3.

Transportasi Karbon Dioksida

Jumlah CO2 yang beredar dalam tubuh ditentukan oleh fungsi eliminasi dan
produksi CO2. Eliminasi CO2 bergantung pada aliran darah paru dan ventilasi
alveolar. Produksi CO2 (VCO2) paralel dengan konsumsi O2 (VO2) mengikuti
hasil bagi pernafasan (RQ) :

RQ= VCO2/ VO2

Pada kondisi istirahat normal, R adalah 0,8; Artinya, hanya 80% sebanyak
CO2 diproduksi sesuai O2 yang dikonsumsi. Namun, nilai ini berubah karena
perubahan sifat dari substrat metabolik. Jika hanya karbohidrat yang digunakan,
hasil bagi pernafasan adalah 1,0. Sebaliknya, jika hanya menggunakan lemak,
lebih banyak O2 yang digabungkan dengan hidrogen untuk menghasilkan air, dan
nilai R turun menjadi 0,7.
CO2 diangkut dari mitokondria ke alveoli dalam beberapa bentuk. Dalam
plasma, CO2 keluar dalam larutan fisik, terhidrasi dengan asam karbonat (H2CO3),
dan sebagai bikarbonat (HCO3). Dalam sel darah merah, CO2 berikatan dengan
Hb sebagai karbaminohemoglobin (Hb-CO2). Nilai kisaran H2CO3 (H2O + CO2),
HCO3 dan Hb-CO2 relatif terhadap total CO2 yang diangkut, diharapkan adalah
7%, 80%, dan 13%.
Dalam plasma, CO2 terdapat dalam larutan fisik dan sebagai H2CO3:

H2O + CO2 ↔ H2CO3

CO2 dalam larutan dapat dikaitkan dengan PCO2 dengan menggunakan

hukum Henry:

PCO2 x α = [CO2] dalam larutan

Dimana α adalah koefisien kelarutan CO2 dalam plasma (0.03 mmol / L /

mm Hg pada suhu 370 C). Namun, fraksi utama CO2 yang dihasilkan masuk ke
dalam sel darah merah. Seperti dalam plasma, CO2 bergabung dengan air untuk

1
menghasilkan H2CO3. Namun, berbeda dengan reaksi lambat dalam plasma, di
mana titik ekuilibrium terletak lebih ke kiri, reaksi dalam RBC dikatalisa oleh
enzim karbonat anhidrase. Enzim ini mengandung zinc menggerakkan reaksi ke
arah kanan dengan tingkat 1.000 kali lebih cepat daripada dalam plasma.
Selanjutnya, hampir 99,9% dari H2CO3 yang terdisosiasi menjadi HCO3- dan ion
hidrogen(H+):

Carbonic anyhidrase
H2O + CO2 H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3-

+
Ion H yang dihasilkan dari H2CO3 dalam produksi HCO3- dibuffer oleh
Hb (H+ + Hb ↔ HHb). HCO3- diproduksi melewati RBC keluar ke dalam plasma
dan berfungsi sebagai penyangga. Untuk Menjaga netralitas listrik dalam RBC,
ion klorida (Cl-) bergerak masuk dan HCO3- bergerak keluar /pergeseran Cl-.
Akhirnya, CO2 dapat berikatan dengan Hb di dalam eritrosit (untuk menghasilkan
Hb-CO2). Sekali lagi, seperti dalam pelepasan HCO3-, ion H+ terbentuk dalam
reaksi CO2 dan Hb. Ion H+ ini dibuffer juga oleh Hb.

4. Efek Bohr dan Haldane

Sama seperti persentase saturasi Hb dengan O2 berhubungan dengan PO2
(dijelaskan oleh kurva oxy-Hb), jadi total CO2 dalam darah yang berkaitan dengan
PCO2. Di samping itu, Hb memiliki berbagai afinitas untuk CO2; ia mengikat
lebih kuat dalam keadaan terreduksi daripada oxy-Hb. Efek Bohr menjelaskan
pengaruh PCO2 dan ion [H +] pada kurva oxy-Hb. hiperkapnia dan asidosis dapat
menggeser kurva ke kanan (mengurangi afinitas hemoglobin terhadap ikatan
oksigen), sedangkan hipokapnia dan alkalosis menggeser kurva ke kiri.
Sebaliknya, efek Haldane menggambarkan pergeseran kurva disosiasi CO2 akibat
oksigenasi Hb. PO2 yang rendah menggeser kurva disosiasi CO2 ke kiri sehingga
darah dapat mengambil lebih banyak CO2 (seperti dalam kapiler terjadi
metabolisme jaringan dengan cepat). Sebaliknya, oksigenasi Hb (seperti di paru-
paru) mengurangi afinitas Hb untuk CO2, dan kurva disosiasi CO2 bergeser ke
kanan, sehingga meningkatkan eliminasi CO2.

2
E. Mikrosirkulasi Paru, Ruang Interstitial Paru, dan Kinetika Cairan
Interstitial Paru (Edema Paru)
Penampilan ultrastruktural dari septum alveolar digambarkan secara skematik ada
Gambar 4-29. Kapiler darah dipisahkan dari gas alveolar oleh serangkaian lapisan
anatomi: endotelium kapiler, membran basal endotelium, ruang interstitial,
membran basal epitel, dan epitel alveolar ( dari pneumosit tipe I).
Di satu sisi septum alveolar (tebal, bagian atas [lihat Gambar 4-29.],
cairan-dan gas-bertukar sisi), epitel dan membran basal endotel dipisahkan

Gambar 4-29 Ringkasan skematik dari ultrastruktur kapiler paru. Sisi atas dari endotel kapiler dan
epitel memiliki membran basal dipisahkan oleh ruang interstitial, sedangkan bagian bawah hanya
berisi inembran basal endotel dan epitel yang menyatu. Panah putus-putus menunjukkan jalur
potensial cairan untuk berpindah dari ruang intravaskular ke ruang interstitial (melalui sambungan
longgar di endothelium) dan dari ruang interstitial ke ruang alveolar (melalui sambungan ketat
pada epitel). ALV, alveolus; BM, membran basal; ENDO, endothetium; EPI, epitel; IS, ruang
interstitial; LJ, sambungan longgar; RBC, sel darah merah; TJ, sambungan ketat. (Digambar ulang
dari Fishman AP: Edema paru: Fungsi pertukaran air pada sirkulasi paru 46: 390, 1972)

oleh ruang dengan berbagai ketebalan berisi fibril jaringan ikat, serat elastis,
fibroblas, dan makrofag. Jaringan ikat ini adalah tulang punggung parenkim paru;
membentuk suatu rangkaian kesatuan dengan selubung jaringan ikat di sekitar
saluran udara dan pembuluh darah. Dengan demikian, ruang interstitial
perialveolar perikapiler terus menerus dengan ruang interstitial yang mengelilingi
jaringan bronkiolus terminal dan pembuluh darah, dan kedua ruang itu merupakan

3
ruang jaringan ikat dari paru-paru. Tidak ada jaringan limfatik dalam ruang
interstitial septum alveolar. Sebaliknya, kapiler limfatik pertama muncul di ruang
interstitial sekitar bronkiolus terminal, arteri kecil, dan vena.
Sisi berlawanan dari septum alveolar (tipis, turun [lihat Gambar. 4-29],
hanya sisi pertukaran gas) hanya memiliki membran basal epithelial dan endotel
yang telah menyatu. Ruang interstitial sangat dibatasi di sisi ini karena fusi
membran basal. Cairan interstitial tidak dapat memisahkan sel endotel dan epitel
dari satu sama lain, dan sebagai hasilnya ruang dan jarak penghalang untuk
pergerakan cairan dari kapiler ke kompartemen alveolar berkurang dan terdiri dari
hanya dua lapisan sel dan mereka berhubungan dengan membran basal.
Antara masing-masing sel endotel dan epitel terdapat lubang atau
sambungan yang menyediakan jalur potensial untuk cairan berpindah dari ruang
intravaskular ke ruang interstitial dan akhirnya dari ruang intentitial ke ruang
alveolar. Sambungan antara sel endotel relatif besar maka disebut jaringan
longgar; sambungan antara sel epitel yang relatif kecil dan maka disebut jaringan
ikat. Permeabilitas kapiler paru (K) adalah fungsi langsung dan pada dasarnya
setara dengan ukuran lubang di lapisan endotel dan epitel.
Untuk Memahami bagaimana cairan interstisial paru dibentuk, disimpan,
dan dibersihkan, pertama-tama perlu untuk mengembangkan konsep-konsep
bahwa (I) ruang intentitial paru adalah ruang kontinu antara connective tissue
sheath periarteriolar dan peribronchial dan ruang antara membran basal endotel
dan epitel di septum alveolar dan (2) ruang harus progresif negatif distal ke
proksimal-∆P.
Konsep dari selubung jaringan ikat - ruang interstitial septum alveolar dan
ruang interstisial ∆P adalah prasyarat untuk memahami kinetika cairan interstitial
(Gbr. 4-30). Setelah memasuki parenkim paru, bronkus dan arteri berjalan dalam
selubung jaringan ikat yang dibentuk oleh invaginasi pleura pada hilus dan
berakhir pada tingkat bronkiolus (Gambar. 4-30A). Dengan begitu, ada ruang
perivaskular dan peribronchial potensial, masing-masing, antara arteri dan
bronkus dan selubung jaringan ikat. Tekanan negatif dalam jaringan paru yang
mengelilingi selubung jaringan ikat perivaskular memberikan gaya traksi radial
luar pada selubungnya. Traksi radial ini menciptakan tekanan negatif dalam

4
selubung itu dan ditransmisikan ke bronkus dan arteri dan menahan mereka tetap
terbuka dan meningkatkan diameternya (lihat Gambar. 4-30). Ruang interstitial
septum alveolar adalah ruang antara kapiler dan alveoli (atau, lebih tepatnya,
ruang antara membran basal endotel dan epithelial) dan kontinu dengan ruang
jaringan interstitial yang mengelilingi arteri yang lebih besar dan bronkus (lihat
Gambar. 4-30A). Studi menunjukkan bahwa tekanan interstitial alveolar uniknya
bernilai negatif tapi tidak sebanyak tekanan negatif ruang interstitial di sekitar
arteri yang lebih besar dan bronkus.
Tenaga yang menggerakan cairan ruang interstitial transkapiller sebagai
berikut. Aliran bersih cairan transkapiler (F) keluar dari kapiler paru (melewati
endotelium dan ke dalam ruang interstitial) adalah sama dengan perbedaan antara
tekanan hidrostatik kapiler paru (Pinside) dan tekanan hidrostatik cairan interstitial
(Poutside) dan perbedaan antara tekanan onkotik koloid kapiler (πinside) dan tekanan
onkotik koloid interstitial (πoutside). Keempat tekanan ini menghasilkan aliran fluid
yang tetap (F) selama permeabilitas kapiler konstan (K) seperti yang diprediksi
oleh persamaan Starling:

F = K [(Pinside - Poutside) - (πinside - πoutside)]

K adalah koefisien filtrasi kapiler dinyatakan dalam mL / menit / mmHg /

100 g. Koefisien filtrasi adalah hasil dari luas permukaan kapiler efektif dalam
suatu massa dari jaringan dan permeabilitas per satuan luas permukaan dinding
kapiler untuk memfilter cairan. Dalam keadaan normal dan ketinggian vertikal
paru-paru pada sambungan zona 2 dan 3, tekanan onkotik koloid intravaskular (=
26 mmHg) bertindak untuk menjaga air dalam lumen kapiler, dan bekerja
terhadap gaya ini, tekanan hidrostatik kapiler paru (= l0 mm Hg) bertindak untuk
memaksa air melewati sambungan endotel yang longgar ke dalam ruang
interstitial. Jika ini hanya satu-satunya gaya, dan ruang interstitial, dan akibatnya
permukaan alveolar akan tetap kering dan tidak akan ada aliran getah bening.
Faktanya, permukaan alveolar bersifat lembab, dan aliran limfatik dari
kompartemen interstitial adalah konstan (= 500 mL / hari). Hal ini dapat

5
dijelaskan dalam bagian πoutside (= 8 mmHg) dan sebagian oleh Poutside negatif (-8
mmHg).

Gambar 4-30 A, Skema diagram konsep ruang interstitial septum selubung-alveolar jaringan ikat
(CT) kontinu. Masuknya batang bronkus utama dan arteri pulmonalis ke dalam parenkim paru
menyebabkan invaginasi pleura pada hilus dan membentuk selubung yang mengelilingi jaringan
ikat. Selubung jaringan ikat berakhir pada tingkat bronkiolus. Ruang antara arteri pulrnonal dan
bronki dan ruang interstitial bersifat kontinu dengan ruang interstitial septum alveolar. Ruang
interstitial septum alveolar yang terkandung dalam masing-masing membran basal endothetial dan
epithetial dari kapiler dan alveoli. B. Skema diagram menunjukkan bagaimana cairan interstitial
bergerak dari septum alveolar ruang intentitial (tidak limfatik) ke jaringan ikat ruang interstitial
(kapiler limfatik pertama kali muncul). Mekanismenya adalah gradien tekanan negatif (sump),
kehadiran katup satu arah di pembuluh limfatik, dan dan tindakan memijat darah dari pulsasi
arteri. (digambar ulang dengan modifikasi dari Benumof JL: Anestesi untuk Bedah Toraks, Ed 2.
Philadelphia, WB Saunders, 1995, Bab 8)

Tekanan negatif ruang interstitial (Subatmosfer) akan meningkat, dengan

hisapan, kehilangan secara perlahan-lahan cairan yang melewati lubang endotel.
Memang, tekanan pleura yang sangat negatif (dan hidrostatik perivaskular),
seperti yang dapat terjadi pada pasien dengan obstruksi jalan napas, yang bernapas

6
spontan dengan kekuatan , dapat menyebabkan edema paru interstitial (Tabel 4-5).
Sehubungan dengan tingkat vertikal sambungan zona 2 dan 3, karena ketinggian
paru menurun (paru dependen), Pinside absolut meningkat, dan cairan memiliki
kecenderungan untuk membentuk transudat; karena ketinggian paru meningkat
(paru nondependen), Pinside absolute menurun, dan cairan memiliki kecenderungan
untuk diabsorbsi. Namun, transudasi cairan disebabkan oleh peningkatan Pinside
dibatasi oleh pengenceran protein dalam ruang interstitial dan terdapat
pengurangan di πoutside. Setiap perubahan dalam ukuran sambungan endotel,
bahkan jika empat gaya di atas tetap konstan, perubahan besarnya dan bahkan
mungkin arah gerakan cairan; meningkatan ukuran sambungan endotel
(peningkatan permeabilitas) meningkatkan transudasi, sedangkan penurunan
ukuran sambungan endotel (penurunan permeabilitas) meningkatkan reabsorpsi.
Tidak ada pembuluh limfe yang tampak dalam ruang interstitial septum
alveolar. Sirkulasi limfatik mulai sebagai kapiler limfatik berakhir buntu, pertama
muncul dalam selubung ruang interstitial sekitar bronkiolus terminal dan arteri-
arteri kecil, dan berakhir di vena subklavia. Cairan interstitial biasanya bergerak
dari ruang interstitial alveolar ke dalam limfatik dengan mekanisme pompa
(tekanan gradien), yang disebabkan oleh adanya tekanan negatif di arteri lebih
besar dan bronkus. Mekanisme pompa dibantu oleh adanya katup di pembuluh
limfe. Selain itu, karena pembuluh limfatik berjalan dalam selubung yang sama
dengan arteri paru, mereka juga mengalami efek dari aksi massase denyutan arteri.
Perbedaan tekanan negatif, katup limfatik, dan denyut arteri semua membantu
mendorong getah bening proksimal menuju hilus melalui kelenjar getah bening
(paru ke bronkopulmonalis ke trakeobronkial ke paratrakeal dan nodul servikal)
ke penyimpanan sirkulasi vena sentral (Gbr. 4 -30B). Peningkatan tekanan vena
sentral, yang merupakan tekanan balik untuk aliran limfe mengalir keluar dari
paru-paru, akan menurunkan aliran limfe paru-paru dan mungkin meningkatkan
edema paru interstitial.
Table 4-5 Penyebab Tekanan Negatif Cairan Interstitial Paru (Poutside)pada Edema
Paru
Pernafasan Spontan Melawan Saluran Nafas yang Obstruksi
Spasme laring

7
Infeksi, inflamasi, edema
Massa di saluran nafas atas (contoh: tumor, hematoma, abses, benda asing)
Paralisis pita suara
Strangulasi
Reekspansi Paru dengan cepat
Suction pleura ( torakosintesis, chest tube)

Jika kecepatan masuknya cairan ke dalam ruang interstitial paru melebihi

kemampuan ruang interstitial paru untuk membersihkan cairan, ruang interstitial
paru terisi dengan cairan; cairan yang sekarang meningkat dan dipengaruhi gaya
dorong positif (PISF), melintasi lubang dinding epitel relatif impermeabel dan
ruang alveolar terisi. Cairan edema intra-alveolar bertambah menyebabkan kolaps
alveolar dan atelektasis, sehingga meningkatkan akumulasi cairan lebih lanjut.

II. Fungsi Pernafasan Selama Anestesi

Oksigenasi arteri terganggu pada sebagian besar pasien selama anestesi baik
dengan ventilasi spontan atau terkontrol. Pada pasien normal, secara umum dapat
menerima bahwa penurunan oksigenasi arteri selama anestesi,yang agak lebih
parah terjadi pada orang tua, orang gemuk, dan perokok. Dalam berbagai studi
pada pasien muda yang sehat sampai pasien setengah baya dengan anestesi
umum, campuran vena (shunt) ditemukan rata-rata 10%, dan menyebar dalam
rasio VA/Q kecil sampai sedang, sedangkan pada pasien yang lebih ditandai
gangguan fungsi paru preoperatif, anestesi umum menyebabkan pelebaran
distribusi VA /Q dan besarnya meningkat dalam kedua VA /Q rendah (0,005, VA /
T <0,1) (underventilated dan shunting) daerah dan terjadi aliran balik. Besarnya
shunt berhubungan erat dengan tingkat atelektasis.
Selain generalisasi di atas mengenai fungsi pernapasan selama anestesi,
efek dari pemberian anestesi pada fungsi pernapasan tergantung pada kedalaman
anestesi umum, kondisi pernapasan pasien pra operasi, dan adanya anestetik
khusus intraoperatif dan kondisi pembedahan.

8
A. Effect of Anasthetic Depth on Respiratory Pattern
Pola pernapasan berubah karena induksi dan pendalaman anestesi. Ketika
kedalaman anestesi tidak memadai (kurang dari MAC), pola pernapasan dapat
bervariasi dari hiperventilasi berlebihan dan vokalisasi saat tahan napas. Saat
kedalaman anestesi mendekati atau sama dengan MAC (anestcsi ringan), respirasi
tidak teratur berkembang menjadi pola yang lebih teratur yang memiliki hubungan
lebih besar dari VT normal. Selama anestesi ringan tetapi diperdalam, pendekatan
pola pernapasan lebih teratur dapat terganggu oleh jeda pada akhir inspirasi (ada
halangan dalam inspirasi), diikuti oleh ekpirasi yang diperpanjang relatif aktif
dan lama di mana pasien tampaknya menghembuskan napas kuat bukan pasif.
Saat anestesi mendalam ke tingkat moderat, respirasi menjadi lebih cepat dan
lebih reguler tetapi dangkal. Pola respirasi adalah gelombang sinus tanpa
halangan inspirasi dan jeda ekspirasi yang diperpanjang. Ada sedikit atau tidak
ada jeda inspirasi atau ekspirasi, dan periode inspirasi dan ekspirasi yang sama.
Aktivitas otot interkostal masih ada, dan kadang ada gerakan yang normal dinding
dada dengan mengangkat dada saat inspirasi.
Kecepatan respirasi umumnya lebih lambat dan VT yang lebih besar
dengan menggunakan anestesi narkotik nitrat oksida jika dibandingkan dengan
anestesi melibatkan obat halogenasi. Selama anestesi dalam dengan obat
halogenasi, akan meningkatkan depresi pernafasan yang dimanifestasikan oleh
pernapasan yang semakin cepat dan dangkal (terengah-engah). Di sisi lain, dengan
anestesi dalam menggunakan narkotik N2O, pernapasan menjadi lebih lambat tapi
mungkin tetap dalam. Dalam kasus anestesi sangat dalam pada semua obat
inhalasi, pernapasan sering menjadi tertekan atau terengah-engah dan polanya
tidak teratur. Situasi ini terjadi akibat hilangnya kontribusi aktif otot interkostalis
saat inspirasi. Akibatnya, gerakan seperti perahu yang bergoyang terjadi di mana
ada fase depresi dinding dada saat inspirasi, pelebaran dari tepi dada bagian
bawah, dan perut terangkat. Alasan untuk jenis gerakan ini adalah karena inspirasi
tergantung semata-mata pada gerakan diafragma. Pada kedalaman anestesi yang
independen, gerakan dada yang sama dapat disimulasikan dengan obstruksi jalan
napas atas dan bawah dan dengan kelumpuhan parsial.

9
B. Effect of Anathetics Depth On Spontaneuos Minute Ventilation
Perubahan bervariasi dalam pola dan kecepatan respirasi seiring seperti dalamnya
anestesi, secara keseluruhan secara progresif spontan VE menurun. Respon
kesadaran normal dalam bernafas CO2 (sumbu χ pada Gambar. 4-31 menunjukkan
peningkatan konsentrasi end tidal CO2) menyebabkan peningkatan linear VE:
(terlihat sumbu y pada Gambar 4-31.). Pada Gambar 4-31 kemiringan garis yang
berkaitan VE dengan konsentrasi terhadap konsentrasi end tidal CO2 pada individu
terjaga adalah 2 L/min/mm Hg. (Pada individu yang sehat, variasi respon
kemiringan ini besar). Gambar 4-31 juga menunjukkan bahwa peningkatan
konsentrasi halotan menggantikan kurva respon ventilasi end tidal CO2 semakin
ke kanan (maksudnya bahwa setiap konsetrasi CO2, ventilasi menjadi lebih
kurang dari sebelumnya), penurunan kemiringan kurva, dan menggeser ambang
apnu ke tingkat konsentrasi end tidal yang lebih tinggi. Perubahan serupa diamati
dengan narkotika dan anastesi halogenasi lainnya. Gambar 4-22 sampai 4-24
menunjukkan bahwa penurunan VE menyebabkan peningkatan PaCO2 dan
penurunan PaO2. Peningkatan relatif PaCO2 disebabkan oleh depresi VE (<1.24
MAC) oleh anestesi halogenasi adalah enfluran > desflurane = isoflurane >
sevofluran > halotan. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, desflurane menyebabkan
peningkatan depresi pernafasan dan menjadi mirip dengan enfluran, dan
sevofluran menjadi mirip dengan isoflurane.

Gambar 4-31 Dalam kontrol kesadaran (garis utuh berat,), peningkatan ekspirasi akhir PCO2 akan
meningkatkan volume paru tiap menit. Garis putus-putus adalah ekstrapolasi dari respon kurva

10
CO2 ke ventilaso nol dan merupakan ambang apnea. Peningkatan konsentrasi (konsentrasi akhir
ekspirasi) anestesi (halotan) semakin mengurangi kemiringan dari kurva respon CO2, dan
menggeser ambang apnea ke PCO2 yang lebih tinggi. Garis berat ditandai dengan titik
menunjukkan penurunan ventilasi tiap menit dan peningkatan PCO2, yang terjadi dengan
peningkatan kedalaman anestesi. (Digambar ulang dengan modifikasi dari Munson ES, Larson CP
Jc, Babad AA, et aL: Efek halotan, fluroxene dan cyclopropane pada ventilasi: Sebuah studi
perbandingan pada manusia Anestesiologi 27:. 716, 1966)

C. Effect Of Preexisting Respiratory Disfunction

Ahli anestesi sering diperlukan untuk merawat (1) pasien dengan penyakit dada
akut (infeksi paru, atelektasis) atau penyakit sistemik (sepsis, gagal jantung dan
ginjal, multiple trauma) yang membutuhkan operasi darurat, (2) perokok berat
dengan jalan napas patologis halus dan kondisi parenkim dan hiperaktivitas
saluran nafas, (3) pasien dengan emfisema klasik dan masalah bronkitis, (4) orang
gemuk rentan terhadap penurunan FRC selama anestesi, (5) pasien dengan
kelainan dada, dan (6) pasien yang berusia sangat tua.
Sifat dan besarnya kondisi pernapasan yang sudah ada sebelumnya ini
menentukan sebagian efek dari obat anestesi standar yang diberikan pada fungsi
pernapasan. Misalnya, pada Gambar 4-32, hubungan FRC-CC digambarkan untuk
pasien normal, obesitas, bronkitis, dan emfisema. Pada pasien yang sehat, FRC
melebihi CC sekitar 1 L. Dalam catatan kondisi pernafasan, CC adalah 0,5-0,75 L
lebih sedikit dari FRC. Jika anestesi menyebabkan penurunan 1 L di FRC, pasien
yang sehat tidak memiliki perubahan dalam hubungan kualitatif antara FRC dan
CC.

11
Gambar 4-32 Volume paru (ordinat) di mana volume tidal yang dihirup berkurang (dengan 1 L)
dari keadaan terjaga sampai dengan keadaan dibius. Kapasitas residu fungsional (FRC), yang
merupakan volume paru-paru yang ada pada akhir volume tidal, juga menurun (dengan 1 L)
keadaan terjaga sampai dengan keadaan dibius. Pada pasien yang sehat, obesitas, bronkitis, dan
emfisema, FRC dalam keadaan terjaga jauh melebihi kapasitas penutupan (CC). Pada pasien
obesitas, bronkitis dan emfisema, keadaan dibius menyebabkan FRC kurang dari CC. Pada pasien
yang sehat, anestesi dapat menyebabkan FRC sama dengan CC.

Pada penderita dengan kondisi pernapasan khusus, penurunan l L dari

FRC menyebabkan CC melebihi FRC dan mengubah hubungan FRC-CC yang
sebelumnya normal menjadi VA / Q yang rendah atau hubungan atelektasis FRC-
CC. Demikian pula, pasien dengan bronkitis kronis, yang memiliki sekresi saluran
napas berlebihan, mungkin lebih menderita saat induksi anestesi karena
penurunan dalam aliran kecepatan lendir dibandingkan pasien lain. Akhirnya, jika
obat anestesi menghambat HPV, obat tersebut dapat lebih meningkatkan
shunting pada penderita dengan yang preexisting HPV sebelumnya dibandingkan
pada mereka tanpa preexisting HPV. Dengan demikian, efek dari obat anesteasi
standar dapat diharapkan untuk menghasilkan berbagai tingkat perubahan
pernafasan pada pasien yang memiliki preexisting respiratory disfunction yang
berbeda tingkatannya.

12
D. Effect of Special Intraoperative Conditions
Beberapa kondisi intraoperatif khusus (seperti posisi bedah, kehilangan darah
yang besar, dan retraksi bedah pada paru-paru) dapat menyebabkan gangguan
pertukaran gas. Sebagai contoh, beberapa posisi bedah (yaitu litotomi, jackknife,
dan posisi ginjal beristirahat) dan persyaratan paparan bedah dapat menurunkan
QT, yang dapat menyebabkan hipoventilasi pada pernafasan spontan pasien, dan
dapat mengurangi FRC. Tipe dan tingkat keparahan disfungsi preexisting
respiratory, serta jumlah dan keparahan kondisi intraoperatif khusus dapat
memperburuk fungsi respirasi, menambah efek depresi pernafasan akibat obat
anestesi apapun.

