Anda di halaman 1dari 46

GHID DE ELABORARE A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

ÎN
UNITĂŢILE MEDICALE

ARGUMENT: Acest ghid îşi propune să ofere consiliere tehnică pentru aplicarea în practica clinică a
planului de îngrijire, utilizat până în acest moment preponderent în scop didactic, prin fixarea unui
cadru minim de componente. Beneficiarii principali fiind pacienţii îngrijiţi, nu am dorit încărcarea
birocratică a asistenţilor medicali prin formularea unui ghid cu pretenţii de exhaustivitate. Prin cadrul
minim conceptual stabilit încercăm să lăsăm posibilitatea de a se adăuga secţiuni, în funcţie de
specificul şi particularităţile îngrijirilor din fiecare unitate medicală.
La redactarea acestui ghid s-a utilizat bibliografia de specialitate utilizată în şcolile sanitare şi diverse
formate de planuri de îngrijire care sunt folosite cu succes atât în ţară cât şi în afara ţării.

BENEFICIARI: Beneficiarii direcţi sunt pacienţii, prin timpul mărit acordat evaluării lor şi prin
îngrijirile personalizate care vor putea fi aplicate în baza acestui plan de îngrijire. Ceilalţi beneficiari
sunt echipa de îngrijire, în cadrul căruia se pot defini mai clar sarcinile de lucru pe baza competenţelor
specifice oferite prin absolvirea şcolilor de profil la diferite niveluri şi asigură continuitatea îngrijirilor
iar prin documentarea activităţilor asistentei posibilitatea de a face cercetare în nursing; angajatorii care
vor avea pacienţi multumiţi şi echipe medicale funcţionale ; şcolile sanitare care vor vedea în sfârşit
legătura teoriei cu practica clinică şi nu în ultimul rând societatea care va simţi din partea asistentelor
medicale efectele unei îngrijiri ordonate, gândită ştiintific, umană şi eficientă.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE este un document medical completat de către asistenta medicală şi care NU
este parte din foaia de observaţie a pacientului, dar care se alătură foii de observaţie clinică generală. Se
utilizează doar în cazul spitalizărilor continue. Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului
de îngrijire şi care poate să fie în formate diferite, dar să cuprindă minim 4 categorii de informaţii:
diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţile ş
evaluarea.
Astfel, planul de îgrijire, poate reflecta procesul de îrijire dupa teoria V.Henderson ( cele 14 nevoi ale
individului, caracterisrici) sau dupăteoria M. Gordon ( 11 modele, caracteristici, identificare
diagnostice, rezultate).

Acest ghid conţne secţuni, anexe ş instrumente de lucru ş permite folosirea prescurtărilor acceptate în
bibliografia medicală : denumiri de boli (AVC) sau în diagnosticul nursing cuvintele de legatură ``din
cauza = d/c`` sau ``manifestată prin =m/p``
SECŢIUNEA 1: DATE PERSONALE
Prin completarea următoarelor date: nume şi prenume, C.N.P. , secţie, salon, pat se va putea identifica
pacientul căruia i se întocmeşte planul de îngrijire.
Se va specifica modul de internare: prin serviciul de urgenţă, cu bilet de trimitere sau prin transfer din
altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.
Date de contact: Telefon aparţinători sau părinţi/ reprezentant legal ( în cazul copiilor )
După completarea datelor personale se va obţine consimţământul informat al pacientului/aparţinătorului
în ceea ce priveşte întocmirea planului de îngrijire, consimţământ care pe viitor va fi cuprins în acordul
informat al pacientului din legislaţia privind drepturile pacientului. Se va consemna obligatoriu data şi
semnătura pacientului sau a reprezentantului legal ( în cazul copiilor sau a pacientului major lipsit de
discernământ) pentru acordul exprimat fără echivoc, privind întocmirea planului de îngrijire.
1
Exemplu: Subsemnatul………….. sunt de accord sa colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea
planului de îngrijire.

SECŢIUNEA 2: EVALUARE PRIMARĂ


Evaluarea primară se face la internarea pacientului în secţia iniţială sau în cazul transferului în altă
secţie/compartiment din cadrul aceluiaşi spital. În această secţiune se consemnează data şi ora la care se
face evaluarea şi responsabilizarea asistentului medical prin trecerea numelui şi semnătura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primară va scrie cu roşu alergiile cunoscute ale pacientului.

SECŢIUNEA 3: PARAMETRII LA INTERNARE


În continuarea planului de îngrijire, în această secţiune se vor completa valorile funcţiilor vitale
măsurate la internare sau în cazul transferului în altă secţie/compartiment a aceleiaşi unităţi sanitare:
tensiune arterial, puls ( valori şi caracteristici ), temperatura, respiraţie ( valori şi caracteristici ),
greutate/înălţime, stare generală.
Pentru exemplificare :
Temperatura: 37,8oC, T.A. 180/11o mmHg ( H.T.A. ), puls 96 bătăi/min ( tahicardic) , respiraţie 23
resp./min , greutate 115kg, înălţime 168 cm, stare generală alterată.
Observaţie: O parte din caracteristicile parametrilor de la internare se vor regăsi în secţiunea cu
MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ.
La starea generală putem avea următoarele variante: - bună - mediocră - alterată - gravă. Se va
bifa varianta care corespunde.

SECŢIUNEA 4 : EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE ŞI PACIENŢII LA RISC


- GRILA NORTON
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și
planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale
variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la
presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin:
efectuarea unei anamneze și examen clinic complet,
examinarea pielii,
identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte
și calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea in spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu
ajutorul Grilei Norton.

2
Grila Norton

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt


2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care în prezintă o persoană faţa de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc
ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați.

Starea fizică se notează de la 1 la 4 astfel: Mobilitatea se notează de la 1 la 4 astfel:


1 foarte rea 1 imobil
2 mediocră 2 limitată
3 medie 3 uşor afectată
4 bună 4 completă
Stare mentală se noteaza de la 1 la 4 astfel: Activitatea se notează de la 1 la 4 astfel:
1 stupoare 1 dependent
2 confuzie 2 ajutor des
3 apatic 3 ajutor rar
4 alert 4 independent

Incontinenţa se notează de la 1 la 4 asfel:


1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă persoana analizată privind
apariția escarelor :
< 12 indică un risc foarte înalt
între 12-14 indică un risc înalt
între 14-16 indică un risc scăzut .
Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice
modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire
individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc asistenta medicală se va orienta pentru ce tip
de îngrijire are nevoie pacientul.

SECŢIUNEA 5: EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE AL PACIENTULUI

Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii pacienților
internați într-o unitate sanitară.

3
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din diverse
cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri
și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu vârste
mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și jumătate din
bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din evenimentele adverse care
se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o cădere.
Căderile în ambientul intra sau extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate
temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și
necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate căderile
au consecințe grave pentru pacient.
Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar prevenirea
lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația Mondială a
Sănătății).
Documentarea riscului de cadere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea
riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a
acţiunilor de îngrijire.
Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui Downton
şi Scala Stratify Britton.
Evaluarea riscului de cădere se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând una din
cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în aceste scale
dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului;

5.1 SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON

Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton

Căderi anterioare Vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de


Medicație de risc 5 ani
Deficit senzorial Transferul pacientului
Alterare mentală/cognitivă, coștiența Altele…
Necesități speciale (incontinență urinară…)

Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate
fi ușor de administrat.
În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0
puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
a suferit, sau nu căderi anterioare,
dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice), antiparkinsoniene,
antidepresive,
dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
4
dacă pacientul este orientat sau confuz,
dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate deplasa deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:

Căderi anterioare NU 0

DA 1

Medicamente Nici unul 0

Tranchilizante / sedante 1

Diuretice 1

Hipotensoare (nediuretice) 1

Antiparkinsoniene 1

Antidepresive 1

Alte medicamente 0

Deficit senzorial Nici unul 0

Alterații vizuale 1

Alterații auditive 1

Extremități (ictus,…) 1

Stare mintală Orientat 0

Confuz 1

Deplasare Normală 0

Sigură cu ajutor 0

Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1

Imposibilă 0

Scor

5
5.2 EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta
poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost dezvoltat
pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente, unde fiecare
element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

Nr. crt. Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după


internare? Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0

3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0

4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0

5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)


6
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.

SECŢIUNEA 6 : SCORUL DE DEPENDENŢĂ

Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care
să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte. Totalul de puncte permite clasificarea
pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.

Clasificarea în patru categorii de dependenţă :

persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţa moderată de la 15 la 28 nivel 2

pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne


orienta în procesul de îngrijire
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului
obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului de dependenţă se poate face şi numai pentru una sau mai
multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai facă
totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

7
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă

I II III IV

Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală

Lipsa forţei fizice


Lipsa voinţei Existenţa mai
Existenţa mai multor surse de
Autonomie Lipsa cunoştinţelor multor surse de
Probleme psihice dificultate
dificultate
Mediu defavorabil

Proceduri pentru
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală
menţinerea sănătăţii

SECŢIUNEA 7: MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ

Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una
sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență – semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a
răspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/ evaluarea primară se vor identifica manifestările de dependență și se
vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/ secției/ unității.
Tabelul de mai jos este gândit mai bogat în informații, iar cel din macheta planului de îngrijire este ușor
simplificat.

NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ


FUNDAMENTALĂ
1. A respira și a avea Dispnee HTA paloare
o bună circulație Tuse hTA cianoză
Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic

Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.

8
2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:
Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Stare mentală: Tetra
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________

3. A se alimenta și Anorexie Bulimie


hidrata Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie ________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală Hematemeză
Stomă

Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree

9
vomică Alte MD: ___________________________
hemoptizie edeme
ascită
Anasarcă

5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________


avea o bună postură Dificultate de deplasare
Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
6. A dormi și a se Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente
odihni Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere

7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca


dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)

8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie


temperatura corpului Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
în limite normale Febră ridicată Transpirații Eritem
Hiperpirexie Altele:______________
9. A fi curat, îngrijit, Carență de igienă
a-ți proteja ⎕tegumente murdare
tegumentele și ⎕ păduchi ⎕ altele_____________________
mucoasele Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
10. A evita Alergii: ________________
pericolele Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
10
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
11. A-ți practica Religia _________________________________________
religia Refuzul unor proceduri _________________________________

12. A fi util (a fi Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri


preocupat în vederea Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
realizării) Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare

13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde


Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și Refuz de a ști
gestioneze sănătatea Comportamente inadecvate
Cere informații

SECŢIUNEA 8 : PROBLEMELE DE ÎNGRIJIRE

Problema de îngrijire se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o


atitudine nefavorabilă sănatății sau satisfacerii nevoilor sale.
Actualul ghid propune realizarea planului de îngrijire pe baza modelului celor 14 nevoi ale teoriei
Virginiei Henderson.
Prin completarea secțiunii se execută etapa de ,,analiză și interpretare a datelor” a planului de îngrijire.
Această etapă are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare în cazul pacientului evaluat.
În urma culegerii datelor au fost completate manifestările de dependenţă, pe nevoi (în secţiunea 7 ).
Manifestările (semne şi simptome) vor fi corelate cu problemele de îngrijire din lista de mai jos.
Propunem o listă minimă de probleme de îngrijire, din care vor fi alese, prin bifare sau scriptic, unul, sau
în anumite cazuri, mai multe probleme de îngrijire.
Exemple :
Pentru ,, respiraţie/circulaţie”, manifestarea a fost ,,dispnee”, se va bifa din lista ,,alterarea respiraţiei”
sau ,,respiraţie deficitară”.
Prezenţa unei pareze ca manifestare de dependenţă va genera problema: comunicare ineficientă la nivel
motor sau se poate alege problema imobilitate;
O plagă la nivelul tegumentelor va duce la problema de îngrijire: alterarea tegumentelor, etc.
Problema trebuie să fie formulată cât mai aproape de nevoia perturbată. Deci, problema se corelează
strict cu o anumită trebuinţă. Cauza sau sursa de dificulatate poate fi variabilă. Există uneori, mai multe
surse de dificultate pentru aceeaşi problemă, dar şi mai multe probleme cauzate de aceeaşi sursă de
dificultate.
11
Observatie : pentru exemplificare se poate consulta macheta de plan de îngrijire ataşată ca anexă acestui
ghid.

