PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN GINEKOLOGI
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tanggal Praktik :

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Diagnosa medis :
Tanggal/ jam masuk : No Register/RM :
1. Identitas Klien
Nama : ......................................... Nama Suami : ....................................
Usia : ............ tahun Usia : ...................................
Agama : .......................................... Agama : ………………………..
Alamat : ........................................ Pekerjaan : ...................................
Suku bangsa : .......................................... Suku bangsa : ....................................
Pekerjaan : ......................................... Pendidikan : ....................................
Pendidikan : .........................................
Status pernikahan : .......................................... Lama pernikahan : ....................................
Pernikahan : ......................................... kali
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Riwayat Menstruasi
Menarche (umur) : ........................................ tahun
Tanggal haid yang terakhir: .........................
Siklus haid : teratur tidak teratur
Lamanya : ......................................... hari
Jumlah : .......................................... cc
Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia
Menopause : ..........................................
Gejala : ..........................................
Keluhan lain : ..........................................
c. Riwayat Obstetri
P: ................... A: ....................... Anak Hidup: ............................................
 Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Anak
Umur
ke Keadaan
Penyul Penolo Peny Laser Infek Perdara Jen
Kehamil Jenis BB PB
it ng ulit asi si han is skrg
an

d. Riwayat Ginekologi dan Penyakit/Pembedahan sebelumnya

1) Pemeriksaan Papsmear: Tanggal : .............................., hasilnya ...............................
2) Masalah ginekologi/ infertilitas : ...............................................................................
3) Operasi yang pernah dialami : ................................................................................
4) Penyakit berat lainnya : ................................................................................
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Masalah reproduksi : .................................... Kanker : ..................... Diabetes : ...............
lain-lain ................................................................................................................................
f. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis Kontrasepsi : ....................................... Lamanya .....................................................
g. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Orang yang terdekat dengan pasien: ..........................................................................
2) Interaksi dalam keluarga: ............................................................................................
3) Persepsi dalam keluarga: ............................................................................................
- Hal yang dipikirkan saat ini: ..................................................................................
- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan: ...........................................
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: ...................................................
4) Konsep diri: .................................................................................................................
5) Mekanisme koping: .....................................................................................................
6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan: ..........................................................
7) Lain-lain: ....................................................................................................................
h. Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1) Nutrisi/ Cairan
a) Frekuensi makan : ......................... x/hari
b) Pantangan : .................................... ....................................................................
 c) BB sebelum sakit : .......................... kg, TB : ........... cm
d) Jumlah cairan yang diminum : ................ cc/hari
e) Keluhan/lain-lain : ............................................................................................
2) Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : .......................... x/hari Frekuensi : .......................... x/hari
Konsistensi : ......................... Warna :............................
Warna : ......................... Bau : ...........................
Keluhan : ......................... Keluhan : ............................
3) Personal Hygine
a) Mandi : Frekuensi : ......................... x/hari
b) Oral hygine : Frekuensi : ................. x/hari
c) Genitalia: kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygine/solution : ya/tidak
Namanya : ..................................... Frekuensi pemakaian : ..............x/hari
Keluhan : ....................................... ................................................................
4) Istirahat dan Tidur
Lama tidur : ........................................ jam/hari
Tidur siang : ya/tidak .......................... jam
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : .........................................................
Keluhan lain : ...................................... ...............................................................
5) Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ................................................................................
Waktu bekerja : pagi sore malam
Olahraga : ..................................(jenisnya), frekuensi : ..........................x/minggu