E. MEKANISME HIPOKSEMIA SELAMA ANESTESI

1 Malfungsi Alat
A. Kegagalan Mekanis Peralatan Anestesi untuk Memberikan Oksigen pada
Pasien
Hipoksemia akibat kegagalan mekanis dari sistem pasokan O2 (lihat juga Bab 13)
atau mesin anestesi dikenal sebagai bahaya anestesi. Pemutusan hubungan pasien
dari sistem pasokan O2 (biasanya pada sambungan dari ET dan konektor elbow)
adalah penyebab paling umum dari kegagalan mekanis untuk memberikan O2 ke
pasien. Laporan lain tentang penyebab kegagalan pasokan O2 selama anestesi
meliputi sebagai berikut: silinder O2 kosong atau habis, substitusi silinder
nonoxygen di kuk O2 karena tidak adanya atau kegagalan indeks pin, sebuah
kekeliruan mengisi silinder O2, pembukaan silinder O2 yang tidak cukup (yang
menghambat aliran bebas gas sehingga tekanan menurun), kegagalan tekanan gas
dalam sistem pipa O2, kerusakan penguncian dari sistem pipa O2 ke mesin
anestesi, pengalihan adapter Schrader pada jalur pipa, persimpangan jalur pipa
dalam konstruksi, kegagalan reducing valve atau pipa gas, gangguan pengaturan
flowmeter O2, penggunaan flowmeter O2 fine bukan flowmeter O2 coarse,
flowmeter fractured atau sticky, tabung rotameter salah posisi, kesalahan
pengisian cairan resevoar O2 dengan nitrogen, dan disconection saluran gas dari
mesin dengan in-line hosing.50,52,120,169,186

13
Pemantauan O2 inspirasi dengan jalur FIO2 anylzer dan pemantauan tekanan
saluran udara biasanya bisa mendeteksi kebanyakan penyebab kegagalan aliran O2
ke pasien. 50,52,120,169,186

b. Kegagalan Mekanis dari Endotracheal Tube: Intubasi pada Batang

Bronkus Utama
Intubasi esofagus menghasilkan hampir tidak ada ventilasi. Hampir semua
masalah mekanis lainnya (kecuali pemutusan) dengan ET (seperti tertekuk,
obstruksi sekresi, dan herniasi atau rupture cuffs) menyebabkan peningkatan
resistensi saluran napas yang dapat mengakibatkan hipoventilasi. Intubasi batang
bronkus utama (juga lihat Bab 6) menghasilkan tidak adanya ventilasi paru
kontralateral. Meskipun berpotensi diminimalkan dengan HPV, beberapa perfusi
ke paru-paru kontralateral selalu ada, dan shunting meningkat dan PaO2 menurun.
Sebuah pipa sebelumnya baik diposisikan di trakea dapat memasuki bronkus
setelah pasien atau kepala pasien digerakan atau pindah ke posisi baru.118 Fleksi
kepala dapat menyebabkan pipa untuk bermigrasi lebih dalam (caudad) ke dalam
trakea, dimana ekstensi kepala menyebabkan migrasi ET cephal (ke arah luar).118
Tingginya insiden intubasi batang bronkus utama, setelah intitusi pada posisi
Trendelenburg 30 derajat telah dilaporkan.78 Pergeseran cephal dari karina dan
mediastinum selama posisi Trendelenburg menyebabkan ET yang sebelumnya
terfiksasi bermigrasi ke dalam batang bronkus utama. Intubasi batang bronkus
utama dapat menyebabkan obstruksi ipsilateral lobus atas dan paru-paru
kontralateral.75,162 Jarang, bronkus kanan atas atau salah satu dari cabang bronkus
segmental yang dari dinding lateral trakea dapat tersumbat oleh ET jika
diposisikan dengan benar.

2 Hipoventilasi

Pasien dalam pengaruh anestesi umum mungkin memiliki VT spontan yang

berkurang karena dua alasan. Pertama, peningkatan kerja pernapasan dapat terjadi
selama anestesi umum sebagai akibat dari peningkatan resistensi saluran napas
dan penurunan CL. Resistensi saluran napas dapat meningkat karena berkurangnya
FRC, intubasi endotrakeal, adanya peralatan dan sirkuit pernapasan eksternal, dan

14
obstruksi jalan napas yang mungkin terjadi pada pasien yang trakeanya tidak
20.123.202
diintubasi. CL berkurang sebagai akibat dari beberapa (atau semua)
faktor-faktor yang dapat menurunkan FRC.111 Kedua, pasien mungkin memiliki
pengurangan rangsangan untuk bernapas secara spontan selama anestesi umum
(penurunan kontrol kimia pernapasan) (lihat Gambar. 4- 31).

Penurunan VT dapat menyebabkan hipoksemia dalam dua cara.199

Pertama, pernapasan dangkal dapat menimbulkan atelektasis dan menyebabkan
penurunan FRC (lihat "Pola Pernafasan [Pernapasan Cepat Dangkal]”).7,8 Kedua,
penurunan VE mengurangi keseluruhan ratio VA/ Q paru-paru, yang menurunkan
PaO2 (lihat gambar. 4-23 dan 4-24).199 Hal ini mungkin terjadi dengan pernafasan
spontan selama level anestesi sedang sampai dalam, di mana kontrol kimia
pernapasan berubah secara signifikan.

3 Hiperventilasi

Alkalosis Hipokapnia (hiperventilasi) dapat mengakibatkan penurunan PaO2

melalui beberapa mekanisme: penurunan QT 95.144 dan peningkatan VO230,94 (lihat
"Penurunan Curah Jantung dan Peningkatan Komsumsi Oksigen"), sebuah kurva
oxy-Hb yang bergeser ke kiri (lihat "Kurva Pemisahan Oksigen-Hemoglobin"),
HPV menurun I4 (lihat "Penghambatan Vasokonstriksi Pulomonal Hipoksia"), dan
39
peningkatan resistensi saluran napas dan penurunan compliance paru (lihat
"peningkatan Resistensi Saluran Nafas").

4. Penurunan Kapasitas Residual Fungsional

Induksi anestesi umum secara konsisten disertai dengan penurunan yang

27,38,45
signifikan (15% sampai 20%) dalam FRC, yang biasanya, menyebabkan
penurunan compliance paru.111 Penurunan maksimum di FRC tampaknya terjadi
27,46
dalam beberapa menit pertama anestesi dan, dengan tidak adanya faktor
komplikasi lainnya, tidak menurun secara progresif selama anestesi. Selama
anestesi, penurunan FRC punya urutan yang sama besarnya apakah ventilasi
spontan atau terkontrol. Sebaliknya, pada pasien sadar, FRC hanya sedikit
berkurang selama ventilasi terkontrol. Pada pasien obesitas, penurunan FRC jauh
lebih jelas daripada pada pasien normal, dan penurunan ini berbanding terbalik

15
dengan indeks massa tubuh (BMI).140 Penurunan FRC berlanjut ke periode pasca
operasi. 2 Untuk pasien, pengurangan di FRC berkorelasi baik dengan peningkatan
gradien PO2 alveolar-arteri selama anestesi dengan pernapasan spontan, 81 selama
198
anestesi dengan ventilasi buatan, pada periode pasca operasi.2 Menurunnya
FRC dapat dikembalikan ke normal atau di atas normal dengan pemakaian
PEEP.26,203 Pembahasan berikutnya membahas semua kemungkinan penyebab
penurunan FRC.

a. Posisi telentang/supine

Anestesi dan operasi biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang.
Dalam perubahan dari posisi tegak ke terlentang, FRC berkurang 0,5-1,0 L 27,38,45
karena perpindahan diafragma ke arah cephal 4 cm akibat visera abdomen
(Gambar. 4-33). Kongesti vaskular paru juga dapat menyebabkan penurunan FRC
dalam posisi terlentang, terutama pada pasien yang mengalami ortopnea sebelum
operasi. Perubahan FRC diperbesar pada pasien obesitas, dengan penurunan
terkait langsung dengan BMI.140

Gambar 4-33 Anestesi dan operasi dapat menyebabkan perpindahan cephalad progresif pada
diafragma. Urutan peristiwanya melibatkan asumsi posisi terlentang, induksi anestesi,
pembentukan kelumpuhan otot, asumsi beberapa posisi bedah, dan perpindahan oleh retraktor dan
paket, perpindahan cephalad dari diafragma menghasilkan penurunan kapasitas residual fungsional
(FRC↓). Pab, tekanan isi abdomen. (Digambar ulang dengan modifikasi dari Benumof JL. Anestesi
untuk Bedah Toraks, 2nd ed Philadelphia, WB Saunders, 1995, Bab 8)

16
b. Induksi Anestesi Umum: Perubahan Tonus Otot Dinding Dada

Pada akhir pernafasan normal (sadar), ada sedikit ketegangan pada otot inspirasi
dan tidak ada ketegangan pada otot ekspirasi. Dengan demikian, pada akhir
pernafasan normal, ada gaya yang cenderung untuk mempertahankan volume
paru-paru, dan tidak ada gaya untuk menurunkan volume paru-paru. Setelah
induksi anestesi umum, terjadi kehilangan tonus inspirasi dan timbulnya tonus
akhir ekspirasi pada otot ekspirasi abdomen pada akhir pernafasan. Tonus akhir
ekspirasi pada otot ekspirasi abdomen akan meningkatkan tekanan intraabdomen,
memaksa diafragma ke arah cephal, dan mengurangi FRC (lihat Gambar. 4-
33).46,63 Demikian juga setelah induksi anestesi umum, ada kehilangan gaya yang
mempertahankan volume paru-paru dan mendapatkan gaya yang cenderung
mengurangi volume paru-paru. Memang, Innovar (droperidol dan fentanil sitrat)
dapat meningkatkan tonus otot ekspirasi sedemikian rupa sehingga terjadi
penurunan FRC dengan anestesi lnnovar saja lebih besar dibandingkan dengan
Innovar ditambah kelumpuhan yang disebabkan oleh succinylcholine.63,92

Dengan emfisema, ekshalasi dapat disertai dengan bibir mengerucut atau

mendengus (sebagian tertutup laring). Pasien dengan emfisema mengembuskan
napas dengan salah satu dari cara-cara ini karena kedua manuver ini menyebabkan
retardasi pernafasan yang memproduksi PEEP pada saluran nafas intratoraks dan
mengurangi kemungkinan penutupan jalan napas dan penurunan FRC (lihat gbr.
4-l7F). Intubasi endotrakeal melewati bibir dan glotis dan dapat menghapuskan
secara normal adanya pengerutan bibir atau ekshalasi yang mendengus dan
memberikan kontribusi untuk penutupan jalan napas dan hilangnya FRC pada
beberapa penderita yang bernapas spontan.

c. Kelumpuhan/Paralisis

Dalam posisi subjek tegak, FRC dan posisi diafragma ditentukan oleh
keseimbangan antara elastic recoil paru menarik diafragma ke arah cephal dan
berat isi perut menariknya ke caudad.31 Tidak ada gradien tekanan
transdiaphragmatik pada posisi ini.

17
 Situasi ini lebih kompleks pada posisi terlentang. Diafragma memisahkan
dua kompartemen gradien hidrostatik yang sangat berbeda. Pada sisi thorax,
tekanan meningkat mendekati 0,25 cm H2O/cm tinggi paru,5,6 dan pada sisi perut,
terjadi kenaikan sebesar 1,0 cm H2O/cm tinggi perut,31 yang berarti bahwa dalam
posisi horisontal, tekanan transdiaphragmatik yang semakin tinggi harus
diarahkan menuju bagian diafragma untuk menjaga isi perut keluar dari thorax.
Pada penderita yang tidak paralisis, ketegangan ini dikembangkan oleh
peregangan pasif dan perubahan bentuk dari diafragma (menyebabkan kekuatan
kontraktil meningkat) atau oleh ketegangan aktif yang dimediasi saraf. Dengan
kelumpuhan otot akut, tak satu pun dari kedua mekanisme ini dapat beroperasi,
dan pergeseran diafragma terjadi ke posisi yang lebih cephal terjadi (lihat
Gambar. 4-33)135 Posisi selanjutnya harus menunjukkan keseimbangan yang
sebenarnya dari gaya pada diafragma, dimodifikasi oleh setiap aktivitas otot pasif
atau aktif.

Pergeseran cephal pada posisi FRC diafragma sebagai akibat dari tonus
otot ekspirasi selama anestesi umum sama dengan pergeseran yang diamati
selama kelumpuhan (pasien sadar atau teranestesi).46,64 Pergeseran ini
menunjukkan bahwa tekanan pada diafragma yang disebabkan oleh peningkatan
tonus otot ekspirasi selama anestesi umum adalah sama dengan tekanan pada
tekanan diafragma disebabkan oleh berat isi perut selama kelumpuhan. Hal ini
sangat mungkin bahwa besarnya perubahan FRC terkait dengan kelumpuhan juga
tergantung pada habitus tubuh.

d. Anestesi Ringan atau Tidak Adekuat dan Ekspirasi Aktif

63
Induksi anestesi umum dapat mengakibatkan peningkatan tonus otot ekspirasi,
tetapi otot ekspirasi meningkat tidak terkoordinasi dan tidak memberikan
kontribusi volume gas ekspirasi. Sebaliknya, pernafasan spontan selama anestesi
umum ringan biasanya menghasilkan ekshalasi aktif terkoordinasi dan cukup kuat
dan volume ekspirasi yang lebih besar. Anestesi yang tidak adekuat secara
berlebihan (relatif terhadap stimulus yang diberikan) mengakibatkan pernafasan
aktif sangat kuat, yang dapat menghasilkan volume ekspirasi yang sama dengan
kapasitas vital ekspirasi saat sadar.

18
 Selama ekspirasi sadar, kapasitas vital manuver, ekspirasi yang dipaksa
selama anestesi meningkatkan tekanan intratoraks dan alveolar jauh di atas
tekanan atmosfer (lihat Gambar. 4-17). Peningkatan hasil tekanan ini dalam aliran
cepat gas, dan karena bagian dari tahanan ekspirasi yang terletak pada saluran
udara yang lebih kecil, penurunan tekanan terjadi antara alveoli dan bronkus
utama. Dalam keadaan ini, tekanan intratoraks naik jauh di atas tekanan dalam
saluran pernapasan utama. Kolaps terjadi jika gradien tekanan ini terbalik cukup
tinggi untuk mengatasi efek penarikan dari parenkim di sekitarnya pada
bronkiolus intratoraks kecil atau kekakuan struktural tulang rawan di bronkus
ektratoraks yang besar. Kolaps yang terjadi terjadi pada subjek normal selama
ekspirasi maksimal, bertanggung jawab atas wheeze yang terjadi saat pasien sadar
dan teranastesi.42

Pada kelumpuhan, pasien yang teranastesi, penggunaan fase tekanan

ekspirasi subatmosfer merupakan analog dari ekspirasi paksa pada subjek yang
sadar; fase negatif dapat mengatur berlawanan dengan ΔP, dan dapat
menyebabkan penutupan jalan napas, gas terperangkap, dan penurunan FRC.
Sebuah hembusan penurunan terlalu cepat dan berlebihan dibawah dari ventilator
selama ekspirasi menyebabkan tekanan ekspirasi subatmosfir dan menghasilkan
wheezing.l55

e. Peningkatan Resistensi Saluran Nafas

Pengurangan secara keseluruhan dalam semua komponen volume paru-paru

selama anestesi menghasilkan pengurangan kaliber saluran napas, yang
meningkatkan resistensi saluran napas dan setiap kecenderungan saluran napas
kolaps (Gbr. 4-34). Hubungan antara resistensi saluran napas dan volume paru-
paru sangat kuat (Gbr. 4-35). Penurunan FRC yang disebabkan oleh posisi
terlentang (= 0,8 L) dan induksi anestesi (= 0.4 L) seringkali cukup untuk
menjelaskan peningkatan resistensi yang terlihat pada pasien sehat teranastesi.123

19
Gambar 4-34 Seorang pasien dibius dalam posisi terlentang telah mengalami peningkatan
resistensi saluran napas akibat penurunan kapasitas residual fungsional (FRC), penurunan kaliber
saluran napas, intubasi endotrakeal, dan koneksi dari ET ke alat dan sirkuit pernapasan eksternal.
↓ = menurun. (Digambar ulang dengan modifikasi dari Benumof JL: Anestesi untuk Bedah Toraks
2nd ed Philadelphia, WB Saunders, 1995, Bab 8)

Sebagai tambahan untuk peningkatan yang diharapkan ini pada resistensi

saluran napas di pasien yang sedang teranastesi, ada sejumlah lokasi potensial
khusus untuk resistensi saluran napas yang meningkat, termasuk ET (jika ada),
saluran napas atas dan bawah, dan peralatan anestesi eksternal. Intubasi
endotrakeal mengurangi ukuran trakea, biasanya sebesar 30% sampai 50% (lihat
Gambar. 4-34). Obstruksi faring, yang dapat dianggap normal sebagai efek dari
ketidaksadaran, adalah yang paling umum. Derajat kecil dari jenis obstruksi
terjadi saat mendengkur. Laringospasme dan ET yang obstruksi (sekret, tertekuk,
herniasi cuffs) yang bukan tidak biasa dan bisa mengancam jiwa.

20
Gambar 4-35 Resistensi saluran nafas merupakan suatu peningkatan fungsi hiperbolik penurunan
volume paru. Kapasitas residual fungsional (FRC) menurun ketika berubah dari posisi tegak ke
terlentang. (Digambar ulang dengan modifikasi dari Lumb AB:.. Ketahanan Sistem Pernapasan
Pada Lumb AB [ed] Terapan Pernapasan Fisiologi Nunn, edisi ke-5 London, Butterworths, 2000,
hal. 67.)

Peralatan pernapasan sering menyebabkan resistensi yang jauh lebih tinggi dari
resitensi saluran pernapasan manusia normal (lihat Gambar. 4-34).111 Ketika
hambatan tertentu seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4-34 juga timbul dalam
membentuk rangkaian jalur obat bius inhalasi, mereka umumnya ditambahkan
untuk menghasilkan resistensi yang lebih besar (seperti dengan resistensi seri
dalam rangkaian listrik). Peningkatan resistensi yang terkait dengan sirkuit
pernapasan yang umumnya digunakan dan ET dapat menghasilkan tambahan
beban pernapasan yang besarnya dua sampai tiga kali normal.20

F. Posisi Terlentang, Immobilitas, dan Pemberian Cairan Intravena yang

Berlebihan

Pasien yang menjalani anestesi dan pembedahan sering diposisikan terlentang dan
tidak bergerak untuk waktu yang lama. Dengan demikian, beberapa paru-paru
mungkin terus dependen dan di bawah atrium kiri dan dalam kondisi zona 3 atau
4. Berada di posisi dependen, cenderung untuk terjadi akumulasi cairan di paru-
paru. Ditambah dengan pemberian cairan yang berlebihan, kondisi ini cukup
untuk meningkatkan transudasi cairan ke dalam paru-paru dan mengakibatkan
edema paru serta penurunan FRC. Ketika anjing kampung ditempatkan dalam

21
posisi lateral dekubitus dan dianastesi selama beberapa jam (Gbr. 4-36, sumbu
horisontal bawah), perluasan ruang ekstraselular dengan cairan (sumbu horisontal
atas) menyebabkan PO2 darah (sumbu kiri) mengeringkan paru-paru dependen
(lingkaran tertutup) menurun drastis ke tingkat vena campuran (tidak ada
serapanO2).149 Darah menguras paru non-dependen memperbaiki PO2 untuk
periode tertentu, tetapi dengan adanya ekspansi cairan ekstraseluler, juga
penurunan PO2setelah 5 jam. Aliran balik transpulmonal (sumbu kanan) semakin
meningkat. Jika hewan-hewan itu berbalik setiap jam (dan menerima jumlah
cairan yang sama), hanya paru-paru dependen, pada periode akhir setiap jam,
mengalami penurunan oksigenasi. Jika hewan-hewan itu berbalik setiap setengah
jam dan menerima jumlah cairan yang sama, paru-paru tidak mengalami
penurunan oksigenasi. Pada penderita yang menjalani operasi di posisi lateral
dekubitus (misalnya, reseksi paru, di mana mereka telah atau akan memiliki
vaskular paru terbatas) dan menerima cairan intravena yang berlebihan, risiko
paru-paru dependen untuk terjadi edema akan meningkat. Pertimbangan ini juga
menjelaskan, efek menguntungkan dari terus berputar posisi tidur (dari sisi ke sisi)
terhadap terjadinya komplikasi paru pada pasien yang sakit kritis.65

Gambar 4-36 Anjing kampung dibius dengan pentobarbital (sumbu bawah), ditempatkan pada
posisi dekubitus lateral, dan mengalami ekspansi cairan ekstraseluler progresif (sumbu atas)
memiliki penurunan tajam dalam PO2 (sumbu vertrikal kiri) dari darah yang menguras paru-paru
tergantung (lingkaran padat) dan yang lebih kecil, penurunan lebih lambat dalam PO 2 darah

22
menguras paru nondependen (lingkaran terbuka). Aliran arteriovenosa paru (sumbu vertikal kanan)
naik secara progresif (segitiga). (Digambar ulang dari Ray JF, Yost L, Moallem S, et al:.
Imobilitas, hipoksemia, dan aliran arteriovenosa paru. Arch Surg 109: 537, 1974)

g. Konsentrasi Oksigen Tinggi Terinspirasi dan Penyerapan Atelektasis

Anestesi umum biasanya diberikan dengan FIO2 meningkat. Pada pasien yang
memiliki rasio VA/Q yang sedang (0,1-0,01), pemberian FIO2 yang lebih besar
dari 0,3 menambahkan cukup O2 ke dalam ruang alveolar di daerah-daerah ini
untuk mengeleminasi efek yang menyerupai shunt yang mereka miliki, dan total
shunt yang diukur dari kanan-ke-kiri berkurang. Namun, ketika pasien dengan
sejumlah besar aliran darah memperfusi bagian paru dengan rasio VA/Q yang
sangat rendah (0,01-0,0001) memiliki perubahan di FIO2 dari ruang udara ke 1.0,
bagian VA/Q yang sangat rendah bahkan hampir hilang, dan tampak shunt kanan-
ke-kiri yang cukup besar.182,183,192 Dalam studi ini, jumlah peningkatan shunt sama
dengan jumlah dari aliran darah sebelumnya perfusi daerah dengan rasio VA/Q
rendah selama bernapas dengan udara. Dengan demikian, dalam penelitian ini
pengaruh pernapasan O2 adalah untuk mengubah bagian yang memiliki rasio
VA/Q rendah ke dakam unit shunt. Dasar patologis untuk data ini adalah konversi
unit VA/Q yang rendah ke dalam unit atelektasis.
Penyebab aliran balik atelektasis selama bernapas dengan O2 diduga akibat
peningkatan yang lebih besar daram pengambilan O2 oleh unit paru dengan rasio
VA/Q rendah.26,182 Sebuah unit yang memiliki rasio VA/Q rendah selama bernafas
dengan udara akan memiliki PaO2 rendah. Ketika inspirasincampuran kaya O2
terinspirasi, PaO2 meningkat, dan kecepatan perpindahan O2 dari gas alveolar ke
kapiler darah sangat meningkat. Aliran O2 dapat meningkat banyak sehingga flow
net gas ke dalam darah melebihi aliran udara inspirasi dan unit paru menjadi lebih
kecil secara progresif. Kolaps kemungkinan besar bisa terjadi jika FIO2 tinggi,
rasio VA/Q rendah, dan waktu pemaparan unit paru dengan VA/Q rendah ke FIO2
tinggi adalah lama, dan CvO2 adalah rendah. Dengan demikian, pemberian rasio
VA/Q dan waktu pemberian yang tepat, FIO2 yang rendah sekitar 50% dapat
menghasilkan penyerapan atelectasis.26,182 Fenomena ini adalah cukup penting
dalam situasi klinis karena dua alasan. Pertama, campuran yang kaya O2 y sering
digunakan sebagai terapi, dan itu penting untuk mengetahui apakah terapi ini

23
menyebabkan atelektasis. Kedua, jumlah shunt sering diestimasi selama
pernapasan 100% O2 sering diperkirakan, dan jika manuver ini menghasilkan
shunt tambahan, pengukuran sulit untuk ditafsirkan.

h. Posisi Bedah

i. Posisi telentang Dalam posisi terlentang, isi perut memaksa diafragma bergeser
cephalad dan mengurangi FRC.38,46,63,64 Posisi Trendelenburg memungkinkan isi
perut untuk mendorong diafragma lebih cephalad sehingga diafragma tidak hanya
membantu ventilasi paru-paru tetapi juga mengangkat isi perut dari toraks.
Hasilnya adalah kecenderungan untuk menurun FRC dan atelektaksis.l67 Posisi
Trendelenburg terkait penurunan dalam FRC diperburuk dalam pasien dengan
obesitas.140 Peningkatan volume darah paru dan gaya gravitasi pada struktur
mediastinum merupakan faktor penunjang yang dapat menurunkan kemampuan
paru dan FRC. Dalam posisi Trendelenburg yang curam, sebagian besar paru-paru
mungkin berada di bawah atrium kiri dan ada di kondisi zona 3 atau 4. Dalam
kondisi ini, paru-paru dapat mengalami edema paru interstitial. Dengan demikian,
pasien dengan peningkatan Ppa, seperti pasien dengan stenosis mitral, tidak dapat
mentolerir posisi Trendelenburg dengan baik.l03

ii. Posisi Lateral Decubitus Pada posisi lateral dekubitus, paru-paru dependent
mengalami penurunan dalam FRC dan cenderung untuk menimbulkan atelektasis,
sedangkan paru-paru nondependent mungkin dapat meningkatkan FRC. Semua
hasil biasanya menimbulkan kenaikan sedikit atau moderat pada total FRC
paru.112 Posisi ginjal dan litotomi juga menyebabkan penurunan kecil di FRC dari
yang disebabkan oleh posisi terlentang. Posisi rawan dapat meningkatkan FRC
secara moderat.l12

i. Pola Ventilasi (Pernapasan dangkal cepat)

Pernapasan dangkal cepat sering timbul dalam anestesi. Pernapasan dangkal yang
monoton dapat menyebabkan penurunan FRC, menimbulkan atelektasis, dan
menurunkan compliance paru.7,8,87 Perubahan ini disertai dengan pernapasan
dangkal cepat mungkin disebabkan oleh peningkatan progesif di permukaan yang

24
tegang.87 Awalnya, perubahan ini dapat menyebabkan hipoksemia dengan
normocapnia dan dapat dicegah atau dibalikkan (atau keduanya) oleh inspirasi
mekanik periode besar, mendesah spontan, PEEP, atau kombinasi dari teknik
tadi.69,87,179

j. Penurunan Penghapusan Sekresi (Penurunan mukosiliar FIow)

Kelenjar mukosa trakeobronkial dan sel goblet memproduksi lendir, yang disapu
oleh silia ke laring, di mana lendir ditelan atau dikeluarkan. Proses ini
membersihkan organisme dan partikel yang terhirup dari paru-paru. Lendir
disekresikan ini terdiri dari lapisan permukaan gel bersusun di atas lapisan sol
yang lebih cair. Ujung silia mendorong lapisan gel ke arah laring (atas) selama
gerakan maju. Sejalan dengan lendir mengalir ke atas dan total luas penampang
saluran udara berkurang, penyerapan berlangsung dari lapisan sol untuk menjaga
kedalaman konstan 5 mm.206
Hidrasi sistemik yang buruk dan kelembaban inspirasi rendah
akanmengurangi aliran mukosiliar dengan meningkatkan viskositas sekresi dan
memperlambat gerakan siliar.3,62,83 Aliran mukosiliar bervariasi tergantung pada
suhu tubuh atau mukosa (suhu inspirasi rendah) pada rentang 320 C sampai 420 C
.40,82 FIO2 yang tinggi akan menurunkan aliran mukosiliar.l58 Inflasi dari manset
157
ET akan menekan viskositas lendir trakea. efek yang terjadi dalam waktu 1
jam, dan tampaknya tidak peduli apakah compliance manset yang digunakan
rendah atau tinggi. Bagian dari tabung terpompa melalui pita suara dan
menjaganya agar tetap in situ selama beberapa jam tidak mempengaruhi velositas
lendir trakea.157
Mekanisme penekanan pembersihan mukosiliar oleh manset ET adalah
157
spekulatif. Dalam laporan Seckner dan rekan, kecepatan lendir menurun pada
bagian distal dari trakea, tetapi manset itu terinflasi di bagian proksimal. Dengan
demikian, fenomena tersebut tidak dapat diartikankan semata-mata untuk
membendung lendir di lokasi manset. Salah satu kemungkinan adalah bahwa
manset ET menyebabkan peningkatan dalam ketebalan lapisan lendir diproses
oleh bagian distal dari manset tersebut. Kemungkinan lain adalah bahwa distensi

25
mekanis dari trakea dengan manset ET akan memulai refleks neurogenik yang
meningkatkan sekresi lendir atau frekuensi gerakan silia.
Penelitian lain telah menunjukkan bahwa ketika semua faktor tersebut di
atas dapat dikendalikan, maka halotan bersifat reversibel dan semakin menurun
tetapi tidak menghentikan aliran lendir lebih dari inspirasi yang konsentrasinya
dari 1 sampai 3 MAC.6I halotan yang menginduksi depresi klirens mukosiliar
mungkin terjadi karena depresi dari gerakan silia, suatu efek yang menyebabkan
lambatnya klirens lendir dari saluran udara distal dan perifer. Untuk mendukung
hipotesis ini adalah sebuah temuan bahwa silia secara morfologis serupa di
seluruh kerajaan hewan, dan dalam dosis klinis, anestesi inhalasi, termasuk
halotan, telah ditemukan dapat menyebabkan depresi reversibel gerakansilia
protozoa.l33

5. Penurunan Curah Jantung dan Peningkatan Konsumsi Oksigen

Penurunan QT di hadapan konsumsi O2 konstan (VO2), peningkatan VO2 pada

sebuah QT konstan, serta penurunan QT dan peningkatan VO2 harus semua
menghasilkan CVO2 rendah. Darah vena dengan CVO2 yang turun kemudian
mengalir melalui jalur aliran yang ada, bercampur dengan darah kapiler akhir paru
yang teroksigenasi, dan menurunkan CaO2 (lihat Gambar. 4-27 dan 4-28). Gambar
4-37 menunjukkan hubungan ini secara kuantitatif selama beberapa aliran
19.144
intrapulmonar yang berbeda. Semakin besar aliran intrapulmonar, semakin
besar penurunan CaO2 karena darah vena dengan CVO2 yang lebih rendah dapat
bergabung dengan darah kapiler paru akhir. Penurunan QT dapat terjadi dengan
gagal miokard dan hipovolemia; secara khusus, penyebab kedua kondisi ini
berada di luar lingkup bab ini. Peningkatan VO2 dapat terjadi dengan stimulasi
berlebihan dari sistem saraf simpatik, hipertermia atau menggigil dan selanjutnya
dapat berkontribusi untuk gangguan oksigenasi darah arteri.