12
SECŢIUNEA 9: EVOLUŢIA( PROGRESUL) PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE
Aceasta secţiune a planului de îngrijire trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/
diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de
dependenţă, intervenţiile decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi
data/răspunsul şi progresul pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face
evaluarea, cel puţin pentru nevoile prioritare .
Pentru a uşura stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor acestea se
pot alege din tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid.
Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme
/obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat .
Nevoia Obiective Intervenţii specifice Evaluare
fundamentală

1. A respira şi □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................


a avea o bună prezinte □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv realizat
circulaţie respirație altele........................... □manifestări
/circulatie □ asigur condiţii de microclimat ameliorate
îmbunătățită în □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □ manifestări
termen de □recomand repaus vocal absolut absente
.....ore/zile □ asigur mobilizarea secretiilor prin Obiectiv
□umidificare □hidratare nerealizat
□Altele □nebulizare □tapotament □ manifestări
□drenaj postural □ tuse asistată noi
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului ........................
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) ........................
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi ........................
manopere medicale: .......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice : ........................................................................................
...................
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort,
□altele ......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator

□ asigur îngrijiri după orice tehnică


□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația
2. A se □ Pacientul/a să □ identific preferinţele alimentare Data................
alimenta şi aibă la fiecare □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv realizat
hidrata masă o alimentație □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □manifestări
care să conțină □notez frecvența și caracterele vărsăturilor ameliorate
necesarul de calorii □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ manifestări
recomandat în □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide absente
termen de........ □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
ore/zile alimenteze pacientul
□ Pacientul/a sa fie □efectuez bilanțul
echilibrat hidric( intrări/ieşiri): .........................................................................
nutriţional/hidric în ..................................
termen de… □ alimentez activ/ pasiv pacientul
ore/zile □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere
medicale: ..........................................................................................
Pacientul/a .................
□ să-și diminueze Ofer regimul prescris Obiectiv
□ să nu prezinte □ hidric □ hidro-zaharat nerealizat
………… □semilichid □lactat
Observaţtie : În cazul apariţiei unei probleme noi de dependenţă (ulterior celor stabilite la internare)
precum şi în cazul transferului pacientului în altă secţie/compartiment , se poate completa nevoia
corespunzătoare din instrumentul de lucru ataşat şi se listează, urmând să fie introduse ca pagini în
planul de îngrijire deja existent, cu specificarea datei exacte şi a orei când a fost completat.
Evoluţia zilnică a pacientului privind îngrijirile se poate nota pe o fişă prezentată în anexa V a
acestui ghid.

SECŢIUNEA 10: ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR

În cadrul intervențiilor nursing cu rol delegate intră și administrarea medicamentelor.


Elementele care trebuiesc atinse am încercat să le surprindem în tabelul alăturat:
denumire medicament/ forma farmaceutică;
de exemplu: Furosemid 20 mg fiole
doza indicate/ ritm de administrare;
de exemplu: Furosemid 20 mg 2x1/2 f ( 2x10 mg)
cale de administrare:
per os (po), intrarectal, intravaginal, ș.a.
injecție id, sc, im, iv
perfuzie iv, ș.a.m.d.
data administrării- aici ne-am gândit că, de obicei, un tratament indicat se administrează mai multe
zile, putând astfel completa doar data, fără a mai trece din nou indicația medicală.
Ora de administrare/ calea de administrare- am trecut orele mai des întâlnite ca obișnuință în
administrarea medicamentelor. Am mai suprapus încă o dată calea de administrare, deoarece pot exista
situații când un medicament să aibă 2 sau mai multe căi de administrare și din anumite motive (care s-
ar putea trece la coloana OBSERVAȚII) să fie administrat pe căi diferite.
de ex: Furosemid 20 mg poate fi administrat i.m./i.v.
Semnătura – celui care administrează medicamentul, gândită pe trei coloane reprezentând cele 3 ture
de lucru. De exemplu, în funcție se regulile unității/secției:
Tura I între orele 6,00-14,00
Tura II între orele 14,00-22,00
Tura III între orele 22,00- 6,00
Tratamentul de ora 14,00 ține de tura I, cel de ora 22,00 de tura aII-a, iar cel de ora 6,00
de tura a III-a.

Observații- se pot nota eventualele reacții la medicamente, intoleranțe, chiar refuzul pacientului, ș.a.
Sub tabel figurează semnătura pacientului/ apartinătorului care ia cunoștință de tratamentul indicat.

Următorul tabel se va completa atunci când se indică un medicament suplimentar față de schema de
tratament stabilită (un calmant, un sedativ, un laxativ, ș.a.).
De asemenea, se poate consemna întreruperea tratamentului pentru un anumit medicament, eventualele
reacții adverse.
Sugerăm ca acest tabel să se folosească sub formă de anexă, putând fi puse atâtea fișe câte sunt nevoie.

SECTIUNEA 11: EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE


Această secţiune a planului de îngrijire stabileşte momentele când s-a efectuat de către
asistentul medical educaţie pt sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi
obiectivele educaţionale, semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia
mesajul ( pacient/aparţinători).

Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate


1. a respira , a avea o bună □ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate
circulaţie □ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze şi să colecteze corect sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință
□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie
□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat
□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului
□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor
alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de respiratie,
să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc)
□Altele

2. a se alimenta, hidrata Educ pacientul privind:


□ regimul alimentar
□ stilul de viaţă
□ complianta terapeutică
□ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul
□Altele
3. a elimina Educ pacientul privind:
□ boala şi strategia terapeutică
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□ schimbarea pungii de stoma
□ importanta aportului de lichide
□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala
□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale
□Altele
4.a se mişca şi a avea o □educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa
bună postură □educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate
□Altele
5. a dormi, a se odihni □respectarea orelor de culcare/trezire
□ învaț pacientul tehnici de relaxare
□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase
□Altele
6. a se îmbrăca/dezbrăca Educ pacientul să cunoască:
□importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
□importanța vestimentației în identificarea personalității
□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine
□Altele
7. a menţine temperatura □ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra
corpului în limite normale organismului uman
□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale
pentru homeostazie
□ Altele
8. a fi curat , îngrijit, de a □învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
proteja tegumentele şi □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
mucoasele □Altele
9. a evita pericolele □informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/
intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
□Altele
10. a comunica □ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
11. a practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
12. a fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia
terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un
mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii.
□Altele
13. a se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
14. a învăţa să-şi □organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
gestioneze sănătatea □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat
□Altele

SECŢIUNEA 12: SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

Este ultima secţiune a planului de îngrijire care cuprinde enumerarea problemelor prioritare
de îngrijire cu care s-a internat pacientul, categoria de intervenţii autonome care s-au efectuat în
scopul reducerii dependentei pacientului îngrijit, scorul de dependenţă la externare şi recomandările
din sfera îngrijirilor făcute de asistentă la externare pacientului /aparţinătorilor.
Exemplu:

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de


îngrijire:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin : ajutor/suplinire la □igiena
corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi □educaţie pentru sănătate.