Kegiatan lain: .......................................................................................................
6) Kebiasaan lain yang mempengaruhi kesehatan
a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : .......................... Jumlah :........................ Lama pemakaian : ...........
b) Minuman alkohol : ya tidak
Frekuensi : ........................... Jumlah :........................ Lama pemakaian : ...........
c) Ketergantungan obat : ya tidak
Frekuensi : ........................... Jumlah :........................ Lama pemakaian : ...........
d) Keluhan/lain-lain : ...................................................................................................
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum:
Kesadaran:......................................................................................................................
Tinggi badan: ……………… cm Berat Badan: ………………..kg
2. Sistem Penglihatan
Posisi : sistemetris asimetris
Kelopak mata : normal ptosis
Pergerakan bola mata : normal abnormal
Konjungtiva : normal/merah muda anemis sangat merah
Kornea : normal keruh/berkabut terdapat perdarahan
Sklera : ikterik anikterik
Lain-lain : …………………………………………………………………………………..
3. Sistem Pendengaran
Fungsi pendengaran : normal kurang tuli
Lain-lain: …………………………………………………………………………………………..
4. Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak
5. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih, adanya sumbatan : sputum lendir
ludah darah
Pernafasan : RR : …………..x/menit, irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal sesak
Dengan aktifitas : tanpa aktifitas tidak sesak
Batuk : ya tidak produktif tidak produktif
Suara nafas : normal ronchi wheezing rales
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………….
6. Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi : …………..x/menit, irama : teratur tidak teratur
denyut : lemah kuat
Tekanan darah : ……………………. mmHg
Distensi vena jugularis : kanan : ya/ tidak, kiri: ya/tidak
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Edema : ya/tidak
Area edema : ………………………..
b) Sirkulasi jantung
Irama : teratur tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya/tidak
Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas
seperti ditusuk-tusuk
seperti terbakar
seperti tertimpa benda berat
 c) Lain-lain : …………………………………………………………………………………..
7. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut dan gigi
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
kehijauan kehitaman
Nyeri perut : ya tidak
Rasa penuh di perut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk panas/seperti: terbakar
melilit kram lain-lain : …………………
Bising usus : ……………x/hari
Konstipasi : ya, lamanya : ………………….. tidak
Diare : ya, lamanya : ………………….. frekuensi : ……….x/hari
tidak
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………..…
8. Sistem Syaraf Pusat
Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen spoor/coma
9. Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi nokturia lain-lain: ……
Jumlah urine : ………………….cc/24jam. Warna : …………………………….
Distensi kandung kemih : ya tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………….
10. Sistem Integumen
Turgor kulit : baik sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus bercak
kemerahan decubitus lain-lain
Keadaan rambut : tekstur baik tidak baik
Kebersihan : ya tidak
11. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu : ……………………… tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : ……………………… tidak
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………
12. Sistem Kekebalan Tubuh
Suhu : ……………………….◦C
BB sebelum sakit : ………………………. kg
BB stelah sakit : ……………………….. kg
Keluhan lain : ……………………………………………..
b. Pemeriksaan Payudara dan Axila
Buah dada : bentuk : simetris asimetris
Konsistensi : lembek keras
Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol
Massa : ada benjolan tidak ada
Lokasi : ………………………… ukuran : ............................................
Konsistensi : lembek keras
Tanda peradangan : ada tidak ada
Putting susu : lecet/lesi retraksi
Pengeluaran : darah pus lain-lain
Kelenjar pada daerah axilla : membesar tidak membesar
Keluhan/lain-lain : ……………………………………………………………………………………..
Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tau tidak
c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen : membesar tidak membesar
Massa : ada tumor tidak ada besarnya : …………..
Permukaan : ............................... Pergerakan : …………………..... ......................
Konsistensi : lunak keras
Nyeri tekan : ada tidak ada
Keluhan lain: …………………………………………………………………………………………….
d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal
1) Vulva
Keadaan : bersih kotor
Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus nyeri
pembengkakan posisi : ......................
Pengeluaran/cairan : pus darah campuran
Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri tidak nyeri
Massa : ada tidak Konsistensi : lunak keras
Besar/ukuran : ......................................... Bentuk : ......................................................
Tanda-tanda infeksi : ada tidak
Lain-lain : .........................................................................................................................
 2) Inguinal
Pembesaran kelenjar : ada tidak ada
Konsistensi : lunak keras Ukuran :
Nyeri/tidak nyeri Mobilitas : .........................................................................................
Lain-lain : ..............................................................................................................
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik :......................................................................................................
b. Pemeriksaan Pelvik : ...........................................................................................................
c. Pemeriksaan Laboratorium : ...............................................................................................
5. Penatalaksanaan

Malang,
Mahasiswa

NIM: