Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri :

akut askep …. Kaji tingkat nyeri

b/d jam tingkat secara komprehensif
agen kenyamanan dg termasuk lokasi,
injuri KH: karakteristik, durasi,
fisik  Klien mengatakan frekuensi, kualitas
nyeri berkurang Observasi reaksi
(skala 2-3) nonverbal dari
 ekspresi wajah ketidaknyamanan.
tenang  Gunakan teknik
 v/s dbn (TD 120/80 komunikasi terapeutik
mmHg, N: 60-100 untuk mengetahui
x/mnt, RR: 16- pengalaman nyeri klien
20x/mnt) sebelumnya.
 Klien dapat istirahat Kontrol lingkungan
dan tidur yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
 Kurangi presipitasi
nyeri.
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..
 Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
 Evaluasi tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan
dokter bila ada
komplain tentang
pemberian analgetik
tidak berhasil.
 Monitor penerimaan
klien tentang
manajemen nyeri.
 Administrasi
analgetik :.
 Cek program
pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan
frekuensi.
 Cek riwayat alergi..
 Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
 Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
 Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat
nyeri muncul.
 Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala efek samping.
2 PK : Infeksi Setelah dilakukan askep  Pantau tanda dan gejala
… jam perawat akan infeksi primer &
menangani / sekunder
mengurangi komplikasi  Bersihkan lingkungan
defsiensi imun setelah dipakai pasien
lain.
 Batasi pengunjung bila
perlu.
 Intruksikan kepada
keluarga untuk mencuci
tangan saat kontak dan
sesudahnya.
 Gunakan sabun anti
miroba untuk mencuci
tangan.
 Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
 Gunakan baju dan
sarung tangan sebagai
alat pelindung.
 Pertahankan teknik
aseptik untuk setiap
tindakan.
 Lakukan perawatan
 luka dan dresing infus
setiap hari.
 Amati keadaan luka dan
sekitarnya dari tanda –
tanda meluasnya infeksi
 Tingkatkan intake
nutrisi.dan cairan
 Berikan antibiotik
sesuai program.
 Monitor hitung
granulosit dan WBC.
 Ambil kultur jika perlu
dan laporkan bila
hasilnya positip.
 Dorong istirahat yang
cukup.
 Dorong peningkatan
mobilitas dan latihan.
 Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan
gejala infeksi.
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan askep Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari …. jam klien kaji pola makan klien
kebutuhan tubuh b/d menunjukan status  Kaji adanya alergi
intake nutrisi in nutrisi makanan.
adekuat adekuatdibuktikan  Kaji makanan yang
dengan BB stabil tidak disukai oleh klien.
terjadi mal nutrisi, Kolaborasi dg ahli gizi
tingkat energi adekuat, untuk penyediaan
masukan nutrisi nutrisi terpilih sesuai
adekuat dengan kebutuhan
klien.
 Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan
nutrisinya.
 Yakinkan diet yang
dikonsumsi
mengandung cukup
serat untuk mencegah
konstipasi.
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi dan pentingnya
bagi tubuh klien.
 Monitor Nutrisi
 Monitor BB setiap hari
jika memungkinkan.
 Monitor respon klien
terhadap situasi yang
mengharuskan klien
makan.
 Monitor lingkungan
selama makan.
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
bersamaan dengan
waktu klien makan.
 Monitor adanya mual
muntah.
 Monitor adanya
gangguan dalam proses
mastikasi/input
makanan misalnya
perdarahan, bengkak
dsb.
 Monitor intake nutrisi
dan kalori.
4 PK: Hipo / Setelah dilakukan askep Managemen
Hiperglikemi …… jam diharapkan Hipoglikemia:
perawat akan Monitor tingkat gula
menangani dan darah sesuai indikasi
meminimalkan episode Monitor tanda dan
hipo / hiperglikemia. gejala hipoglikemi ;
kadar gula darah < 70
mg/dl, kulit dingin,
lembab pucat,
tachikardi, peka
rangsang, gelisah, tidak
sadar , bingung,
ngantuk.
 Jika klien dapat
menelan berikan jus
jeruk / sejenis jahe
setiap 15 menit sampai
kadar gula darah > 69
mg/dl
 Berikan glukosa 50 %
 dalam IV sesuai
protokol
 K/P kolaborasi dengan
ahli gizi untuk dietnya.
Managemen
Hiperglikemia
 Monitor GDR sesuai
indikasi
 Monitor tanda dan gejala
diabetik ketoasidosis ;
gula darah > 300
mg/dl, pernafasan bau
aseton, sakit kepala,
pernafasan kusmaul,
anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD
rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan
kabur atau kadar
Na,K,Po4 menurun.
 Monitor v/s :TD dan
nadi sesuai indikasi
 Berikan insulin sesuai
order
 Pertahankan akses IV
 Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
 Konsultasi dengan
dokter jika tanda dan
gejala Hiperglikemia
menetap atau
memburuk
 Dampingi/ Bantu
ambulasi jika terjadi
hipotensi
 Batasi latihan ketika gula
darah >250 mg/dl
khususnya adanya
keton pada urine
 Pantau jantung dan
sirkulasi ( frekuensi &
irama, warna kulit,
waktu pengisian kapiler,
 nadi perifer dan kalium
 Anjurkan banyak minum
 Monitor status cairan
I/O sesuai kebutuhan
4 Kerusakan integritas Setelah dilakukan askep Wound care
jaringanfaktor .... jam Wound healing Catat karakteristik
mekanik: perubahan meningkat: luka:tentukan ukuran
sirkulasi, imobilitas Dengan criteria dan kedalaman luka,
dan penurunan Luka mengecil dalam dan klasifikasi
sensabilitas ukuran dan pengaruh ulcers
(neuropati) peningkatan granulasi Catat karakteristik
jaringan cairan secret yang
keluar
 Bersihkan dengan
cairan anti bakteri
 Bilas dengan cairan
NaCl 0,9%
 Lakukan nekrotomi
K/P
 Lakukan tampon yang
sesuai
 Dressing dengan kasa
steril sesuai kebutuhan
 Lakukan pembalutan
 Pertahankan tehnik
dressing steril ketika
melakukan perawatan
luka
 Amati setiap perubahan
pada balutan
 Bandingkan dan catat
setiap adanya
perubahan pada luka
 Berikan posisi
terhindar dari tekanan
5 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan Terapi Exercise
fisik b/d nyeri, Askep .... jam dapat :Pergerakan sendi
intoleransi aktifitas, teridentifikasi Mobility Pastikan keterbatasan
penurunan kekuatan level gerak sendi yang
otot Joint movement: aktif. dialami
Self care:ADLs  Kolaborasi dengan
Dengan criteria hasil: fisioterapi
 Aktivitas fisik Pastikan motivasi klien
meningkat untuk mempertahankan
 ROM normal pergerakan sendi
 Melaporkan perasaan Pastikan klien untuk
peningkatan kekuatan mempertahankan
kemampuan dalam pergerakan sendi
bergerak  Pastikan klien bebas
 Klien bisa melakukan dari nyeri sebelum
aktivitas diberikan latihan
 Kebersihan diri klien Anjurkan ROM
terpenuhi walaupun Exercise aktif: jadual;
dibantu oleh perawat keteraturan, Latih ROM
atau keluarga pasif.
 Exercise promotion
 Bantu
identifikasi program
latihan yang sesuai
 Diskusikan dan
instruksikan pada klien
mengenai latihan yang
tepat
 Exercise terapi
ambulasi
 Anjurkan dan Bantu
klien duduk di tempat
tidur sesuai toleransi
 Atur posisi setiap 2 jam
atau sesuai toleransi
 Fasilitasi penggunaan
alat Bantu