Scor de dependenţă la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ, □3=


DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ

Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă, □ altele


................................................................................................................................

Semnătura asistentului medical………………………

ANEXELE GHIDULUI:

I. PLAN DE MOBILIZARE AL PACIENTULUI


II. FIŞA DE EVALUARE A DURERII
III. FIŞA DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
IV. FIŞA DE EDUCAŢIE PT SĂNĂTATE
V. EVALUARE ZILNICĂ A PACIENTULUI
VI. FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE

INSTRUMENTE DE LUCRU:
A) PLAN DE ÎNGRIJIRE PE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
B) MACHETA PLAN DE ÎNGRIJIRE

ANEXA I Plan de mobilizare al pacientului


Aceasta anexă a planului de îngrijiri cuprinde data , ora şi semnătura celui/celei care a efectuat toaleta
locală/generală, ora/iniţialele celui/celei care a realizat schimbările de poziţii (semişezând, şezând, decubit
dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele celui/celei care a supravegheat/ajutat la
plimbarea pacientului singur, însoţit sau cu mijloace auxiliare de deplasare. Exemplu:

Plan de mobilizare
Data Toaleta Schimbări de poziţii Plimbare
singur însoţit Cu
locală generală semişezând şezând DD DLS DLD DV mijloace
de
deplasare

ANEXA II. Fişa de evaluare a durerii

FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

Numele Prenumele Vârsta ani


Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Localizare / Iradiere**

Caracteristici
Debut
Durată
Frecvenţă

Durerea este:  Acută  Cronică de ……zile

Declanşat / agravat de: ………………………….


……………………………………………………

Caracter
 Superficial  Pulsatil  Înţepător
 Sfâşietor  Arsură  Ascuţit
 Iradiază  Adânc  Amorţeli
 Crampă  Difuză  ………..…

Este însoţit de:  Cefalee Greţuri


 Ameţeli  Alte: ………………………...
Durerea influenţează / produce:
Disconfort  Deficit de igienă  Pofta de mâncare  Alterarea mobilităţii fizice
 Atenţia  Somnul  Sentimente /Relaţii  Alte: …………………………...……

Antialgice folosite:  Da  Nu.; Daca da atunci de care: ……………………………………………


În ce masură v-a ajutat:  Foarte puţin  Ameliorat  a încetat durerea

* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin încercuirea zonei dureroase şi cu săgeata se va indica zona de iradiere
ANEXA III. Fişa de administrare a medicamentelor

Administrarea medicamentelor
Spitalul Secția
Nume/ Prenume: CNP: FO:
Denumire Cale Ora de administrare/ cale de
Doza/ Semnătura
medicament/ forma de data administrare
ritm
farmaceutică adm 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III Observații

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Cale Ora de administrare/ cale de administrare semnătura
Denumire
Doza de data Observații
medicament 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III
adm

8.

9.

10.

11.

12.

Semnătura pacient/aparținător:

Prescrierea unei singure doze de medicament Întreruperea tratamentului


Data Denumire doza Cale Ora semnătura data inițiale Reacții adverse care au dus la
medicament de adm. întreruperea tratamentului
medicament reacție
ANEXA IV- FIŞA DE EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Educaţie pentru sănătate

□ La internare □ pe parcursul internării □ la externare

Obiective educaţionale Semnătura Semnătura celui


celui care care preia mesajul
efectuează (pac/aparţinători)

ANEXA V- EVALUARE ZILNICĂ A PACIENTULUI


Data/ ora Data /Ora EVALUAREA ZILNICĂ A IÎNGRIJIRILOR Asistent
medical
(Semnatura)

Semnătura
Pacient Aparţinător

ANEXA VI. FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE


PLAN DE NURSING

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi □educatie pentru
sănătate.

Se externează : □ independent , □ dependent


Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă

Semnătura asistentului medical…………………

Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME.................................................................................................. DATA..................................... NR.FO...............SALON........PAT.....
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Alterarea vocii din □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
cauza………………. prezinte respirație
SaO, pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv realizat

1. A respira şi a avea o bună circulaţie


manifestată prin îmbunătățită în termen
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □puncție, □ să facă exerciții de respirație □manifestări
…………………… de □ altele........................... □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze corect ameliorate
……..ore/zile □ asigur condiţii de microclimat □examen endoscopic sputa □ manifestări
□Alterarea respiraţiei □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □analize □să înlăture obiceiurile dăunătoare, absente
/respiraţie deficitară din □Altele □recomand repaus vocal absolut □administrez O2 pe: tabagism,etc. Obiectiv nerealizat
cauza………………. □Pacientul/a să □ asigur mobilizarea secretiilor prin □mască □învăț pacientul să evite schimbările □ manifestări
manifestată prin prezinte circulația □umidificare □hidratare □sondă.......l/min bruşte de temperatură noi
……… îmbunătățită în termen □nebulizare □tapotament □administrez medicația: □ învăț pacientul să evite aglomerațiile ........................
□Obstrucția căilor de..........ore/zile □drenaj postural □ inhalator în perioadele cu gripă ........................
respiratorii din cauza □ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului □ parenteral □ educ pacientul să folosească batista ........................
…………………… □Altele □ umezesc aerul din încăpere □ oral individuală, de unică folosință Data...............
manifestată prin □pregătesc psihic pacientul pentru tehnici și observ efectul acesteia □învăţ pacientul să utilizeze corect Obiectiv realizat
…………………… (delegate) □ aspir secreţiile traheobronsice dispozitivele medicale de administrare □manifestări
□Circulație inadecvată □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul □Altele inhalatorie ameliorate
din cauza manifestată după explorări şi manopere □Pregătesc pacientul pentru □Altele □ manifestări
prin ………. medicale: ............................................................. investigaţii şi manopere □educaţia sanitară a absente Obiectiv
.................... specifice : ................................. persoanelor în vederea respectării unui nerealizat
□ observ şi notez caracteristicile sputei .................. regim de viaţă şi muncă echilibrat □ manifestări
□Altele □ Efectuez □ EKG, □probe de □îndepărtarea durerii şi crearea unei noi..................
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme efort, stări de confort a bolnavului
□asigur și supraveghez regimul conform □altele ....................................... □ explic importanta respectarii
evolutiei sale ............ regimului hiposodat si hipolipidic cu
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus □ montez şi supraveghez evitarea exceselor alimentare□educația
absolut cateterul venos( branula) medicală a pacientului(să adopte
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ recoltez analize de laborator posture adecvate, să facă exerciții de
□ altele........................... □îngrijiri după tehnică respiratie, să expectoreze, să colecteze
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului Administ O2 pe: sputa, să înlăture obiceiurile
□ supraveghez semnele complicaţiilor □ mască dăunatoare, tabagism , etc)
□ sonda........l/min □Altele
□Altele □Administrez
medicația......................
□Altele
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Alimentație □Pacientul/a să fie □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care A ve
și hidratare inadecvată prin echilibrat □cântăresc pacientul…….kg □ hidric □ hidro-zaharat privesc respectarea
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata surplus din cauza nutriţional/hidric în □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □semilichid □lactat programului de muncă şi
…………………. termen de □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea
manifestată prin ……ore/zile □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea
……..…….............. □Pacientul/a □încerc administrarea orală de lichide și alimente □ cardio-vascular stărilor emoţionale şi
□Alimentație □să-și diminueze semilichide □ diabetic □hipocaloric conflictuale precum şi crearea
și hidratare inadecvată prin □ să nu prezinte □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie □hiposodat condiţiilor de relaxare
deficit din cauza ………… să se alimenteze □ normocaloric □pentru obtinerea unei
…………………… □grețuri □efectuez bilanțul □ regim absolut aderente crescute abordarea
manifestată prin □vărsături lichidian: ..................................................................... □Administrez medicația terapeutică se realizează
………………… în termen de ............. ...................................... diferenţiat pentru fiecare
□Dificultate / incapacitate …..ore/zile □explic importanța : ........................................ în pacient
de a se alimenta și a se □ Pacientul/a să-și □ consumul de lichide și de alimente raport cu orarul meselor și □pentru a proteja mucoasa
hidrata din cauza exprime acceptul de a □ unei poziții adecvate observ efectul acesteia gastrică de factori iritanţi, se
………………… bea și mânca în termen □ a exercițiilor fizice în funcție de capacitatea □Institui perfuzii zilnic va căuta să se respecte orarul
manifestată prin de..........ore/zile fiecăruia cu................................ meselor, evitarea abuzurilor
…………………… □Altele □ alimentez activ/ pasiv pacientul ......................../............... alimentare şi evitarea folosirii
□.Refuzul de a □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după ...................................... condimentelor în exces sau a
urma regimul (dieta) din explorări şi manopere supraveghez și explic altor excitanţi precum alcoolul,
cauza ....…manifestată prin medicale ...................................................................... pacientului necesitatea acesteia cafeaua şi tutunul
………………… ............... □ reechilibrez hidroelectrolitic
□.Regim alimentar impus pacientul................................... □Altele
terapeutic din cauza □Altele ........................................
…………………… □ alimentez artificial pacientul
manifestată prin □ parenteral,□sonda,
□ Refuzul de a se alimenta □ stoma
sau □Altele
hidrata sau ambele din cauza
………………………….
manifestată prin
…………………….…

Nevoia Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare


fundamentală Diagnostic de nursing Obiective
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Constipatie din cauza □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide Administrarea Educaţia terapeutică a Data................
………… manifestată prin prezinte tranzit ce favorizează eliminarea în limite fiziologice medicației…………........ pacientului vizează: Ob realizat

3. Nevoia de a elimina
□Diaree din cauza…… intestinal în limite fiziologice în □asigur repaus la pat ......................................... □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
manifestată prin…………… termen de....... ore/zile □ servesc bazinetul ........................................ în mai bine boala şi strategia ameliorate
□Diaforeza din cauza □ Pacientul/a să nu prezinte □ ajut sau mențin tegumentele curate și raport cu orarul meselor și terapeutică □ manifestări
……………………… semne de deshidratare în termen uscate observ efectul acesteia absente
manifestată prin de..... □asigur îmbrăcăminte curată și comodă □examen din scaun Institui □să crească cooperarea cu toţi Ob nerealizat
………………………. ore/zile □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se perfuzii zilnice factorii implicaţi în asistenţa □manifestări
□Deshidratarea din cauza □Pacientul/a să prezinte spele. cu................................... medicală noi
………………………… eliminări □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor ...................................... ........................
manifestată prin ... adecvate igienice ………………………. □să trăiască într-un mod cât ........................
□Eliminări menstruale sau □cantitativ și □ asigur repaus la pat , stare de confort si □o supraveghez și explic mai sănătos posibil şi să-şi
vaginale inadecvate cantitativ □calitativ , ale securitate pacientului necesitatea amelioreze calitatea vieţii
sau calitativ din cauza □secreţiilor vaginale □ măsor diureza............ml/24 ore acesteia.
………………………… □urinei, în termen □ cântăresc zilnic pacientul □ examen din secreție □schimbarea de
manifestată prin... de.........ore/zile. □ efectuez bilantul hidric ……………….. vaginală/ vezicala comportament necesară
□Eliminarea urinară □Pacientul/a să nu mai prezinte □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie □ efectuez spălătură
inadecvată cantitativ și incontinență □ asigur igiena locală vaginală □aprecierea statusului
calitativ din cauza □ziua sau □deloc în □ aplic creme de protecţie □ examen de urină hidroelectrolitic
………………………… termen de…….ore/zile □ respect intimitatea pacientului □ efectuez sondaj vezical □modificări frecvente ale
manifestată prin .... □Pacientul/a să-și golescă □asigur aport lichidian în funcție de bilantul …….…………ml/24.h greutăți corporale
□Incontinență de □fecale vezica hidric □ îngrijesc şi supraveghez
sau □ urină □ ambele complet la fiecare micțiune □verific prezența globului vezical stoma/sonda/tuburi de dren □precizarea aportului de
din cauza ………….…… în termen de………ore/zile. □încerc stimularea evacuării urinare □Altele lichide
manifestată prin... Pacientul/a □suprim alimentația pe cale orală
□ Eliminări patologice din □să-și diminueze □încep rehidratarea orală cu cantități mici de □aprecierea statusului
cauza ……………………… □să nu prezinte……………… lichide reci oferite cu lingurița nutritional (kg, I, date de
manifestată prin…… □expectorație □menajez psihic și fizic pacientul în timpul laborator)
□ Expectoraţie din cauza □vărsături în termen….… varsăturilor/expectorației □educ pacientul :
……………………… ore/zile □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa □să nu devină sursa de infecții
manifestată prin ……… □Altele bucală asociate asistenței medicale
□ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală
permanenta
□Altele □Altele
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate


□Dificultate/Incapacitate prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul □Administratea Data................
de a se mişca normală în termen □înlătur obiectele contondente medicației ……………... □educ pacientul privind
Obiectiv realizat
4. Nevoia de a se mişca și a avea o bună postură

din cauza ………....… de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de ………………………… importanța unui program de
manifestată prin □ Pacientul/a sa mobilizare ………………………… exerciții în funcție de problema și □manifestări
ameliorate
…………………..…. prezinte miscări Ajut pacientul: □observ efectul capacitatea sa
□ manifestări
……………..…… coordonate in □să aibă tonus muscular păstrat medicației absente Obiectiv
□Hiperactivitate din cauza ………ore/zile □să-și mențină integritatea tegumentelor a activității □Pregătesc pacientul pentru □educ pacientul să adopte o
nerealizat
………..…..… □ Pacientul/a să articulare investigații postură corectă și adecvată
□ manifestări
manifestată prin nu mai □ suplinesc nevoile de bază ........................................ nevoilor sale
noi
…………………..…. prezinte edeme □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru ………………………… □educ pacientul să evite
........................
………………..…… în termen de activitățile cotidiene ………………………… tabagismul, mesele copioase,
........................
□Necoordonarea mişcărilor …ore/zile □să facă băi calde ………………………… surplusul de greutate
din cauza □ Pacientul/a să-și □să nu prezinte risc de escare ………………..………..
…………………..… exprime acceptul de □așez pacientul în poziție adecvată: □Altele
manifestată prin a îndeplini □semișezândă □Trendelenburg □Altele
…………………..…. □ singur □drenaj postural
………………..…… □cu ajutor □asigur repausul impus terapeutic
□Refuzul de a face activitatea în
activități din cauza termen de…ore/zile □Altele
…………………..…
manifestată prin □Altele
…………………..….
……………..……
□Postură inadecvată din
cauza …………….…
manifestată prin
…………………..….
□Repaus impus terapeutic
………………..……
□Altele
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective I Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□identific cauza problemei: ............................... □ Administrez □educaţie terapeutică Data................
□Dificultatea/ □ înlătur cauza medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat
5. Nevoia de a dormi şi odihni

incapacitatea de a se odihni Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata perioada □manifestări


din cauza □funcţiile vitale………………… ………………………… internării în vederea eliminarii ameliorate
……………………… □calitatea somnului…………….. ………………………… abaterilor de la □ manifestări
□ Pacientul/a □orarul somnului……………….. ………………………… exigenţele planului absente Obiectiv
manifestată prin să-și exprime o □perioada somn - odihnă…………… ………………………… terapeutic nerealizat
stare de bine în □comportamentul pacientului ………………………… □ manifestări
……………………… termen de ……………………………………….. și observ efectul acesteia □se învăț pacientul noi
……………………… ……ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi tehnici de relaxare ........................
□ Pacientul/a să fundamentale □Altele ........................
□Somn necorespunzător doarmă □asigur microclimatul corespunzător, respectând □explic necesitatea menținerii
din punct de vedere noaptea dorinţele pacientului unei vieți ordonate cu program
calitativ și cantitativ ……..…h □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al stabilit
□Insomnie în termen de pacientului
□Hipersomnie ………ore/zile □Altele □Altele
din cauza □ Pacientul/a să- și
……………………… exprime diminuarea
manifestată prin □epuizării
……………………… □disconfortului în
……………………… termen
□ Oboseală/disconfort din de…….ore/zile
cauza………………
manifestată prin □Altele
……………………………
…………
□Altele
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaulare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Altele
□Dificultate / □ Pacientul/a să se
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

incapacitate de a se poată îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca din și dezbrăca singur în pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
cauza de termen □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca adoptarea de comportamente □manifestări
……………………… ….….ore/zile □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacietul necesare nevoii de a se ameliorate
manifestată prin □încurajez pacientul îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă absente Obiectiv
……………………… prezinte interes față nerealizat
□Dezinteres față de ținuta de ținuta □Altele □Altele □ manifestări
vestimentară din cauza vestimentară în de noi
……………………… termen ........................
manifestată prin ….….ore/zile ........................
……………………… □ Pac. să fie
……………………… îmbrăcat conform
□Altele stării sale de
sănătate şi a
necesităţilor de
îngrijire pe perioada
spitalizării
□Altele
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □ Administrez


7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

□ Hipotermie din cauza □ Pacientul/a să temperatură medicația……………… □ ajut pacientul să Data................


…………………… prezinte □aplic comprese reci ………………………… identifice cel puţin două Obiectiv realizat
manifestată prin temperatura □ împachetări reci ………………………… efecte nocive ale □manifestări
corporală □gheață ………………………… căldurii/frigului excesive ameliorate
…………………… în limite normale □calculez bilanțul ingesta- excreta ………………………… asupra organismului uman □ manifestări
…………………… in termen de …… Servesc pacientul cu cantități : ………………………… □ măsuri educative de absente Obiectiv
ore/zile □ mari de lichide ………… conştientizare a importanţei nerealizat
□ Hipertermie □ mici de lichide .și observ efectul acesteia menţinerii constante a □ manifestări
din cauza □Altele □ încălzesc lent pacientul cu pături temperaturii corporale noi
…………………… □administrez lichide ușor călduțe □Altele pentru homeostazie ........................
□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire □ altele ........................
manifestată prin □schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie
□asigur microclimatul
…………………… □ asigur igiena
…………………… □ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de
temperatură
□Altele

□Altele
Intervenţii specifice
Nevoia
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□ evaluez limitele pacientului legate de igienă
□Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □ previn apariţia escarelor □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi mucoasele

/ mucoaselor/ fanerelor din prezinte tegumente □ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor specifice pentru investigații de mențină igiena tegumentelor și Obiectiv realizat
cauza și mucoase intacte în □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut laborator mucoaselor □manifestări
…………………….…… termen de……….. la □cruste □ îl invăt importanța aplicării ameliorate
manifestată prin ore/zile □baie □ duș □ puroi măsurilor de igienă corporală □ manifestări
□Pacientul/a să □ toaleta pe regiuni □fire de păr absente Obiectiv
…………………… participe la □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □unghii □Altele nerealizat
îngrijirile asistenței medicale □ manifestări
□Dezinteres/Refuz față de sale de igienă în □ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile noi
măsuri de igienă din cauza termen de plăgii: ................................................................................ □Altele ........................
……………………… …….ore/zile .................................................................................... ........................
manifestată prin □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
…………………… □Pacientul să pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
□ Carenţe de igienă din își facă singur □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
cauza îngrijirile de igienă
………………………… în termen de
manifestată prin …………
……………………… ore/zile □Altele
□Dificultatea □Pacientul să
/incapacitatea își exprime acceptul
de a face îngrijiri de de a îndeplini
igiena din cauza..... îngrijirile igienice
manifestată prin în termen de…….…
…………...………… ore/zile
…….…
□Altele □Altele
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
Anxietate/ Frica □ asigur mediu de siguranta si de protectie
□moderată □pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire
9. Nevoia de a evita pericolele

