LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

1. Definisi

Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan

tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit

jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan penyakit

vaskuler perifer (Markus 2001). Stroke adalah serangan otak yang timbul

secara mendadak dimana terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau

menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan

atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel

otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat

terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke

Indonesia 2009).

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Stroke

Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis otak yang terjadi secara

mendadak yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak akibat pecahnya

pembuluh darah otak.

2. Etiologi

Menurut Muttaqin (2008) perdarahan intracranial atau intraserebri meliputi

perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan otak sendiri.

1
 Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya

pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak

yang dapat mengakibatkan penekanan, pergesaran, dan pemisahan jaringan

otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan

sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi:

• Aneurisma (dilatasi pembuluh darah) berry, biasanya defek congenital

• Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis

• Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.

• Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh

darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena

• Rupture arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan

penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

Adapun penyebab stroke hemoragik sangat beragam menurut Ropper et al

(2005), yaitu:

• Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)

• Ruptur kantung aneurisma

• Ruptur malformasi arteri dan vena

• Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)

2
 • Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan

fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan,

hipofibrinogenemia, dan hemofilia.

• Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

• Septik embolisme, myotik aneurisma

• Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

• Amiloidosis arteri

• Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri

vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.

3. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:

1. Pengaruh terhadap status mental:

a. Tidak sadar : 30% - 40%

b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

3
 a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-

80%)

b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana

yang terkena.

4. Daerah arteri serebri posterior

a. Nyeri spontan pada kepala

b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia

c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,

emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh

b. Penilaian buruk

c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai

kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

2. Stroke hemisfer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan

4
 b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d. Disfagia global

e. Afasia

f. Mudah frustasi

4. Komplikasi

Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang

paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edema serebri

sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal

juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma

tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam

pertama. Pada pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami

penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat

muncul. Selain dari hal-hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah

penyebab utama dari disabilitas permanen (Denise, 2010).

Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi

serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah

berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih

tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari

volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga

sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam

ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang

menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan

5
 intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat

mortilitas yang tinggi (Denise, 2010).

5. Patofisiologi

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri

penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan

berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa

anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan

adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi

aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah

yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga

dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur

otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau

ke ruang intrakranial.

Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri

serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid,

sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini

sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme

pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh

hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya

akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat

membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka

bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah

beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan

kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi.

6
Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami

proliferasi (Sylvia & Lorraine 2006). Perdarahan subaraknoid sering

dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai

sirkulus wilisi.

Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan

terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan

neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang

mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang

lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari 3

ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. Timbulnya penyakit ini

mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa

menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang sering

terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah,

penurunan kesadaran, dan kejang. 90% menunjukkan adanya darah dalam

cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak ventrikel), dari

semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya

diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi

lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan

karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer

& Bare, 2005).

Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer

serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis

yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5

ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat

7
aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 % mempunyai

lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2005)

8
 Hipertensi/ terjadi perdarahan

aneurisma

Rupture arteri serebri

Ekstravasasi darah di otak

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak

Perdarahan serebri TIK Nyeri

Hipertensi/ terjadi perdarahan

Tekanan /perfusi serebral

Iskemia

anoksia Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis lokal Edema intrasel

Pompa Na+ gagal Edema Ekstrasel

Nekrosis jaringan dan edema Perfusi jaringan serebral

9
 (defisit fungsi otak)

Lesi Korteks Lesi di Kapsul Lesi batang Lesi di Med.

Gangguan bicara/penglihatan, Kerusakan Nerves I-XII

- Lesi upper &
lower motor
Nekrosis jaringan dan edema
Gangguan eliminasi
Kesulitan mengunyah &
menelan, refleks batuk Defisit perawatan
Gangguan persepsi sensori

Gangguan komunikasi verbal Resiko gangguan nutrisi Gangguan

Resiko ketidakefektifan jalan

Tirah baring lama

Resiko gangguan integritas

6.

6. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan

boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu

diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.

3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

10
 8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.

9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat

meningkatkan TIK.
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran

menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat

neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi,

dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi (Sylvia dan

Lorraine 2006).

7. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,

kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau

infark

3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya

struktur otak

4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas

mengenai pembuluh darah yang terganggu.

