BAB I

DEFINISI

1. Assesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak

awal sebelum masuk rumah sakit, saat di rumah sakit dan menentukan apa
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan apa yang harus diberikan.

2. Assesmen rawat jalan adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya.pada pasien yang datang untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan

3. Assesmen rawat inap adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan
proses rawat inap

4. Assesmen awal adalah suatu proses assesmen yang dilakukan pada proses
awal pelayanan. Assesmen awal memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Merujuk pasien jika layanan di RSUD Pesanggrahan tidak tersedia

5. Assesmen awal populasi tertentu atau assesmen individu adalah assesmen

awal yang dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang
dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.

6. Assesmen lanjut adalah assesmen yang dilakukan pada interval tertentu

dalam menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Assesmen lanjut dilaksanakan dan
hasilnya dicatat dalam rekam medis ;
- Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh: secara periodik
perawat tanda-tanda vital )
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut
- Sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan

1
 - Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindah atau dipulangkan.

7. Assesmen khusus adalah assesmen yang lebih mendetail, yang terbatas

pada kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada assesmen
awal, dengan melakukan assesmen individual terhadap pasien:
- Anak-anak
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang daya imunnya rendah.
- Pasien hemodialisis
- Pasien dengan tindakan/operasi

8. Assesmen gawat darurat adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter dan
perawat pada pasien yang datang dengan kasus gawat darurat

9. Assesmen nyeri adalah assesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh
pasien dengan menggunakan metode dan skala tertentu sesuai keadaan
pasien untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana baik non farmakologis maupun
farmakologis

10. Assesmen jatuh adalah assesmen pada pasien untuk menentukan ada
tidaknya risiko jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk
mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko tinggi

11. Assesmen pra anestesi adalah assesmen yang dilakukan oleh perawat dan
dokter spesialis anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk
mempersiapkan tindakan anestesi sebagai bagian dari persiapan tindakan
operasi atau bedah.

2
 12. Assesmen peri operasi kamar bedah adalah assesmen yang dilakukan
pada pasien yang akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah
direncanakan maupun sebagai tindakan darurat (cito).

BAB II
RUANG LINGKUP

Assesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :

- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien
- Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi

Asessmen pasien meliputi assesmen medis, assesmen keperawatan dan assesmen

oleh tenaga kesehatan lain yang kompeten. Assesmen pasien dilakukan pada pasien
rawat jalan maupun rawat inap.

3
Assesmen yang dilakukan terdiri dari :
1. Assesmen awal rawat jalan
2. Asesmen awal rawat inap
3. Assesmen awal gawat darurat
4. Assesmen individu (assesmen kebidanan dan asesmen pediatrik)
5. Assesmen khusus (assesmen gizi, assesmen nyeri dan assesmen jatuh,
assesmen pasien tahap terminal)
6. Assesmen pra anestesi dan assesmen perioperatif
7. Assesmen lanjut
Seluruh data yang diperoleh dalam proses assesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien

BAB III
TATA LAKSANA

Proses assesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah.

A. Assesmen Rawat Jalan

1. Assesmen rawat jalan terdiri dari assesmen medis, assesmen keperawatan
dan assesmen oleh tenaga kesehatan lain
2. Semua yang melakukan assesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten
yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Assesmen awal medis
dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, assesmen keperawatan dilakukan
oleh tenaga keperawatan sedangkan assesmen lain dilakukan oleh tenaga
kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gizi.
3. Isi minimal assesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah identitas
pasien, tanggal dan jam assesmen, data subyektif yang terdiri dari keluhan
4
 utama dan riwayat penyakit, data obyektif meliputi pemeriksaan fisik (kondisi
klinis, tanda vital dan antropometri), masalah utama pasien sebagai kesimpulan
dari data subyektif dan obyektif, planning berupa rencana terhadap pasien
tersebut (tindakan mandiri, observasi, pendidikan kesehatan, melibatkan pasien
dan/atau keluarga, kolaborasi dengan dokter), serta nama dan tanda tangan
tenaga keperawatan
4. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada catatan medis pasien
rawat jalan
5. Isi minimal assesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa
(termasuk riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi (pengobatan dan/atau tindakan),
konsultasi, pendidikan kesehatan, tanda tangan, nama (yang melakukan
assesmen) dan profesi (dokter)
6. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada catatan medis pasien
rawat jalan
7. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran
8. Isi minimal assesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain
adalah tanggal dan jam assesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan,
tanda tangan, nama dan profesi
9. Assesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang harus
dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa

B. Assesmen Rawat Inap

1. Assesmen Awal Pasien Rawat Inap
a. Semua yang melakukan proses assesmen adalah tenaga yang kompeten
yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Assesmen medis
dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, assesmen keperawatan
dilakukan oleh perawat atau bidan, assesmen gizi dilakukan oleh ahli gizi

5
 yang dalam proses penapisannya dapat dilakukan oleh perawat yang telah
dilatih untuk melakukan skrining gizi pasien rawat inap sedangkan
assesmen lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut.
b. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi
mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien.
c. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka assesmen awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih cepat. Jadi, untuk pasien
gawat darurat, assesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat
menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari
24 jam.
d. Bila assesmen medis awal dilaksanakan diluar rumah sakit sebelum dirawat
di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari.
e. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.
f. Untuk assesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum
dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus
dicatat sejak assesmen atau pada waktu admisi.
g. Assesmen awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan
semuanya didokumentasikan pada lembar assesmen awal pasien rawat
inap yang termasuk dalam berkas rekam medis.
h. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah
1) Pengkajian Medis:
a) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat
dan riwayat alergi)
b) Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital
serta pemeriksaan status generalis dan lokalis)
c) Pemeriksaan Penunjang
d) Diagnosis Kerja

6
 e) Diagnosis Banding
f) Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
g) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
h) Tanda tangan dan nama dokter
2) Pengkajian Keperawatan
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan
pengkajian
c) Nama perawat yang melakukan pengkajian awal
d) Anamnesis (riwayat alergi, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga)
e) Pemeriksaan Fisik yang meliputi asesmen per sistem
f) Kenyamanan
Berupa assesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk ada
tidaknya nyeri, tipe nyeri (akut atau kronik), deskripsi dan frekuensi
nyeri. Skor awal nyeri ditentukan dengan metode Wong Baker
Faces
g) Pola kehidupan sehari – hari
h) Sosial dan budaya
i) Proteksi
 Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental,
status psikologis, penggunaan restrain dan asesmen risiko jatuh
 Risiko jatuh dinilai dengan menggunakan metode tertentu sesuai
dengan usia pasien (penjelasan lebih lengkap ada di bagian
assesmen jauh)
 Assesmen psikologis menetapkan status emosional pasien
(contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain).

7
  Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk
mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya,
keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan.
 Keluarga dapat sangat menolong dalam assesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dalam proses assesmen ini.
 Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial
atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
 Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian
menurut skala Humpty Dumpty, Morse dan Geriatri (Sydney).
Stiker warna kuning dipasang pada pasien dengan hasil
assesmen risiko tinggi untuk kemudian dilakukan talaksana
pencegahan pasien jatuh
j) Pengkajian fungsi
 Kemampuan aktivitas sehari – hari
 Aktivitas
 Berjalan
 Alat ambulasi
 Ekstremitas atas
 Ekstremitas bawah
 Kemampuan menggenggam
 Kemampuan koordinasi
 Kesimpulan gangguan fungsi
k) Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

8
  Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya
penerjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai dan
assesmen tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau
keluarga
 Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat
khusus saat wawancara, dan tindakan, pengobatan, kondisi
penyakit, transportasi
3) Skrining Gizi
a. Skrining status nutrisi masuk dalam assesmen awal pasien rawat
inap yang dilakukan oleh perawat dengan melakukan
penilaian/scoring pada pasien
b. Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
 penurunan nafsu makan (nilai: 1)
 penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak 1-5 kg
dalam 6 bulan terakhir (nilai: 1)
 penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus,
obesitas, kanker, penyakit paru kronis, hipertensi > 170/100
mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal,
diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
c. Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi
DPJP
d. Jika skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk
pengkajian gizi lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis
Gizi Klinik
4) Daftar masalah keperawatan
5) Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
6) Perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang
pemulangannya kritis seperti karena. umur, kesulitan mobilitas /gerak,

9
 kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan
waktu agak lama, maka proses assesmen dan perencanaan dapat
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
7) Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam
proses persalinan) dilakukan assesmen kebidanan saat pasien masih di
kamar bersalin kemudian dilanjutkan dengan pengkajian (assesmen)
awal pasien rawat inap. Assesmen kebidanan meliputi:
a. Tanggal dan jam masuk kamar bersalin
b. Assesmen medis oleh dokter:
- Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi obat/ makanan
- Pemeriksaan fisik dan status generalis
- Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
- Diagnosis
- Prognosis ibu dan bayi
- Rencana tindakan dan pengobatan
c. Assesmen khusus kebidanan
- Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan
tanda – tanda persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan
sekarang, yaitu:
 HPHT
 Pemeriksaan antenatal
 Penyakit selama kehamilan
 Riwayat operasi
 Komplikasi kehamilan sebelumnya
 Riwayat imunisasi

10
  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
 Kebiasaan ibu waktu hamil
- Pemeriksaan kebidanan (TFU, letak, presentasi, penurunan,
kontraksi/his dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ,
tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio, pembukaan seviks,
ketuban dan penilaian hodge)
- Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium)
- Pemeriksaan panggul (bila diperlukan)
8) Pasien anak dilakukan pengkajian (assesmen) awal pasien rawat
inap dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik (oleh perawat) meliputi:
 Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya
komplikasi, masalah neonatus dan masalah maternal
 Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan
panjang badan anak saat lahir, riwayat ASI, penggunaan susu
formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap,
usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
 Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
 Riwayat psikososial
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan antropometri
 Masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan
 Perencanaan pulang
9) Pasien neonatus dilakukan assesmen awal pasien rawat inap
neonatus meliputi:
a. Data diri orang tua bayi
b. Reaksi alergi
c. Riwayat kesehatan
d. Riwayat perinatal, intranatal, postnatal
e. Pemeriksaan fisik

11
 f. Pemeriksaan penunjang
g. Daftar masalah keperawatan

C. Assesmen Gawat Darurat

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis
pra operatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 – 5)
Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan level triage 1 – 3
sedangkan pasien dengan level triage 4 dan 5 menggunakan catatan medis
rawat jalan
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2. Pengkajian Perawat meliputi:
a. Data subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis)
maupun dari keluarga atau pengantar pasien (alloanamnesis) untuk
pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak memungkinkan
untuk dilakukan anamnesa
2) Data subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu
b. Data obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda vital,
saturasi oksigen, dan berat badan,
c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan
dengan keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat pada catatan
gawat darurat adalah: Wong Baker Faces, VAS, BPS. Penjelasan lebih

12
 detail tentang pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen
nyeri.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah perawat melakukan assesmen selanjutnya perawat menentukan
rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian akhir dari
assesmen perawat pada catatan gawat darurat
4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:
a. Anamnesis
b. Data obyektif
c. Diagnosa kerja
d. Diagnosa banding
e. Tata laksana dan pengobatan
f. Tindak lanjut
Tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari
assesmen dokter

D. Assesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan assesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol, pasca
tindakan, saat akan pulang, saat akan pindah ruangan dan setiap ada
perubahan kondisi dari pasien
2. Penilaian derajat nyeri menggunakan
a. Wong Baker Faces Pain Scale
 Untuk anak usia 3 – 8 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan
gangguan komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan assesmen (gambar wajah tersenyum
– cemberut – menangis)

13
 0 2 4 6 8 10
 Keterangan:
- Nilai 0 : tidak ada nyeri
- Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
- Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 6 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
- Nilai 10 : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat
berat)

b. Visual Analogue Scale (VAS)

 Untuk anak usia > 8 tahun atau anak pasien dewasa, geriatri dan pasien
bersalin yang bisa menyampaikan nyeri secara verbal, untuk
 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
- 0 = tidak nyeri
- 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
- 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari)
- 7 – 9 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
- 10 = nyeri sangat berat

c. Behavioral Pain Scale

 Digunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran yang
terpasang alat bantu napas mekanik
Wajah - Tenang 1
- Sebagian muka menegang (dahi 2
mengernyit) 3
- Seluruh muka menegang (kelopak mata
metutup)
Pergerakan - Tenang 1
atau posisi - Menekuk sebagian di daerah siku 2
ektremitas atas - Menekuk total dengan disertai jari – jari 3
14
 mengepal 4
- Menekuk total secara terus menerus
Toleransi - Dapat mengikuti pola ventilasi 0
terhadap - Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola 1
Ventilasi ventilasi 2
Mekanik - Melawan pola ventilasi
- Pola ventilasi tidak ditoleransi
- Nilai < 5 : pasien bebas nyeri
- Nilai > 5 (nyeri berat) : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk,
menanggung beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu
hati, nyeri tumpul dll)
b. Kekerapan/frekuensi
c. Lokasi nyeri
d. Pola penjalaran / penyebaran dan lamanya.
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
assesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Assesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai
kondisi pasien yaitu pada:
1) pasien yang mengeluh nyeri,
2) 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau setiap
shift minimal sekali (pada pasien yang sadar/ bangun),
3) pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
4) sebelum transfer pasien
5) sebelum pasien pulang dari rumah sakit
15
 6) saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
c. Pada nyeri akut / kronik, lakukan assesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
7. Tatalaksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama /
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian
b. Tatalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan
dengan umur dan berat badan pasien berdasarkan konsep WHO Analgesic
Ladder
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

E. Assesmen Risiko Jatuh

1. Assesmen risiko jatuh dilakukan pertama kali pada saat pengkajian awal
pasien rawat inap
2. Penilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai
dengan umur pasien, yaitu:
a. Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak

Parameter Kriteria Skor

Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2

16
 >13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Perubahan dalam oksigenasi
( masalah saluran nafas, dehidrasi,
3
anemia, anoreksia, sinkop/sakit
kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari TT saat bayi /
4
anak
Pasien menggunakan alat bantu
3
atau box atau mebel
Pasien berada berada di tempat
2
tidur
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jm 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek
>48 jam 1
anestesi
Penggunaan obat Bermacam – macam obat yang
digunakan ; obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
3
sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
laksans /diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Kategori:
 Risiko tinggi = ≥ 12
 Risiko sedang = 7 – 11
 Risiko rendah = 0 – 6

17
b. Skala Morse untuk pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non
intensif adalah sebagai berikut
Skor
Faktor risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
 Risiko tinggi : ≥ 51
 Risiko sedang : 25 – 50
 Risiko rendah : 0 – 24

c. Skala Sydney untuk pasien geriatrik

No. Tingkat Risiko Skor
1 Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , diayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, 2
anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi,
obat hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
18
 9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1

 Risiko tinggi : ≥ 4
 Risiko rendah : 1 – 3
3. Bila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan
gelang risiko berwarna kuning untuk pasien
4. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi
sebelumnya pada pasien dan/atau keluarga
5. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar
monitor harian
6. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat),
saat transfer ke unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah (pasca operasi)
dan saat terdapat perubahan kondisi pasien
7. Pencegahan risiko jatuh:
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
 Ruangan rapi
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
 Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
 Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
 Pantau efek obat-obatan
b. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
c. Untuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut:
 Beri penanda berupa stiker berwarna kuning yang ditempelkan di gelang
identitas klien
 Sandal anti-licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
19
  Nilai kebutuhan akan:
- Fisioterapi dan terapi okupasi
- Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

F. Assesmen Pra Anestesi

1. Assesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian,
pengkajian sosial, kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit
pasien dan hasil pemeriksaan penunjang.
2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan,
jumlah anak, menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau
tidak
3. Assesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP
(Subjective, Objektive, Asessment dan Planning) dengan mencantumkan nilai
ASA dan jenis anestesi yang akan dipilih saat dilakukan tindakan operasi
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan
nama jelas dan tanda tangan

G. Assesmen Perioperatif
1. Assesmen perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari
30 hari sebelum pasien dilakukan tindakan
2. Bila assesmen sudah lebih dari 30 hari maka harus dilakukan pemeriksaan
ulang.
3. Pada assesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnose
medis
4. Isi assesmen perioperatif kamar bedah adalah:
a. Assesmen medis pra operasi oleh dokter, meliputi:
1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat,
riwayat alergi obat/makanan)
2) Pemeriksaan fisik dan status generalis
3) Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
4) Diagnosis pra operasi
5) Rencana tindakan dan pengobatan
b. Assesmen Perioperasi Keperawatan, dilakukan oleh perawat OK dan
perawat ruangan atau bidan, yang meliputi:
1) Pra Operasi

20
 a) keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi,
komplikasi operasi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
indikasi operasi, jenis operasidan tanda vital
b) Riwayat psikososial atau spiritual
c) Skala nyeri menurun Visual Analog Scale (VAS)
d) Survey sekundet (dilakukan secara head to toe secara prioritas)
e) Terdapat assesmen khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi
f) Check list verifikasi pasien dan persiapan fisik pasien
g) Perawat OK dan perawat ruangan atau bidan yang melakukan
assesmen menuliskan tanda tangan dan nama
2) Intra Operasi, dilakukan oleh perawat OK yang meliputi
a) Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan
b) Jenis anestesi, posisi operasi, lokasi pemsangan dan interitasi
kulit sbelum pemasangan patient plate dan catatan anestesi
c) Perawat OK yang melakukan assesmen menuliskan tanda
tangan dan nama
3) Pasca Operasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter
yang meliputi:
a) tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar
b) Keluhan saat di RR, keadaan umum, tanda vital, kesadaran
c) Khusus untuk pasien post SC dilakukan pemantauan tinggi
fundus uteri dan kontraksi uterus
d) Perawat ruang pulih sadar yang melakukan assesmen
menuliskan tanda tangan dan nama
e) Setelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari ruang pulih
sadar ke ruangan atau dari kamar operasi ke ICU/PICU/NICU,
dokter melakukan assesmen post operasi pada formulir
pengkajian awal pasien rawat inap
f) Setibanya di ruangan, primary nurse melakukan pengkajian
berupa pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut VAS
(Visual Analogue Scale), tingkat pengetahuan pasien atau orang
tua pasien tentang penyakit, terapi, pengelompokan data
(subyektif dan obyektif) serta rumusan masalah keperawatan
g) Primary Nurse yang melakukan assesmen menuliskan tanda
tangan dan nama

H. Assesmen Awal Pasien Tahap Terminal

21
 1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan assesmen
dan assesmen lanjut sesuai kebutuhan individual mereka
2. Assesmen lanjut pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap
terminal memiliki kebutuhan yang khusus pula,
3. Assesmen lanjut perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
4. Assesmen lanjut, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services)
bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
5. Assesmen awal pasien tahap terminal meliputi:
a. assesmen dokter, terdiri dari: tanggal assesmen dan asal informasi,
anamnesa, pemeriksaan umum/fisik, diagnosa, penatalaksanaan
b. penilaian pemberi asuhan lainnya
c. assesmen perawat, terdiri dari: tanggal assesmen dan asal informasi,
assesmen, masalah, perencanaan keperawatan dan keluarga yang
diinformasikan tentang perencanan pelayanan disertai dengan tanda
tangan petugas dan keluarga tersebut

I. Assesmen Lanjut
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen lanjut pada interval tertentu yang
reguler atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons

22
 terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
2. Assesmen lanjut dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi
asuhan, yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan
sebelumnya
3. Dokter melakukan assesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir
minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien
4. Apabila assesmen lanjut dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait
harus melakukan verifikasi atas assesmen dokter ruangan
5. Assesmen lanjut didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien
terintegrasi dalam rekam medis pasien.

