No : /2018/SIMRS Bengkulu,

Perihal : Permohonan Penghapusan/Pengubahan/Pembatalan Kepada:

Data Pasien Yth.PJ Unit SIMRS
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini, kami mengajukan permohonan Penghapusan/Pengubahan/Pembatalan data

pasien dan data pelayanan pasien atas nama :

Nama :

No CM :

Data Yang Dihapus/Diubah/Dibatalkan :

Alasan Penghapusan/Pengubahan/Pembatalan :

Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada bapak/ibu agar dapat dikabulkan dan
disampaikan. Kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( )
NIP :

NB : Coret Yang Tidak Perlu