6. Penghambatan Vasokonstriksi Paru Hipoksia

Penurunan PaO2 regional menyebabkan vasokonstriksi paru regional, yang

mengalihkan aliran darah dari daerah hipoksia paru-paru untuk lebih berventilasi

26
ke daerah normoksik. Pengalihan aliran darah meminimalkan pencampuran vena
dari daerah paru-paru terventilasi atau nonventilated. Penghambatan HPV
regional dapat menganggu oksigenasi arteri dengan terjadinya peningkatan
campuran vena dari daerah paru-paru yanghipoksik atau atelektasis (lihat Gambar.
4-9).

Gambar 4-37 Pengaruh perubahan curan jantung (Q) pada kandungan O2 di kapiler paru akhir,
darah arteri dan vena campuran untuk kelompok aliran transpulmonar kanan-ke-kiri yang berbeda.
Besarnya aliran kanan-ke-kiri ditunjukkan dengan berbagai simbol persen untuk darah arteri (garis
utuh) dan vena campuran (garis putus-putus); kandungan oksigen darah kapiler paru akhir tidak
dipengaruhi oleh tingkat aliran. Perhatikan bahwa penurunan hasil Q pada penurunan besar dalam
isi arteri dari aliran O2 lebih besar. (Digambar ulang dari Ketman GF, Nunn JF, Prys-Roberts C, et
at: Pengaruh curah jantung pada oksigenasi arteri: Sebuah studi teoritis. Br.J Anaesth 39: 450,
1967).

Karena sirkulasi paru yang buruk disertai dengan otot polos, kondisi yang
meningkatkan tekanan terhadap yang pembuluh harus berkonstriksi (yaitu, Ppa)
akan menurunkan HPV. Banyak kondisi klinis dapat meningkatkan Ppa dan
l7 l7
kemudian akan menurunkan HPV. Stenosis mitral, kelebihan beban volume,
FIO2 rendah (tapi lebih besar dari ruang udara) di paru yang sehat, l59 peningkatan
l59 l8
progresif pada paru-paru yang sakit, tromboemboli, hipotermia, dan obat-
obatan vasoaktif9 semua bisa meningkat Ppa. Obat vasodilatasi langsung (seperti
isoproterenol, nitrogliserin, dan sodium nitroprusside), 9,47 anestesi inhalasi, l0 dan
hipokapnia9,14 dapat secara langsung menurunkan HPV. Pada aplikasi selektif
PEEP hanya paru-paru sehat yang dapat secara selektif meningkatkan PVR di
paru-paru sehat dan dapat mengalihkan aliran darah kembali ke paru-paru yang
sakit.l3

27
7. Kelumpuhan
Dalam posisi telentang, berat isi perut menekan diafragma yang terbesar pada
diafragma dependen atau bagian posterior dan di bagian nondependen atau
anterior diafragma. Pada pasien yang sadar pernapasan berlangsung secara
spontan, ketegangan aktif dalam diafragma mampu mengatasi berat isi perut, dan
diafragma bergerak paling banyak di bagian posterior (karena bagian posterior
diafragma membentang lebih tinggi ke dada, ia memiliki jari-jari kelengkungan
terkecil, dan oleh karena itu dapat berkontraksi yang paling efektif) dan paling
sedikit di bagian anterior. Kondisi ini sehat karena jumlah terbesar dari ventilasi
terjadi di daerah-daerah yang paling perfusi (posterior atau ketergantungan), dan
paling sedikit terjadi di daerah-daerah dengan perfusi paling tinggi (anterior atau
nondependen). Selama kelumpuhan dan pernapasan tekanan positif, diafragma
pasif digantikan oleh tekanan positif di bagian nondependen anterior (di mana
terdapat perlawanan gerakan diafragma paling sedikit) dan dipindahkan secara
minimal ke bagian posterior dependen (di mana terdapat perlawanan gerakan
diafragma paling banyak). Kondisi ini tidak sehat karena jumlah terbesar dari
pernafasan sekarang terjadi di daerah dengan sedikit perfusi, dan paling sedikit
terjadi di daerah dengan paling baik perfusinya.64 Namun, besarnya perubahan
pola gerak diafragma dengan kelumpuhan bervariasi bergantung dengan posisi
tubuh.

8. Aliran Interatrial Kanan-ke-Kiri

Hipoksemia arteri akut dari aliran kanan-ke-kiri sementara melalui PFO telah
dijelaskan, terutama jika munculnya dari anesthesia.128 Namun, sampai teknik
pencitraan bilik jantung real-time digunakan (misalnya, TEE dengan aliran
43
pencitraan Doppler berwarna), sulit untuk mendokumentasikan aliran
intrakardiak akut dan transien kanan-ke-kiri sebagai penyebab hipoksemia arteri.
Meskipun demikian, aliran kanan-ke-kiri melalui PFO telah dijelaskan dalam
hampir setiap situasi klinis yang bisa dibayangkan bahwa afterloads sisi kanan
jantung dan peningkatan tekanan atrium kanan. Ketika laliran kanan-ke-kiri

28
melalui PFO diidentifikasi, pemberian NO secara inhalasi dapat menurunkan PVR
dan secara fungsional menutup PFO.53

9. Keterlibatan Mekanisme Hipoksemia pada Penyakit Tertentu

Dalam setiap penyakit paru tertentu, banyak mekanisme hipoksemia terdaftar
sebelumnya mungkin terlibat.99 Emboli paru (udara, lemak, trombus) (Gbr. 4-38)
dan evolusi ARDS (Gbr. 4-39) digunakan untuk menggambarkan hal ini. Sebuah
embolus pulmonar signifikan dapat menyebabkan peningkatan berarti pada
tekanan arteri pulmonalis dan peningkatan ini dapat mengakibatkan aliran
transpulmonar kanan-ke-kiri melalui anastomosis arteriovenosa yang terbuka dan
foramen ovale (mungkin pada 20% pasien), edema paru pada daerah paru-paru
yang tidak mengalami emboli, dan penghambatan HPV. Embolus dapat
menyebabkan hipoventilasi melalui peningkatan ventilasi death space. Jika
embolus mengandung trombosit, serotonin dapat dilepaskan, dan pelepasan
tersebut dapat menyebabkan hipoventilasi sebagai aibat dari bronkokonstriksi dan
edema paru karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler paru. Akhirnya,
embolus dapat meningkatkan PVR (oleh platelet yang diinduksi pelepasan
serotonin, 4 di antara penyebab lainnya) dan menurunkan curah jantung.
Setelah hipotensi utama, syok, kehilangan darah, sepsis, dan kondisi lain,
edema paru non-kardiogenik dapat terjadi dan menyebabkan kegagalan
pernafasan akut atau ARDS.187 Sindrom ini dapat berkembang selama dan setelah
anestesi dan memiliki karakteristik khas dari penurunan FRC dan hipoksemia .
Setelah syok dan trauma, kadar plasma dari serotonin, histamin, kinin, lisosim,
spesies oksigen reaktif, produk degradasi fibrin, produk metabolisme pelengkap,
dan asam lemak semuanya meningkat. Sepsis dan endotoksemia dapat terjadi.
Peningkatan kadar komplemen aktif akan mengaktifkan netrophils ke kemotaksis
pada pasien dengan trauma dan pankreatitis; neutrofil yang teraktifasi dapat
merusak sel endotel. Faktor-faktor ini, bersama dengan kontusio paru (jika
terjadi), mungkin secara individu atau kolektif akan meningkatkan permeabilitas
kapiler paru. Setelah syok, asidosis, peningkatan sirkulasi katekolamin dan
aktivitas sistem saraf simpatik, leukotrien dan pelepasan prostaglandin, pelepasan
histamin, microemboli (dengan pelepasan serotonin), peningkatan tekanan

29
intrakranial (dengan cedera kepala), dan hipoksia alveolar dapat terjadi secara
individual maupun kolektif, khususnya setelah resusitasi, menyebabkan
peningkatan moderat di Ppa. Setelah syok, respon kompensasi normal pada
hipovolemia adalah gerakan cairan bebas protein dari ruang interstitial ke dalam
ruang pembuluh darah untuk mengembalikan volume vaskular. Dilusi protein
vaskular dengan protein cairan interstitial bebas dapat menyebabkan penurunan
tekanan koloid onkotik kapiler. Peningkatan permeabilitas kapiler paru dan Ppa
bersamaan dengan penurunan tekanan koloid onkotik kapiler menghasilkan
transudasi cairan dan edema paru. Selain itu, penurunan QT, penghambatan HPV,
imobilisasi, posisi terlentang, pemberian cairan yang berlebihan, dan FIO2 yang
terlalu tinggi dapat berkontribusi terhadap timbulnya ARDS.

Gambar 4-38 Mekanisme hipoksemia selama emboli paru. Lihat teks untuk penjelasan
patofisiologis diagram aliran. AV, arteriovenous; CAP PERM, permeabilitas kapiler; CC,
kapasitas yang tertutup; FRC, kapasitas residual fungsional; HPV, vasokonstriksi paru hipoksik;
PA, arteri pulmonar. (Digambar ulang dengan modifikasi dari Benumof JL. Anestesi untuk Bedah
Toraks, 2nd ed Philadelphia, WB Saunders, 1995, Bab 8)

30
Gambar 4-39 Mekanisme hipoksemia selama sindrom gangguan pernapasan dewasa. Lihat teks
untuk penjelasan patofisiologis diagram aliran. ; CAP PERM, permeabilitas kapiler; CC, kapasitas
yang tertutup; FRC, kapasitas residual fungsional; HPV, vasokonstriksi paru hipoksik; PA, arteri
pulmonar. (Digambar ulang dengan modifikasi dari Benumof JL:.. Anestesi untuk Bedah Toraks
2nd ed Philadelphia, WB Saunders, 1995 Bab 8)

F. Mekanisme Hiperkapnia dan Hipokapnia Selama Anestesi

1. Hiperkapnia

Hipoventilasi, peningkatan ventilasi death space, peningkatan produksi CO2, dan

penghentian penyerapan CO2 semuanya itu dapat menyebabkan hiperkapnia (Gbr.
4-40).

2 Hypoventitation

Pasien spontan mengalami hipoventilasi selama anestesi karena lebih sulit untuk
bernapas (posisi bedah yang abnormal, peningkatan resistensi saluran napas,
penurunan compliance paru) dan kurangnya rangsangan untuk bernapas
(penurunan pernafasan karena anestesi). Hasil hipoventilasi di hiperkapnia (lihat
Gbr. 4-22 dan 4-23)

3 Peningkatan Ventilasi Dead Space

49
Penurunan Ppa, selama hipotensi yang disengaja, dapat menyebabkan
peningkatan zona 1 dan ventilasi ruang alveolar mati. Peningkatan tekanan udara
(seperti dengan PEEP) juga dapat menyebabkan peningkatan zona 1 dan ventilasi

31
dead space alveolar. Emboli paru, trombosis, dan obliterasi vaskular (terpuntir,
klem, pemblokiran arteri pulmonalis selama operasi) dapat meningkatkan jumlah
paru-paru yang berventilasi tapi tidak mengalami perfusi. Obliterasi vaskular
mungkin bertanggung jawab atas terjadinya peningkatan ventilasi death space
dengan usia (VD/VT% = 33 + umur/3). Pernafasan pendek dan cepat dapat
terdistribusi ke alveoli (waktu konstan yang untuk inflasi) perfusinya buruk,
sedangkan inspirasi lambat memungkinkan waktu untuk distribusi lebih baik
(waktu konstan untuk inflasi) dan perfusi alveoli lebih baik. Inspirasi pendek dan
cepat, dapat memiliki efek ventilasi death space.

Peralatan anestesi meningkatkan total death space (VD/VT) karena dua

alasan. Pertama, peralatan hanya meningkatkan anatomi death space.
Pencantuman peralatan death space normal akan meningkatkan rasio total VD/VT
dari 33% menjadi sekitar 46% pada pasien diintubasi dan sekitar 64% pada pasien
bernapas melalui masker.91 Kedua, rangkainan anestesi menyebabkan
penghirupan kembali dari udara sisa, yang setara dengan ventilasi death space.
Klasifikasi rebreathing oleh Mapleson diterima secara luas. Urutan meningkat
rebreathing selama ventilasi spontan dengan rangkaian Mapleson adalah A
(Magill), D, C, dan B. Urutan untuk meningkat rebreathing (penurunan prestasi
klinis) selama ventilasi terkendali adalah D, B, C, dan A. Tidak ada rebreathing
dalam sistem E (Ayre T-piece) jika pernapasan diastol pasien cukup panjang
untuk memungkinkan pembersihan dengan diberikan aliran gas segar (peristiwa
umum terjadi) atau jika aliran gas segar lebih besar dari laju aliran inspirasi
puncak (peristiwa jarang).

Efek dari peningkatan death space biasanya dapat dinetralkan oleh

peningkatan yang sesuai dalam pernapasan VE Jika, misalnya, VE adalah 10
L/menit dan rasio VD/VT adalah 30%, ventilasi alveolar adalah 7 L/menit. Jika
emboli paru terjadi dan mengakibatkan peningkatan rasio VD/VT menjadi 50%, VE
akan perlu ditingkatkan menjadi 14 L/menit untuk mempertahankan ventilasi
alveolar dari 7 L/menit (14 L/min x 0,5).

32
Gambar 4-40 Skema diagram penyebab hiperkapnia selama anestesi. Peningkatan produksi karbon
dioksida (VCO2) akan meningkatkan PaCO2, dengan konstan ventilasi tiap menit (VE). Beberapa
peristiwa yang dapat meningkatkan death space alveolar: penurunan tekanan arteri pulrnonary
(Ppa), penerapan tekanan positif akhir ekspirasi (PEEP), tromboemboli, dan gangguan mekanis
pada aliran arteri paru (pembuluh darah yang terligasi dan terpuntir). Paling sering terjadi pada
trauma, operasi dan penanganan kritis, hipovolemia akibat perdarahan atau spasi ketiga
menyebabkan peningkatan death space alveolar dan meningkatkan PaCO2. Penurunan VE
menyebabkan peningkatan PaCO2 dengan VCO2 konstan. Hal ini dimungkinkan untuk beberapa
system anestesi yang menyebabkan rebreathing dari CO2. Akhirnya, peralatan anestesi dapat
meningkatkan anatomi death space, dan peralihan dari penyerapan CO2 dengan adanya aliran gas
segar rendah yang dapat meningkatkan PaCO2. ↑ = meningkat; ↓ = menurun. (Digambar ulang
dengan modifikasi dari Benumof JL:. Anestesi untuk Bedah Toraks 2nd ed Philadelphia, WB
Saunders, 1995 Bab 8)

4. Peningkatan Produksi Karbon Dioksida

Semua penyebab konsumsi O2 meningkat juga akan meningkatkan produksi CO2:

hipertermia, menggigil, pelepasan katekolamin (anestesi ringan), hipertensi, dan
badai tiroid. Jika VE, hubungan total death space, dan VA/Q adalah konstan,
peningkatan hasil produksi CO2 akan menghasilkan hiperkapnia.

33
5. Pengalihan Absorsi Karbon Dioksida

Banyak faktor, seperti respon ventilasi pasien terhadap akumulasi CO2, aliran gas
segar, desain sistem perputaran, dan produksi CO2, menentukan apakah hasil
hiperkapnia dari pengalihan atau penipisan siklus penyerapan CO2. Namun, gas
segar mengalir (≥ -5 L/menit) untuk meminimalkan masalah pada hampir semua
sistem pada pasien.

6. Hipokapnia

Mekanisme hipokapnia adalah kebalikan dari mekanisme yang menghasilkan

hiperkapnia. Dengan demikian, semua faktor lainnya sama, hiperventilasi
(spontan atau terkontrol), penurunan VD (perubahan dari saluran napas masker ke
ET, penurunan PEEP, peningkatan Ppa, atau menurunkan rebreathing), dan
penurunan produksi CO2 (hipotermia, anestesi yang dalam, hipotensi)
menyebabkan terjadinya hipokapnia. Sejauh ini mekanisme yang paling umum
dari hipokapnia adalah hiperventilasi pasif dengan cara mekanis.

G. Pengaruh Fisiologis pada Kelainan Gas Pernafasan

1. Hipoksia

Produk akhir metabolisme aerobik (fosforilasi oksidatif) adalah CO2 dan air, yang
keduanya mudah berdifusi dan hilang dari tubuh. Fitur penting dari hipoksia
adalah penghentian fosforilasi oksidatif ketika PO2 mitokondria turun di bawah
tingkat kritis. Jalur anaerobik, yang menghasilkan energi (ATP) yang tidak efisien
kemudian digunakan. Metabolit anaerob utama adalah ion hidrogen dan laktat,
yang tidak mudah diekskresikan. Mereka berakumulasi dalam sirkulasi thd, di
mana mereka dapat diukur dalam defisit dasar dan rasio laktat-piruvat.

Karena berbagai organ memiliki aliran darah dan tingkat konsumsi O2

yang berbeda, manifestasi dan diagnosis klinis hipoksia biasanya berhubungan
dengan gejala yang timbul dari organ yang paling rentan. Organ ini umumnya
adalah otak pada pasien sadar dan jantung pada pasien dibius (lihat nanti), tapi

34
dalam keadaan khusus mungkin sumsum tulang belakang (pembedahan aorta),
ginjal (nekrosis tubular akut), hati (hepatitis), atau ekstremitas (klaudikasio,
gangren).

Respon kardiovaskular terhadap hipoksemia79,155,156 adalah produk dari

kedua refleks (neural dan humoral) dan efek langsung (Tabel 4-6). Efek refleks
terjadi pertama dan merupakan perangsang dan bersifat vasokonstriksi. Efek
neuroreflex menghasilkan kemoreseptor aorta dan karotis, baroreseptor, dan
stimulasi otak tengah, dan efek refleks humoral akibat dari pelepasan katekolamin
dan renin angiotensin. Efek langsung lokal vaskular dari hipoksia adalah inhibisi
dan vasodilatasi dan terjadi terlambat. Tanggapan terhadap hipoksia pada subjek
tergantung pada tingkat keparahan hipoksia, yang ditentukan besarnya dan
keseimbangan antara komponen hambatan dan rangsangan; keseimbangan dapat
bervariasi sesuai dengan jenis dan kedalaman anestesi dan tingkat penyakit
kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya.

Hipoksemia arteri ringan (saturasi arteri kurang dari normal tapi masih
80% atau lebih tinggi) menyebabkan aktivasi umum sistem saraf simpatik dan
pelepasan katekolamin. Akibatnya, denyut jantung, stroke volume, QT, dan
kontraktilitas miokard (yang diukur dengan jangka waktu singkat pra-ejeksi
[PEP], waktu ejeksi ventrikel kiri [LVET], dan penurunan rasio PEP /LVET)
meningkat (Gambar. 4 -41).161 Perubahan resistensi vaskuler sistemik biasanya
hanya sedikit. Namun, pada penderita dengan anestesi dengan β-blockcrs,
hipoksia (dan hiperkapnia ketika timbul) dapat menyebabkan sirkulasi
katekolamin hanya memiliki efek reseptor α, jantung dapat tidak terstimulasi

35
(bahkan tertekan oleh efek hipoksia lokal), dan resistensi vaskular sistemik dapat
meningkat. Akibatnya, QT dapat menurun pada pasien ini. Dengan hipoksemia
sedang (saturasi O2 arteri 60% sampai 80%), vasodilatasi lokal mulai
mendominasi dan resistensi vaskuler dan tekanan darah sistemik (BP) mengalami
penurunan, namun denyut jantung dapat terus metingkat karena stimulasi
hipotensi sistemik yang disebabkan dari baroreseptor. Akhirnya, dengan
hipoksemia berat (saturasi arteri <60%), efek depresi lokal mendominasi dan BP
menurun cepat, denyut melambat, terjadi syok, dan pada jantung terjadi fibrilasi
atau menjadi asistolik. Hipotensi signifikan yang sudah ada sebelumnya,
mengubah profil hemodinamik hipoksemia ringan ke profil hemodinamik
hipoksemia moderat dan mengubah profil hemodinamik hipoksemia moderat ke
dalam profil hemodinamik hipoksemia berat. Demikian pula pada pasien yang
dibius baik atau tersedasi (atau keduanya), reaktivitas awal sistem saraf simpatik
terhadaphipoksemia dapat dikurangi dan efek hipoksemia dapat terlihat hanya
sebagai bradikardia dengan hipotensi berat dan, pada akhirnya kolapsnya
peredaran darah.44

Hipoksemia juga dapat menimbulkan disritmia jantung, yang dapat

meningkatkan efek kardiovaskular yang merugikan telah disebutkan sebelumnya.
hipoksemia yang diinduksi disritmia mungkin disebabkan oleh beberapa
mekanisme; mekanisme ini saling terkait karena mereka semua menyebabkan
penurunan pada rasio supply-demand O2 miokard, yang pada gilirannya
meningkatkan iritabilitas miokard. Pertama, hipoksemia pada arteri dapat
langsung menurunkan pasokan O2 miokard. Kedua, takikardia awal dapat
mengakibatkan peningkatan konsumsi O2 miokard, dan penurunan waktu
pengisian diastolik dapat menyebabkan penurunan pasokan O2 miokard. Ketiga,
peningkatan awal BP sistemik dapat menyebabkan peningkatan afterload pada
ventrikel kiri, yang meningkatkan permintaan O2 ventrikel kiri. Keempat,
hipotensi sistemik akhir dapat menurunkan pasokan O2 miokard karena penurunan
tekanan perfusi diastolik. Kelima, cadangan aliran darah koroner, dapat habis
karena keterlambatan, meningkatkan aliran darah koroner hingga maksimal
sebagai akibat dari vasodilatasi koroner maksimal.106 Tingkat hipoksemia yang
menyebabkan detak jantung tak beraturan tidak dapat diprediksi dengan pasti

36
karena hubungan supply demand O2 miokard yang diberikan pada pasien tidak
diketahui (contohnya, tingkat aterosklerosis arteri koroner mungkin tidak
diketahui). Namun, jika area miokard menjadi hipoksia atau iskemik, atau
keduanya, kontraksi prematur unifocal atau multifokal ventrikel, takikardia
ventrikel, dan fibrilasi ventrikel dapat terjadi.

Gambar 4-41 Perubahan pernafasan tiap menit dan sirkulasi pada manusia sehat yang sadar selama
hipoksia isokapnik progresif dan hiperkapnia hiperoksik. PETCO2, PCO2 akhir tidal; PETO2, PO2 tidal
akhir; Q, curah jantung; S1, kemiringan selama fase pertama peningkatan ventilasi dan/atau
sirkulasi secara perlahan-lahan; S2, kemiringan selama fase kedua peningkatan tajam ventilasi
dan/atau sirkulasi; VE, ekspirasi ventilasi tiap menit. (Digambar ulang dari Serebrovskaya TV:.
Perbandingan pernapasan dan tanggapan manusia peredaran darah untuk hipoksia progresif dan
hiperkapnia. Respirasi 59:35, 1992)

Respon kardiovaskular terhadap hipoksia mencakup sejumlah efek penting

lainnya. Aliran darah otak meningkat (bahkan jika hiperventilasi hipokapnik
timbul). Ventilasi terus dirangsang tidak peduli penyebab timbulnya hipoksia
(lihat Gambar. 4-41). Distribusi aliran darah paru menjadi lebih homogen karena
peningkatan tekanan arteri pulmonalis. Hipoksia kronis menyebabkan
peningkatan konsentrasi Hb dan kurva oxy-Hb bergeser ke kanan (sebagai akibat
dari peningkatan 2,3-DPG atau asidosis), yang cenderung untuk meningkatkan
PO2 jaringan.

37
2. Hiperoksia (Keracuan Oksigen)

Ada beberapa bahaya yang ditimbulkan dengan menghirup O2 berlebihan.

Paparan O2 bertekanan tinggi jelas menyebabkan kerusakan paru pada individu
yang sehat.101,200 Kurva dosis-waktu toksisitas bagi manusia tersedia dari
sejumlah studies.34,101,200 Karena paru-paru pada relawan manusia normal tidak
dapat langsung diperiksa untuk menentukan tingkat onset dan perjalanan
toksisitas, tindakan tidak langsung seperti timbulnya gejala telah digunakan untuk
membangun kurva dosis-waktu toksisitas. Pemeriksaan kurva menunjukkan
bahwa O2100% tidak boleh diberikan selama lebih dari 12 jam, O2 80% tidak
boleh diberikan selama lebih dari 24 jam, dan O2 60% tidak boleh diberikan
selama lebih dari 36 jam.34,101,200 Tidak ada perubahan terukur dalam fungsi paru
atau pertukaran gas darah yang terjadi pada manusia selama paparan kurang dari
O2 50%, bahkan untuk period yang lama.34 Namun demikian, penting untuk
dicatat bahwa dalam pengaturan klinis, hubungan waktu-dosis toksisitas ini sering
umumnya rancu 99 karena sifat multivariabel kompleks pada pengaturan klinis.

