Anda di halaman 1dari 4

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit no 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/24/XI/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 19
November 2017 Nomor: R/24/XI/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh Agus
Nugroho SIK. M. H, pangkat AKBP, NRP : 87059343 dan diterima tanggal 19 November
2017 pukul 19.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Candra, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah menerangkan bahwa pada
tanggal 19 November 2017 pukul 19.30 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah, telah memeriksa seseorang yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas, bernama Andi Wijayanto, umur 8 tahun, seorang siswa,
alamat jalan gedung batu, Semarang. Korban diduga mengalami kekerasan fisik -------------

HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------


Tanggal : Sembilan belas november dua ribu tujuh belas
Dari pemeriksaan luar yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut. -----
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN----------------------
1. Identitas Umum-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki-----------------------------------------------------
b. Umur : delapan tahun----------------------------------------------
c. Panjang badan : seratus lima belas sentimeter----------------------------
d. Berat badan : tiga puluh lima kilogram----------------------------
e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : hitam--------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : keriting, pendek, warna hitam---------------------------
h. Kesan Gizi : gizi lebih---------------------------------------------------

2. Identitas Khusus-------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada----------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------
d. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------
e. Pakaian :---------------------------------------------------------------
- Kaos lengan pendek, bahan katun, merek “Giordano”, polos berwarna
biru, terdapat sebuah logo bertuliskan “Giordano” pada tengah atas
bagian depan--------------------------------------------------------------------
- Celana pendek berbahan jeans warna biru muda dengan merek
“Levi’s”---------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : tidak ada----------------------------------------------------

3. Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh ------------------------------------------------
b. Denyut Nadi : seratus kali per menit-------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit ---------------------------------
d. Tekanan darah : seratus per sembilan puluh milimeter air raksa------
e. Suhu badan : tiga puluh tujuh derajat celcius------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR PERMUKAAN


KULIT TUBUH-----------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala--------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada kelainan--------------------------------
b. Wajah : tidak ada kelaianan----------------------------------------
c. Leher : tidak ada kelainan ----------------------------------------
d. Bahu :---------------------------------------------------------------
● Bahu kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------
● Bahu kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------
e. Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------
f. Punggung : terdapat tiga buah luka memar. Memar di sisi
punggung kanan atas, memar pertama dua sentimeter diatas tulang belikat,
memar kedua empat sentimeter dibawah tulang belikat, bentuk tidak teratur,
ukuran memar pertama lima sentimeter kali tiga sentimeter, memar kedua
tujuh sentimeter kali empat sentimeter, memar ketiga empat sentimeter kali
tiga sentimeter, garis batas memar tidak begitu tegas dan bentuknya tidak
teratur. daerah di dalam garis batas luka terlihat sedikit menonjol, terdiri atas
kulit yang masih utuh, di sekitar memar tidak ditemukan kelainan ---------------
g. Perut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
h. Bokong :---------------------------------------------------------------------------------
● Bokong kanan : tidak ada kelainan ----------------------------------------
● Bokong kiri : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
i. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------
● Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------
● Liang dubur : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
j. Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------------
● Anggota gerak atas :
- Kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
- Kiri : ditemukan empat luka lecet berwarna merah empat
sentimeter dari siku dalam, berbentuk garis berbatas tidak tegas tepi luka
disertai luka memar tidak teratur. Ukuran luka pertama satu sentimeter kali
nol koma nol lima sentimeter, ukuran luka kedua satu koma dua sentimeter
kali nol koma nol lima sentimeter, ukuran luka ketiga satu sentimeter kali
nol koma nol lima sentimeter, ukuran luka keempat nol koma delapan kali
nol koma nol lima sentimeter ------------------------------------------------------
k. Anggota gerak bawah:--------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:---------------------------------------------------------------------------
a) Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
● Alis mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------
● Bulu mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------
● Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
● Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------
● Selaput biji mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------
● Selaput bening mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------
● Manik mata : bentuk bulat, hitam, ukuran sama besar kanan dan
kiri, berdiameter nol koma tiga sentimeter--------------------------------------------
● Pelangi mata : coklat tua------------------------------------------------------------
b) Hidung :-----------------------------------------------------------------------------------------
● Bentuk hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
● Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan ----------------------------------------
● Lubang Hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
c) Telinga :-----------------------------------------------------------------------------------------
● Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
● Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan-----------------------------------------
● Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
d) Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------
● Bibir atas : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
● Bibir bawah : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
● Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------
● Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
e) Tulang - Tulang :
● Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
● Tulang Belakang : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
● Tulang Dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
● Tulang Punggung : Tidak ada kelainan --------------------------------------
● Tulang Panggul : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
● Tulang Anggota Gerak : Tidak ada kelainan --------------------------------------
f). Alat Kelamin : Laki – laki -----------------------------------------------------------------------
a) Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan ----------------------
b) Kantong Buah Pelir : Tidak ada kelainan, pada perabaan terdapat dua
buah biji pelir --------------------------------------------------------------------------
c) Rambur Kelamin : Tidak ada---------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan luar anak tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin laki-laki, umur delapan
tahun, warna kulit sawo matang. Pada anak tersebut ditemukan tiga luka memar pada
punggung, empat luka lecet pada lengan atas akibat kekerasan benda tumpul. Luka tersebut
tidak menimbulkan gangguan terhadap aktivitasnya sehari-hari sebagai pelajar---------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------------

Semarang, 19 November 2017


Dokter yang memeriksa

(dr. Candra)