□severă Pacientul/a □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime □ Administrez medicația Data................
din cauza ………… □să își diminueze emoțiile, nevoile, frica, opiniile ....................................... □informarea şi Obiectiv realizat
manifestată prin ... □să nu mai □ explic tehnici de relaxare ....................................... pregătirea psihică a pacientului □manifestări
Durere □acută prezinte, □ evaluez caracteristicile durerii ......................................... cu privire la planul de ameliorate
□cronică din cauza □anxietate □ asigur odihna şi observ efectul acesteia tratament, analize, investigații/ □ manifestări
………………………… □durere Asigur stimularea cutanată prin: □ efectuez imunizări intervenţii reuşind astfel să absente Obiectiv
manifestată prin ... în termen de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) specifice și nespecifice la reducă la minim stresul şi nerealizat
□Pierderea / □perturbarea ………ore/ zile □frecții □ masaj indicația medicului starea de anxietate. □ manifestări
□stimei de sine □ promovez un concept de sine pozitiv ....................................... noi
□imaginii de sine □Pacientul/a să □încurajez pacientul /a la orice progres obținut ....................................... ........................
din cauza ………… își recâstige □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale ........................
manifestată prin stima de sine în □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu □Altele □Altele
………………………… termen de…ore/ □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
□Alterarea integrității zile □ asigur legătura pacientului/a cu familia
psihice din cauza □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □
…………………… □Pacientul/a să izolare □ respectarea circuitelor
manifestată prin prezinte o stare □ măsuri de igienă spitalicească )
………………………… de bine din punct □ supraveghez semnele complicațiilor
□ Risc de □ accident de vedere psihic
□ alergie în termen de □Altele
□intoxicație ………ore/ zile
□infecții □complicații
□ violenta fata de sine/alţii □Altele
□ infecţios faţă de mediu
din cauza ....
□Stare depresivă din
cauza………………
manifestată
prin………………

□Altele
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate


□ Comunicare Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul să Data................
ineficientă: □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea ......................................... utilizeze mijlioace de Obiectiv realizat
10. Nevoia de a comunica

□la nivel sensorial și motor diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ......................................... exprimare a sentimentelor □manifestări
□la nivel intelectual □ să numai prezinte □ furnizez mijloace de comunicare conform ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să posibilităţilor sale și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
din cauza suplinească □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □pregătesc pacientul/a pentru receptivitate și de încredere în absente Obiectiv
………manifestată prin □tulburările □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea diverse examinări ale alte personae nerealizat
………...……… senzoriale complicațiilor musculare și articulare simțurilor și il îngrijesc după □ manifestări
□Izolare socială □tulburările □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu examinare □ să mențină legături cu noi
din cauza motorii □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal persoanele apropiate ........................
…………………… □tulburările de □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
manifestată prin limbaj □ asigur mediul de securitate si protectie □Altele
…………………… □tulburările □ felicit pacientul pt orice progres
□ Perturbarea comunicării intelectuale □dau posibilitatea să-și exprime nevoile, □Altele
familiale din cauza □tulburările sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
…………………… afective în termen □ asigur prezenta persoanei semnificative
manifestata de........... ore/zile □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu
prin.......................... □Pacientul/a să nu pacientul comatos
□ Atingerea mai prezinte izolare □ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de
funcţiei/rolului sexual din socială în termen ajutor disponibile
cauza................ de........... ore/zile
manifestată prin ..... □Pacientul/a să □Altele
□ Agresivitate din prezinte stare de
cauza..................... bine din
manifestată prin ... punct de vedere al
comunicării
în termen de...........
ore/zile

□Altele
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate


□Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
din cauza □ să numai prezinte □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele ......................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat
11. Nevoia de a practica religia

…………………… dificultate de a □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
manifestată prin acționa după tratament şi manopere medicale ........................................ și valori ameliorate
…………………… credințele și nevoile □planific împreună cu el/a activități care să-i dea și observ efectul acesteia. □ manifestări
…………………… sale în termen de sentimentul utilității. □Altele absente Obiectiv
□Dificultatea de a participa ........... ore/zile □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
la activități religioase □ ajut pacientul /a să identifice cauza □Altele □ manifestări
din cauza □Pacientul/a să nu frustrării/culpabilitatii noi
…………………… mai prezinte □ asigur prezenta unui preot conform religiei sale ........................
manifestată prin dificultate de a □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
…………………… participa la activități □planific împreună cu pacientul/a activități
…………………… religioase în termen religioase
□Neliniște față de sensul de □ asigur un final demn în faza terminală
propriei existențe din cauza ........... ore/zile
…………………… □Altele
□Pacientul/a să nu
manifestată prin mai prezinte
neliniste față de
…………………… sensul propriei
…………………… existente în termen
…………………… de
........... ore/zile
□Altele
□Pacientul să
prezinte stare de
bine in termen de….
…zile

□Altele
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate


□Devalorizarea din Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
12. Nevoia de a fi util

cauza □să își □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat
…………………… diminueze □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de pacientului vizează să ajute □manifestări
□să nu prezinte adaptare □Altele pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
manifestată prin □devalorizare □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
□sentiment de □ ajut pac. să se integreze în colectiv crească cooperarea cu toţi factorii absente Obiectiv
…………………… neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine implicaţi în asistenţa medicală, să nerealizat
…………………… □dificultate de a-și □ identific cauza neputinței trăiască într-un mod cât □ manifestări
…………………… asuma roluri sociale □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile mai sănătos posibil şi să- noi
bine în termen de…. sale şi amelioreze calitatea vieţii. ........................
□Sentiment de …zile □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare .............
neputință din cauza □Altele □Altele
…………………… □ Pacientul să nu
manifestată prin mai prezinte
…………………… dificultate de a se
…………………… realiza bine în
…………………… termen de….…zile
□Dificultate de
a-şi asuma roluri sociale □Pacientul să
din cauza prezinte stare de
…………………… bine în termen
manifestată prin ……..zile
……………………
……………………
…………………… □Altele