Gejala dominan dari toksisitas O2 pada sukarelawan manusia adalah

tekanan substernal, yang dimulai sebagai iritasi ringan di daerah karina dan bisa
disertai dengan batuk sesekali.l27 Jika paparan berlanjut, rasa sakit menjadi lebih
intens, dan keinginan untuk batuk dan bernapas dalam juga menjadi lebih intens.
Gejala ini berkembang menjadi dispnea berat, batuk paroksismal, dan penurunan
kapasitas vital ketika FIO2 menjadi 1,0 selama lebih dari 12 jam. Pada titik ini,
pemulihan fungsi mekanik paru-paru biasanya terjadi dalam waktu 12 sampai 24
jam, namun lebih dari 24 jam mungkin diperlukan dalam beberapa individua.34
Saat toksisitas berlangsung, fungsi paru lainnya seperti compliance dan gas darah
memburuk. Secara patologis, pada hewan, lesi berlangsung dari tracheobronchitis
(paparan selama 12 jam sampai beberapa hari), untuk melibatkan septum alveolar
dengan edema interstitial paru (paparan untuk beberapa hari sampai 1 minggu),
fibrosis paru akibat edema (paparan selam > 1 minggu)131

Depresi pernafasan dapat terjadi pada penderita yang, dengan alasan obat
atau penyakit, telah diventilasi sebagai respon terhadap hipoksia. Menurut
definisi, depresi ventilasi akibat penghapusan drive hipoksia dengan

38
meningkatkan konsentrasi O2 terinspirasi menyebabkan hiperkapnea tetapi tidak
selalu menghasilkan hipoksia (karena peningkatan FIO2).

Penyerapan atelektasis yang dipaparkan sebelumnya (lihat "Tinggi

Inspired Oxygen Konsentrasi dan Penyerapan Atelektasis"). Fibroplasia
retrolental, sebuah proliferasi abnormal pembuluh darah retina yang belum
matang pada bayi yang lahir prematur, dapat terjadi setelah paparan hiperoksia.
Bayi yang sangat prematur paling rentan terhadap fibroplasia retrolental (yaitu,
bayi dengan berat lahir <1,0 kg dan masa kehamilan 28 minggu). Risiko
fibroplasia retrolental muncul setiap kali FIO2 menyebabkan PaO2 lebih besar dari
80 mmHg selama lebih dari 3 jam pada bayi yang gabungan usia kehamilan
ditambah usia kehidupannya kurang dari 44 minggu. Jika ductus arteriosus
bersifat paten, sampel darah arteri harus diambil dari arteri radialis kanan (umbi
lical atau ekstremitas bawah lebih rendah yang memiliki PaO2 lebih rendah dari
PaO2, dimana mata terpapar karena aliran duktus darah yang tidak teroksigenasi).

Mode aksi dari toksisitas O2 pada jaringan bersifat kompleks, tetapi

gangguan metabolisme tampaknya meluas. Yang paling penting, banyak enzim,
terutama enzim dengan kelompok-kelompok sulfhidril, dinonaktifkan oleh radikal
bebas O2.99 Rekrutmen neutrofil dan pelepasan mediator inflamasi terjadi
selanjutnya dan sangat mempercepat tingkat kerusakan endotel dan epitel dan
penurunan sistem surfaktan.99 Efek toksik O2 paling akut pada manusia adalah
efek kejang, yang terjadi selama paparan tekanan absolut yang lebih dari 2 atm.

Konsentrasi inspirasi O2 tinggi dapat digunakan sebagai terapi. Klirens

loculi gas dalam tubuh dapat sangat dipercepat dengan menghirup O2100%.
Menghirup O2 100% menciptakan gradien nitrogen yang besar dari ruang gas ke
darah perfusi. Akibatnya, nitrogen meninggalkan ruang gas dan ukuran ruang
berkurang. Pemberian O2 untuk menghapus gas dapat digunakan untuk
mengurangi tekanan gas usus pada pasien dengan obstruksi usus, penurunan
ukuran embolus udara, dan membantu dalam penyerapan pneumoperitoneum,
pneumocephalus, dan pneumotoraks.

39
3. Hiperkapnia

Efek CO2 pada sistem kardiovaskular cukup cornplex seperti pada hipoksia.
Seperti hipoksemia, hiperkapnia tampaknya menyebabkan depresi langsung dari
otot jantung dan otot polos pembuluh darah, tetapi pada saat yang sama, hal itu
juga menyebabkan stimulasi refleks sistem simpatoadrenal, yang turut
berkompensasi ke tingkat depresi kardiovaskular primer yang lebih besar atau
lebih kecil (lihat Gambar. 4 -4l) .106,156 Pada hiperkapnia sedang sampai berat,
hasil sirkulasi hiperkinetik dengan peningkatan QT dan BP sistemik (lihat
Gambar. 4-41).161 Bahkan pada pasien di bawah anestesi halotan, tingkat
katekolamin plasma akan meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kadar
CO2 di banyak dengan cara yang sama seperti pada subyek yang sadar. Dengan
demikian, hiperkapnia, seperti halnya hipoksemia, dapat menyebabkan
peningkatan kebutuhan O2 miokard (takikardia, hipertensi awal) dan penurunan
pasokan O2 miokard (takikardia, hipotensi akhir).

Tabel 4-7 meringkas interaksi anestesi dengan hiperkapnia pada manusia;

QT yang meningkat dan resistensi vaskular sitemik yang menurun harus
dipertimbangkan.114,146 Peningkatan QT paling terlihat selama anestesi dengan
obat yang meningkatkan aktivitas simpatis dan paling kurang dengan halotan dan
NO. Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik yang paling terlihat selama
pengunaan enfluran, anestesi dan hiperkapnia. Hiperkapnia merupakan
vasokonstriktor paru yang kuat bahkan setelah menghirup 3% isoflurane selama 5
minutes.144

40
 Disritmia telah dilaporkan pada manusia yang tidak mendapat anestesi
selama hiperkapnia akut, tetapi mereka jarang menjadi serius. Tingkat PaCO2
tinggi, namun, jadi lebih berbahaya selama anestesi umum. Dengan anestesi
halotan, disritmia sering terjadi di atas ambang batas PaCO2 aritmik yang kadang
bernilai konstan untuk pasien tertentu. Selain itu, halotan, enfluran, dan isoflurane
telah terbukti memperpanjang interval QTC pada manusia, sehingga meningkatkan
risiko ventrikel takikardi, yang pada akhirnya terjadi dekompensasi ke fibrilasi
ventrikel.160

Stimulasi maksimal efek pernapasan dicapai oleh PaCO2 dengan tekanan

sekitar 100 mmHg. Dengan PaCO2 yang tinggi, stimulasi berkurang, dan pada
tingkat yang sangat tinggi, pernapasan akan tertekan dan kemudian berhenti sama
sekali. Kurva respon ventilasi PCO2 umumnya bergeser ke kanan, dan
kemiringannya berkurang anestesi dan obat depresan lainnya.l63 Dengan anestesi
yang mendalam, kurva respon dapat berbentuk datar atau bahkan miring ke
bawah, dan CO2 kemudian bertindak sebagai depresan pernafasan. Pada pasien
dengan gagal napas, narkosis CO2 terjadi ketika PaCO2 naik menjadi lebih dari 90
mmHg ke 120 mmHg. Konsentrasi CO2 30% sudah cukup untuk produksi
anestesi, dan konsentrasi ini menyebabkan total tetapi pendataran
elektroensefalogram yang reversibel. 35 Seperti yang diharapkan, hiperkapnia akan
menyebabkan bronkodilatasi baik pada orang sehat dan pasien dengan penyakit
paru.l38

Terlepas dari efek CO2 pada pernafasan, hal ini menyebabkan dua efek
penting lain yang mempengaruhi oksigenasi darah.l99 Pertama, jika konsentrasi
nitrogen (atau gas inert lainnya) tetap konstan, konsentrasi CO2 dalam gas alveolar
dapat meningkat dengan menghabiskan O2, yang harus digesaer. Dengan
demikian, PaCO2 dan PaO2 dapat berkurang. Kedua, hiperkapnia menggeser kurva
oxy-Hb ke kanan, sehingga memfasilitasi proses oksigenasi jaringan.86

Hiperkapnia kronis menimbulkan peningkatan resorpsi bikarbonat oleh

ginjal, yang selanjutnya akan meningkatkan tingkat bikarbonat plasma dan terjadi
alkalosis metabolik sekunder atau terkompensasi. Penurunan resorpsi bikarbonat
ginjal pada pasien dengan hipokapnia kronis menimbulkan penurunan lebih lanjut

41
pada bikarbonat plasma dan menghasilkan asidosis metabolik sekunder atau
terkompensasi. Dalam setiap kasus, pH arteri kembali ke nilai normal, tetapi
konsentrasi ion bikarbonat menjadi lebih jauh dari normal.

Hiperkapnia disertai dengan kebocoran kalium dari sel ke plasma.

Sebagian besar kalium berasal dari hati, mungkin dari pelepasan dan mobilisasi
glukosa, yang terjadi pada respon terhadap kenaikan katekolamin plasma.54
Karena tingkat kalium plasma membutuhkan waktu yang cukup untuk kembali ke
nilai normal, serangan berulang hiperkapnia dengan interval yang singkat akan
mengakibatkan kenaikan bertahap pada kalium plasma. Akhirnya, hiperkapnia
dapat menyebabkan komplikasi lain pada pasien di ruang operasi (misalnya,
respon okulosefalik lebih sering terjadi selama hiperkapnia daripada selama
eucapnia).97

4. Hipokapnia

Pada bagian ini, hipokapnia diproduksi oleh hiperventilasi pasif (dengan anestesi
atau ventilator). Hipokapnia dapat menyebabkan penurunan QT oleh tiga
mekanisme terpisah. Pertama, peningkatan tekanan intratoraks akan menurunkan
curah jantung. Kedua, hipokapnia dikaitkan dengan penarikan aktivitas sistem
saraf simpatik, dan penarikan tersebut dapat menurunkan kondisi inotropik
jantung. Ketiga, hipokapnia dapat meningkatkan pH, dan peningkatan pH dapat
menurunkan kalsium terionisasi, yang pada akhirnya akan menurunkan keadaan
inotropik jantung. Hipokapnia disetai dengan alkalosis juga menggeser kurva oxy-
Hb ke kiri, yang meningkatkan afinitas Hb terhadap O2 dan mengganggu
pelepasan O2 di tingkat jaringan. Penurunan aliran perifer dan gangguan
kemampuan untuk melepaskan O2 ke jaringan akan diperparah dengan adanya
peningkatan konsumsi O2seluruh tubuh sebagai hasil dari peningkatan pH yang
dimediasi oksidasi dari fosforilasi.l39 Nilai PaCO2 20 mmHg akan meningkatkan
konsumsi O2 jaringan sebesar 30%. Akibatnya, hipokapnia dapat secara simultan
akan meningkatkan permintaan O2 jaringan dan mengurangi pasokan O2 jaringan.
Jadi, untuk memiliki jumlah yang sama pada pengiriman O2 ke jaringan, QT atau
perfusi jaringan harus ditingkatkan pada saat dimana tidak mungkin untuk
melakukan hal itu. Efek hipokapnia pada otak mungkin terkait dengan kondisi

42
asidosis dan hipoksia cerebral karena hipokapnia dapat menyebabkan penurunan
selektif dalam aliran darah otak dan juga dapat menggeser kurva oxy-Hb ke kiri.25

Hipokapnia dapat menyebabkan kelainan VA/Q dengan menghambat HPV

atau dengan menyebabkan bronkokonstriksi dan penurunan CL. Akhirnya,
hipokapnia pasif akan menimbulkan apnea.

43
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aaronson PI, Roberson Tp, Ward JP; Endothelium-deriveted mediators and

hypoxic pulmonary vasoconsrictrion. Respir Physiol Neurobiol 132
:107,2002
2. Alexander Jl,Spence AA, Parikh RK et al: The role of airway closure in
postoperative hypoxemia. Br J Anaesth 45:34,1973.
3. Bang BG, Bang FB: Effect of water deprivation on nasal mucous flow. Proc
Soc Exp Biol Med 106:516,1961
4. Barnes PJ, Liu SF: Regulation of pulmonary vascular tone. Pharmacol Rev
47:87,1995.
5. Barst RJ, Rich S, Widlitz A, et al: Clinical efficacy of sitaxsentan, an oral
endothelin-A receptor antagonist, in patients with pulmonary arterial
hypertension. Chest 12l:1860, 2002.
6. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al: A comparison of continuous
intravenous epoprostenol (prostacyclin ) with conventional therapy for
primary pulmonary hypertension. The primary pulmonary Hypertension
Study Group. N Engl J Med 334:296, 1996.
7. Bendixen HH, Bullwinkel B, Hedley-Whyte J, et al: Atelectasis and
shunting during spontaneous ventilation in anesthetized patients.
Anesthesiology 25:297, 1964.
8. Bendixen HH, Hedley-Whyte L Chir B, et al: Impaired orxgenation in
surgical patiens during general anesthesia with controlled ventilation. N
Engl J Med 269:991, 1963.
9. Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1995, Chapter 4.
10. Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1995, Chapter 8.
11. Benumof JL: Hypoxic pulmonary vasoconstriction and sodium nitroprusside
perfusion. Anesthesiology 50:481, 1979.
12. Benumof JL: Mechanism of decreased blood flow to the atelectatic lung. J
Appl Physiol 46:1047, 1978

44
13. Benumof JL; One lung ventilation: Which lung should be PEEPed.
Anesthesiology 56:161, 1982.
14. Benumof JL, Mathen JM, Wahrenbrock EA: Cyclic hypoxic pulmonary
vasoconstriction induced by concomitant carbon dioxide changes.J Appl
Physiol 41:466, 1976.
15. Benumof JL, Mathen JM, Wahrenbrock EA: The pulmonary interstitial
compartrnent and the mediator of hypoxic pulmonary vasoconstriction.
Microvase Res 15:69, 1979.
16. Benumof JL Rogers SN, Moyce PR, et al Hypoxic pulmonary
vasoconstriction and regional and whole lung PEEP in the dog.
Anesthesiology 52:503,1979.
17. Benumof JL, Wahrenbrock EA: Blunted hypoxic pulmonary
vasoconstriction by increaed lung vascular pressures. J Appl Physiol 38:846,
1975.
18. Benumof JL, Wahrenbrock EA: Dependency of hypoxic pulmonary
vasoconstriction on temperature. J Appl Physiol 42:56,1977.
19. Berggren SM: The oxygen deficit of arterial blood caused by non-
ventilating parts of the lung. Acta Pysiol Scand Suppl 4:11, 1942.
20. Bersten AD, Rutten AJ, Vedig AE, et al: Additional work of breathing
imposed by and endotracheal tube, breathing circuits and intensive care
ventilators. Crit Care Med 17:67I,1989.
21. Bhavani-shankar K, Hart NS, Mushlin PS: Negative pressue induced airway
and pulmonary injury. Can J Anaesth 44:78, 1997
22. Biddle TL, Yu PN, Hodges M, et al: Hypoxemia and lung water in acute
myocardial infarction. Am Heart J 92:692,1976.
23. Bohr D : The Pulmonary hypoxic response. Chest 71 (Suppl):244, 1997
24. Boysen PG, Block AJ, Wynne JW, et al: Nocturnal pulmonary hypertension
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 76:536 , 1979.
25. Brian JE Jr: Carbon dioxide and the cerebral circulation. Anesthesiology
88:l365, 1998.

45
26. Briscoe WA, Cree EM, Filler J, et al: Lung volume, alveolar ventilation and
perfusion interrelationships in chronic pulmonary emphysema. J Appl
Physiol l5:785, 1960
27. Brismer B, Hedenstierna G, Lundquist H, et al: pulmonary densities during
anesthesia with muscular relaxation: A proposal of atelectasis.
Anesthesiology 62:422,1985.
28. Burger EJ Jr, Macklem P: Airway' closure: Demonstration by breathing
100% 02 at low lung volumes and by N2 washout. J Appl Physiol 25:139,
1968.
29. Burton AC, Patel DI; Effect on pulmonary vascular resistance of inflation of
the rabbit lungs. J Appl Physiol 12:239, 1958.
30. Cain SM: Increased oxygen uptake with passive hyperventilation of dogs. J
Appl Physiol 28:4, 1970.
31. Campbell ElM, Agonstini E, David JN: The Respiratory Muscles:
Mechanics and Neural Control, 2nd ed. Philadelphia, WE Saundcrs, 1970.
32. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, et al: Effects of the dual endothelin-
receptor antagonist bosentan in patients with pulmonarv hypertension: A
randomized placebo-controlled study. Lancet 358:1119, 200 l.
33. Cheney FW, Colley PS: The effect of cardiac output on arterial blood
oxygenation. Anesthesiology 52:496, 1980.
34. Clark JM: Pulmonary limits of oxygen tolerance in man. Exp lung Res
14,897. 1988.
35. Clowes GHA, Hopkins AL. Simeone FA: A comparison of the
physiological effects of hypercapnia and hypoxia in the production of
cardiac arrest. Ann Surg 142:446, 1955.
36. Comroe JH, Forster RE, Dubois AB, et al: The Lung, 2nd ed. Chicago, Year
Book, 1962.
37. Counuture J, Picken J, Trop D, et al: Airway closure in normal, obese, and
anesthetized supine subjects. FASEB J 29:269,1970.
38. Craig DB, Wehba WM, Don HF, et al: “Closing volume” and its
relationship to gas exchange in seated and supine positions. J Appl Physiol
31:717, 197I.

46
39. Cutillo A, Omboni E, Perondi et al: Effect of hypocapnia on pulmonary
mechanics in normal subjects and in patients with chronic obstructive lung
disease. Am Rev Respir Dis 110:25, 1974.
40. Dalhamn T: Mucous flow and ciliary activity in the tracheas of rats exposed
to respiratory irritant gases. Acta Physiol Scand Suppl 36:123, 1956.
41. Dawson CA : The role of pulmonary vasomotion in physiology of the lung.
Physiol Rev 64:544, 1984.
42. Dekker E, Defares JG, Heemstra H: Direct measurement of intrabronchial
pressure: Its application to the location of the check-valve mechanism. J
Appl Physiol 13:35, 1958.
43. Dittrich HC, McCann HA, Wilson WC, et al: Identification of interatrial
communication in patients with elevated right atrial pressure using surfece
and transorophageal contrast echocardiography. J Am Coll Cardiol 21
(Suppl):135A, 1993.
44. Dohzaki S, Ohtsuka H, Yamamura T, et al: Comparative effects of volatile
anesthetics on the sympathetic activity to acute hypoxemia or hypercarbia in
dogs. Anesth Analg 70:S87, 1990.
45. Don H: The mechanical properties of the respiratory system during
anesthesia. Int Anesthesiol Clin 15 113,1977.
46. Don HF, Wahba M, Cuadrado L, et al: The effects of anesthesia and 100
percent oxygen on the functional residual capacity of the lungs.
Anesthesiology 32:521,1970.
47. Doyle JT, Wilson JS, Warren JV: The pulmonary vascular responses to
short-term hypoxia in human subjects. Circulation 5:263, 1952.
48. Ducck & Young I, Clausen J, et al: Altered distribution of pulmonary,
ventilation and blood flow following induction of inhalationd anesthesia.
Anesthesiology 52:l I3, 1980.
49. Eckenhoff JE, Enderby GEH, Larson A, et al: Pulmonary gas exchange
during defibcrate hypotension. Br J Anaesth 35:750, 1963.
50. Eger EI II, Epstein RM: Hazards of anesthetic equipment. Anesthesiology
25:490, 1964.

47
51. Elliott CG: Pulmonary phvsiology during pulmonary embolisrn. Chest
10l:1635, 1992.
52. Epstein RM, Rackow H, Lee ASJ, et al: Prevention of accidental breathing
of anoxic gas mixture during anesthesia. Anesthesiology 23:1, 1962.
53. Fellahi JL. Mourgeon E, Goarin JP, et al: Inhaled nitric oxide-induced
closure of a patent foramen ovale in an adult patient with acute respiratory
distres syndrome and life-threatening hypoxemia. Anesthesiology 83:635,
1995.
54. Fenn WO, Asano T: Effects of carbon dioxide inhalation on potassium
liberation from the liver. Am J Physiol 185:567, 1956.
55. Fishman AP: Dynamics of the pulmonary circulated In Hamilton WF (ed):
Handbook of Physiology, section 2. Circulation. vol 2. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1963,p 1667.
56. Fishman AP: Hypoxia on the pulmonary circulation: How and where it
works. Circ Res 38:221, 1976.
57. Fishman AP: Pulrnonary edema: The water-exchanging function of the
lung. Circulation 46:390,1972.
58. Fishmen AP: Pulmonary hypertension beyond vasodilator therapy. N Engl J
Med 338:321, 1998.
59. Fishman AP: State of the art: Chronic cor pulmonale. Am Rev Respir Dis
114:775,1976.
60. Foex P, Prys-Roberts C, Hahn CEW, et al: Comparison of oxygen content
of blood measured directly with values derived from measurement of
oxygen tension. Br J Anaesth 42:803,L970.
61. Forbes AR Halothane depresses mucociliary flow in the trachea.
Anesthesiology 45:59, 1976.
62. Forbes AR Humidification and mucous flow in the intubated trachea. Br J
Anaesth 45:874, 1973.
63. Freund F, Roos A, Dodd RB: Expiratory activity of the abdominal muscles
in man during general anesthesia. J Appl Phyiol 19:693, 1964.
64. Froese AB, Bryan CA: Effects of anesthesia end paralysis on diaphragmatic
mechanics in man. Anesthesiology 41:242, 1974

48
65. Gentilello L, thompson DA, Tonnesen AS, et al : Effect of a rotating bed on
the incidence of pulmonary complications in critical ill patients. Crit Care
Med 16:783, 1988
66. Gilles IDS, Bard BD, Norman J: The effect of anesthesia on the
oxyhemoglobin dissiciation curve. Br J Anaesth 42:561, 1970
67. Green WB Jr: The Ventilatory effects of sevoflurane. Anesth Analg 81:S23,
1995
68. Gregory IC: The oxygen and carbon monoxide capacities of foetal and adult
blood. J Physiol 236:625, 1974
69. Grim PS, Freud PR, Cheney FW : Effect of spontaneous sighs on arterial
oxygenation during isoflurane anesthesia in humans. Anesth Analg 66:839,
1987.
70. Gunnarson L, Tokics L, Gustavsson H, etal : Influence of age on atelectasis
formation and gas exchange impairment during general anesthesia. Br J
Anaesth 66:423, 1991
71. Gurney AM: Multiple sites of oxygen sensing and their contributions to
hypoxic pulmonary vasocontriction Respir Physiol Neurobiol 132:43, 2002
72. Guyton AC: A concept og negative interstitial pressure based on pressures
in implanted perforated capsules. Circ Res 12:399, 1963
73. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD: Incidence and size of patent foramen
ovale during the first ten decades of life : An autopsy study of 965 normal
hearts. Mayo Clin Proc 59:17, 1984
74. Hales CA, Kazemi H: Small airways function in myocardial infarction. N
Engl J Med 290:761, 1974.
75. Halpren NA, Siegal RE, Papadakos PJ, et al: Right upper lobe collapse
following uneventful endotracheal intubation. J Cardiothorac Vasc Anesth
3:620, 1989.
76. Harken AH, O’Connor NE: The influence of clinically undetectable edema
on small airway closure in the dog. Ann surg 184:183, 1976.
77. Hedenstierna G: Gas exchage during anaesthesia. Br J Anaesth 64:507,
1990

49
78. Heinonen J, Takki S, Tammisto T: Effect of the Trendelenburg tilt and other
proceudures on the position of endotracheal tubes. Lancet 1:850, 1969
79. Heistad DD, abboud FM: Circulatory adjustments to hypoxia: Dickinson W.
Richards Lecture. Circulation 61:463, 1980
80. Henry W: Experiments on the quantity of gases absorbed by water at
different temperatures and undder different pressures. Phillos Trans R. Soc
93:29, 1803
81. Hickey RF, Visick W, Fairley HB, et al: Effect of halothane anesthesia on
functional residual capacity and alveolar-arterial oxygen tension
diffenrence. Anasthesiology 38:20, 1973
82. Hill L: The cilliary movement of the trachea studies in vitro. Lancet 2:802,
1928.
83. Hirsch JA, Tokayer JL, Robinson MJ, et al: Effects of dry air and
subsequent humidification on tracheal mucous velocity in dogs. J Appl
Physiol 39:242, 1975
84. Hoppin FG Jr, Green ID, Mead J: Distribution of pleural surface pressure. J
Appl Physiol 27:863, 1969.
85. Hosada K, Nakao K, Arai H, et al: Cloning and expression of human
endothelin-1 receptor cDNA. FEBS Lett 287:23, 1991
86. Hsia CCW: Respiratory function of hemoglobin. N Engl J Med 338:239,
2003.
87. Huang YC, Weinmann GG, Mitzner W: Effect of tidal volume and
frequentcy on the temporal fall in lung compliance. J Appl Physiol 65:2040,
1988.
88. Hughes JM, Glazier JB, Maloney JE, et al: Effect of extra-alveolar vessels
on the distribution of pulmonary blood flow in the dog. J Appl Physiol
25:701, 1968
89. Hughes JM, Glazier JB, Maloney JE, et al: Effect of lung volume on the
distribution of pulmonary blood flow in the dog. J Appl Physiol 25:701,
1968
90. Jffe RA, Pinto FJ, Schnittger I, et al: Intraoperative ventilator-induced right-
to-left intracardiac shunt. Anesthesiology 75:153, 1991

50
91. Kain ML, Panday J, Nunn JF: the effect of intubation on the dead space
during halothane anesthesia. Br J Anaesth 41:94, 1969.
92. Kallos T, Wyche MQ, Garman JK: The effect of Innovar on functional
residual capacity and total chest compliance. Anesthesiolgy 39:558, 1973
93. Kambam JR: Effect of Isoflurane on P50 and on PO2 measurement.
Anesthesiol Rev 14:40, 1987
94. Karetzky MS, Cain SM: Effect of carbon dioxide on oxygen uptake during
hyperventilation in normal man. J Appl Physiol 28:8, 1970.
95. Kelman GF, Nunn JF, Prys-Roberts C, et al: The influence of the cardiac
output on teh arterial oxygenation: A theorical study. Br J Anaesth 39:450,
1967.
96. Kent EM, Blades B: The surgical anatomy of the pulmonary lobes. J Thorac
Surg 12:18, 1941.
97. Kil NH: Hypercapnia in an important adjuvant factor of oculocardiac reflex
during strabismus surgery. Anesth Anag 91:1044, 2000.
98. Kim NH, Channick RN, Rubin LJ: Succesful withdrawal og long-term
epoprostenol therapy for pulmonary arterial hypertension. Chest 124:1612,
2003
99. Klein J: Nprmobaric pulmonary oxygen toxicity. Anesth Analg 70:195,
1990
100. Krayer S, Rehder K, Vettermann, et al: position and motion of the human
diaphragm during anesthesia paralysis. Anesthesiology 70:891, 1989.
101. Lambertsen Cj: Effects of oxygen at high partial pressure. In Fenn WO,
Rahn H (eds): Handbook of Phsyiology, section 3. Respiration , vol 2.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1965, p 1027
102. Langleben D, Barts RJ, Badesch D, et al: Continuous infusion of
epoprostenol improves the net balance between pulmonary endothelin-1
clearance and release in primary pulmonary hypertension. Circulation
99:3266, 1999.
103. Laver MB, Hallowell P, Goldblatt A: Pulmonary dysfuction secondary to
heart disease: Aspects relevant to anesthesia and surgery. Anesthesiology
33:161, 1970.