5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada

trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan

cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid

11
 intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan

dengan adanya proses imflamasi.

6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

adanya daerah lesi yang spesifik.

7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang

berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat

pada trombosis serebral.

8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).

8. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

a) Identitas Klien

12
 Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr,

pendidikan, status pekawinan, diangnosa medis dll.

b) Riwayat Kesehatan

(1) Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes

melitus, penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala,

kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat-obat antikoagulan,

aspirin dan kegemukan/obesitas.

(2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai

tak sadarkan diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi

otak.

(3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami

penyakit seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.

(4) Riwayat Psikososial

Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat

membuat emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik

klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas.

a) Pola-pola fungsi kesehatan:

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat

perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

13
2. Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan,

nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

3. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik

usus.

4. Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,

mudah lelah,

5. Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk

istirahat karena kejang otot/nyeri otot,

6. Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran

karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat

gangguan bicara.

7. Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak

ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

8. Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami

gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan

menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

9. Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual

akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang,

anti hipertensi, antagonis histamin.

14
 10. Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan

untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan

kesulitan berkomunikasi.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan

ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

(d) Pemeriksaan Fisik

(1) Rambut dan hygiene kepala

(2) Mata:buta,kehilangan daya lihat

(3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan

(4) Leher,

(5) Dada

I: simetris ki-ka

P: premitus

P: sonor

A: ronchi

(6) Abdomen

I: perut acites

P :hepart dan lien tidak teraba

15
 P :Thympani

A :Bising usus (+)

(7) Genito urinaria :dekontaminasi,anuria

(8) Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.

d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis

(1) Tingkat Kesadaran

i. Kualitatif

Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat

kewasapadaan.

 CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh

 APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan

mengantuk

 LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan

mengantuk

 DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑

abnormal aktifitas psikomotor → gaduh gelisah

 SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur

→ diransang bangun lalu tidur kembali

 KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali ii.

Kuantitatif

16
 Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata ( E = Eye ) o Spontan (4) o

Dengan perintah (3) o Dengan nyeri (2) o Tidak

berespon (1)

 Respon Verbal ( V= Verbal ) o Berorientasi (5) o Bicara

membingungkan (4) o Kata-kata tidak tepat (3) o Suara

tidak dapat dimengerti (2) o Tidak ada respons (1)

 Respon Motorik (M= Motorik ) o Dengan perintah (6) o

Melokalisasi nyeri (5) o Menarik area yang nyeri (4) o

Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3) o Ekstensi

abnormal/postur deserebrasi (2) o Tidak berespon (1)

(2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis

i. Test nervus I (Olfactory)

Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan

minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti

sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan

hidung bagian kiri dan kanan. ii. Test nervus II ( Optikus)

Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas

visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris

di koran, ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien

tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang

hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah,

17
 gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien

langsung memberitahu klien melihat benda tersebut.

iii. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan

Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi

pupil mata (N III).

 Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap

cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai

menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari

satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil

kena sinar.

 Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek

kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan

obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola

mata, diplopia, nistagmus.

 Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah

kiri dan kanan tanpa menengok.

iv. Test nervus V (Trigeminus)

Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas

pada kelopak mata atas dan bawah.

 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip

ipsilateral.

18
  Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip

kontralateral.

Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan

mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan

apakah klien merasakan adanya sentuhan

 Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah,

pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan

masseter.

v. Test nervus VII (Facialis)

 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah,

terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata,

usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien

tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan

merangsang pula sisi yang sehat.

 Otonom, lakrimasi dan salvias

 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara

meminta klien untuk: tersenyum, mengerutkan dahi,

menutup mata sementara pemeriksa berusaha

membukanya. vi. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi

sensoris :

19
  Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga

klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau

menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.

 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta

berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak. vii.

Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X

(Vagus)

N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior

lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan

M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi

M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan

thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx,

tonsil dan palatum lunak.

viii. Test nervus XI (Accessorius)

Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan.

Apakah

Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ?

kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat

bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius.

ix. Nervus XII (Hypoglosus)

 Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan

 Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

20
 Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan

dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan

ke kanan.

(3) Menilai Kekuatan Otot

Kaji cara berjalan dan keseimbangan

Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan

koordinasi gerakan tangan, tubuh – kaki

i. Periksa tonus otot dan kekuatan

Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari

0-5

0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ;

Iumpuh total 1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada

gerakan pada sendi.