Self care assistance:

 Bathing/hygiene,
dressing, feeding
and toileting.
 Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk
kegiatan mandi dan
kebersihan diri,
berpakaian, makan dan
toileting klien
 Berikan bantuan
kebutuhan sehari – hari
sampai klien dapat
merawat secara mandiri
 Monitor kebersihan
 kuku, kulit, berpakaian ,
dietnya dan pola
eliminasinya.
 Monitor kemampuan
perawatan diri klien
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
 Dorong klien
melakukan aktivitas
normal keseharian
sesuai kemampuan
 Promosi aktivitas
sesuai usia
6 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan askep Teaching : Dissease
tentang penyakit dan .... jam jam, Process
perawatan nya b/d pengetahuan klien  Kaji tingkat
kurang paparan meningkat pengetahuan klien dan
terhadap informasi, Dg KH: keluarga tentang proses
terbatasnya kognitif  Klien / keluarga penyakit
mampu menjelaskan Jelaskan tentang
kembali apa yang telah patofisiologi penyakit,
dijelaskan tanda dan gejala serta
 Klien /keluarga penyebab yang mungkin
kooperatif saat Sediakan informasi
dilakukan tindakan tentang kondisi klien
 Siapkan keluarga atau
orang-orang yang
berarti dengan
informasi tentang
perkembangan klien
 Sediakan informasi
tentang diagnosa klien
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau kontrol proses
penyakit
 Diskusikan tentang
pilihan tentang terapi
atau pengobatan
 Jelaskan alasan
 dilaksanakannya
tindakan atau terapi
 Gambarkan komplikasi
yang mungkin terjadi
 Anjurkan klien untuk
mencegah efek samping
dari penyakit
 Gali sumber-sumber
atau dukungan yang ada
 Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan
gejala yang muncul
pada petugas kesehatan
 kolaborasi dg tim yang
lain.
7 Sindrom defisit self Setelah dilakukan Bantuan perawatan
care b/d kelemahan asuhan keperawatan … diri
jam klien mampu Monitor kemampuan
Perawatan diri pasien terhadap
Self care :Activity Daly perawatan diri
Living (ADL) dengan Monitor kebutuhan
indicator : akan personal hygiene,
 Pasien dapat berpakaian, toileting
melakukan aktivitas dan makan
sehari-hari (makan, Beri bantuan sampai
berpakaian, kebersihan, klien mempunyai
toileting, ambulasi) kemapuan untuk
 Kebersihan diri pasien merawat diri
terpenuhi  Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya.
 Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kemampuannya
 Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin
 Evaluasi kemampuan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
 Berikan reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan perawatan
diri sehari hari.