51
104. Lawler PGP, Nunn JF: A re-assessment of the validity of the iso-shunt
graph. Br J Anaesth 56:1325, 1984
105. Leblane P, Riff F, Milic-Emili J: Effects of age and body position on
“airway closure” in man. J Appl Physiol 28:448, 1970.
106. Lehot JJ, Leone BJ, Foex P: Effects of altered PAO2 and PaCO2 on left
ventricular function and coronary hemodynamics of sheep. Anesth Analg
72:737, 1991.
107. Lumb AB: Anaesthesia. In Lumb AD (ed): Nunn’s Applied Respiratory
Physiology, 5th ed. London, Butterworths, 2000, p 420.
108. Lumb AB: Anaesthesia: Ventilation/perfusion relationship: Effect of age. In
Lumb AB (ed): Nunn’s Applied Respiratory Physiology, 5th ed. London,
Butterworth, 2000, p 445.
109. Lumb AB: Artificial ventilation. In Lumb AB (ed): Nunn’s Applied
Respiratory Physiology, 5th ed. London, Butterworths, 2000, p 590
110. Lumb AB: Pulmonary ventilation: Mechanisms and the work of breathing.
In Lumb AB (ed): Nunn’s Applied Respiratoty Physiology, 5th ed. London,
Butterworths, 2000 p 128.
111. Lumb AB: Respiratory system resistance. In Lumb AB (ed): Nunn's Applied
Respiratory Physiology, 5th ed. London, Butterrworths, 2000, P 67
112. Lumb AB, Nunn JF: Respiratory function and ribcage contribution to
ventilation in body positions commonly used during anesthesia. Anesth
Analg 73:422.1991.
113. Macklem PT, Fraser RG, Bates DV: Bronchial Pressures and dimensions in
health and obstructive airway disease J Appl Physiol l8:699, 1983.
114. Magnus L, Wattwil T, Olsson JG: Circulatory effects of isoflurane during
acute hypercapnia. Anesth Analg 66:1234.1987.
115. Mallick A, Bodenham AR: Disorders of the lymph circulation: Their
relevance to anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 91:265, 2003.
116. Marshall BE, Wyche MO: Hypoxemia during and after anesthesia.
Anesthesiology 37:178, 1972.
117. Marshall C, Marshall BE: Site and sensitivity for stimulation of hypoxic
pulmonary vasocontriction. J Appl Physiol 55:711, 1983.

52
118. Martin JT: Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, WB,
Saunders, 1978.
119. Masseri A, Ca;dini P, Harward P, et al: Determinants of pulmonary
vascular volume: Recircuitment versus distensibility. Circ Re 31:218, 1972
120. Mazze RI: Therapeutic misadventures with oxygen delivery systems: The
need for conditinuous in-pine oxygen monitors. Anesth Analg 51:787, 1972
121. McConkey PP: Postobstructive pulmonary oedema: A case series and
review. Anaesth Intensive Care 28:72, 2000
122. McLaughlin VV, Genther DE, Panella MM, et al: Reduction in pulmonary
vascular resistance with long-term epoprostenol (prostacyclin) therapy in
primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 338:273, 1998.
123. Mead J, Agostoni E: Dynamics of breathing. In fenn WO Rahn H(eds):
Handbook of Physiology, section 3. Respiration, vol 1 Baltimore, Williams
& Wilkins, 1964, p 411.
124. Milic-Emili J, Henderson JAM, Dolovich MB, et al: regional distribution of
inspired gas in the lung. J Appl Physiol 21:748, 1966.
125. Milic-Emili J, Mead J, Tanner JM: Topography of esophangeal pressure as a
function of posture in man. J Appl Physiol 19:212, 1964.
126. Moncada S, Higgs A: The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J Med
329:2002, 1993
127. Montgomery AB, Luce JM, Murray JF: Retrosternal pain is an early
indicator of oxygen toxicity. Am Rev Respir Dis 139:1548, 1989.
128. Moorthy SS, Haselby KA, Caldwell RL, et al: Transient right-left interatrial
shunt during emergence from anesthesia: Demonstration by color flow
Doppler mapping. Anesth Analg 68:820, 1989.
129. Moxham J: Respiratory muscle fatigue: Mechanisms, evaluation and
theraphy. Br J Anaesth 65:43, 1990.
130. Munson ES, Larson CP Jr, Badad AA, et al: The effects of halothane,
fluroxene and cyclopropane on ventilation: A comparative study in man.
Ansthesiology 27:716, 1966
131. Nash G, Blennerhasset JB, Pontoppidan H: Pulmonary lesions associated
with oxygen therapy and artificial ventilation: N Engl J Med 276:368, 1967.

53
132. Niwa Y, Nagata N, Oka M, et al: Production of nitric oxide from endothelial
cells by 31-amino-acid length endothelin-1, a novel vasocontrictive product
by human chymase. Life Sci 67:1103, 2000.
133. Nunn JF, Bergman NA, Coleman AJ: Factors influencing the arterial
ventilation. Br J Anaesth 37:898, 1965.
134. Ogawa Y, Nakao K, Arai H et al: Moleculer cloning of a non-isopeptide-
selective human endothelin receptor. Biochem Biophys res Commun
178:248, 1991.
135. Olschewski H, Rohde B, Behr J, et al : Pharmacodinamics and
pharmacokinetics of inhaled iloprost, aerosolized by three different devices,
in severe pulmonary hypertension. Chest 124:1294, 2003.
136. Oswalt CE, Gates GA, Holmstorm EMG: Pulmonary edema as a
complication of acute airway obstruction. Rev Surg 34:364, 1977.
137. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada A: Nitric oxide release account for the
biological activity of endothelium-derived factor. Nature 372:524, 1987.
138. Parson PE, Grunstein MM, Fernandez E: The effect of acute hypoxia and
hypercapnia on pulmonary mechanics in normal subject and patients with
chronic pulmonary disease. Chest 96:96, 1989.
139. Patterson RW: Effect of PaCO2 on O2 consumption during cardiopulmonary
bypass in man. Anesth Analg 55:269, 1976.
140. Pelosi P, Croci M, Ravagman I, et al: The affect of body mass on lung
volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during several
anesthesia. Anesth Analg 87:65
141. Permutt S, Bromberger-Barnea B, Bane HN: Alveolr pressure, pulmonary
venous pressure and the vascular waterfall. Med Thorac 19:239, 1962.
142. Permutt S, Caldini P, Maseri A, et al: Recruitment versus distensibility in
the pulmonary vascular bed. In Fishman AP, Hecht H (eds): The Pulmonary
Circulation and Interstitial Space. Chicago, University of Chicago Press,
1969, p 375
143. Peters RM: Work of breathing following trauma. J Trauma 8:915, 1968.
144. Philbin DM, Sullivan SF, Bowman FO, et al: postoperative hypoxemia:
Contribution of the cardiac output. Anesthesiology 32:136, 1970.

54
145. Pirlo AF, Benumof JL, Trousdale FR Atelectasic lobe blood flow: Open vs.
closed chest, positive prcssure vs. spontaneous ventilation. J Appl Physiol
50:1022, l98l.
146. Prys-Roberts C: Hypercapnia. In Gray TC, Nunn JF, Utting JE (eds):
General Anaesthesia, 4th ed. London, Burtterworths, 1980, p 435.
147. Prys-Roberts C: The metabolic regulation of circulatory transport. In Scurr
C, Feldman S (eds): Scientific Foundation of Anesthesia. Philadelphia, FA
Davis, l970 ,p 87.
148. Puri GD, Venkataranan RK, Singh H, et al: Physiological dead space and
arterial to end-tidal CO2 difference under controlled normocapnic
ventilation in young anaesthetized subjects. Indian J Med Res 94:41, 1991.
149. Ray JF, Yest L, Moallem S, et al: Immobility, hypoxemia, and pulmonary
arteriovenous shunting. Arch Surg 109:537, 1974.
150. Rehder K, Kopp TH, Sessler AD, et al: Ventilation perfusion relationships
in young healthy awake and anesthetized-parrlyzed man. J Appl physiol
47:745,1979.
151. Rehder K, Marsh HM, Rodarte JR, et al: Airway closurc. Anesthesiology 47
:40, 1977.
152. Reid L: Structural and functional reappraisal of the pulmonary arterial
system. In The Scientific Basis of Medicine Annual Reviews. London,
Athlone press, 1968.
153. Reid PG, Fraser A, Watt A, et al: Acute haemodynamic effects of adenosine
in conscious man. Eur Heart J 11:1018, 1990.
154. Rich S, McLaughlin W: Endothelin receptor blockers in cardiovascular
disease. Circulation l08:2184, 2003.
155. Roberts JG: The effect of hypoxia on the systemic circulation during
anaesthesia. In Prys-Roberts E (ed): The Circulation in Anaesthesia:
Applied physiology and Pharmacology. Oxford, Blachvell Scientific, l980,
p 311.
156. Rothe CF, Flanagan AD, Maass-Moreno R: Reflex control of vascular
capacitance during hypoxia, hypercapnia, or hypoxic hypercapnia. Can J
Physiol Pharmacol 68:384, 1990.

55
157. Sackner MA, Hirsch J, Epstein S: Effect of cuffed endotracheal tubes on
tracheal mucous velocity. Chest 68:774,1975.
158. Sackner MA, Landa L, Hirsch J, et al: Pulmonary effects of oxygen
breathing. Ann Intern Med 82:40,1975.
159. Scanlon TS, Benumof JL: Demonstration of interlobar collateral ventilation.
J Appl Physiol 46:658, 1979.
160. Schmeling W'T, Warltier DC, McDonald DJ, et al: Prolongation of the QT
interval by enflurane, isoflurane, and halothane in humans. Anesth Analg
72:137,1991.
161. Serebrovskaya TV: Comparison of respiratory and circulatory human
responses to progressive hypoxia and hypercapnia. Respiration 59:35, 1992.
162. Seto K Goto H, Hacker D, et al: Right upper lobe atelectasis after
inadvertent right main bronchial intubation. Anesft Analg 62:851, 1983.

56
 AIRWAY PHARMACOLOGY
David O. Warner

I. INTRODUCTION
II. UPPER AIRWAY
A. CLINICAL CORCERNS
B. PHARMACOLOGIC EFFECT ON THE FUCNTION OF UPPER
AIRWAY MUSCLES
1. Physiology of the Upper Airway
2. Effects Of Anethesia and Sedation
3. Effects of Neuromuscular Blokade
4. Effects of Hypoxia and Hypercapnia
C. PHARMACOLOGIC EFFECT ON SENSORY FUNCTION
1. Agents
2. Systemic Absorption
3. Effects of topical Anesthesia on Upper Airways Patency
III. LOWER AIRWAYS
A. CLINICAL CONCERNS
B. DRUG THAT ATTENUATE THE INFLAMMATORY RESPONSE
1. Cromolyn Sodium and Nedocromil
a. Mechanism of Action
b. Pharmacokinetics, Toxicity
c. Clinical Use
2. Corticocteroids
a. Mechanism of Action
b. Pharmacokinetics
c. Adverse Effects
d. Clinical Use
3. Methylxantines
a. Chemistry and Mechanism of Action
b. Pharmacokinetics
c. Toxicity

57
 d. Clinical Use
4. Leukotriene Inhibitors
a. Mechanism of Action
b. Pharmacokinetics
c. Toxicity
d. Clinical Use
C. DRUGS THAT AFFECT THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM
1. Neural Control of Airway Smooth Muscle
2. Sympathomimetic Agents
a. Mechanism of Action
b. Pharmacokinetics
c. Selective Agonists
d. Adverse Effects and Clinical Use
3. Muscarinic Antagonists
a. Mechanism of Action
b. Specific Agents
D. ANESTHETICS AND ANESTHETIC ADJUVANTS
1. General Anesthetics
2. Neuromuscular Blocking Drug
3. Narcotic
4. Benzodiazepine
5. Lidocaine
6. Antihistamines
E. RESPIRATORY GASES
1. Carbon Dioxide
2. Oxygen
3. Nitrogen Oxides
IV. APPOACH TO THE PERIOPERATIVE AIRWAY MANAGEMENT OF
THE PATIENT WITH INCREASED AIRWAY REACTIVITY
A. INHALATION THERAPY
B. PROPHYLAXIS OF BRONCHOSPASM
C. TREATMET OF BRONCOSPASM

58
I. PENDAHULUAN

Banyak obat dapat mempengaruhi fungsi saluran napas. Agen seperti

bronkodilator dapat diberikan secara khusus untuk menghasilkan efek terapi pada
saluran napas. Obat lainnya, lebih ditujukan ke organ sistem yang lain, yang juga
mempengaruhi saluran napas. Sebagai contoh, banyak agen pada anestesi umum
yang menekan fungsi otot lurik pada saluran napas bagian atas, yang
membutuhkan banyak praktek anestesi modern yang lebih diarahkan dalam
mempertahankan patensi pernapasan. Banyak obat yang digunakan dalam praktek
anestesi juga dapat mempengaruhi otot polos pada saluran napas bagian bawah.
Dengan demikian, pemahaman tentang farmakologi obat dengan efek pada
saluran napas sangat penting untuk mengoptimalkan manajemen saluran napas
dan pelaksanaan anestesi yang aman.

Bab ini meninjau farmakologi obat yang biasa diberikan dalam periode
perioperatif yang dapat mempengaruhi saluran napas. Baik saluran napas bagian
atas (dari nares ke glottis) dan saluran napas bagian bawah (dari glottis ke
bronchiole terminal).

II. SALURAN NAPAS ATAS

A. MASALAH KLINIS

Dua aspek fungsi pada saluran napas bagian atas yang merupakan masalah klinis
utama. Pertama, aktivitas otot-otot lurik yang terkoordinasi pada saluran napas
bagian atas sangat penting untuk mempertahankan patensi jalan napas. Sedasi dan
anestesi menghambat aktivitas ini dan integritas saluran napas bagian atas dapat
terganggu. Kedua, dukungan buatan dari saluran napas bagian atas, seperti tabung
endotrakeal (ET), seringkali dibutuhkan untuk mengelola masalah ini. Oleh
karena itu sering disediakan anestesi topikal saluran napas bagian atas untuk
menggunakan instrument tersebut.

59
B. EFEK FARMAKOLOGIS PADA FUNGSI OTOT SALURAN NAPAS
ATAS

1 Fisiologi dari Saluran Napas Atas

Patensi dari saluran napas atas dikendalikan oleh susunan kompleks otot.266,274
Gas masuk dan keluar melalui saluran napas baik dari mulut atau hidung, yang
dikendalikan oleh otot-otot palatum lunak. Sistem yang rumit dari kontriktor
faring dan otot-otot yang berada di lidah dan tulang hyoid mengatur faring,
sehingga memungkinkan faring untuk melakukan beberapa fungsi, termasuk
mengatur gas pernapasan, penelanan, dan pengucapan. Posisi dan kaliber laring
dikendalikan oleh otot-otot intrinsik maupun ekstrinsik hingga kartilago laring.

Selama pernapasan,aktivitas pada beberapa otot saluran napas atas sangat

penting dalam mempertahankan patensi saluran napas atas.Banyak otot saluran
napas atas yang mengelilingi faring menunjukkan aktivitas phasic selama
inspirasi. Otot-otot ini termasuk genioglossus, stylopharyngeus dan otot
styloglossus.231 Semuanya membantu mempertahankan patensi faring pada saat
terjadi tekanan negatif saluran udara bagian atas yang dihasilkan oleh aliran
inspirasi. Dengan tidak adanya aktivitas ini, bahkan tekanan negatif yang
sederhana dapat mempersempit saluran napas bagian atas(Gbr. 5-1). 281

Otot laring juga penting dalam mempertahankan patensi jalan napas saat bernafas.
Glotis melebar saat inspirasi dan menyempit saat ekspirasi pada subyek manusia,
terutama karena aktivasi phasic dari otot posterior cricoarytenoid, abductor pita
suara.23-25,149 Kegiatan ini menurun selama ekspirasi; yang menyebabkan
penyempitan glotis sehingga berfungsi sebagai penghambat maupun pengontrol
aliran expirasi .25,72 Aktivitas ekspirasi phasic pada abductor pita suara seperti
thyroarytenoids juga mengontrol aliran ekspirasi.124 Otot laring lainnya seperti
otot krikotiroid juga memperlihatkan aktivitas pernapasan.280 Meskipun interaksi
antara otot-otot ini tidak sepenuhnya dipahami, ini diperkirakan bahwa aktivitas
koordinasi semua otot-otot ini sangat diperlukan untuk mempertahakan saluran
napas bagian atas secara normal.

60
Terdapat dua karakteristik yang membedakan pengontrol otot saluran nafas
bagian atas (Gbr. 5-2). Pertama, informasi aferen memainkan peran penting dalam
pengendalian otot-otot ini. Reseptor ini baik di paru-paru dan dinding saluran
napas bagian atas yang menyediakan informasi sensorik.

Gambar 5-1 Anterior-posterior (AP) diameter saluran napas bagian atas dari enam subjek manusia
selama tekanan negatif mulut yang dihasilkan oleh inspirasi terhadap jalan napas tersumbat
eksternal (“aktif” otot saluran napas atas) atau pengisap eksternal di mulut selama penutupan glotis
volunter tanpa usaha inspirasi (“pasif” otot saluran napas atas). Perhatikan bahwa otot-otot yang
aktif diperlukan untuk mencegah penyempitan saluran napas selama tekanan mulut negatif, seperti
yang dihasilkan oleh usaha inspirasi. Data ini menunjukkan bahwa aktivitas otot saluran napas
bagian atas sangat penting untuk mempertahakan patensi jalan napas bagian atas. Nilai mean ± SE.
(Dimodifikasi dari Wheatley JR, Ketty WT, Tutty A, Engel LA:. Hubungan Tekanan-diameter
saluran napas bagian atas pada subjek yang sadar terlentang. J Appl Physiol 70: 2242, 1991)

Gambar 5-2 Pengaruh modulasi aktivitas otot saluran napas bagian atas. (Dari Benumof JL [ed]:.
Manajemen jalan napas : Prinsip dan Praktek, 1 ed St. Louis, Mosby, 1996, p 76.)

61
Reseptor ini, yang merespon perubahan tekanan udara dan berbagai rangsangan
190
mekanik dan kimia (termasuk anestesi volatile), memainkan peran penting
dalam aktivitas modulasi otot saluran napas bagian atas. Reseptor ini refleks
menjadi perantara pada saat penutupan glotis, yang melibatkan kontraksi beberapa
otot saluran jalan napas atas, yang berfungsi secara penting dalam melindungi
untuk mencegah aspirasi benda kedalam paru.220,230 Kedua, aktivitas otot saluran
napas bagian atas sangat tergantung pada rangsangan.202 Contoh ketergantungan
ini adalah peningkatan resistensi saluran napas bagian atas yang terjadi pada saat
tidur, yang sering menghasilkan manifestasi bunyi (mendengkur).126

2 Efek dari Anestesi dan Sedasi

Di sebagian besar percobaan pada hewan, anestesi dan sedasi menekan aktivitas
saluran napas bagian atas muscles.112,123,190,191,196 Beberapa laporan induksi
anestesi depres yang telah tercatat menyatakan bahwa sensitivitas otot saluran
napas bagian atas berbeda dari otot-otot pernafasan lainnya seperti
diafragma.123,190,191,196 Halotan, enfluran, diazepam, dan thiopental semua
menghasilkan depres yang berlebihan pada aktivitas saraf hypoglossal daripada
aktivitas saraf frenikus kucing lumpuh, berventilasi, vagotomized.190,191

Pengukuran aktivitas otot pernafasan pada kucing yang dibius utuh

bernapas spontan menunjukkan hasil yang sama; aktivitas elektromiogram di
diafragma lebih tahan terhadap depresi dengan halotan dibandingkan pada otot
genioglossus (Gbr. 5-3).196 Diferensial supresi ini mungkin kurang menonjol
123,191,224
setelah pemberian ketamin, Menunjukkan bahwa secara umum tidak
untuk semua anestesi. Laporan lain juga telah mencatat pengawetan yang jelas
kegiatan motoneuron saluran napas bagian atas pada hewan yang dibius dengan
ketamin.112,224 Pengamatan ini konsisten dengan kesan klinis bahwa patensi
saluran napas atas lebih baik dipertahankan dengan anestesi ketamin,63 meskipun
bukti eksperimental yang kuat untuk mendukung pernyataan ini kurang. Pada
subyek manusia, bahkan isoflurane dosis relatif rendah (0,4%) dapat
menyebabkan depresi yang berat pada aktivitas motor saluran napas atas.68

62
Gambar 5-3 Aktivitas otot inspirasi Phasic, dinyatakan sebagai ketinggian puncak yang waktu
gerak rata-rata (MTA) nilai elektromiogram, selama anestesi halotan pada kucing. Perhatikan
bahwa genioglossus (GG), otot saluran napas bagian atas, yang paling sensitif terhadap induksi
anestesi depresi, diikuti oleh otot interkostalis internal (IC, otot tulang rusuk) dan diafragma (DI).
* P <0,05 dibandingkan dengan DI. Nilai mean ± SEM. (dari 0chiai R, Guthrie RD, Motoyama
EK: Pengaruh berbagai konsentrasi halotan pada aktivitas genioglossus, interkostalis, dan
diafragma pada kucing: Sebuah studi elektromiografi Anestesiologi 70:. 812, 1989)

Karena aktivitas motoneuron saluran napas bagian atas sangat tergantung

pada penerimaan di sistem aktivasi retikuler (lihat Gambar. 5-2), ini
memungkinkan sensitivitas pada kegiatan ini untuk anestesi yang terkait dengan
induksi anestesi depresi disebabkan sistem aktivasi retikuler. Dengan kata lain,
efek anestesi dapat diperantarai tidak hanya oleh efek langsung pada motoneurons
tetapi juga secara tidak langsung melalui perubahan dalam keadaan terangsang.
Konsisten pada ide ini, beberapa perubahan pada aktivitas saluran napas bagian
atas yang disebabkan oleh anestesi menyerupai tahapan tidur alami, meskipun ada
juga perbedaan penting yang tergantung pada kondisi tidur.126

Perubahan pada refleks saluran napas yang biasanya melindungi inlet

laring juga dapat mempengaruhi fungsi perioperatif saluran napas atas. Refleks ini
terganggu oleh banyak obat anestesi,l80,189 termasuk benzodiazepines.65,180
Mekanisme depresi ini tidak diketahui. Secara paradoks, refleks iritabilitas
tampaknya meningkat selama beberapa tahapan anestesi dan dapat menghasilkan
laringospasme; Fenomena ini, meskipun secara klinis signifikan, kurang

63
dipahami.220,230 Refleks iritabilitas ini membutuhkan perhatian yang besar untuk
meminimalkan stimulasi saluran napas selama induksi dan timbulnya saat
anestesi. Yang menarik, anestesi volatile hirup, terutama eter, mungkin awalnya
merangsang reseptor saluran napas, yang mengarah ke batuk, perubahan dalam
pola pernapasan, dan stimulasi kardiovaskular.53,190,229 Refleks iritabilitas ini
secara signifikan membatasi penggunaan agen seperti desflurane dan isoflurane
sebagai agen induksi inhalasi.254 Eter lainnya, sevofluran, tampaknya kurang
memberi dampak dan lebih cocok pada tujuan ini.53,182

Bagaimana perubahan aktivitas otot saluran napas bagian atas yang

dihasilkan oleh anestesi dan sedasi dapat mempengaruhi kaliber saluran napas
bagian atas tidak pasti. Berdasarkan studi awal pada subjek manusia, sering
diasumsikan bahwa anestesi dan sedasi menyebabkan perpindahan posterior lidah,
yang menghasilkan obstruksi jalan napas pada tingkat orofaringeal.176,227 Namun,
pada penelitian terbaru dengan menggunakan ultrasonografi tidak bisa
1
mengkonfirmasi temuan ini. Dengan tidak adanya aliran udara, tempat yang
paling konsisten dari obstruksi adalah pada tingkat nasofaring, di mana palatum
lunak menjadi seperti faring posterior (Gambar. 5-4) .166,183,219 Tempat ini juga
rentan terhadap obstruksi pada pasien dengan gangguan tidur apnea.122,136
Jaringan epiglotis dan supralarynx juga ikut serta dalam penyempitan saluran
napas bagian atas.20 Dengan kondisi tersebut, upaya diafragma dan otot-otot
pernapasan lainnya dari dinding dada ternyata mendorong runtuhnya saluran
napas bagian atas. Upaya inspirasi ini menurunkan tekanan saluran napas dan
menghasilkan penyempitan di beberapa tingkatan, termasuk dasar lidah.183

Tidak ada hubungan yang konsisten antara aktivitas elektromiogram

phasic dari otot saluran napas bagian atas dan resistensi saluran napas bagian atas.
Drummond menemukan bahwa thiopental menghasilkan perubahan pada jumlah
dan pola aktivitas di otot leher dan lidah diukur dengan elektroda permukaan pada
subjek manusia.175 Namun, penurunan aktivitas tidak dapat dihubungan langsung
dengan terjadinya obstruksi jalan napas; yang agak, aktivitas lebih sering
meningkat, mungkin dalam upaya untuk mengatasi obstruksi parsial. Juga,
meskipun benzodiazepin tampaknya meningkatkan resistensi saluran napas bagian

64
 157
atas pada subyek manusia, Mereka mengurangi aktivitas genioglossus hanya
157
dalam subjek yang lebih tua, tidak pada subjek yang lebih muda. Dengan
demikian, obstruksi jalan napas tidak hanya disebabkan oleh penurunan aktivitas
sederhana tetapi gangguan koordinasi normal dari aktivitas otot yang
mengendalikan berbagai segmen jalan napas.9

Ada kemungkinan bahwa anestesi tersebut dapat menghasilkan aktivitas

tonik di konstriktor saluran napas bagian atas, yang dapat menjelaskan
pengamatan klinis bahwa kelumpuhan farmakologis sering menurunkan resistensi
saluran napas bagian atas setelah induksi anestesi dengan thiopental. Faktor tidak
langsung melibatkan otot-otot saluran udara bagian atas juga dapat mempengaruhi
resistensi saluran napas bagian atas selama anestesi. Misalnya, posisi kepala dan
leher dapat berubah karena otot postural normal menurun dengan onset anestesi.
Penurunan kapasitas residual fungsional yang dihasilkan oleh anestesi juga dapat
meningkatkan resistensi saluran napas bagian atas.14,68

Gambar 5-4 Pengaruh anestesi thiopental pada dimensi saluran napas. Perhatikan bahwa tempat
utama obstruksi adalah pada tingkat palatum lunak. (Dimodifikasi dari Nandi PR, Charlesworth
CH, Taytor SJ, et at. Pengaruh anestesi umum pada faring Br J Anaesth 66: 157, 1991)

65
3. Efek Blokade Neuromuskular

Obat yang menghambat sambungan neuromuskular yang sering digunakan dalam

praktek klinis untuk menghambat fungsi otot pernapasan, baik untuk
memfasilitasi intubasi endotrakeal dan menyingkirkan upaya pernapasan selama
ventilasi mekanik. Obat ini dapat mempengaruhi otot-otot pernapasan berbeda
dari otot rangka lainnya. Pengamatan ini menjadi relevan klinis selama blokade
neuromuskular parsial dengan agen nondepolarisasi, situasi yang sering dihadapi
di daerah pemulihan pasca anestesi.

57,154,155
Dosis yang lebih besar dari vekuronium, atrakurium,154 dan
pancuronium56 diperlukan untuk mencapai tingkat tertentu pada blok
neuromuskuler dalam diafragma dibandingkan dengan pollisis adduktor,
meskipun onset blok lebih cepat dalam diafragma. Relatif ini memberikan
diagfragma dalam mempertahankan upaya pernapasan bahkan pada saat
kelumpuhan total otot perifer (Gambar. 5-5) .88,89 Otot-otot adduktor laring
mungkin lebih resistensi terhadap efek obat nondepolarisasi daripada diafragma.56
Namun, otot-otot saluran napas bagian atas lainnya mungkin tidak berperilaku
sama. Kerentanan dari masseter untuk memblokir tampaknya sama atau lebih
besar daripada pollisis adduktor. Mekanisme yang bertanggung jawab untuk
diferensial sensitivitas ini tidak diketahui. Namun demikian, jelas bahwa patensi
jalan napas bagian atas dapat dikompromikan pada tingkat kelumpuhan yang jika
memungkinkan untuk pemeliharaan ventilasi normal (lihat Gambar. 5-5) 208

Diferensial sensitivitas ini dapat diasumsikan untuk kepentingan klinis

pada periode pasca operasi. Jika terdapat blokade neuromuskular residual, pasien
dengan ET atau dukungan saluran napas lainnya di tempat mungkin dapat
mempertahankan ventilasi yang memadai. Namun, ketika ET disingkirkan,
obstruksi saluran napas atas dapat terjadi. Untuk alasan ini, pembalikan blokade
neuromuskular harus yakin adekuat sebelum menyingkirkan alat bantuan napas
buatan.

66
Gambar 5-5 Kekuatan genggam (HGS), kapasitas vital (VC, dengan nilai absolut tercatat pada
ekstrem pengukuran), dan akhir tidal CO2 (PETCO2) sebagai fungsi dari tekanan inspirasi
maksimal (MIP) dikembangkan di mulut selama inspirasi maksimum terhadap tersumbatnya jalan
napas saat istirahat dan saat peningkatkan derajat kelumpuhan dengan d-tubocurarine pada subyek
manusia. Elevasi mandibula diperlukan pada MIP ≥ -39 ± 5 cm H2O untuk mencegah obstruksi
jalan napas atas. Penelitian ini menunjukkan bahwa ventilasi dapat dipertahankan oleh diafragma
pada tingkat blokade neuromuskuler yang menyebabkan runtuhnya saluran napas atas (Dari Pavlin
EG, Holle RH, Schoene.RB: Pemulihan perlindungan jalan nafas dibandingkan dengan ventilasi
pada manusia setelah kelumpuhan dengan curare. Anestesiologi 70: 381, 1989)

4. Pengaruh Hipoksia dan Hiperkarbia

Seperti diafragma dan otot dinding dada lainnya, otot-otot saluran napas bagian
atas juga menanggapi tekanan hipoksia dan hiperkarbia.201 Pada manusia,
aktivitas inspirasi dari otot-otot saluran napas bagian atas awalnya meningkat baik
hipoksia dan hiperkarbia, mungkin untuk mempertahankan patensi jalan napas
bersamaan dengan peningkatan ventilasi.199 Namun, kenaikan ini tidak dapat
197,228
dipertahankan pada saat hipoksia yang berkepanjangan, dan patensi jalan
napas mungkin dapat dikompromikan.

67
C. Efek Pharmakologi pada Fungsi Sensorik
Saluran napas bagian atas kaya akan saraf sensoris yang biasanya berfungsi
sebagai anggota badan aferen refleks kuat yang melindungi saluran udara dari
aspirasi benda asing. Untuk instrumen napas atas, fungsi sensorik ini harus
dilemahkan. Topik ini sepenuhnya tercakup dalam Bab 6; di sini kita meninjau
secara singkat farmakologi anestesi lokal yang biasa yaitu anestesi saluran napas
topikal
1. Agen
Anestesi lokal reversibel memblokir konduksi saraf, mengganggu penyebaran
potensial aksi dengan mengikat saluran sodium dan mengganggu fungsinya.45
Secara kimia, anestetik lokal biasanya terdiri dari kelompok lipofilik yang
terhubung ke kelompok terionisasi (biasanya amina tersier) baik ester atau
hubungan amida (Gambar 5-6). 46
Mereka adalah basa lemah dan biasanya dirumuskan sebagai garam.
Anestesi lokal dimetabolisme di hati (amida) atau plasma (ester) ke metabolit
larut dalam air dan diekskresikan dalam urin. Difusi obat yang adekuat melalui
membrane mukosa pada saraf sensorik diperlukan untuk keberhasilan topikal.
Hampir setiap agen anestesi lokal memiliki beberapa efek ketika diterapkan pada
membrane mukosa pada saluran napas atas, meskipun beberapa terlalu
menjengkelkan atau beracun pada penggunaan ini.
Lidokain tetap menjadi agen prototip untuk penggunaan topikal. Formulasi
yang tersedia untuk penggunaan saluran napas atas termasuk gel kental 2% dan
larutan mulai konsentrasi dari 2% hingga 10%; penggunaan campuran eutektik
dengan prilocaine juga telah dilaporkan untuk menyediakan anestesi jalan
napas.152 Ada beberapa data mengenai hubungan dosis-respons terhadap intensitas
atau durasi anestesi dalam rentang konsentrasi. Durasi kerja cukup bervariasi,
mulai sekitar 10 sampai 30 menit.
Benzokain adalah sukar larut dalam air dan dengan demikian sulit diserap
ke dalam sirkulasi sistemik. Ini tersedia dalam larutan 20% untuk penggunaan
topikal. Secara kimia, hal itu berbeda dari kebanyakan anestesi lokal lain dalam
hal ini adalah suatu ester dari asam p-aminobenzoic yang tidak memiliki gugus
amino terminal (lihat Gambar. 5-6). Durasi kerja sekitar l0 sampai 30 menit.

68
Gambar 5-6 Struktur Anestesi lokal digunakan untuk anestesi saluran napas topikal. (Dari Benumof JL [ed]: Manajemen

Saluran Napas:. Prinsip dan Praktek 1 ed St. Louis, Mosby, 1996 hal 80)

Bupivakain telah digunakan untuk anestesi saluran napas topikal dengan

konsentrasi antara 1% sampai 4%. Pada model hewan, konsentrasi ini
memberikan jangka waktu anestesi yang melebihi yang disediakan oleh lidocaine
(hingga 75 menit).82 Namun, potensi toksisitas dari obat yang diserap secara
sistemik memiliki antusiasme yang terbatas pada pemberian ini.
Sodiam benzonatate adalah antitusif nonopioid yang merupakan turunan
rantai panjang poliglikol prokain. Bila diterapkan secara oral, dapat memberikan
anestesi topikal yang cepat dan cocok untuk intubasi mulut.174
Kokain, dalam larutan dari l% sampai 10%, memberikan anestesi topikal
yang sangat baik. Ini memiliki keuntungan dengan memberikan vasokonstriksi
karena aksi simpatomimetik, yang mungkin berguna dalam mencegah epistaksis
selama intubasi nasotrakeal. Namun, terdapat potensi untuk disalahgunakan oleh
karena itu dibatasi penggunaan klinisnya.
Dyclonine menghasilkan anestesi saluran napas topikal yang sangat baik
(sampai 1% spray). Yang menarik, meskipun anestesi saluran napas yang sangat
baik, tidak tampak sama efektifnya dengan lidokain dalam mengurangi respon
refleks saluran napas untuk intervensi seperti bronkoskopi (lihat Bagian III.D.5).

2. Sistem Penyerapan dan Toksisitas

69
Jumlah variasi anestesi lokal yang diserap ke dalam sistem sirkulasi ketika
diberikan topikal. Banyak laporan menunjukkan bahwa sistem penyerapan yang
diaplikasikan secara topikal yaitu lidokain terbatas. Chinn dan rekannya37
menemukan kadar lidocaine plasma 0.44 mg / mL setelah menghirup nebulasi 400
mg lidokain. Demikian pula, Baughman dan asosiasinya12 menemukan bahwa
pasien bernapas 4 mg / kg aerosol lidocaine berkembang ke tingkat plasma kurang
dari 0,5 ug / mL. Lidokain Oral menghasilkan tingkat plasma yang lebih rendah,97
mungkin karena banyak dosis yang ditelan dan mengalami metabolisme pertama
melalui hati. Lidokain diterapkan langsung ke trakea dan bronchi menghasilkan
kadar plasma tinggi. Viegas dan Stoelting271 menemukan tingkat plasma dari 1,7
mg / mL dalam 9 menit setelah instalasi trakea dari 2 mg / kg lidokain; Hasil
serupa telah dilaporkan oleh lainnya.49,210 Sutherland dan Williams250
memanfaatkan protokol anestesi topikal standar untuk intubasi fiberoptik tersadar,
menggabungkan 4% lidokain aerosol, topikal 2% lidokain gel kental, dan instalasi
langsung dari lidockain melalui bronkoskop. Meskipun total dosis besar lidokain
(5,3 ± 2.1mg / kg), konsentrasi lidokain pada plasma arteri puncak rata-rata
termasuk rendah (0,6 ± 2,1 mg / mL). Semua tingkat ini jauh di bawah kisaran
racun yang dilaporkan untuk lidokain (> 5 sampai 6 mg/mL), sehingga pemberian
dosis kurang dari batas digunakan untuk pemberian lidokain parenteral (4 mg/mL)
harus dikaitkan dengan risiko minimal dari toksisitas.15l, 206
Namun, berkumur
volume besar (0,3 ml/kg) dari 2% lidokain mungkin dapat dihubungan dengan
konsentrasi puncak lidokain mendekati tingkat potensi racun.163 Beberapa
penelitian telah dilakukan secara khusus pada anak-anak, tapi Sitbon dan rekan
penulis244 menyarankan bahwa sampai 2,6 mg / kg lidokain topikal menghasilkan
kadar plasma minimal. Lidokain yang tertelan dalam pengaturan pada anestesi
saluran napas topikal dapat menyebabkan mual dan muntah.18
Reaksi toksik yang menonjol terkait dengan penyerapan sistemik
melibatkan sistem saraf pusat, mulai dari iritabilitas hingga kejang-kejang, dan
sistem kardiovaskular, mengarah lebih ekstrim ke kolaps kardiovaskular. Reaksi
alergi terhadap anestesi lokal amida sangat jarang. Agen Ester yang metabolisme
untuk turunan asam p-aminobenzoic, yang dapat menghasilkan reaksi
hipersensitivitas pada beberapa pasien. Penyerapan Benzocaine mungkin

70
menghasilkan methemoglobinemia216,263 , karena penyerapan yang bervariabel,
dosis ambang yang diperlukan untuk menghasilkan komplikasi ini masih tidak
jelas. Methemoglobinemia dapat dideteksi pada nadi di oksimetri, meskipun
besarnya masih diremehkan.4,6 Perawatan termasuk tambahan oksigen dan
intravena metilen biru. Benzokain seharusnya dihindari pada bayi dan pada pasien
dengan anemia atau gangguan lain di mana adanya gangguan transportasi
oksigen.234

3. Efek Anestesi Topikal pada Patensi Saluran Napas Atas

Anestesi topikal juga dapat mempengaruhi patensi jalan napas atas karena refleks
mekanisme saluran napas bagian atas memainkan peran penting dalam
pemeliharaan. Anestesi topikal saluran napas atas dapat menghasilkan obstruksi
jalan napas baik subjek sehat170 dan subyek dengan obstruksif tidur apnea.33,79
Selanjutnya, instrumentasi saluran napas bagian atas sering difasilitasi oleh
penggunaan obat sedasi seperti benzodiazepin, yang sendirinya dapat menekan
otot saluran udara bagian atas fungsi. Dengan demikian, patensi saluran napas
harus hati-hati dipantau sampai saluran napas buatan berhasil atau sampai efek
dari anestesi lokal dan sedasi telah hilang.

III. Saluran Napas bagian Bawah

A. MASALAH KLINIS
Meskipun fungsi fisiologis otot polos saluran napas tidak jelas, tidak ada keraguan
bahwa kontriksi dapat menghasilkan morbiditas yang serius dalam periode
perioperatif. Instrumentasi saluran napas selama manajemen saluran napas
perioperatif adalah stimulus kuat untuk refleks bronkokonstriksi. Intervensi lain,
seperti pemberian obat yang dapat melepaskan histamin atau mediator inflamasi
lainnya, juga dapat memicu bronkospasme. Pasien dengan penyakit yang ditandai
dengan meningkatnya reaktivitas saluran napas, seperti asma dan beberapa bentuk
penyakit paru obstruktif kronik, dianggap beresiko khusus untuk pengembangan
perioperatif bronkokonstriksi.238 Asma adalah salah satu penyakit kronis yang
paling umum, yang mempengaruhi lebih dari l0 juta orang Amerika, dan insiden
terus meningkat.291 Oleh karena itu, penanganan yang baik dari obat yang
mempengaruhi fungsi saluran napas bagian bawah tetap menjadi faktor penting

71
dalam manajemen saluran nafas pasca bedah. Hal ini juga penting untuk
menyadari bahwa banyak kasus bronkospasme perioperatif terjadi pada pasien
tanpa riwayat apapun dari peningkatan reaktivasi saluran napas.35,83,200 Masalah
utama meliputi optimalisasi terapi sebelum operasi untuk pasien dengan napas
hiperaktif dan pencegahan dan pengobatan intraoperatif dan pasca operasi
bronkospasme. Pencapaian tujuan ini memerlukan pemahaman menyeluruh
tentang farmakologi obat dengan tindakan utama pada saluran napas bagian
bawah. Bagian ini meninjau farmakologi klinis dari tiap kelas agen dan kemudian
membahas penggunaan rasional mereka dalam manajemen jalan nafas pasca
bedah.

B. Obat yang Melemahkan Respon Inflamasi

Sampai saat ini, asma dan penyakit lainnya yang ditandai dengan meningkatnya
reaktivitas jalan napas dianggap sebagai manifestasi dari kelainan otot polos
saluran napas. Akan tetapi, pemahaman saat ini tentang asma sebagai penyakit
radang kronis pada saluran napas.10,125 Peradangan ini menyebabkan gejala
obstruksi jalan napas reversibel, sebagai mediator inflamasi menyempitkan
saluran napas otot polos (Gbr. 5-7). Selanjutnya, peradangan kronis mengental
dinding saluran napas, penyempitan saluran napas dan memperkuat efek
pemendekan otot polos. Apresiasi pentingnya peradangan pada patogenesis asma
telah bergeser ke penekanan dari strategi terapi dari bronkodilator, yang bertindak
langsung untuk merelaksasikan otot polos, untuk obat yang memperbaiki respon
inflamasi.

72
Gambar 5-7 Perubahan anatomi penampang melintang dari normal dan saluran napas asma,
dengan beberapa jenis sel inflamasi dan mediator yang mungkin bertanggung jawab atas
perubahan ini. Catatan penebalan otot polos dan submukosa, terkait dengan infiltrasi dari sel-sel
inflamasi. (Dari Benumof JL [ed]:. Manajemen Saluran Napas : Prinsip dan Praktek, 1 ed St.
Louis, Mosby, 1996, hal 81.)

1. Sodium Kromolin dan nedokromil

a. Mekanisme Aksi
Sodium kromolin (dinatrium kromoglikat) dan nedokromil mencegah pelepasan
mediator inflamasi dari berbagai jenis sel yang terkait dengan asma.118,205,256 Salah
satu efek yang dianggap berpotensi menguntungkan yaitu menekan pelepasan
mediator imunoglobulin E-diprovikasi oleh sel mast paru-paru. Obat ini juga
mungkin memiliki beberapa tindakan anti-inflamasi lainnya, seperti
penghambatan pelepasan mediator lain dari beberapa jenis lain sel-sel inflamasi.
Pretreatment dengan agen ini menghambat bronkospasme yang dihasilkan oleh
antigen dan kegiatan, bersamaan melemahkan produksi faktor kemotaksis yang
berhubungan dengan aktivasi sel mast.
b. Farmakokinetik, Toksisitas
Obat ini sulit diserap dan dikelola oleh inhalasi obat bubuk melalui inhaler dosis
terukur. Obat yang diserap tidak signifikan dimetabolisme dan diekskresikan
dalam urin dan empedu. Efek samping yang signifikan dan toksisitas yang langka
dan termasuk iritasi orofaringeal atau gejala seperti batuk, disebabkan oleh efek
iritasi langsung. Anafilaksis jarang tetapi pernah dilaporkan.

c. Penggunaan klinis
Karena mekanisme kerjanya, obat ini hanya berguna dalam pencegahan
bronkospasme, tidak untuk pengobatan bronkospasme. Mereka mungkin berguna
baik sebagai pengobatan pencegahan tunggal sebelum kegiatan atau paparan
antigen dan sebagai terapi kronis. Keberhasilan pada tiap individu pasien sangat
bervariasi, dan saat ini percobaan terapi merupakan satu-satunya cara untuk
menentukan pasien yang akan mendapatkan keuntungan. Meskipun pada beberapa
penelitian nedokromil lebih potensial dalam mencegah beberapa bentuk
bronkokonstriksi akut, keberhasilannya dalam penggunaan klinis tampaknya tidak
berbeda secara signifikan dari yang sodium kromolin.205 Tidak ada agen lainnya

73
yang dipelajari sebagai tambahan untuk manajemen jalan napas pada periode
perioperatif.

2. Kortikosteroid
a. Mekanisme Aksi
Obat ini adalah agen anti-inflamasi yang paling efektif untuk pengobatan
asma.7,8,229 Beberapa kemungkinan tempat aksi dalam menginterupsi inflamasi
yang mungkin termasuk pada kegunaannya dalam segala bentuk asma. Setelah
mengikat reseptor dalam sitoplasma, kortikosteroid berpindah ke inti, di mana
mereka mengatur fungsi gen steroid-responsif (Gbr. 5-8). Peraturan ini dapat
meningkatkan atau menurunkan pembentukan proteins tertentu.171

Gambar 5-8 Kemungkinan aksi mekanik dari kortikosteroid pada asma. Kortikosteroid mengikat
dengan reseptor sitosolik, yang diterjemahkan ke dalam inti, di mana mereka mengendalikan
ekspresi gen dan mengatur aktivitas banyak sel. (Dari Benumof JL [ed]:.Manajemen Saluran
Napas : Prinsip dan Praktek 1 ed St louis, Mosby, 1996, hal 82)

Secara khusus, kortikosteroid dapat menghambat pembentukan beberapa

sitokin yang merupakan mediator penting dari respon inflamasi; Efek ini mungkin
yang paling penting pada T lymphocytes.104 Penghambatan ini mungkin
menyebabkan penurunan jumlah sel mast150 dan penurunan neutrofil.111
Kortikosteroid juga dapat mengurangi eksudasi plasma dari pembuluh paru2l dan
menghambat sekresi lendir glycoprotein.237 Hasil dari tindakan tersebut,
kortikosteroid mengurangi respon langsung dan tahap lanjut pada allergen.40 dan
juga mengurangi reaktivitas saluran napas nonspesifik bila diberikan secara
kronis.10 Pemberian secara kronis meningkatkan peradangan dinding saluran

74
napas yang dinilai dari biopsy bronkial.161 Kortikosteroid mungkin juga memiliki
efek tambahan secara langsung pada peradangan. Sebagai contoh, mereka
meningkatkan jumlah reseptor β sehingga dapat meningkatkan sensitivitas
terhadap reseptor β2 agonists.84

b. Farmakokinetik
Kortikosteroid dapat diberikan secara oral, parenteral, atau dihirup.96 Penyerapan
secara oral lebih cepat dan lengkap. Pemberian parenteral mungkin diperlukan
dalam dosis tinggi atau jika pasien tidak dapat meminum obat oral. Penggunaan
kortikosteroid inhalasi merupakan kemajuan yang signifikan dalam terapi asma,
karena konsentrasi lokal yang steroid tinggi dapat dicapai dalam jalan napas
sambil meminimalkan efek samping yang terkait dengan pemberian sistemik.
Steroid topikal telah ditingkatkan potensi anti inflamasi topikalnya (berhubungan
dengan tingginya afinitas untuk reseptor glukokortikoid) dengan potensi sistemik
rendah (mencerminkan kecepatan biotransformasi, menjadi metabolit tidak
aktif)259 Contoh senyawa ini termasuk beklometason dipropionat, triamcinolone
acetonide, flutikason, dan flunisolide (Tabel 5-1). Ada sedikit bukti perbedaan
klinis yang signifikan dalam keberhasilan antara agen yang tersedia. Agen ini
dengan cepat dan ekstensif diserap oleh paru-paru dan usus.259 Obat diserap oleh
usus menjadi subjek yang melewati jalur utama metabolisme hati dan sebagian
besar tidak aktif.226 Namun, yang diserap oleh paru-paru aktif secara sistemik.
Banyak persiapan yang tersedia, termasuk inhaler yang tidak memanfaatkan
propelan fluorocarbon.
Seperti kortisol endogen, senyawa ini secara signifikan terikat protein.
Mereka dikeluarkan dari sirkulasi oleh hati, di mana mereka berkurang dan
terkonjugasi menjadi senyawa yang larut dalam air yang diekresi ke dalam urin.

c. Efek Samping
Penggunaan jangka panjang kortikosteroid sistemik dapat menghasilkan kenaikan
berat badan, atrofi otot, gangguan pertumbuhan, katarak, diabetes, osteoporosis,
nekrosis avaskular dari pinggul, dan efek samping lainnya yang terkenal. Dalam
dosis rendah, inhalasi kortikosteroid biasanya bebas dari efek klinis tersebut.

75
Namun, bahkan dosis rendah dapat menyebabkan kelainan yang sensitif dari
fungsi sumbu hipothalamic-pituitari-adrenal, seperti 24-jam keluaran kortisol urin
secara bebas (Gambar. 5-9)260 Signifikan klinis dari perubahan ini tidak pasti.
Terapi dosis tinggi menghasilkan penekanan yang lebih pada aktivitas adrenal,
dengan penurunan serum kortisol dan jumlah eosinofil perifer.260 Definisi dosis
"rendah" dan "tinggi" bervariasi antara agen. Sebagian besar formulasi, total dosis
harian kurang dari 16 sampai 20 "puff" dari ukuran dosis inhaler yang merupakan
dosis rendah (misalnya, sekitar 600-800 mg setiap hari dari beclomethasone). Ada
sedikit bukti untuk mendukung kebutuhan suplemen kortikosteroid pada pasien
preoperatif yang menerima dosis inhalasi rendah kortikosteroid.141 Efek lokal dari
inhalasi kortikosteroid termasuk kandidiasis orofaringeal dan dysphonia.26l

d. Penggunaan Klinis
Inhalasi kortikosteroid sering dianggap sebagai terapi lini pertama untuk
pengelolaan kronis pada awal didiagnosanya asma.101,125 Untuk asma yang lebih
berat mungkin memerlukan penggunaan kronis kortikosteroid sistemik. Dosis oral
setara dengan 60 mg prednisone per hari mungkin diperlukan, dengan dosis
menurun secara bertahap. Dosis tinggi inhalasi kortikosteroid (dosis lebih besar
dari 1 mg per hari beclomethasone) mungkin efektif pada asma yang lebih berat,
dengan sedikit efek samping. Terapi sistemik efektif dalam pengobatan
eksaserbasi asma yang akut, dengan terkadang diperlukan pemberian parenteral.
Tidak ada data antara dosis-respon untuk penggunaan steroid dalam eksaserbasi
asma atau status asmatikus, tetapi ada sedikit bukti bahwa dosis yang lebih besar
dari 60 mg prednison setiap 6 jam memberi keuntungan tambahan.225 Beberapa
jam mungkin diperlukan untuk melihat terjadinya manfaat klinis setelah
pemberian. Jika pasien beralih dari parenteral ke inhalasi kortikosteroid, transisi
ini harus dilakukan secara bertahap untuk mencegah gejala penarikan steroid dan
relapse asma berat.259

3. Metilxantin
a. Kimia dan Mekanisme Aksi
Kafein, theophyiline, dan theobromine adalah xantin yang termetilasi dan
ditemukan secara alami. Kelarutannya rendah dan ditingkatkan pada pembentukan

76
kompleks dengan senyawa lain. Aminofilin adalah teofilin yang kompleks dan
etilendiamin. Olahan lainnya seperti garam teofilin (misalnya, oxtriphylline) atau
turunan kovalen dimodifikasi (misalnya, dyphylline) juga dapat digunakan secara
klinis.
Teofilin dan Metilxantin lainnya memiliki beberapa mekanisme aksi, dan
efek utama masih kontroversial (Tabel 5 -2).172 Secara tradisional, teofilin
dianggap bekerja terutama dengan menghambat phosphodiesterases yang
dimetabolisme pada siklus adenosin monofosfat (cAMP). Penghambatan ini akan
meningkatkan intraseluler cAMP yang menyebabkan bronkodilatasi. Namun,
konsentrasi obat yang diperlukan untuk menunjukkan efek ini in vitro melebihi
tingkat terapi in vivo,215

Gambar 5-9 Pengaruh budesonide,inhalasi kortikosteroid, produksi kortisol dalam 10 subjek.

