang telah diberikan : ………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………………………………… LEMBAR UNTUK DINAS KESEHATAN
……………………………………………………… Prognosa :………………………………………….
Dan permohonan : a. Konsultasi Saran – saran lain : Nama : …………………………umur :……….L / P
b. Pemeriksaan ……………………………………………………… Dikirim oleh…………………..ke…………………
c. Pengobatan / Perawatan ………………………………………………………
spesialis Kontrol kembali :…………………………… Dengan diagnosa :…………………………………..
Dan apabila telah selesai, dikirim kembali bersama Telah meninggal Tgl. :…………………………… Penderita diterima oleh :
form. Pengiriman kembali ( kanan ) yang telah Karena / setelah : …………………………..
disobek. Salam sejawat Nama :……………………………….
Terima kasih dan salam sejawat. Tanda tangan : ………………………………
Dokter yang memeriksa
Dokter yang menangani Nama : Tanggal :………………………………
Nama : Tanda tangan :
Tanda tangan : Tanggal :