J. Assesmen Pediatrik
1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.
3. Tahapan assesmen berupa:
a. Keadaan umum:
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala :
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah :
1) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : Kaku kuduk
e. Lada :
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
1) Nadi brakialis
2) Tanda trauma

23
 3) Tonus otot, pergerakan simetris
4) Suhu dan warna kulit, capillary refill
5) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologis

K. Assesmen Penyakit Dalam

1. Perlunya dilakukan assesmen penyakit dalam untuk mengumpulan informasi
dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan
pasien secara sistematis
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.
3. Tahapan assesmen berupa :
a. Keadaan umum :
 Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
 Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
 Respons tubuh gelisah, menyeringai kesakitan
b. Kepala :
 Tanda trauma
c. Wajah :
 Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
 Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : Kaku kuduk
e. Dada :
 Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
 Auskultasi : suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
 Nadi brakialis
 Tanda trauma
 Tonus otot, pergerakan simetris
 suhu dan warna kulit, capillary refill
 Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
 Pemeriksaan pendukung ( laboratorium,
radiologi dll ) jika diperlukan.

L. Assesmen Penyakit Bedah

24
 1. Perlunya dilakukan assesmen penyakit bedah untuk mengumpulan informasi
dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan
pasien secara sistematis
2. Pada pengkajian status umum dilakukan anamnesis oleh dokter yang
mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, adanya penyakit lain atau
adanya alergi obat dan riwayat penyakit dahulu.
3. Tahapan assesmen berupa:
a. Keadaan umum :
 Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
 Tonus otot : normal, meningkat, menurun / flaksid
 Respons tubuh gelisah, menyeringai kesakitan
b. Kepala :
 Tanda trauma
c. Wajah :
 Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
 Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : Kaku kuduk
e. Dada :
 Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
 Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Abdomen : distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak :
 Nadi brakialis
 Tanda trauma
 Tonus otot, pergerakan simetris
h. Suhu dan warna kulit, capillary refill
i. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
j. Pemeriksaan pendukung (laboratorium, radiologi dll) yang diperlukan.
4. Menandai area/lokasi operasi
5. Setelah dilakukan anamnesis maka dokter menentukan diagnosis kerja dan
diagnosis differensial pada pasien.
6. Dari diagnosa tersebut dokter menentukan rencana tindaklanjut untuk
pengobatan yang akan dilakukan pada pasien.

M. Assesmen Penyakit Kebidanan

25
1. Perlunya dilakukan assesmen penyakit kebidanan untuk mendukung diagnosa
kebidanan sebelum dilakukan tindakan pengobatan oleh tim medis dirumah
sakit
2. Pengambilan data subjektif yang meluputi :
a. Alasan masuk rumah sakit ( keluhan utama saat masuk RS )
b. Riwayat menstruasi yang meliputi menarche, lama haid, perkiraan partus,
keluhan ( nyeri haid, bercak/flek, darah haid, PMS )
c. Riwayat perkawinan : menikah / tidak menikah
d. Riwayat persalinan dan nifas
e. Riwayat hamil ( hamil muda, hamil tua )
f. Riwayat penyakit yang lalu / pernah dilakukan operasi atau tidak.
g. Riwayat penyakit keluarga
h. Riwayat ginekologi
i. Riwayat penggunaan KB
j. Pola makan / minum, eliminasi, istirahat, psikososial
3. Pengambilan data obyektif meliputi :
a. Pemeriksaan umum meliputi keadaan umum pasien , tingkat kesadaran dll.
b. Pemeriksaan fisik yang meliputi mata, dada dan aksila, ekstrimitas,
kardiologi.
c. Pemeriksaan khusus dan nifas yang meliputi obstetric,taksiran berat janin,
ginekologi, nifas.
4. Pemeriksaan penunjang ( hasil laborat, radiologi, USG dll )
5. Menentukan masalah / diagnosa penyakit kebidanan dan rencana tindaklanjut
pasien kebidanan.

26
 BAB IV
DOKUMENTASI

Temuan pada assesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk

mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk assesmen
ulang Oleh karena itu sangat perlu bahwa assesmen medis, keperawatan dan
assesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang
ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.

Secara khusus, assesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam

waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis pasien
bedah dicatat sebelum operasi. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil
assesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien,
sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.

Semua assesmen pasien yang telah dibuat, baik assesmen medis,

keperawatan dan asesmen lainnya didokumentasikan dalam berkas rekam medis
rawat inap, rawat jalan dan formulir – formulir yang telah ditetapkan oleh staf Rekam
Medis. Cara pengisian berkas rekam medis mengacu pada Panduan Penerapan
Berkas Rekam Medis Tunggal dan Terpadu.

27
28