Anda di halaman 1dari 4

Contohkasuspersalinandenganpendokumentasian SOAP

KASUS 1

Ny. Adatangke BPS pukul 10.00 WIB dengankeluhanmulassejakpukul 02.00 WIB. Keluar lender
bercampurdarahsejak 1 jam yang lalu. Ibumengatakaninikehamilankeduadantidakpernahkeguguran.
Riwayathaidterakhirtanggal 15 september 2015. Tanda-tanda vital dalambatas normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I

Tanggal 22-06-2016

pukul 10.00 WIB

S: - Ny. A mengatakanmulassejak jam 02.00 WIB dankeluar lender bercampurdarahpadapukul


09.00

- Ibumengatakaninikehmilankeduadantidakpernahkeguguran
- HPHT = 15-09-2015, TP = 22-06-2016

O: Ku :baik

Kesadaran :kompos mentis

TTV, TD :110/80 MmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36 oc

TFU : 32 cm

Djj : puki, 140x/menit

His : 3x 10’40’’

 Pemeriksaandalam

Dinding vagina : tidakadakelainan

Pembukaan : 5 cm

Portio : tipis lunak

Ketuban : utuh

Presentasi : kepala

Penutunan : hodge II

Posisi : belumteraba

 Pemeriksaanekstremitas
Oedema (-)

Varices (-)

A: G2P1A0 hamil 40 mingguinpartu kala 1 faseaktifjanintunggalhidup intrauterine


denganpresentasikepala

P: - memberitahukanhasilpemeriksaan yang
telahdilakukankepadaibudanjanindananjurkanibudankeluargamengisi informed consent

-memantaukeadaanumumibudanmengobservasitanda-tanda vital
keadaanjanindenganmengobservasidenyutjantungjanin, observasi his
denganmenggunakanpartograf

- mengajarkanibucaramengurangi rasa sakitpadasaat his


timbuldengancaramengaturnafasdanmobilisasi yang baik dana man

- menganjurkanibuuntukmakandanminum

- mempersiapkanruangan, latdanobat-obatan

- mendokumentasikansekuruhhasilpemeriksaan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Tanggal22-06-2016

Pukul 13.00 WIB

S: - ibumengatakan mules semakinseringdankeinginanuntukmeneransepertiingin BAB


semakinkuat

- ibumengatakankeluar lender bercampurdarahsemakinbanyak

O: Ku : baik

Kesadaran : comps mentis

TTV, TD : 100/80 MmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36oc

Djj : puki, 143x/menit

His : 4x 10’45’’

 pemeriksaandalam
dinding vagina : tidakadakelainan
pembukaan : 10 cm (lengkap)
portio : tidakteraba
ketuban : utuh (pecahspontanpukul 12.55WIB)
presentasi : kepala
penurunan : hodge III+
posisi : belumteraba

A: G2P1A0 hamil 40 mingguinpartu kala II janintunggalhidup intrauterine presentasikepala

P: - menginformasikanhasilpemeriksaanpadaibudanjanin

- mengaturposisi yang nyaman

- beri support mental pimpinibumeneranjikaadakontraksi

- anjurkanibuminumdanmengumpulkantenaga di antarakontraksi

- lahirkanbayipervaginamspontan

- mendokumentasikanseluruhhasiltidakandanpemeriksaan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA III

Tanggal 22-06-2016

Pukul 13.45 WIB

S: - ibumerasakanmasihterasaMulasdanmerasalelah

O: KU : baik

Kesadaran : compos mentis

TTV, TD : 100/80 MmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36oc

TFU : sepusat

Kontraksi : baik

Kandungkemih : kosong

Perdarahan : normal

A: P2A0 partus kala III

P: - menginformasikanhasilpemeriksaandantindakan
- melakukanpemotongandanpengikatantalipusat

- melaksanakanmanagemenaktif kala III meliputipemberianoksitosindengansegera,


pengendaliantarikanpadatalipusat, danmasase uterus segerasetelah placenta lahir

-mendokumentasikanhasilpemeriksaandantindakan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA IV

Tanggal 22-06-2016

Pukul 13.50 WIB

S: ibumerasakanmasihmerasalelah

O: KU : baik

Kesadaran : compos mentis

TTV, TD : 120/80 MmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,4oc

TFU : 2 jari di bawahpusat

Kontraksi : baik

Kandungkrmih : kosong

Perdarahan : normal

A: P2A0 partus kala IV

P: - menginformasikanhasilpemeriksaandantindakan

-melakukanobservasi kala IV setiap 15 menitpada jam pertamadansetiap 30 menitpada jam


kedua. Jikakontraksitidakkuatlakukanmasase uterus sampai uterus berkontraksi

- merapihkanalatdanmembersihkanibu

- mendokumentasikansemuahasilpemeriksaandantindakan.