□Altele
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare

Intervenţii autonome Intervenţii delegate


□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile □Administrez medicația □Explorez dorințele și Data................
la activităţi recreative din □să-și recreative …………………………. interesul pacientului față de Obiectiv realizat
13. Nevoia de a se recreea

cauza……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate ......................................... activități recreative □manifestări
manifestată prin □să nu prezinte îndeplini ........................................ ameliorate
□dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi și observ efectul acesteia □Altele □ manifestări
…………………… □dificultate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de absente Obiectiv
…………………… □incapacitate recreere/joacă nerealizat
□refuzul □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □ manifestări
□Dificultate/incapacitate □acceptul de a □asigur o creştere graduală a dificultății activităților □Altele noi
/refuzul îndeplini activități □ planific împreună cu pacientul activități ........................
de a îndeplini activităţi recreative recreative ........................
recreative din cauza în termen
…………………… ….ore/zile
manifestată prin □Altele
……………………
…………………… □Altele
□Altele
Nevoia DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
fundamentală NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII DELEGATE SĂNĂTATE

Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului □administrez medicația □organizez activități de
14. Nevoia de a invata

□Dificultate de a invața □ să își □identific cunoştinţele pacientului despre ………………………… educație și informare despre Data................
gestionarea propriei diminueze boalaă/tratament/regim de viaţă ………………………… boala și mentinerea sănătății
sanatati □să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere ………………………… □țin lecții de formare a Obiectiv realizat
din cauza □ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile deprinderilor igienice,
…………………… □dificultatea de persoanei, utilizând materiale didactice concrete alimentație ratională, mod de □manifestări
manifestată prin a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis □Altele viata echilibrat ameliorate
…………………… □refuzul de a și și-a însușit corect noile cunoștiințe
…………………… învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi □ manifestări
□Cunoștiințe insuficiente □ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului □Altele absente
privind gestionarea insuficiente in □corectez deprinderile dăunătoare sănătății
sanatatii din cauza termen □întocmesc programe de recuperare și reeducare Obiectiv nerealizat
…………………… ….....ore/zile a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
manifestată prin □ manifestări
…………………… □ Pacientul să
…………………… prezinte o stare de □Altele noi
……………… bine in termen
□Altele ….....ore/zile ........................
........................

□Altele
MACHETA PROPUSĂ PT PLAN DE ÎNGRIJIRI

PLAN DE ÎNGRIJIRI ( macheta propusa)

Pacient Evaluare primară

Nume şi prenume Data/ora

CNP
Asistent
Secţie/salon/pat Medical
Modul de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătura

Telefon aparţinători Alergii


cunoscute

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord să colaborez


cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire.

Data Semnătura pacient/aparţinător Semnătura asistent medical

PARAMETRII LA INTERNARE( TRANSFER)


Temperatura Puls(valori şi TA Respiraţie(valori Greutate/înălţime Stare generală
caracteristici) şi caracteristici)

GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinenţa Scor


1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu înalt
16-14Risc
scăzut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( STRATIFY-Oliver M Britton) Total

A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE : □ 1=INDEPENDENT, □ 2 =DEPENDENŢĂ


MODERATĂ, □ 3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □ 4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie □păduchi □altele:__________
□puls aritmic □paloare □cianoză □ monitorizat □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ altele___________________________ □aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE


stare mentală: □alergii:_______________________________
□anxietate □obnubilat □comportament agresiv □autoagresiune
□orientat /dezorientat temporo-spațial Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
capacitate senzorială: □cecitate □surditate □localizare:____________________________
□hipoacuzie □protezare auditivă comunicare verbală: □iradiere:______________________________
□ limbă vorbită_________________________ □intensitate:__________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut □caracter:______________________________
altele: __________________________ □factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______
□altele:_________________________________
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________

Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree


□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
_________ □leucoree patologică:
□hemoptizie ______________ SOMN SI ODIHNA
□vomică □treziri nocturne frecvente
□altele:________ □ edeme □atipiri diurne □oboseală □astenie
□ascită □coşmar □iritabilitate □sforăit □apnee în somn
Transpirație: □anasarcă □ utilizează somnifere
_______________
□diaforeză
□hiperhidroză
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la îngrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristeţe □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenţă/anorexie □comportamente inadecvate
□masticatie dificila □disfagie □greață □cere informații
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă CREDINŢELE RELIGIOASE
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă □ religia …………………………………….
□regim alimentar impus:_________________ □refuzul unor proceduri ………………….
□ obisnuinte alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □obiceiuri de a se destinde ……………………
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ credințe/ religie □incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă

Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARŢINĂTORI


PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA SOMN SI ODIHNA


□ Alterarea respiraţiei/respiraţie deficitară □ Insomnie
□ Obstrucţia căilor respiratorii □ Oboseală/Disconfort
□ Circulaţie inadecvată □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Constipaţie
□ Izolare socială □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Perturbarea comunicării familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secreţie din plagă, sonda
nazogastică, vărsături)

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ


□ Alimentaţie/Hidratare inadecvata prin deficit PE ALŢII
□ Alimentaţie /Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate /Frică
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Stare depresivă
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicaţii/ de violenţă faţă de sine
/faţă de alţii/ infecţios faţă de mediu
□ Alterarea integrităţii psihice

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate /incapacitate de a-şi face îngrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postura inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ Hipotermie □Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii
□ Hipertermie □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii
CREDINŢELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative

Să REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE


□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data/ Obiective educaţionale Semnătura Semnătura celui care


celui care preia mesajul
efectuează (pac/aparţinători)

Situaţia îngrijirilor la externare


Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:……………………………
………………………………………………………………………………………………………
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporală,□ mobilizare/deplasare,□alimentaţie ,□ creşterea confortului şi □educaţie pentru
sănătate.
Scor de dependenţă la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ,
□3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ
Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă
Semnătura asistentului medical……………………………………………

COLECTIVUL GRUPULUI DE LUCRU :


Totorean Viorica - Preşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş
Necşoi Cristina – Vicepreşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş
Sabou Onorel – Vicepreşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş
Barcsy Andrada - Profesor Nursing la Şcoala Postliceală Sanitară Carol Davila Baia Mare, master
în medicină.
Deak Graţiela - Asistent coordonator Spitalul de Pneumoftiziologie ,,dr.Nicolae Ruşdea" Baia Mare;
Trif Elena Maria – asistent medical licenţiat, profesor nursing
Lucian Adriana - asistent medical pr. licenţiat, profesor nursing la Şcoala Postliceală Tehnică Henri
Coandă Baia Mare