2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan

gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat

menahan tahanan pemeriksa

4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi

kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan

maksimal

(4) Pemeriksaan reflek

21
 Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien

biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak

memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala

0–4

0 = tidak ada respon

1 = Berkurang (+)

2 = Normal (++)

3 = Lebih dari normal (+++)

4 = Hiperaktif (++++)

i. Reflek Fisiologis

 Reflek

Tendo

n o

Reflek

patella

Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi

kurang lebih dari 300. tendon patella (ditengah-tengah

patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek

hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris

yaitu ekstensi dari lutut.

o Reflek Bisep

22
 Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 0

supinasi dan lengan bawah ditopang ada atas (meja

periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep

(diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek

hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps, sedikit

meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif

maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari

atau sendi. o Reflek trisep

Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul

dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada

jarak 1-2 cm diatas olekronon) respon yang normal adalah

kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi

ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku

tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu. o

Reflek Achiles

Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan

pemeriksaan reflek ini kaki yang di[eriksa

diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral

lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,

respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

o Reflek Superfisial

 Reflek kulit perut

 Reflek kremeaster

23
  Reflek kornea

 Reflek bulbokavernosus

 Reflek plantar

 Reflek

Patologis

Babinski

Merupakan reflek yang paling penting ia hanya

dijumpai pada penyakit traktus kortikospital.untuk

melakukan tes ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral

telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke

arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian

jantung kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki

melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau

normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki.

Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:

 Cara chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan menggores

bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan

dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi dari

jarijari lainnya.

 Cara Gordon

24
 Memencet ( mencubit) otot betis

 Cara Oppenheim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis

anterior arah mengurut kebawah (distal)

 Cara Gonda

Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian

melepaskannya sekonyong koyong.

e) Rangsangan Meningeal

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada

meningitis) dilakukan pemeriksaan : (1) Kaku kuduk

Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu

tidak dapat menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)

(2) Tanda Brudzunsky I

Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan

lain di dada klien untuk mencegah badan tidak

terangkat.Kemudian kepala klien di fleksikan kedada secara

pasif.Brudzinsky I positif (+)

(3) Tanda Brudzinsky II

Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul

secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi

panggul dan lutut.

(4) Tanda kerniq

25
 Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai

bawah pada sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut

1350 terhadap tungkai atas. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan

menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan

menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

(5) Test lasegue

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan

menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus.

f) Data Penunjang

(1) Laboratorium

 Hematologi

 Kimia klinik

(3) Radiologi

 CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia

dan adanya infark

 MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

 Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal

26
b. Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol

2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak.

Oedem otak

3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik

4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak

5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik

6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

27
 c. Rencana keperawatan

No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi

1. Kerusakan NOC : NIC :
mobilitas fisik Ambulasi/ROM normal 1.Terapi latihan
b.d dipertahankan. Setelah Mobilitas sendi
penurunan dilakukan tindakan  Jelaskan pada klien&kelg
kekuatan otot keperawatan 5x24 tujuan latihan pergerakan
jam KH: sendi.
o Sendi tidak  Monitor lokasi dan
kaku ketidaknyamanan selama
o Tidak terjadi latihan
atropi otot  Gunakan pakaian yang
longgar
 Kaji kemampuan klien
terhadap pergerakan
 Encourage ROM
 aktif
 Ajarkan ROM aktif/pasif pada
klien/keluarga.
 Ubah posisi klien tiap 2 jam.
 Kaji perkembangan/kemajuan
latihan
2. Self care Assistance o Monitor
kemandirian klien
 bantu perawatan diri klien
dalam hal:
 makan,mandi, toileting.
 Ajarkan keluarga dalam
pemenuhan perawatan
diri klien.

