Anda di halaman 1dari 5

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No.140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/23/VERKS/XI/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 9
November 2017 nomor 47/XI/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh Ribekan, SH., pangkat
Kompol, NRP.78020891, diterima tanggal 9 November 2017 pukul 09.00 WIB, maka dengan ini
saya, dr. Praharani, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tangal 9 November 2017, pukul 09.30 WIB, di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa seorang laki-laki, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut bernama Indra usia 26 tahun, jenis kelamin laki-laki, bekerja sebagai tukang
ojek, alamat Jl. Dr. Cipto No. 32 Semarang. Berdasarkan surat permintaan, korban diduga
mengalami peristiwa kekeresan fisik ------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------


Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI------------------------------------------
Tanggal sembilan november dua ribu tujuh belas pukul sembilan lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Barat--------------------------------------------------------------------------------
i. Identitas Umum Korban---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai tiga puluh tahun----------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus enam puluh lima sentimeter-------------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh kilogram--------------------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut :warna hitam, keriting, setinggi telinga, tidak mudah dicabut----------
g. Status Gizi : kesan baik ---------------------------------------------------------------------

ii. Identitas Khusus Korban--------------------------------------------------------------------------

1
a. Tatto : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada------------------------------------------------------------------------
d.
Pakaian :----------------------------------------------------------------------------------------
 Jaket berwarna hijau dan hitam milik GO-JEK, dibagian depan jaket terdapat
logo berbentuk orang yang menaiki sepeda motor berwarna putih dan dasar
hijau di bagian kanan atas terdapat tulisan “GO JEK” berwarna putih, lengan
atas kiri terdapat logo orang yang menaiki sepeda motor berwarna putih
dengan dasar hitam, di bagian belakang jaket terdapat logo berbentuk orang
yang menaiki sepeda motor berwarna putih, terdapat gambar box berwarna
kuning, dua orang mengendarai motor warna merah, sendok garpu warna
merah tua, dan keranjang belanja warna biru dengan dasar berwarna hijau.
Jaket robek pada bagian luar lengan kiri, tampak beracak darah di sekitar
robekan jaket------------------------------------------------------------------------------
 kaos bahan katun warna merah ukuran L “merek black red”, dibagian depan
kaos terdapat tulisan underground berwana biru dengan tepi hitam---------------
 celana bahan jeans warna hitam ukuran tiga puluh dua merek “cole” dengan
empat saku di kanan dan kiri depan belakang----------------------------------------
 sepatu bahan canvas warna biru tua merek “wakai” ukuran empat puluh satu--
e. Perhiasan : Sebuah jam tangan pada pergelangan tangan kiri bahan logam warna
hitam dengan bingkai jam berbentuk lingkaran dengan panjang dua belas
sentimeter merk swiss------------------------------------------------------------------------
f. Lain- lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------

iii.Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh GCS lima belas------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa--------
c. Denyut nadi : sembilan puluh kali per menit ---------------------------------
d. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius-------------------

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : -------------------------------------


1. permukaan kulit tubuh
 Kepala :Tidak ada tanda-tanda kekerasan
-----------------------------------------------------a. Daerah berambut : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
b. Wajah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 Leher : Tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------------------
 Bahu : Tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------------------
 Dada : Tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------------------
 Punggung : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Perut : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------------
2
 Bokokng : Tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------------
 Anggota Gerak Atas-------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : terdapat sebuah luka terbuka pada sepertiga bawah lengan bawah kiri sisi
luar, titik pertama tujuh sentimeter dari pergelangan tangan dan titik kedua dua
puluh sentimeter dari pergelangan tangan. Bentuk sebelum ditautkan menganga
dan setelah ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya miring. Ukuran luka
sebelum dirapatkan panjang sebelas sentimeter, lebar luka tiga sentimeter dan
dalam luka satu koma lima sentimeter. Setelah dirapatkan panjangnya menjadi
tiga belas sentimeter. Garis batas luka tegas tepi teratur serta simetris kedua
sudutnya lancip. Tebing luka rata terdiri atas jaringan kulit, jaringan ikat, lemak,
otot. Tidak ditemukan jembatan jaringan. Daerah disekitar garis batas luka tidak
terlihat memar. Dasar luka tulang hasta----------------------------------------------------
Kanan : terdapat sebuah luka memar pada pertengahan siku kanan sisi luar,
bentuk tidak teratur. Ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter. Garis batas
memar tidak begitu jelas. Warna merah muda. Disekitar memar tidak ditemukan
kelainan ----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak Bawah----------------------------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------
 Kanan : terdapat sebuah luka memar di pertengahan lutut kanan sisi luar, bentuk
tidak teratur. Ukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter. Garis batas memar
tidak jelas dan bentuknya tidak teratur. Warna merah muda. Disekitar memar tidak
ditemukan kelainan --------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh
Tertentu--------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : berwarna hitam ---------------------------------------------------------------------
2) Bulu mata : berwarna hitam --------------------------------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
5) Selaput biji mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
6) Selaput bening mata : kanan dan kiri bening -------------------------------------------------
7) Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter lima
milimeter ------------------------------------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri warna hitam, tidak terdapat lingkaran penuaan-
b. Hidung : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
3) Lubang hidung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
c. Telinga : -----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
d. Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------------------

3
1) Bibir atas : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
2) Bibir bawah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
3) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
4) Lidah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
5) Gigi-geligi : ---------------------------------------------------------------------------------------
a) Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri ------------
b) Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri ---------
6) Langit – langit mulut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------------------

C. FAKTA YANG DITEMUKAN SELAMA PERAWATAN------------------------------------


1. Fakta berupa akibat : luka terbuka-------------------------------------------------------------
2. Fakta tindakan medik : jahit luka tiap lapisan kulit sepuluh jahitan-----------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------


1. Pemeriksaan golongan darah korban : golongan darah O-----------------------------------
2. Pemeriksaan foto rontgen : tidak terdapat kelainan-------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR ------------------------------------------------


Tanggal sembilan november dua ribu tujuh belas-------------------------------------------------
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaninya : luka dapat sembuh sempurna ------
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaan : menimbulkan halangan menjalankan atau
menggunakan anggota gerak atas sebelah kiri selama satu bulan--------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang kami temukan pada pemeriksaan di atas, dapat kami simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia antara dua puluh lima sampai tiga puluh
tahun. Keadaan umum dalam batas normal. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda
kekerasan benda tajam berupa luka bacok. Ditemukan pula luka memar pada siku kanan
dan lutut kanan akibat jatuh dari kendaraan. Luka tersebut dapat sembuh sempurna akan
tetapi mengakibatkan terganggunya melakukan pekerjaan selama dua minggu--------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------

Semarang, 9 November 2017

4
Dokter yang memeriksa,

dr. Praharani