Bukti supresi adrenal akibat penyerapan sistemik budesonide terlihat dalam indeks sensitif dari
produksi kortisol (24 jam kemih bebas kortisol) bahkan relatif dosis rendah pada inhalasi
kortikosteroid. (Diadaptasi dari Toogood JH, Crilly RG, Jones G, et al: Pengaruh dosis tinggi
inhalasi budesonide pada metabolisme kalsium dan fosfat dan risiko osteoporosis Am Rev Respir
Dis 138:. 57, 1988)

Penghambat phosphodiesterase lainnya tidak efektik dalam asma,212 dan induksi

teofilin yang menyebabkan relaksasi otot polos saluran napas in vitro terjadi tanpa
ada perubahan tingkat intraseluler di cAMP.146 Penghambatan siklus monofosfat
guanin (cGMP) phosphodiesterase oleh teofilin, dibuktikan in vitro,179 yang juga
tidak memunculkan kontribusi secara klinis. Mekanisme lain yang dibuktikan
dalam persiapan laboratorium, termasuk antagonisme dari adenosin dan stimulasi
pelepasan katekolamin endogen, juga tidak signifikan terhadap tindakan klinis
dari teofilin.160,162 Beberapa bukti mendukung peran anti inflamasi teofilin dalam
asma.172 Xantin mengurangi aktivitas dari sel-sel inflamasi yang terlibat dalam

77
patogenesis asma.207 Theofilin meningkatkan aktivitas dan jumlah sel T
suppresor, yang mungkin memainkan peran penting dalam peradangan jalan
napas.239 Bukti tidak langsung ini masih menunggu konfirmasi.
Beberapa tindakan terapi Metilxantin mungkin dikarenakan aksi lainnya
selain relaksasi otot polos. Obat ini dapat meningkatkan pembersihan mukosiliar,
menstimulasi ventilasi, 249 dan meningkatkan kontraktilitas diafragma,5,67 tindakan
yang mungkin semuanya bermanfaat pada pasien dengan penyakit saluran napas
yang reaktif. Mereka juga memiliki efek kardiovaskular yang signifikan, termasuk
secara langsung chronotropic positif dan efek inotropik pada jantung, penurunan
preload dan afterload, dan diuresis,42 yang mungkin bermanfaat pada pasien
dengan penyakit kardiovaskular.

b. Farmakokinetik
Metilxantin mudah diserap setelah pemberian oral. Aminofilin, mengandung 85%
anhidrat teofilin berat, digunakan untuk pemberian intravena karena lebih larut
dalam air.218 Metilxantin terutama dieliminasi oleh metabolism hati.109
Pembersihan plasma bervariasi bahkan di antara subyek yang sehat; waktu paruh
berkisar dari sekitar 3 jam pada anak-anak sampai 8 jam pada orang dewasa.
Waktu paruh dapat diperpanjang pada pasien dengan penyakit hati atau curah
jantung yang rendah dan dapat dikurangi pada perokok.

c. Toksisitas
Bidang yang menjadi perhatian utama termasuk sistem saraf pusat dan
kardiovaskular. Efek sistem saraf pusat termasuk stimulasi, insomnia, dan tremor,
menyebabkan kejang pada tingkat keracunan plasma (dianggap> 20 mg / mL).
Dalam sistem kardiovaskular, tingkat keracunan dapat menghasilkan disritmia
ventrikel dan atrium. Metilxantin juga dapat menganggu pencernaan mulai dari
ketidaknyamanan epigastrium hingga mual dan muntah.

d. Penggunaan Klinis
Mengingat kemajuan terapi pada obat lainnya yang digunakan untuk
asma,menjadi pertanyaan dalam peranan lanjutan dari Metilxantin dalam

78
pengelolaan pasien dengan reaktif saluran napas.187 Namun, bila digunakan
dengan benar, obat ini tetap aman dan efektif untuk pengelolaan kronis asma dan
beberapa pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik.269
Banyak persiapan metilxantin yang tersedia untuk penggunaan klinis.
Kebanyakan beragam persiapan fisik teofilin daripada memodifikasi kimianya.
Beberapa bentuk mikrokristalin dari anhidrat teopilin yang tersedia untuk
meningkatkan penyerapan cepat dan pasti. Bentuk lepas lambat juga sedang
populer,dengan memberikan dosis yang mudah dan (mungkin) sedikit fluktuasi
dalam darah. Terlepas dari persiapan yang dipilih, konsentrasi plasma teofilin
harus dipantau untuk memastikan bahwa berada di tingkat terapi (sekitar 5 sampai
20 ug / mL).
Aminofilin biasanya diberikan kepada pasien yang membutuhkan
pemberian parenteral dari Metilxantin. Dosis awal sekitar 5 mg / kg, diberikan
selama 30 menit untuk meminimalkan toksisitas. Setelah dosis ini, pada
kebanyakan pasien diberikan infus 0,7 mg / kg / jam untuk tingkat terapi. Dosis
ini dan kecepatannya mungkin perlu ditingkatkan pada perokok dan diturunkan
pada pasien dengan penyakit hati atau gagal jantung kongestif. Semua
rekomendasi dosis sesuai pedoman, dan pasien harus dipantau dengan konsentrasi
teofilin plasma.

4. Leukotriene Inhibitors
a. Mekanisme Aksi
Dalam peradangan, asam arakidonat dapat diubah melalui enzim 5-lipoxygenase
menjadi serangkaian senyawa yang dikenal sebagai leukotrienes.62 Senyawa ini
mungkin merupakan perantara asma pada manusia, termasuk kontraksi otot polos
dan edema saluran napas. Dua kelas senyawa telah dikembangkan untuk
memanipulasi jalur ini. Antagonis reseptor leukotrien (montelukast [Singulair],
zafirlukast [Accolate] bertindak sebagai reseptor-reseptor pada sel, dan inhibitor
5-lipoksigenase(zileuton [Zyflo]) memblokir sintesis leukotrien.

b. Farmakokinetik

79
Obat ini diserap dengan baik pada pemberian oral, yang merupakan keuntungan
besar dalam penggunaannya. Obat ini tersedia dalam formulasi kunyah dalam
penggunaannya untuk anak. Waktu paruh obat ini cukup lama sehingga persiapan
dosisnya sekali atau dua kali dalam sehari.

c. Toksisitas
Yang menarik dari obat ini adalah potensi rendah toksisitas yang signifikan dan
potensi rendah untuk overdosis. Dengan dosis yang lebih tinggi, peningkatan
enzim di hati dapat terjadi, meskipun biasanya asimtomatik.

d. Penggunaan Klinis
Meskipun tidak berguna untuk mengobati eksaserbasi akut, obat ini terbukti
efektif dalam pengobatan ringan sampai sedang pada asma persisten dan mungkin
menjadi terapi lini pertama yang sesuai untuk asma ringan, terutama mengingat
kemudahan dari dosis oral. Penambahan agen ini untuk terapi dengan obat lain
mungkin meningkatkan kontrol atau dapat mengurangi dosis obat lain yang
mempunyai potensi lebih besar untuk efek samping.

C. Obat yang Berpengaruh pada Sistem Saraf Otonom

1. Kontrol saraf dari Otot Halus
Saraf otonom tidak hanya mengendalikan tonus otot polos saluran napas,
tetapi juga dapat mempengaruhi aliran pembuluh darah dan permeabilitas pada
saluran napas, sekresi dari dinding kelenjar saluran napas, dan fungsi dari
inflamasi sel.11 Saluran napas manusia yang mendominasi dikendalikan oleh serat
kolinergik di saraf vagus (Gbr. 5-10). Stimulasi dari jalur parasimpatis
menyebabkan bronkokonstriksi, sekresi lendir, dan vasodilatasi bronkial.
Meskipun banyak adrenoreseptor (sub tipe β2) yang ditemukan pada otot polos
saluran pernafasan manusia, jika ada persarafan dari reseptor ini dengan saraf
simpatik.221 Sebaliknya, aktivitas reseptor ini diatur oleh sirkulasi epinefrin. Saraf
simpatis yang menginervasi pembuluh bronkial dan kelenjar submukosa dan
menyebabkan peningkatan aliran darah dan sekresi lendir.

80
 Sistem lain yang kurang didefinisikan dengan baik juga dapat
mempengaruhi fungsi saluran napas. Di saluran napas manusia, alur saraf
bronkodilator di antagonis oleh selain atropin atau propranolol dan telah disebut
sebagai nonadrenergic, sistem noncholinergic (NANC)8 Calon untuk
neurotransmitter termasuk peptida usus vasoaktif dan oksida nitrat (NO).90,273
Efek NANC mungkin disebabkan oleh pelepasan zat ini sebagai cotransmiter dari
saraf kolinergik bukan sebagai jalur saraf yang berbeda.204 Neuropeptida dari
saraf-saraf juga dapat dirilis oleh stimulasi reseptor aferen.265
Neurotransmisi di inervasi saraf saluran udara dapat modulasi di beberapa
situs. Misalnya, agonis β-adrenoreseptor (selanjutnya disebut sebagai β-agonis)
dapat menyebabkan bronkodilatasi sebagian dengan menghambat pelepasan
asetilkolin dari saraf kolinergik.l27 Signifikansi interaksi fisiologis sebagian besar
ini masih kurang pemahaman.11 Namun, jelas bahwa sistem kompleksitas dapat
membuat sulit untuk memprediksi pengaruh dari setiap obat tunggal yang
mempengaruhi fungsi otonom.

Gambar 5-10 Sistem mengendalikan aktivitas otot polos saluran napas pada manusia.
Perhatikan bahwa reseptor β2-adrenergik pada otot polos saluran napas tidak dipersarafi.
Tidak diketahui apakah nonadrenergic, sistem noncholinergic jalur saraf yang berbeda
(digambarkan oleh garis putus-putus) atau apakah mediator diduga oksida nitrat (NO) dan
vasoaktif peptida usus (VIP) adalah cotransmiter dirilis dengan acetytcholine (ACh) dari
saraf postganglionik. cAMP, cyctic monofosfat adenosin. (Dari Benumof JL [ed]:. Prinsip
Manajemen Saluran Napas dan Praktek, lst ed St. Louis, Mosby, 1996, p 85.)

81
2. Agen Simpatomimetik
a. Mekanisme Aksi
Aksi mekanisme klasik obat simpatomimetik melibatkan agen simpatomimetik
mengikat sebuah adrenoreseptor pada sel otot polos (β2 subtipe), yang
merangsang adenyl cyclase dan meningkatkan konsentrasi intraselular cAMP
(lihat Gambar. 5-10).262 Mekanisme tepat tindakan cAMP tidak jelas, tapi
mungkin menurunkan konsentrasi kalsium intraseluler75 dan efek langsung sistem
regulasi kontraktil sel52; kedua efek menghasilkan bronkodilatasi. Selain
mekanisme klasik, obat simpatomimetik dapat memberikan efek menguntungkan
dengan modulasi neurotransmisi di kolinergik dan mungkin sistem saraf lainnya,
yang mempengaruhi fungsi sel-sel inflamasi, modulasi aliran darah bronkial,
merangsang transportasi mukosiliar dan mempengaruhi komposisi dari sekresi
lendir.185

b. Agonis Campuran

Agen ini memiliki efek pada kedua Beta 1 dan 2 subtipe reseptor
adrenergic.
Epinefrin dapat diberikan secara subkutan, intravena ataupun inhaler atau
nebulizer. Waktu kerjanya lebih cepat, sehingga sering digunakan sebagai terapi
pertama dalam keadaan gawat darurat. Dosis yang biasa digunakan 0,4 ml dalam
1;1000 cairan pada dewasa(0,005 ml/kg pada anak), pemberian ulangan interval
15 menit. Efek samping kardiovaskulernya yaitu stimulasi pada receptor Beta 1
mengakibatkan hipertensi, takikardi dan disritmia.
Isopreterenol dapat dihirup sebagai cairan nebulisasi, diberikan melalui
inhaler ataupun intravena. Dosis dewas 0,5 ml larutan 0,5% dilarutkan dalam 2,5
ml air. Efek samping kardiovaskuler juga dapat terjadi.

C. Agonis Selektif
Agen ini memiliki tingkat selektivitas yang bervariasi untuk
adrenoreseptor subtype beta 2, meningkatkan spesifitas untuk paru dan
mengurangi efek samping yang tidak diinginkan, terutama system kardiovaskuler.

82
Namun seperti selektif agonis reseptor kebanyakan lainnya, agen ini relative
selektif, dengan spesifitas menurun saat dosis meningkat.
Suatu susunan formulasi klinis membingungkan yang tersedia untuk
digunakan. Ada sedikit perbedaan klinis dalam keberhasilan klinis antara agen,
walaupun respon individual pasien mugkin bervariasi. Inhalasi Agonis Beta 2
baru dengan durasi kerja lbih panjang lebih diminati. Sediaan yang tersedia yaitu
inhaler, cairan untuk nebulisasi denan air atau saline, cairan parenteral untuk
injeksi subkutan, tablet atau oral yang digunakan dan sirup untuk anak.
Albuterol( juga diketahui sebagai salbutamol) merupakan agen yang
paling terkenal dan paling sering digunakan dengan inhaler pada pasien rawat
jalan, sebanyak 2 puff empat kali sehari atau segera sebelum berolahraga atau
terpapar rangsangan lain yang diketahui. Tersedia juga dalam bentuk sediaan
cairan untuk nebulisasi, tablet dan sirup untuk anak.
Metaproterenol, merupakan agen lain yang terkenal, tersedia sediaan
inhaler dosis terukur, cairan untuk nebulisasi, tablet atau sirup.
Terbutaline, sediaan tersedia inhaler aerosol atau tablet. Merupakan satu-
satunya B2 agonis selektif yang tersedia sediaan parenteral dengan dosis yang
miri epinefrin (0.25-0,5 mg subkutan. Ketika digunakan secara parenteral, durasi
kerjanya melabihi epinefrin dan mungkin memiliki efek kumulatif pada
pemberian ulang.
Isoetharine dan pirbuterol tersedia sebagai inhaler aerosol dan cairan untuk
nebulisasi.
Bitolterol memiliki durasi kerja lebih panjang daripada agen lain (6-8 jam
dan 4-6 jam), walaupun durasi respon pada pasien bervariasi. Tersedia dalam
bentuk inhaler aerosol (0,37 mikrogram/ml) dan sebagai cairan untuk nebulisasi.
Dua agen dengan durasi kerja lebih panjang yaitu salmeterol dan
formoterol. Agen ini digunakan secara umum 2 kali sehari untuk mengontrol
jangka panjang asma. Beberapa persiapan dibutuhkan, termasuk tanpa aerosol
propelan dan kombinasi dengan inhalasi kortikosteroid.

d. Efek samping dan penggunaan Klinik

83
 Efek samping berhubungan dengan stimulasi reseptor adrenergic pada
system kardiovaskular lebih sering terjadi akibat agonis campuran, walaupun juga
bisa disebabkan oleh B2 agonis selektif, khususnya pada dosis yang lebih tinggi.
Gejala klinis yang muncul yaitu hipertensi, takikardi dan disritmia. Efek samping
yang lain tremor, muntah dan pucat. Hipokalemia jarang, biasanya karena agen
inhalasi.
Keamanan agen ini dalam pengobatan bronkospasm kronis
memprihatinkan. Meskipun penggunaan obat anti asma meningkat, morbiditas
dan mortalitas yang terkait dengan asma terus meningkat, kondisi ini disebut
sebagi asma paradox. Peningkatan agen simpatomimetik bertanggung jawab
sebagai salah satu faktor penyebab untuk kondisi paradox.
Beberapa penelitian menunjukkan terapi dengan b2 agonis yang berlebih,
dari 15 hari sampai 1 tahun menimbulkan reaktif saluran nafas. Penelitian lain
juga menemukan penggunaan inhalasi b2 agonis bronkodilator yang regular
berhubungan dengan peningkatan kematian pada pasien asma. Apakah B2 agonis
ini bertanggung jawab dalam peningkatan resiko atau hanya sebagai penanda
untuk asma berat akan ditentukan. Telah dikemukaan bahwa penggunaan kronik
B2 agonis bisa meringankan gejala tanpa mengobati proses inflamasi kronis yang
mendasari tampaknya bertanggung jawab terhadap asma. Proses ini dapat
menyebabkan penebalan dinding saluran nafas yang irreversible , yang merupakan
tanda hiperraktif. Hipotesis mengenai hubungan sebab-akibat penggunaan B2
agonis dan asma belum bisa dipastikan. Dalam penggunaan agen ini, dokter harus
waspada terhadap peningkatan insiden bronkospasm berat perioperatif.

3.. Antagonis muskarinik

a. Mekanisme Aksi
Obat ini berebut dengan asetilkolin untuk berikatan pad reseptor
muskarinik. Ada 3 subtipe reseptor muskarinik pada saluran nafas manusia.
Reseptor muskarinik subtype M3 menyebabkan kontraksi otot halus saluran nafas,
vasodilatasi dan sekresi mucus, antagonis efek ini dapat bermanfaat. Subtipe M1
reseptor muskarinik memfasilitasi tranmisi ganglionik pada jalur inervasi
parasimpatetik otot halus saluran nafas. Antagonis efek ini dapat bermanfaat.

84
Subtipe M2 reseptor muskarinik menghambat pelepasan asetilkolin dari
postganglion saraf, antagonis efek ini meningkatkan pelepasan asetilkolin
sehingga menyebabkan peningkatan respon saluran nafas . Efek bersih antagonis
muskarinik tergantung pada keseimbangan efek fisiologis dan mekanisme yang
menyebabkan bronkokonstriksi. Sebagai contoh Dalam meningkatkan atau
mencegah bronkospasm, dimediasi oleh aktivasi parasimpatis. Sebaliknya, mereka
mungkin memiliki efek kecil pada bronkospasm yang disebabkan oleh pelepasan
mediator inflamasi. (i.e respon anafilakik atau anafilaksis terhadap obat). Karena
mekanisme terjadinya bronkospasm berbeda pada setiap pasien, sehingga agen ini
juga tidak berhasil.

b. Agen spesifik
Atropin, antagonis muskarinik prototipik, menurunkan resistensi saluran
nafas dan menurunkan aktivitas saluran nafas saat diberi parenteral ataupun
inhalasi. Efek samping sistemik berkurang jika digunakan sebagai bronkodilator.

Gambar 5-11 Menunjukkan aksi halotan pada jalur motor vagal. Halotan menekan transmisi
ganglionik dan acetytcholine (ACh) di rilis dari terminal saraf kolinergik dan langsung menekan
kontraktilitas sel otot halus. Juga ditampilkan lokasi dari subtipe reseptor muscarinik dalam jalur
motor vagal. Reseptor M1 memfasilitasi transmisi ganglionic, reseptor M2 menghambat pelepasan
ACh, dan reseptor M3 memediasi kontraksi otot polos. (Dari Benumof JL [ed]:. Prinsip
Manajemen Saluran Napas dan praktek, 1st ed St. Louis, Mosby, 1996, p 87.)

85
 Ipratropium bromide merupakan derivate quaternary ammonium dari
atropine. Karena hanya sedikit yang diabsorbsi dan tidak menembus sawar darah
otak, maka dapat digunakan dengan dosis tinggi dengan efek samping sistemik
dapat ditekan dengan atropine. Tidak berkhasiat sama seperti β2 agonis pada
asma. Namun pada pasien PPOK, ipratropium memiliki manfaat lebih dari β2
agonis, karena durasi kerjanya lebih panjang dan angka kegagalannya lebih sedikit
dibandingkan dengan β2 agonis. Sediaannya inhaler (18 mikrogram/puff). Dosis
yang biasa digunakan 4 kali sehari, setiap kali 2 puff.

D. Anestesi dan Pendukung Anestesi

Banyak obat lain yang dikelola selama periode perioperatif dapat
mempengaruhi fungsi saluran napas lebih rendah. Beberapa efek mungkin
bermanfaat, yang lain merusak.

1. Anastesi Umum
Sama seperti kebanyakan jenis anestesi yaitu menekan aktivitas otot-otot
lurik saluran nafas atas. Sebagian besar juga menekan kontraktilitas otot
polos saluran nafas bawah. Efek samping ini dapat berguna dalam
pengelolaan perioperatif pasien dengan saluran nafas reaktif. Selain itu,
Penekanan pada otot polos saluran pernafasan ini dapat menyebabkan
kegagalan pertukaran gas dalam periode perioperatif.
a.Anastesi Inhalasi
Merupakan bronkodilator. Mengurangi respon stimulasi
bronkokonstriksi pada manusia dan animal. Juga mengurangi resistensi
pada saluran nafas bawah pada animal. Efek resisten pada manusia sulit
untuk diinterpretasikan karena beberapa faktor seperti intubasi endotrakeal
dan penurunan volume paru karena anastesi umum, tetapi juga dapat
mengurangi waktu istirahat kontraksi otot polos saluran nafas pada
manusia. Karena efek bronkodilator, anastesi inhalasi ini dapat digunakan
untuk pengobatan status asmatikus, walaupun keberhasilannya belum
pasti. Beberapa mekanisme dalam relaksasi otot polos saluran nafas oleh
anastesi inhalasi yaitu Melemahkan reflex bronkokontriksi dengan

86
 menekan jalur saraf yg dilalui oleh reflex tersebut. Aksi pada pada jalur
motor vagal yaitu menekan penjalaran ganglion parasimpatik, pada
konsentrasi yang lebih tinggi menyebabkan pelepasan asetilkolin dari saraf
postganglion.
Anastesi inhalasi juga menghasilkan bronkodilator yang dapat
bekerja langsung dengan merelaksasi otot polos saluran napas. Beberapa
mekanisme yang berperan dalam relaksasi langsung (Fig.5-12). Halotan
mengurangi peningkatan konsentrasi kalsium didalam intrasel selama
permulaan kontraksi otot halus dalam saluran pernafasan. Efek selama
permulaan yaitu menekan jalur perpindahan kalsium dari tempat
penyimpanan. Efek selama pemeliharaan dengan menekan jalur
ekstraseluler sehingga menghambat masuknya kalsium. Hallotan menekan
sensitivitas kalsium pada otot polos saluran nafas. Aksi ini tidak terjadi
pada anastesi intravena. Efek anastesi inhalan pada otot polos saluran
nafas ini tidak dimediasi oleh epitel sauran nafas, efek beta adrenergic atau
protein pertussis-sensitif G tetapi dihambat oleh reseptor G protein
coupling.

Gambar 5-12 Aksi halothane pada depresi kontraktilitas otot polos. Halotan dapat menghalangi
masuknya kalsium, merusak kalsium intraseluler dari retikulum sarkoplasma (SR), atau
mengganggu mekanisme yang peka pada sistem kontraktil myofibrillar kalsium. (Dari Benumof
JL [ed]: Manajemen Saluran Napas:. Prinsip dan Praktek, 1 ed.St. Louis, Mosby 1996, p 88.)

87
 Efek bronkodilasi anastesi inhalasi tergantung pada mekanisme
bronkokonstriksi. Selama reflex bronkokonstriksi, terjadi pelepasan mediator sel
inflamasi, sama seperti selama reaksi anafilaksis.
Meskipun anastesi inhalasi merupakan bronkodilator paling stabil, tetapi
kemampuan obatnya berbeda. Kemampuan hallotan, enfluran, dan isofluran
dalam memediasi peningkatan resisten paru oleh stimulasi nervus vagus tidak
berbeda jauh pada animal, dalam berbagai konsentrasi. Namun, Halotan telah
terbukti lebih efektif daripada isofluran dalam dilatasi histamine-konstriksi jalan
nafas pada konsentrasi kurang dari 1,2 minimum alveolar concentration (MAC).
Dosis lebih dari itu, efeknya sama. Hasil ini juga sama pada penelitian lain,
dimana ditemukan hallotan lebih baik dalam relaksasi otot polos saluran nafas
dibandingkan dengan isofluran pada konsentrasi MAC yang sama. Dalam praktek
klinis, isofluran dan desfluran lebih mengiritasi dari pada hidrokarbon hallotan.
Menstimulasi reseptor saluran nafas untuk memproduksi batuk, kesulitan
bernafas, dan laringospasm merupakan kekurangan dari anastesi inhalasi.
Penggunaan desfluran, menyebabkan stimulasi pada reseptor saluran nafas
sehingga terjadi hipertensi dan takikardi akut. Efek desfluran sangat kurang
postintubasi resistensi paru pada suatu penelitian, dibandingkan sefofluran. Iritasi
saluran nafas oleh sefofluran lebih minimal sehingga lebih cocok untuk induksi.

Gambar 5-13 Respons resistensi paru (RL) untuk stimulasi saraf vagus pada anjing sebagai fungsi
konsentrasi anestesi kadaluarsa dinyatakan dalam konsentrasi alveolar minimum (MAC). Semua
agen volatil dipelajari mendalam menekan respons ini. (Dari Benumof JL [ed]: Manajemen
Saluran Napas: Prinsip dan Praktek, 1 ed St. Louis, Mosby 1996, p 89.)

88
 Selain efek bronkodilator pada otot polos saluran pernapasan, anastesi
inhalasi dapat menekan fungsi mukosiliar. Efek ini disebabkan oleh penggunaan
gas kering, hallotan dan jenis obat anastesi inhalan lainnya yang mengganggu
transport ion pada sel epitel saluran nafas dan langsung menekan fungsi siliar.
Kedua efek ini menyebabkan kegagalan saluran nafas untuk mengeluarkan secret-
sekret dan menyebabkan komplikasi respirasi postoperatif.

b. Anastesi Intravena
Anastesi intravena juga dapat mempengaruhi reaktivitas saluran nafas.
Barbiturat menekan jalur saraf reflex saluran nafas pada animal, termasuk system
saraf pusat dan ganglia parasimpatis pada jalur motor vagal. Dilaporkan efek
langsung barbiturate pada otot polos bervariasi, dari relaksasi sampai
menghilangkan efek untuk konstriksi. Thipental menyebabkan penyempitan
tergantung dosis pada trakea babi guinea. Penyempitan ini tidak diamati dengan
oxibarbiturat seperti methohexital dan penyempitan ii disebabkan oleh
thromboxane A2 (fig.5-14). Thiopental juga dilaporkan menyebabkan
bronkospasm dengan pelepasan histamine, penelitian lainnya tidak menunjukkan
hubungan antara bronkospasm dan penggunaan barbiturate. Walaupun thiopental
menyebabkan pelepasan histamine dari sel mast kulit, efek ini belum diteliti pada
paru.
Ketamin juga menekan jalur saraf reflex saluran nafas dan secara langsung
merelaksasi otot halus nafas namun mekanismenya belum diketahui. Induksi
ketamin menyebabkan pelepasan katekolamin endogen yang menghasilkan efek
bronkodilatasi. Ketamin juga berhasil digunakan untuk terapi status asmatikus.
Walaupun dengan anastesi inhalan, efek ini belum pasti.
Propofol juga menumpulkan reflaks jalan nafas. Induksi propofol
memungkinkan penyisipan laring mask pada saluran nafas tanpa respon reflex
yang jelas. Kedua Subjek yang sehat dan penderita asma dengan mengi yang
kurang ketika diinduksi propofol dibandingkan dengan thiopental, persamaan dan
perbedaannya belum didapatkan pada respon resisten saluran nafas saat intubasi
endotrakeal. Penelitian menunjukkan propofol merelaksasikan otot polos saluran
nafas, baik efek langsung maupun menghambat aktivitas reflex.

89
Gambar 5-14 Kontraksi segmen trakea, dinyatakan sebagai persentase dari kontriksi maksimal
untuk carbachol, diproduksi oleh thiamylal dalam ketiadaan atau kehadiran dua inhibitor sintase
tromboksan. Hasil ini menunjukkan bahwa thiobarbiturates dapat menghasilkan penyempitan
saluran napas dimediasi oleh produksi tromboksan. (Dari Curry C, Lenox WC, Spannhake EW,
Hirshman CA; Respon kontraktil dari trakea marmot untuk oxybarbiturates dan thiobarbiturates.
Anestesiologi 75: 679, 1991)

2. Obat Blok Neuromuskular

Terdapat tiga sifat obat memblok neuromuskular yang dapat mempengaruhi
fungsi saluran napas.
Beberapa agen, termasuk tubocurarine, atrakurium, dan mivakurium,
dapat menghasilkan dosis yang memicu pelepasan histamin, yang dapat
menyempitkan otot polos pada saluran napas. Atracurium memicu peningkatan
resistensi paru yang disebabkan oleh stimulasi saraf vagus pada anjing,270
meskipun tidak diketahui apakah pelepasan histamin bertanggung jawab untuk
efek ini. Ada laporan kasus bronkospasme setelah pemberian atrakurium,241 dan
satu study, menemukan penurunan ringan sementara di saluran udara konduktansi
spesifik (kebalikan dari resistensi saluran napas) setelah pemberian atrakurium
(tapi tidak pada tubocurarine)243 Penelitian lain juga menemukan efek dari
tubocurarine pada tonus saluran nafas47,93
Beberapa obat blok neuromuskuler bertindak sebagai antagonis kompetitif
pada reseptor muscarinic sehingga dapat mempengaruhi reaktivitas jalan napas.
Pancuronium, tapi tidak vekuronium, pada dosis rendah (kurang dari 0.14 mg/kg)
juga memicu peningkatan resistensi paru yang disebabkan oleh stimulasi saraf

90
vagus di anjing,270 mungkin dengan menghalangi prejunctional M2 subtipe
reseptor muskarinik yang biasanya menghambat pelepasan asetilkolin dari saraf
parasimpatis postganglion. Hal ini tidak diketahui apakah tindakan ini secara
klinis signifikan. Namun, tampak bahwa efek ini dapat berkontribusi pada
bronkospasme berat yang dihasilkan oleh rapacuronium, yang kemudian ditarik
dari praktek klinik.121
Akhirnya, karena suksinilkolin berkaitan erat dengan asetilkolin,
berpotensi dapat menempati reseptor muscarinic dan berinteraksi dengan
kolinesterase sehingga mempengaruhi reaktivitas jalan napas. Suksinilkolin
meningkat tonus otot polos pada trakea dari anjing.144 Peningkatan tonus trakea
tampaknya dimediasi oleh stimulasi parasimpatis, seperti yang dihilangkan oleh
vagotomy, dan tidak muncul dalam studi otot polos saluran napas. Suksinilkolin
meningkatkan reaktivitas saluran napas perifer terhadap asetilkolin,139 mungkin
dengan bersaing untuk kolinesterase plasma. Meskipun laporan kasus telah
mengkaitkan bronkospasme dengan succinylcholine,15,140,167 penggunaan klinis
yang luas suksinilkolin pada pasien asma membuat signifikansi klinis pengamatan
ini menjadi tidak pasti.
Pembalikan blokade neuromuskular oleh neostigmin dan inhibitor
kolinesterase lainnya secara teoritis dapat menyebabkan bronkospasme. Namun,
ketika pemberian ulang dengan obat antikolinergik atropin atau glycopyrrolate,
neostigmin tidak secara signifikan mengubah konduktansi napas spesifik.106

3. Narkotika
Opioid mungkin memiliki beberapa efek pada fungsi saluran napas. Pemberian
opioid dapat melepaskan histamin, yang bisa menimbulkankan bronkokonstriksi.
Namun, efek ini belum terbukti. Ada bukti pada hewan bahwa reseptor opioid
dapat menghambat neurotransmisi kolinergik di saluran udara pada beberapa
species.258 Opioid juga dapat menghambat pelepasan tachykinin dari saraf
sensorik dan aspek lain dari fungsi saraf sensorik.11 Tindakan ini menunjukkan
bahwa opioid seharusnya bisa mengurangi reaktivitas saluran napas, dan ada bukti
bahwa morfin dapat mengurangi bronkokonstriksi yang dimediasi vagal pada
penderita asma.73 Namun, fentanyl dan morfin telah ditemukan untuk

91
meningkatkan tonus dasar otot polos trakea yang diukur dengan manset tekanan
trakea pada manusia yang dibius dengan thiopental dan nitrous oxide.290
Peningkatan ini dapat dihapuskan oleh atropin, dengan menunjukkan peningkatan
aktivitas saraf vagal. Dua penelitian lain juga telah mendokumentasikan
peningkatan jelas dalam resistensi saluran napas yang disebabkan oleh fentanyl
selama pemberian anestesi barbiturat (tapi tidak propofol) pada manusia.38,41 yang
dapat diblokir sebagian oleh atropin. Signifikansi klinis dari temuan ini tidak
pasti. Dengan demikian, saat ini hanya ada sedikit bukti yang menunjukkan
bahwa penggunaan agen ini harus dibatasi pada pasien dengan saluran udara
reaktif.

4. Benzodiazepin
Reseptor untuk neurotransmirter γ-aminobutyric acid (GABA) yang ada dalam
saraf saluran napas dan dapat memodulasi neurotransmisi.251 Demikian juga,
benzodiazepin, yang memodulasi neurotransmisi dimediasi oleh GABA, memiliki
potensi untuk melemahkan refleks bronkokonstriksi. Selain itu, benzodiazepin
dapat merelaksasi otot polos saluran napas dengan efek langsung.145 Akhirnya,
benzodiazepin menghasilkan bronkodilatasi pada anjing dengan aksi di pusat
dalam sistem saraf pusat yang mengontrol tonus otot polos saluran napas.l08
Seperti pada narkotika, signifikansi klinis efek ini tidak diketahui, tetapi mereka
menyarankan setidaknya bahwa agen tersebut tidak memberikan kontribusi untuk
peningkatan tonus otot polos saluran napas dan mungkin bermanfaat.

5. Lidokain
Diberikan secara inravena, lidokain bertindak sebagai antagonis baik iritan
(refleks) dan, pada tingkat lebih rendah, sebagai antigen menginduksi
bronkospasme pada anjing dengan saluran nafas yang hiperaktif.58,60 Namun,
tidak semua dari efek ini dapat dikaitkan dengan pelemahan refleks saluran napas,
seperti anestesi saluran napas yang dihasilkan oleh dyclonine, tidak seperti
lidokain dan ropivacaine, yang tidak mempengaruhi reaktivitas histamin pada
manusia.98 Lidokain juga langsung melemaskan otot polos saluran napas dalam
61.138
konsentrasi tinggi, meskipun tidak jelas bahwa efek ini terjadi pada

92
konsentrasi lidokain dicapai in vivo. Lidokain intravena telah digunakan, ternyata
berhasil, untuk mengobati bronchospasme.26 Lidokain inhalasi akan melemahkan
refleks induksi bronkokonstriksi, mungkin dengan mengganggu refleks afferent.59
Namun, Downes dan Hirshman59 menemukan bahwa lidokain nebulasi tidak
efektif bertindak sebagai antagonis bronkokonstriksi yang diinduksi antigen pada
anjing, dan lidokain juga dapat menghasilkan bronkokonstriksi pada anjing.113
Juga, beberapa laporan telah mendokumentasikan bronkokonstriksi yang
signifikan pada penderita asma setelah nebulasi lidokain (Gambar 5-
15)77,168,173,217; konsentrasi lidokain yang lebih rendah dapat meminimalkan iritasi
saat tetap menjaga anestesi topikal memadai.99 Bronkokonstriksi dapat dibalikkan
dengan atropin aerosol atau isoproterenol77 dan mungkin menghasilkan refleks
bronkokonstriksi yang dihasilkan oleh efek iritasi lokal dari pemberian aerosol
pada saluran nafas. Memang, kombinasi lidokain dan β-adrenergik agen telah
terbukti dapat mengurangi secara dramatis respon terhadap bronkoskopi. 100

Gambar 5-15 Perubahan resistansi saluran napas (SRaw) dan aliran midexpiratory maksimal
(MMEF) setelah menghirup garam nebulasi (S) atau 1% lidokain (L). Perhatikan bahwa lidokain
cenderung untuk meningkatkan sRAW dan menurunkan MMEF, bronkokonstriksi. sugestif (Dari
Miller WC, Awe R:. Pengaruh lidokain nebulasi pada saluran udara reaktif Am Rev Respir Dis
111: 739, 1975)

Efek bronkokontritor ini meningkatkan kekhawatiran mengenai

penggunaan lidokain topikal untuk mungkin memanipulasi jalan napas pada

93
pasien yang sadar dengan reaktivitas jalan napas yang tinggi. Namun, ada
kemungkinan bahwa stimulus untuk refleks bronkospasme yang dihasilkan oleh
manipulasi jalan napas tidak diberikan anestesi akan jauh melebihi efek
bronkokonstriksi lidokain aerosol itu sendiri. Dengan demikian, lidokain topikal
dapat digunakan pada pasien bila perlu, dengan pertimbangan bahwa lidokain
aerosol mungkin awalnya menyebabkan beberapa derajat bronkokonstriksi.l68,217
Laporan ini juga mempertanyakan praktek yang memanfaatkan lidokain
intratrakea sebagai tambahan untuk intubasi endotrakeal pada penderita asma
setelah induksi anestesi umum.

6. Antihistamin
Banyak pasien atopik menggunakan antihistamin. Obat ini juga digunakan dalam
periode perioperatif untuk mengurangi volume dan keasaman sekresi lambung
dengan aksi pada reseptor histamin subtipe H2. Setidaknya terdapat tiga subtipe
reseptor antagonis histamin yang ada dalam paru.9 reseptor antagonis histamin
spesifik subtipe H1, yang memediasi bronkokonstriksi, dapat mengurangi
reaktivitas saluran napas pada beberapa subyek penderita asma.43 Beberapa studi
telah menemukan bahwa antagonis reseptor subtipe, H2 seperti cimetidine dan
ranitidine, dapat meningkatkan reaktivitas saluran nafas.184,252 Penelitian lain
belum mampu mengkonfirmasi temuan ini.71,192 Peningkatan reaktivitas awalnya
diduga hasil dari blok reseptor yang menghambat transmisi saraf saluran napas.
Namun, sekarang sudah jelas bahwa transmisi saraf diatur oleh reseptor subtipe
H3,9 sehingga mekanisme yang simetidin dan agonis H2 lainnya dapat
meningkatkan reaktivitas saluran napas menjadi tidak jelas. Secara klinis,
bronkospasme belum dikaitkan dengan penggunaan agen ini dalam periode
perioperatif dan mereka dapat digunakan pada pasien asma pada saat yang tepat.

E. PERNAPASAN GAS
Beberapa gas pernapasan mungkin memiliki efek penting pada fungsi saluran
napas bagian bawah.
1. Karbon Dioksida

94
Secara umum, baik hipokapnia dan hiperkapnia menyebabkan bronkokonstriksi di
paru-paru. Bronkokonstriksi hipocapnia mungkin disebabkan setidaknya sebagian
oleh efek langsung pada otot polos, karena hadir setelah vagotomi atau atropin
pada kebanyakan kondisi.193,233 Mekanisme untuk efek langsung ini tidak
diketahui tetapi mungkin melibatkan perubahan pH intraseluler.284 Respon ini
dapat membantu dalam pencocokan ventilasi untuk perfusi, mengalihkan aliran
gas jauh dari daerah paru yang overventilated.55 Yang menarik, halotan akan
mengurangi bronkokonstriksi hiperkapnia mempengaruhi otot polos secara
langsung.44,153 Pengurangan mekanisme homeostatik normal ini dapat
berkontribusi pada ketidakcocokan perfusi pernafasan yang diamati selama
anestesi halotan.
Hiperkapnia menghasilkan konstriksi saluran napas pada hewan melalui
mekanisme refleks, karena bronkokonstriksi ini dapat dihilangkan dengan
vagotomi.181 Dalam otot polos saluran napas yang mengalami denervasi,
hiperkapnia akan langsung melemaskan otot polos saluran napas. 153,248,264

2. Oksigen
Efek hipoksia pada saluran udara bawah masih kontroversial. Kebanyakan
penelitian pada manusia menunjukkan bahwa hipoksia tidak mempengaruhi
resistensi paru, meskipun perubahan yang bersamaan pada volume paru dapat
membuat hasil ini sulit untuk ditafsirkan. Hipoksia telah dilaporkan dapat
meningkatkan resistensi paru pada anjing. Pada salah satu studi menunjukkan
bahwa hipoksia pada kenyataannya akan menghasilkan bronkodilatasi,279sebuah
temuan konsisten dengan penelitian in vitro yang menunjukkan efek relaksasi
langsung hipoksia di jaringan terisolasi dimediasi oleh pembukaan kanal
kalium.l59 Hipoksia juga dapat memicu reaktivitas saluran napas tanpa mengubah
resistensi paru awal, mungkin dengan meningkatkan sintesis leukotrines.31

3. Nitrogen Oksida
Nitrogen oksida (NOx) adalah senyawa endogen dengan peran fisiologis penting
pada hampir setiap sistem organ vertebrata. Sejak adanya proposal yang tentang

95
faktor perelaksasi endotelium, mediator penting dari tonus vaskular, adalah
radikal bebas nitrat oksida, ketertarikan tehadap senyawa ini telah meningkat
secara eksponensial. Senyawa ini dapat memainkan peran penting dalam
patogenesis banyak penyakit yang mempengaruhi paru-paru, termasuk asma,
sindrom gangguan pernapasan dewasa, dan hipertensi pulmonal.92 Keluarga
nitrogen oksida mengandung unsur nitrogen di salah satu dari lima status oksidasi
dan termasuk nitroxyl anion (NO-), radikal bebas nitrat oksida (NO), nitrit (NO2-),
nitrogen dioksida (NO2) dan nitrat (NO3-).
Mekanisme metabolik yang dibutuhkan untuk mensintesis oksida nitrogen,
berdasarkan enzim nitrat oksida sintase (NOS), terdapat dalam paru-paru.
Nitrogen oksida dapat diklasifikasikan sebagai gas pernapasan, karena mereka
terdapat dalam gas sisa subyek yang normal.l03 NOS telah ditemukan di makrofag
alveolar.136 Sumber-sumber lain mungkin terdapat dalam paru-paru termasuk sel
mast, neuron, epitel saluran napas, endotel vaskular, dan otot polos jalan napas.92
Senyawa nitroso seperti nitrogliserin, yang bertindak sebagai donor nitrat
oksida, telah dipelajari selama bertahun-tahun sebagai terapi untuk bronkospasme
dengan berbagai hasil.95 Dalam persiapan yang terisolasi, berbagai senyawa ini
secara langsung mampu merelaksasi otot polos saluran nafas.l02 Mekanisme kerja
ini tampaknya akibat aktivasi guanylyl siklase, yang meningkatkan konsentrasi
cGMP dan melemaskan otot.l30 Namun, mekanisme lain mungkin juga turut
berkerja. NO juga berperan dalam NANC sistem innervasi otot halus saluran.16,17
Studi pada hewan utuh dan manusia telah menunjukkan bahwa NO yang dihirup
dapat menghasilkan bronkodilatasi,66,119 meskipun pengaruh pada manusia cukup
sederhana (Gambar. 5-16). Juga, penghambatan NOS endogen akan
meningkatkan reaktivitas saluran napas,240 menunjukkan perannya dalam
memodifikasi tonus dasar saluran napas.
Seperti di vaskular lainnya, di mana ia berfungsi sebagai faktor relaksasi
endotelium, NO dapat memainkan peran penting dalam regulasi tonus vaskular
paru.85 Misalnya, NO telah diusulkan sebagai mediator dari pencocokan regional
ventilasi dan perfusi. Gangguan pada fungsinya dapat berkontribusi pada
hipoksemia yang dapat diamati pada berbagai penyakit paru. Menghirup NO
eksogen dapat meningkatkan oksigenasi pada penyakit seperti sindrom gangguan

96
pernapasan dewasa.223 Terapi ini juga dapat bertindak sebagai vasodilator paru
selektif karena pengikatan cepat dengan hcmoglobin akan mencegah NO yang
diserap untuk mencapai sirkulasi sistemik.85,211
Meskipun efek terapeutik senyawa ini cukup menjanjikan, efek berpotensi
menguntungkan harus seimbang terhadap potensi senyawa ini yang sangat reaktif
untuk merangsang peradangan saluran napas dan edema.l78 Memang, senyawa ini
mungkin merupakan mediator penting dari peradangan paru-paru dan ditemukan
meningkat konsentrasinya dalam gas sisa pernafasan pada pasien asma.91 Secara
umum, meskipun tidak ada keraguan bahwa inhalasi NO dapat meningkatkan
tindakan fisiologis akut (misalnya, oksigenasi pada cedera paru akut), sering tidak
terjadi. Selanjutnya, bukti bahwa penggunaannya akan meningkatkan hasil jangka
panjang yang bermakna masih kurang.186

Gambar 5-16 Perubahan konduktansi saluran napas spesifik (sGaw) yang diproduksi oleh
pemberian metakolin pada subyek asma yang menghirup udara atau 80 parts per million (ppm)
nitrat oksida (NO). Data individu ditampilkan dengan simbol tertutup; simbol terbuka merupakan
nilai rata-rata. NO menghasilkan penurunan kecil tetapi signifikan dalam respon terhadap
metakolin. (Dari Hogman M, Frostell CG, Hedenstrom H, Hedenstierna G: Inhalasi oksida nitrat
memodulasi tonus bronkial manusia dewasa. Am Rev Respir Dis 148: 1474,1993).

IV. PENDEKATAN TERHADAP PENGELOLAAN SALURAN NAFAS

PERIOPERATIF PADA PENDERITA DENGAN PENINGKATAN
REAKTIVITAS SALURAN NAFAS.

97
Sebuah diskusi rinci mengenai semua aspek manajemen periopentif pada pasien
dengan penyakit saluran napas reaktif seperti asma dan beberapa bentuk penyakit
obstruktif kronik paru ada di luar lingkup bab ini dan merupakan subyek dari
beberapa kajian.87,114 Bagian ini terbatas pada lanjutan prinsip farmakologis
dibahas sebelumnya untuk pengelolaan jalan nafas pasien. Bidang utama yang
menjadi perhatian termasuk profilaksis untuk mencegah bronkospasme dan terapi
farmakologis bronkopasme. Tentu saja, prinsip-prinsip ini juga berlaku untuk
pasien tanpa riwayat peningkatan reaktivitas saluran napas, yang juga dapat
mengembangkan bronkospasme perioperatif.35,83,200 Makna dan keseriusan potensi
bronkospasme perioperatif tidak boleh diremehkan. Namun, studi berseri telah
menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan penyakit saluran napas reaktif
pada kenyataannya cukup baik di periode perioperatif.277.

A. TERAPI INHALASI
Terapi inhalasi dengan agen anti-inflamasi dan bronkodilator memiliki
keuntungan dengan memproduksi efek lokal yang baik pada otot polos saluran
napas dengan potensi toksisitas sistemik yang kurang. Dengan kata lain, rasio
antara efek samping dan efek terapi seperti kardiovaskular atau stimulasi sistem
saraf pusat mungkin rendah untuk formulasi oral dan parenteral daripada metode
inhalasi. Pengiriman obat ke saluran napas mukosa dengan terapi inhalasi
tergantung pada banyak faktor, termasuk pola pernapasan, geometri paru-paru dan
saluran napas (sering diubah pada pasien dengan penyakit paru-paru), dan ukuran
partikel aerosol. Partikel kurang dari 1 μm dalam ukuran umumnya tidak
menyerang mukosa dan dihembuskan, sedangkan inersia partikel yang lebih besar
dari 5 μm menyebabkan mereka dapat disimpan dalam perangkat pengiriman dan
saluran napas bagian atas (Gbr. 5-17).22 Karena banyak dari dosis yang
terkandung dalam partikel yang lebih besar, hanya sekitar 10% sampai 20% dari
dosis yang diberikan yang dapat mencapai paru-paru dalam kondisi yang optimal
pada pasien yang tidak intubasi.54,l43 Pengendapan patikel paru dapat ditingkatkan
dengan menahan napas saat inspirasi dengan obat inhalasi.188 Pengendapan
partikel yang lebih besar di orofaring, yang secara sistemik diserap dan dapat
menyebabkan efek samping, dapat dikurangi dengan penggunaan perangkat

98
"spacer" antara mulut dan pemberian obat systems.143 Perangkat aliran lambat
aerosol dan mendorong impaksi partikel besar dalam spacer daripada di mulut.

Gambar 5-17 Faktor pengontrol yang berada dari partikel inhalasi aerosol, termasuk jalur
dari (inhalasi spontan yang terkirim dari tekanan positif endotrakeal tube) dan ukuran
partikel. (dari Benumof JL [eds] : Manegemen saluran napas: Principles and Practice,1st
ed. St. Louis, Mosby, 1996, hal 94.)

Pada periode perioperatif, mungkin perlu aerosol melalui ET. Perangkat

pengiriman termasuk jet nebulisasi, ultrasonik nebulisasi yang lebih canggih, dan
dosis inhaler terukur menggunakan propelan fluorocarbon, yang terhubung ke ET
oleh berbagai adapters.l9,48,86,194,255 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa
efisiensi pengiriman obat adalah kurang dari yang dicapai pada pasien yang tidak
intubasi, dengan sebagian besar dosis disampaikan yang disimpan di sirkuit
pernafasan dan ET. Sekitar 1% sampai 2% dari dosis yang disampaikan benar-
benar mencapai paru-paru dengan beberapa sistem, dengan kisaran antara 3% dan
10% yang tersampaikan.19,48,86,194,255 Pengiriman ke paru-paru dapat ditingkatkan
dengan dosis penggerak inhaler yang terukur selama inspirasi,48 dengan
meningkatkan volume tidal dan memperpanjang inspirasi, dan dengan
menggunakan diameter ETs yang lebih besar.194,255 Nebulisasi ultrasonik mungkin
mempromosikan pengiriman lebih efisien dengan menyediakan size.255 Partikel
yang lebih konsisten dan telah sesuai Namun, masih diperlukan untuk
meningkatkan dosis disampaikan (misalnya , dengan memberikan puff lebih dari
dosis saat menghirup napas) untuk memberikan dosis obat ekivalen ke paru-paru

99
selama ventilasi mekanik dibandingkan dengan inhalasi selama pernapasan
spontan.

B. Profilaksis bronkospasme (Tabel 5-4)

Berdasarkan pemahaman asma sebagai penyakit inflamasi kronis, farmakoterapi
pra operasi harus berusaha untuk meminimalkan peradangan saluran napas.
Pendekatan bertahap berdasarkan kecukupan kendali saat melihat dari gejala dan
nilai-nilai spirometri seperti arus puncak ekspirasi saat (Tabel 5-5). Untuk ringan,
asma intermiten, β2-agonis short-acting yang diperlukan sering cukup. Dengan
gejala sedang, terapi kronis dengan inhalasi agen anti-inflamasi seperti
kortikosteroid atau kromolin diberikan. Sebagai langkah berikutnya, dosis inhalasi
kortikosteroid dan bronkodilator long-acting seperti salmeterol dapat ditingkatkan.
Untuk asma berat, didefinikasn sebagai bagian terbatas dari aktivitas dengan obat
eksaserbasi berat, kortikosteroid sistemik mungkin diperlukan. Dengan setiap
langkah, inhalasi β2-agonis dapat digunakan bila diperlukan tetapi tidak harus
diambil lebih dari tiga atau empat kali sehari. Tampaknya bijaksana untuk
menunda operasi elektif sampai kontrol optimal dicapai, karena didukung dari
pengalaman.277

Pasien yang menerima kortikosteroid inhalasi atau sistemik kronis harus

menerima obat ini segera sampai sebelum operasi. Pasien yang memakai
kortikosteroid sistemik harus menerima peningkatan dosis sebelum operasi, baik
untuk memastikan perlindungan yang memadai terhadap efek dari adrenocortical
dan memastikan bahwa peradangan saluran napas diminimalkan. Karena asma

100
dapat diperburuk oleh tekanan emosional, kecemasan pra operasi harus
dihilangkan. Pemberian sebuah inhalasi β2-agonis segera sebelum induksi anestesi
dapat membantu. Penggunaan antagonis inhalasi muskarinik juga melemahkan
refleks bronkospasme sekitar jumlah yang sama seperti β2-agonis jika diberikan
sebelum intubasi.142,286
Tradisi penggunaan teknik anestesi regional pada pasien ini jika
memungkinkan, untuk menghindari instrumensi jalan napas bagian atas
diperlukan selama anestesi umum. Namun, bukti kuat menunjukkan hasil
peningkatan perioperatif itu kurang. Jika manipulasi jalan napas diperlukan, upaya
yang harus dilakukan untuk memastikan pemakain topikal anestesi jalan nafas,
dengan pengakuan bahwa anestesi topikal ini mungkin akan cenderung untuk
meningkatkan resistensi saluran napas pada pasien ini. Menghindari intubasi
endotrakeal adalah lebih baik.
Karena sifat bronkodilatasi anestesi topikal sangat baik, anestesi volatile
adalah dasar dari teknik anestesi umum. Seperti dijelaskan sebelumnya, halotan,
enfluran, dan isoflurane sama-sama berkhasiat dalam melemahkan saraf dengan
bronkokonstriksi pada hewan; bukti yang ada menunjukkan bahwa sevofluran
juga berkhasiat, tapi mungkin tidak desflurane, setidaknya akut. Meskipun halotan
adalah bronkodilator lebih kuat di bawah beberapa kondisi eksperimental dan
memiliki keuntungan menjadi kurang tajam, Forrest dan kawan-kawan83
menemukan tidak ada perbedaan dalam kejadian bronkospasme antara penderita
dibius dengan halotan, enfluran, atau isoflurane dalam beberapa kasus besar.
Namun, kejadian bronkospasme meningkat pada pasien dibius dengan fentanyl-
N2O, menegaskan kegunaan anestesi volatile. Untuk induksi anastesi intravena,
thiopental juga dapat menyebabkan bronkospasme; ketamin dan propofol adalah
alternatif yang bermanfaat.
Terlepas dari teknik yang digunakan, prinsip yang paling penting untuk
mencegah bronkospasme adalah untuk memberikan anestesi yang memadai jalan
napas sebelum instrumentasi. Salah satu teknik yang berguna adalah untuk
mendorong anestesi dengan intravena, maka ventilasi paru-paru dengan bius yang
mudah menguap selama periode waktu untuk memungkinkan penyerapan yang
signifikan (setidaknya menit l0). Bahan tambahan lainnya, seperti lidocaine101

101
intravena dan narkotika, mungkin juga berguna dalam pelemahan refleks jalan
nafas, meskipun efektivitas tidak terbukti.l65

Lidokain intratracheal harus dihindari selama induksi, sebagai aerosol apapun

diberikan ke dalam trakea dapat menyebabkan bronkospasme. Ekstubasi trakea
selama level anestesi mungkin diinginkan, meskipun pendekatan ini harus
dihindari jika ada keraguan tentang kemampuan untuk mempertahankan patensi
jalan napas. Sekali lagi, bahan tambahan seperti lidokain intravena dan narkotika
mungkin berguna dalam menumpulkan refleks jalan napas selama emergensi.
Strategi-strategi lainnya termasuk lidokain disemprotkan ke ET13l atau
dimasukkan ke dalam manset ET, dari yang berdifusi ke trachea.3,74,246

C. Pengobatan bronkospasme (Tabel 5-6)

Diagnosis yang tepat dari bronkospasme adalah yang terpenting. Meskipun
biasanya tidak sulit pada pasien yang sadar, banyak kondisi lain mungkin yang
sama dengan bronkospasme pada pasien dibius. Tanda-tanda meliputi mengi,

102
suara napas berkurang,ekspirasi yang panjang, dan tekanan saluran udara
meningkat selama ventilasi tekanan positif. Kondisi umum yang harus
dikeluarkan meliputi obstruksi mekanik saluran napas di bagian manapun,
ketegangan pneumotoraks, aspirasi, dan edema paru.
Ketika diagnosis sudah ditegakkan, pertimbangan pertama adalah untuk
meningkatkan kedalaman anestesi dengan meningkatkan konsentrasi inspirasi dari
volatile anestesi. Bahan tambahan intravena seperti ketamin, propofol, dan
lidokain juga dapat berguna. Peran aminofilin intravena dalam mengobati
bronkospasme intraoperatif. Dalam percobaan hewan yang asma, aminofilin tidak
memberikan perlindungan tambahan terhadap konstriksi jalan napas di luar itu
disediakan oleh halothane.34 Selanjutnya, aminofilin dapat menyebabkan
disritmia, terutama bila dikombinasikan dengan anestesi volatile (terutama
halotan) dan hiperkarbia yang dapat menyertai bronkospasme. Tidak seperti
aminofilin, β2-agonis tidak memberikan manfaat lebih dari yang diberikan oleh
anestesi volatile pada percobaan hewan asma.257 Inhalasi β2-agonis dapat nebulasi
ke dalam ET, menerima bahwa dosis jauh di atas yang dibutuhkan pada pasien
rawat jalan mungkin diperlukan untuk mengkompensasi untuk penurunan efisiensi
pengiriman obat ke paru-paru. Agonis adrenergik intravena seperti epinefrin
mungkin diperlukan, terutama karena volume tidal tidak memadai sehinngga
dapat menghalangi pengiriman signifikan inhalasi ke paru-paru. Kortikosteroid
parenteral dapat dipakai, tapi beberapa jam yang diperlukan untuk manfaat yang
signifikan. Parameter ventilasi mekanis mungkin perlu diubah untuk mengurangi
tekanan saluran udara dan memperpanjang jatuh tempo menjadi meminimalkan
penyadapan gas.

103