28
3. managemen energi
 Menilai status fisiologi pasien
untuk mengurangi kelelahan
sesuai umur dan
perkembangannya
 Anjurkan mengungkapkan
yang diraasakan tentang
keterbatasan
 Gunakan alat yang benar
untuk tindakan kelelahan, bila
perlu
 Tentukan pasien/persepsi
penting lainnya dari penyebab
kelelahan
 Periksa status kekurangan
fisiologis (kemoterapi-untuk
anemia) sebagai prioritas
utama
 Pilih intervensi untuk
menurunkan kelelahan
menggunakan kombinasi
antara farmakologi dan
kategori nonfarmakologi,
untuk ketepatan\
 Tentukan apa dan berapa
banyak aktivitas yang
diperlukan untuk membangun
ketahanan
 Monitor intake nutrisi untuk
memastikan sumber energi
yang adekuat

29
 Monitor pasien untuk
menunjukkan fisik berlebihan
dan kelelahan emosional
 Monitor respon aktivitas
kardiorespiratori (takikardi,
disritmia lainnya, dispnea,
diaphoresis, sianosis, TD,
frekuensi pernapasan)
 Monitor/catat pola tidur
pasien dan jumlah jam tidur
 Monitor lokasi dan dasar dari
ketidaknyamanan atau nyeri
selama bergerak/aktivitas
 Kurangi ketidaknyamanan
fisik yang dapat mengganggu
dengan fungsi kognitif dan
monitor diri/peraturan
beraktifitas
 Atur keterbatasan dengan
hiperaktifitas ketika terganggu
dengan lainnya atau dengan
pasien
 Bantu pasien memahami
prinsip menjaga energi
(keperluan untuk membatasi
aktivitas atau istirahat)
 Ajar mengatur aktivitas dan
teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan
 Bantu pasien dalam
memberikan prioritas untuk
beraktifitas untuk

30
 menyediakan tingkat energi
 Bantu pasien/kepentingan
lainnya untuk menentukan
tujuan aktifitas

2. Perfusi jaringan o NOC: perfusi NIC

cerebral tidak jaringan cerebral. 1. Monitoring neurologi
efektif Setelah dilakukan Aktifitas :
b.d perdarahan tindakan keperawatan  Monitor ukuran, bentuk,
otak, oedem selama 5 x 24 jam kesimetrisan dan reaksi pupil
perfusi
 Monitor tingkat kesadaran
jaringan adekuat
 Monitor tingkat orientasi
dengan indikator :
 Monitor GCS
o Perfusi jaringan
 Monitor ingatan terbaru,
yang adekuat
rentang perhatian, ingatan
didasarkan pada
masa lalu, suasana hati, affect
tekanan nadi perifer,
dan perilaku
kehangatan kulit, urine
 Monitor tanda-tanda vital,
output yang adekuat
suhu, tekanan darah, nadi dan
dan tidak ada
pernafasan
gangguan pada
 Monitor status respirasi :
respirasi
tingkat ABG, osimetri nadi,
kedalaman, pola, kecepatan
dan usaha
 Monitor parameter
hemodinamik invasif secara
tepat
 Monitoor ICP dan CPP
 Monitor reflek kornea
 Monitor batuk dan reflek

31
 muntah
 Monitor kekuatan otot,
pergerakan motorik, gaya
berjalan dan propriosepsi
 Monitor untuk penyimpangan
pronator
 Monitor kekuatan grip
 Monitor untuk kegemetaran
 Monitor kesemetrisan wajah
 Monitor tonjolan lidah
 Monitor respon berjalan
 Monitor EOMs dan
katakteristik tatapan
 Monitor gangguan visual:
diplopia, nystagmus, lapang
pandang, penglihatan kabur,
dan ketajaman penglihatan
 Catat keluhan sakit kepala
 Monitor cara berbicara :
lancar, mampu memahami
kata kata atau menemukan
kata kata sulit
 Monitor respon stimulasi :
verbal, taktil dan berbahaya
 Monitor perbedaan
ketajaman/ketumpulan atau
panas/dingin
 Monitor parestesia : mati rasa
atau rasa geli
 Monitor kemampuan membau
 Monitor pola berkeringat

32
  Monitor respon babinski
 Monitor respon cushing
 Monitor balutan operasi
kraniotomi/ laminectomi
untuk pengeringan
 Monitor respon pengobatan
 Konsultasi dengan teman
sekerja untuk
mengkomfirmasi data secara
tepat
 Identifikasi pola yg muncul
pada data
 Tingkatkan monitor frekuensi
neurologi secara tepat
 Jauhkan aktivitas yang
meningkatkan tekanan
intrakranial
 Tempatkan aktivitas
keperawatan yang dibutuhkan
dengan tekanan intrakranial
 Beritahu perubahan fisik pada
kondisi pasien
 Mengadakan pertemuan
darurat jika dibutuhkan

