Anda di halaman 1dari 4
Hal 72 5) BRISK sehatan FORMULIR DAFTARISIAN PESERTA ‘OAN PERINTIS KENERDEKAAN 'BADAM PENYELENGGARA JAMIAM SOSIAL KESEHATAN Formulir’ PPEKERIA PENERIMA IPAM, PENERIWA PENS PS | PEJABAT NEGARA/ TW) POLR| VETERAN tomer Rega aden Penyetenggars Jinan Soil Kesetatan | [Fragen [Finvregorntiae [heptsin Reuse Iori [reo nesia Pes. Penrith Non PS eg Basta Rep [_JPegowsi Bacar Usane Mik Dierah [Conus 4 IDENTIAS PESERTA 1 Noror Kat Keirge 2 NIKI KITAS/ITAP LLL E [C)wean u (eccrine) eng Vera Tanga Vee Page Ey DIS! OLEH CALON PESERTA eka Perorme poh Butan Poke entayaran ran Jaman Kesehatan [TPs hp Se PS) Pst [it din Hall Ratning [rs ast certs BUNNDUND dn Ben aya [JrennaPersn vena [Prema nogu Spa Daerah [pense Pnsun Poi (ew |_Jows Deen dprtanstan pats BUMD atu Badan ony | JroneinaPensin Pabst Negics (Ger [Cho angen [tric tara Tseeye 3 Nama erga Crt 4 Tenps da Tang Lane L 5 Jes ein “eta 6 Sts Pemiahen c 1 anette nog ‘Kani 28am Kawi; Jan; 4 Porerpuan Desakeluahan Kecomasn XebupatonKots 8 NererTepon 9 amet Enat TT Nara stans/BacanPersataan Tee ral L l t it l L Ll {2° PNS,Peebet Negar,PenerinaPensun L NP (No, Pens PRS, PenernaPersun Peat Negara Prey tet Gaongan Fr eeli= Tar Ker }-Lt | Mess tajeGogon ZI] - I Angi TM at in Prrita Pain TNFa RNa. Pasi Pokok: [Rp. Pngkat TwTKesa/ Person [_]_] U1 C0 10 6 Poganai Perera Non PNS Noor Paces | TMT Ker I NororPegawat = |_| | | | (6 Peqonai BUUNBUND, PoganalSvasta Baden Usaha Lanna Petit ttttitit iy Jtten Stas Pagan T= Yeap TMT Kosa C-ul ? Vetwan SKEPGaowet to. L_| 1 Posts Kemerdekoan SKEP Ho, 2 Kontak }-LL41 11 Satan Kerja Pembayer Ga 12 Kenarganageaan 13. Namo Passpe i [ [ {ttt tty L — [14 No-Pots Asuansi Kesehatan *) I [5 Name Pesshaan Aur |oorenepsameitanien Hal 272 1e wowe | Lit [17 Nama Faskes TingtatPerama feaveT 8 Nama Fackes Dotter Gi DENITAS SUA TERT 2. RITAS TAP | S.NPYRP/ APP I Noma Tampa an Tanga Lair ! | fen Kein cri | 1. NorerPasspat 4. Nols Asurans Kesehatan") Nama Pesan Asuansi |. Nama Fass Tagen Pata TTT | |. Nama Faskes Cote Gt lesan oe | I [ IDENTITAS ANAK ak Pena a. NIK KITAS/ KTP Name Anak Perma l] «Tempat an Tanga Laie Jers Ketrmn .Namor Passport. AER HEH l 4. Nos Asari Kesoatan*) CT [spamennipas anew ‘Nam Fasts TgkatPotama TeinFoas | L L ‘gNlomaPeneatsanAsunsi | l 4, Nana Fastes Dok ig reir | ‘ak Kedua 2. NIKI KITAS KTP Nama Anak Kedua «Temp dan Tangga Lair L L L dei lain [tase epee | J COT I UT .Nooar Passe Mitt F. NoPols Asrarsiesetatan’) [| (Noma Perssahaa Asani Nama Fass Trt Pera TecsFonae | | basen p re ea) I |. Nama Faskes Dotter Gig) I TT tT tt reowtss COTTTTTT ‘Arak Koga 2 NIK KITAS PRITAP Name Anak Katia L L e:TenpstdonTongpltobe | [ € NorerPasspen {. NoPos Asai Kesohatan") 1 I 6 Joris Kelanin A 1= Laka 2 Pomp I fh. Nama Fass Tpit Pertama GNamaPeustaanAazans | L | Nama Fass Dole ih TTT | (TT Isiah dongenhuru apt dan mah cbace Yang beta eng doawalt in betarggung awa secarahukum erhadap ker staan cata yg rca. Fete eto Pees ister Uae arn en foto ase? ean on foto osties Ueran24 “Yada Tanga Basta a PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKAS! DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERIA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, ‘VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN. Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan ager dlitulis Gengen jeles, apabila memungkinken diketik dengan/ditulls dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada kotak pillhan, Petugas Verifikasi Petugas Entry ‘Nomor Register Badan Penyelenggara Jeminan Sosial Kesehatan Nama petugas yang melekukan verifikasi TTanggal Verifkasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasidlaksanakan, Nama petugas yang melakukan entry data Diisi oleh petugas 8PIS Kesehatan JENIS PESERTA BPIS Kesehatan ‘Beri tanda (V) pada Kotak yang sesuei dengan jenis kepesertaen, Pembayaran iuran jaminan kesehatan E_IDENTITAS PESERTA Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran luran ._NOMOR KARTU KELUARGA _[[Isinomor kartu keluarga yang tertera pada kartu Keluerga 2. NIK /KITAS / KITAP Isi Nomar Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kart ijn Tingeal Sementara / Kartu lin Tetap “3. NAMA LENGKAP ‘Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / 5k Ponsiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik 4, TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR \Wilayah Kab/ota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran 5. JENIS KELAMIN, Isi dengan angka sesuai dengan jen's kelamin 6. STATUS PERNIKAHAN isi dengan angka sesual dengan status pernikahan 7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL Isl sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tnggal vane tercatat pada KTP ‘8. NOMOR TELPON / NO. HP isi sesuai dengan nomor Kontak yang mudah dihubungl 8._ALAMAT EMAIL Isialamat surat elettronik yang dimilki 110._ NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN. Nama Insiansi/Badan/Perusahaan tempat bakerja 2. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan + NIP /'NOMOR PENSIUN Golongan ~ Ruane + TMT Kerja /Pensiun + Masa Kerja Golongan = Gali Pokok /Pokok Pensiun Isi dengan NIP sesual SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan PNS, dan apabila Suami Isteri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNS/Pensiunan Isi dengan pilihan angka sesual dengan golongan terakhit Ist dengan pilihan angka sesuai dengan golongan ruang terakhir Isi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai PNS atau tanggal ppenetapan awal sebagai penerima pensiun |si masa kerja golongan sesual dengan SK Terakhir IsiPenerimaan gali/pokok pensiun terbaru . Anggota TNI/POLRI & Pensiunan INRP / NOMOR PENSIUN + Pangkat + TMT Kerja/Pensiun = Gali Pokok /Pokok Pensiun Isi dengan NRP sesuai SK Terakhir bag! TNi/Polti atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI, dan apabila Suami ister! sebagai TNI/POLRI/ PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP/NRP. Isi dengan kepangkatan terakhir {si sesual dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNI/POLRI atau tanggol penetapan aval sebagai penerima pensiun TNI/POLRI Isi Penerimaan gaji/pokok pensiun terbaru «. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS, ~ NIP/SK Pengangkatan Isi dengan NIP atau No SK Pengangkatan = SKEP Gelar Kehormatan ~ TMT Keria Isi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai = Gali Pokok Isi Penerimaan gaji/pokok pensiun terbaru <¢. PEGAWAl BUMN/BUMD,SWASTA = NPP Isisesuai dengan Nomor Pokok Pegawai + Jabatan Isisesuai dengan grade/jabatan teraktir ~ Status Pegawal Isi dengan angka sesuai dengan status kepegawatan ~ TMT Kerja 'si tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawal = Gali Pokok /Pokok Pensiun Isidengan angka sesual dengan hak normatit yang diterima | @. VETERAN Isi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP | F, PERINTIS KEMERDEKAAN ~_SKEP Perintis Kemerdekaan |si No.SKEP Perintis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tl SKE. 11d Setuan Kerja Pembayar Gali Isi dengan satuan ketja yang membayar gaji pegawal 112, KEWARGANEGARAAN Isi dengan pilihan angka sesual dengan status kewarganegaraan dan isi dengan kebangsaan bagi warga Negara asing 15, NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki 114, NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki 15. NAMA PERUSAHAAN ASURANS! Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko 16, NPWP isi dengan nomor walib pajak yang dimiliki 117. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilhan 118. NAMA FASKES DOKTER GIG Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pillhan IDENTITAS SUAMI—ISTERI 8. NIK/KITAS /KITAP 15] Nomar dentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu lin Tinggal Sementara /kartu fin Tetap BNP 7 NRP/NPP Is! dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNI/POI atau Nomor Pensiun bagi Penslunan TNI/POLRI NAMA Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / Sk Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektconik _TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ‘Wilayah Kab / Kota tempat serta tanga, bulan dan tahun kelafiran paserta e._JENIS KELAMIN Isl dengan angka sesual dengan jenis kelamin Ne WP isidengan nomor wai pajak yang aimilk 7 F_NOMOR PASSPORT Tsidengan nomor passport yang dim @ NOOR POLIS ASURANS Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (Ika mengikatl program asuransikesehatan lain) ih NAMA PERUSATTAAN ASURANS] Isi dengan nema perusahaan penanagung resiko (Ika menglkuti program asuransi kesehatan lain) it__NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isiclengan Narra Puskesmas / Dokterkeluarga yang menjadi pilhan J NAMA FASKES DOKTER GIGI Isidengan Name Dokter Gigi yang menjadi pian TI, IDENTITAS ANAK ry ANAK PERTAMA a. NIK/KITAS / KITAP Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarge, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu lin Tetap NAMA ANAK PERTAMA "Nama anak pertama yang ditanggung sesual dengan urutan yang tercatat pads Kartu Keluarga ‘&_TEMPAT DAN TANGGALLANIR \Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun Kelahiran peserta ‘d._JENIS KELAMIN Tsi_dengan angka sesuai dengan jenis kelamin NPWP Isidengan nomor waiib pajak yang dimiliki ‘e._NOMOR PASSPORT Isidengan nomor passport yang dimiliki £._NOMOR POLIS ASURANST Isidengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimilki ‘g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI isi dengan nama perusahaan penanggung hh. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA si dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang meniadl pilhan 1L_NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pillhan 2.ANAK KEDUA, 2. NIK/ KITAS/KITAP Tsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengis! nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu Ijin Tetap ib. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang cltanggung sesual dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga ‘¢_TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR \wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta é._JENIS KELAMIN. Tsi_dengan angka sesual dengan jenis kelamin NPWe Isidengan nomor wajib pajak yang dimilki @_NOMOR PASSPORT. Isi dengan nomor passport yang dimiliki f,__NOMOR POUS ASURANST Isi dengan Nomor Polls Asuransi lain yang diiliki ‘g:_ NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung. hh. _NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi lihan i._NAMA FASKES DOKTER GIG Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilhan 3.ANAKKETIGA, ‘a, NIK/ITAS /KITAP {si Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarge, dan bagi Warga ‘Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara / Kartu jin Tetap NAMA ANAK KETIGA ‘Nama anak ketiga yang ditanggung sesval dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga __TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ‘Wilayah Kab / Kota tempat serta tenggal, bulan dan tahun kelahiran peserta cl. JENIS KELAMIN Isi dengan angka sesual dengan jens kelamin NPWP Isidengan nomor walib pajak yang dimtiki @_NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimilii 7. NOMOR POLIS ASURANS! Isi dengan Nomor Polis Asurans\ lain vang dimiliki 'g._ NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko fh. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan