Anda di halaman 1dari 5

BAB 2

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sudiro

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Alamat : Laren, Lamongan

Tanggal berobat : 27 Februari 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Mata kiri berair

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSML dengan keluhan mata kiri berair terus menerus

sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan tersebut muncul setelah pasien kecelakaan di

Surabaya yaitu terkena kayu. 3 bulan yang lalu sudah sempat di operasi di undaan

tetapi keluhan mata berairnya masih belum membaik. Selain mata berair, pasien

juga mengeluh mata sebelah kiri terasa susah untuk digerakkan dan terasa cekot-

cekot.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya


Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang sakit seperti ini pada keluarga, riwayat sakit mata (-), riwayat

alergi (-)

Riwayat Penyakit Sosial

Tidak ada yang sakit seperti ini di lingkungan sekitar rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda Vital : Tekanan Darah 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi 95 kali / menit

Frekuensi Nafas 22 kali / menit

Status Generalisata

Kepala-Leher : Dalam batas normal

Thoraks : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

Status Oftalmologi

Pemeriksaan Oculi Dekstra Oculi Sinistra

Visus 3/15.6 ph 3/8.8 3/8.8 ph 3/6.6

Pergerakan Bola Mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Silia Normal Normal

Palpebra Superior Normal Normal


Palpebra Inferior Normal Edema +

Konjungtiva palpebral
Konjungtiva palpebra
Normal inferior melekat pada
(superior-inferior)
konjungtiva bulbi

Konjungtiva bulbi Normal Normal

Kornea Jernih Jernih

COA Kedalaman Cukup Kedalaman Cukup

Pupil Bulat, reguler, diameter Bulat, reguler, diameter

3mm, refleks cahaya direct 3mm, refleks cahaya direct

(+), refleks cahaya indirect (+), refleks cahaya indirect

(+) (+)

Iris Normal Normal

Lensa Jernih Jernih

TIO Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Foto Klinis :

Sebelum operasi
Setelah operasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA

Simblefaron et causa trauma oculi

Obstruksi ductus nasolacrimalis et causa trauma oculi

DIAGNOSIS BANDING

Selulitis orbita

PLANNING

Diagnostik

 Dye dissapearence test, fluorescein clearance test dan John's dye test

 Probing test dan anel test.


TERAPI

 Non farmakologi: Simblefarektomi

Rekonstruksi ductus nasolacrimalis

 Farmakologi: Xitrol e.o. 3 tetes per hari OS

Repitel m.d. 6 tetes per hari OS

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Post op : Repitel m.d. 6 tetes per hari OS

Gentamicin salep mata 2 kali sehari OS

Asam mefenamat 3 x 500 mg

MONITORING

 Evaluasi perlekatan konjungtiva palpebra dengan konjungtiva bulbi

 Evaluasi fungsi lakrimasi.

EDUKASI

 Kontrol ulang setelah 6 hari

 Sering membersihkan konjungtiva palpebra inferior menggunakan cotton

bud yang ditetesi pantocain 2% agar tidak terjadi perlengketan ulang

 Mencegah agar pasien tidak mengucek-ngucek mata dan menjaga

kebersihan.

PROGNOSIS

 Quo ad Vitam: Bonam

 Quo ad Sanationam: Dubia ad bonam

 Quo ad Cosmeticam: Bonam