2. Monitring tekanan intrakranial

Aktivitas :
 Membantu pemantauan ICP
dengan perangkat penyisipan
 Memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga / orang
lain yang signifikan

33
 Kalibrasi transduser
 Tingkat eksternal transduser
ke titik referensi anatomi
konsisten
 Sistem flush Prime , yang
sesuai
 Set memantau alarm
 Pembacaan tekanan Rekam
ICP
 Memantau kualitas dan
karakteristik gelombang ICP
 Memantau tekanan perfusi
serebral
 Memantau status neurologis
 Memantau pasien ICP dan
respon neurologis untuk
merawat kegiatan dan
rangsangan lingkungan
 Monitor jumlah dan
karakteristik cairan
cerebrospinal ( CSF ) drainase
 Pertahankan posisi koleksi
CSF , seperti yang
diperintahkan
 Memantau intake dan output
 Mencegah perangkat
dislodgment
 Menjaga sterilitas sistem
pemantauan
 Monitor Tabung tekanan
untuk gelembung udara ,
puing-puing , atau darah beku

34
  Ganti transduser , sistem flush
, dan tas drainase , seperti
yang ditunjukkan
 Perubahan dan / atau
memperkuat situs penyisipan
ganti , yang diperlukan
 Memantau situs penyisipan
untuk infeksi atau kebocoran
cairan
 Mendapatkan sampel drainase
CSF , sesuai
 Memantau Suhu dan nilai
WBC
 Periksa pasien untuk kaku
kuduk
 Berikan antibiotic
 Posisikan pasien dengan
kepala dan leher dalam posisi
netral , menghindari hip fleksi
ekstrim
 Mengatur kepala tempat tidur
untuk mengoptimalkan perfusi
serebral
 Memantau efek rangsangan
lingkungan pada ICP
 Ruang perawatan untuk
meminimalkan elevasi ICP
3. Resiko infeksi NOC : Risk NIC :
b.d Control Setelah 1.Cegah infeksi
penurunan dilakukan tindakan Aktivitas :
pertahan primer keperawatan  Mengobservasi & melaporkan
selama 3 x 24 jam klien tanda & gejala infeksi, seperti

35
 tidak mengalami kemerahan, hangat, rabas dan
infeksi peningkatan suhu badan
KH:  mengkaji suhu klien netropeni

o Klien bebas dari setiap 4 jam, melaporkan jika

tandatanda infeksi temperature lebih dari

o Klien mampu  380C

menjelaskan  Menggunakan thermometer

tanda&gejala infeksi elektronik atau merkuri untuk
mengkaji suhu
 Catat dan laporkan nilai
laboratorium
 Kaji warna kulit, kelembaban
kulit, tekstur dan turgor
lakukan dokumentasi yang
tepat pada setiap perubahan
 Dukung untuk Dukung untuk
konsumsi diet seimbang,
penekanan pada protein untuk
pembentukan system imun

2.Pengontrolan infeksi
Aktivitas :
 Mengalokasikan square feet
sesuai pasien , seperti yang
ditunjukkan oleh pusat
pengendalian penyakit
( CDC ) dan pedoman
pencegahan .
 Bersihkan lingkungan tepat
setelah setiap kali penggunaan
pasien
 Ubah peralatan perawatan

36
 pasien , per protokol lembaga
 Isolasi orang yang terkena
penyakit menular
 Tempatkan pada tempat isolasi
tindakan pencegahan , yang
sesuai
 Menjaga teknik isolasi , sesuai
 Batasi jumlah pengunjung ,
yang sesuai
 Ajarkan peningkatan cuci
tangan untuk petugas
kesehatan
 Instruksikan pasien untuk
teknik mencuci tangan yang
tepat
 Instruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
 Gunakan sabun antimikroba
untuk mencuci tangan , yang
sesuai
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah setiap kegiatan
perawatan pasien
 Institusi kewaspadaan
universal
 Gunakan sarung tangan
sebagaimana diamanatkan
oleh kebijakan pencegahan
yang universal
 Kenakan pakaian atau gaun

37
 scrub saat menangani bahan
infeksius

4. Defisit perawatan NOC : Self Care NIC : Self Care

diri b.d Assistance( mandi, Aktivitas :

kelemahan berpakaian, makan,

toileting. Setelah
fisik  Observasi kemampuan klien
dilakukan tindakan
untuk mandi, berpakaian dan
keperawatan
makan.
selama 5 x 24 jam  Bantu klien dalam posisi
Klien dapat duduk, yakinkan kepala dan
memenuhi kebutuhan bahu tegak selama makan dan
perawatan diri KH: 1 jam setelah makan
-Klien terbebas dari bau,  Hindari kelelahan sebelum
dapat makan sendiri, dan makan, mandi dan berpakaian
berpakaian  Dorong klien untuk tetap
sendiri makan sedikit tapi sering
 Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan

5. Resiko kerusakan NOC: NIC: Berikan manajemen tekanan

integritas mempertahankan  Lakukan penggantian alat
kulit b.d integritas kulit Setelah tenun setiap hari dan
faktor mekanik dilakukan perawatan 5 x tempatkan kasur yang sesuai
24 jam integritas  Monitor kulit adanya area
kulit tetap adekuat  kemerahan/pecah2
dengan indikator :  monitor area yang
Tidak terjadi kerusakan tertekan
kulit ditandai  berikan masage pada
dengan tidak punggung/daerah yang
adanya tertekan serta berikan
kemerahan, luka pelembab pad area yang

38
dekubitus pecah2
 monitor status nutrisi
 Pakaikan pasien dalam baju
tanpabatasan
 Berikan katup dan gips untuk
mengurangi tekanan
 Buang bantalan kasar pada
bagian pinggir dan traksi
langsung dengan tepat
 Tempatkan pada kasur atau
tempat tidur yang tepat secara
terapeutik
 Tempatkan diatas bantalan
busa poliuretan dengan tepat
 Menghindari penggunaan
tekanan yang berdampak
pada bagian tubuh
 Memberikan pemijatan
punggung/pemijatan leher
dengan tepat
 Meninggikan ekstremitas yang
terluka
 Mengubah imobilisasi pasien
paling sedikit setiap 2
jam,sesuai jadwal khusus
 Memfasilitasi perubahan yang
kecil dari berat badan
 Monitor kulit dari area
kemerahan dan kerusakan
 Monitor mobilisasi dan
aktivitas pasien
 Gunakan alat pengkajian

39
 risiko yang mapan untuk
memeonitor factor resiko
pasien (ex: skala braden)
 Gunakan alat yang menjaga
keamanan tumit dan tonjolan
tulang dari tempat tidur
 Buat tempat tidur dengan
lipatan kaki
 Menerapkan pelindung tumit
dengan tepat
 Monitor status nutrisi pasien
 Monitor sumber tekanan dan
gesekan

40
6 Kurang NOC : NIC :
pengetahuan Pengetahuan klien Pendidikan kesehatan
b.d meningkat KH: Aktivitas :
kurang mengakses -Klien dan
informasi keluarga 1. Mengkaji kesiapan dan
kesehatan memahami tentang kemampuan klien
penyakit Stroke, untuk belajar
perawatan dan 2. Mengkaji pengetahuan dan
pengobatan ketrampilan klien sebelumnya
tentang penyakit dan
pengaruhnya terhadap keinginan
belajar
3. Berikan materi yang paling
penting pada
klien
4. Mengidentifikasi
sumber dukungan utama dan
perhatikan kemampuan klien
untuk belajar dan mendukung
perubahan perilaku yang
diperlukan
5. Mengkaji keinginan keluarga
untuk mendukung perubahan
perilaku klien
6. Evaluasi hasi pembelajarn klie
lewat demonstrasi dan
menyebutkan kembali materi
yang diajarkan

41
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan

Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10.

Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Dewanto, et al. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit

Saraf. Jakarta:EGC

Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan, EGC; Jakarta

Muttaqin, Arif. (2008). BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.

Nasissi, Denise. 2010. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape,. [diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]

Silbernagl, S., Florian Lang. (2007). Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC:

Jakarta

Smeltzer and Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sotirios AT,. 2000. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. New

York. Thieme Stuttgart.

42
Wlkinson, Judith M .2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC. Alih

bahasa: Widyawati dkk. Jakarta:EGC

43