Inimilah

List Materi Panum
1. Askep Keperawatan Medikal Bedah

2. Macam-macam sediaan obat
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemberian obat
5. Pemasangan, perawatan dan pelepasan infus
6. Transfusi darah
7. Pengambilan darah Vena
8. Pengambilan spesimen
9. Eliminasi : Kateter, huknah
10. Perawatan luka : bersih dan steril
11. Nutrisi : NGT
12. Pernapasan : WSD, terapi oksigen
13. Personal hygiene
14. Bed making
15. Positioning
16. Range of Motion
17. Ambulasi dan Transportasi
1
PEMERIKSAAN FISIK
Format Pemeriksaan Fisik Kepala
No Kegiatan Cheklist
1 2
Kepala
1 Persiapan alat
- Penlight
- Handscoen
2. Persiapan Klien
1. Beritahukan klien tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Anjurkan klien untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll,
4. Perhatikan privasi klien
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Pakai handscoen (terutama jika terdapat luka/lesi di kepala)
3. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut menggunakan
ujung jari, lakukan mulai dari depan turun ke bawah melalui garis tengah
kemudian palpasi setiap sudut garis kepala
4. Rasakan apakah terdapat benjolan/massa, tanda bekas luka,
pembengkakkan, nyeri tekan, dll. Jika hal tersebut ditemukan, perhatikan
ukuran, konsistensi, posisinya
5. Bersihkan dan rapikan alat pada tempatnya
6. Cuci tangan
Evaluasi
Validasi Perasaan klien
7. Dokumentasi
- Catat hasil dan respon klien
- Catat nama perawat dan waktu melakukan tindakan
Format Pemeriksaan Fisik Mata
1 2
Persiapan alat
- Penlight
- Kartu Snellen
- Handscoen
Persiapan Klien
2
Pelaksanaan
Persiapan perawat
Cuci tangan
Inspeksi
Kelopak Mata
1. Anjurkan klien melihat lurus ke depan
2. Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna kelopak mata
3. Anjurkan klien memjamkan matanya
4. Amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata serta pada pinggir kelopak
mata dan catat setiap kelainan yang ada
5. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi bulu mata
6. Minta klien membuka mata, inspeksi kelopak mata bawah
Konjungtiva dan Sklera
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
2. Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan ibu jari
3. Gunakan sarung tangan jika ada secret di kelopak mata
4. Amat keadaan konjungtiva dan kantung konjungtiva bagian bawah, catat
jika tedapat nfeksi, pus, atau warnanya tidak normal/anemis
5. Jika diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan membuka
atau membalik kelopak mata atas dengan posisi pemeriksa berdiri di
belakang klien
6. Amati warna sclera ketika mengamati konjungtiva
Kornea
1. Berdiri di sisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi
kejerniahan dan tekstur kornea
2. Lakukan uji sensitivitas kornea dengan menyentuhkan gulungan kapas
steril untuk melihat reaksi berkedip
Pupil dan Iris
1. Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak
2. Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil dan reaksi terhadap cahaya
Uji reflex pupil terhadap cahaya
Dengan memakai penlight, sinari pupil klien dari arah samping
Amati mengecilnya pupil yang terkena sinar
Lakukan pada pupil yang lain
Bandingkan pengecilan pupil pada kedua mata
Pergerakan Bola Mata
Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus (pergerakan secara
spontan)
Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat) amplitude (luas/sempit) bola
mata, jiak ditemukan nistagmus
Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu
deviasi (strabismus)
Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15-30 cm
Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksa ke 8 arah
3
tatapan utama, yaitu atas dan bawah, kanan dan kiri, diagonal ke atas dan
diagonal ke bawah
Jaga agar jari telunjuk tetap pada lapang pandang penglihatan normal
Medan Penglihatan
1. Pemeriksa berdiri di depan klien kira-kira 60 cm
2. Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa maupun klie)
3. Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada
satu titik pandang
4. Gerakkan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang lengan di luar
lapang penglihatan
5. Minta klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia melihat jari pemeriksa
6. Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat. Jaga jari agar selalu di tengah
antara pemeriksa dengan klien
7. Kaji mata sebelahnya
Palpasi Mata
1. Anjurkan klien untuk memejamkan mata
2. Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan
kanan
3. Dengan menekan-nekan bola mata, periksa konsistensinya dan
perhatikan adanya nyeri tekan
4. Bersihkan dan rapikan alat di tempat semula
5. Cuci tangan
6. Validasi perasaan klien
7. Dokumentasi
- Catat hasil dan respon klien
- Catat nama perawat dan waktu melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Telinga
1 2
1 Persiapan alat
- Garpu tala
- Spekulum telinga
- Lampu kepala
2. Persiapan Klien
Inspeksi dan Palpasi Telinga Luar

1. Bantu klien dalam posisi duduk jika memungkinkan
2. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang dikaji
3. Atur pencahayaaan dengan menggunakan lampu kepala atau sumber
cahaya lain sehingga pemeriksa bebas bekerja
4. Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk, hygiene,
(adanya) lesi/massa, dan kesimetrisan. Bandingkan dengan hasil normal
4
5. Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari
telunjuk dan jempol
6. Palpasi kartilago (tulang rawan) telinga luar secara sistematis, yaitu dari
jaringan lunak ke jaringan keras, perhatikan jika ada nyeri
7. Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di
bawah daun telinga
8. Bandingkan telinga kiri dan kanan
9. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara :
Pada orang dewasa pegang daun telinga dan perlahan-lahan tarik daun
telinga ke atas dank e belakang sehingga lurus dan menjadi mudah
diamati dan pada anak-anak tarik daun telinga ke bawah
10. Periksa adanya peradangan, perdarahan, atau kotoran/serumen pada
lubang telinga
Pemeriksaan Pendengaran
Menggunakan Bisikan
1. Atur posisi klien berdiri membelakangi pemerisa pada jarak
4 - 6 meter
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga
3. Bisikkan kata misalnya “tujuh enam”
4. Minta klien untuk mengulangi kata yang didengar
5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien
Test Rinne
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke benda yang keras
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien di salah satu
telinga klien
3. Anjurkan klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia tidak merasakan
getaran lagi
3. Dengan cepat dekatkan garpu tala ke telinga pemeriksa dan dengarkan
apa masih terdengar bunyi atau tidak
4. Lakukan dengan telinga satunya
Test Weber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke benda yang keras
2. Letakkan garpu tala ke puncak kepala klien
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua
telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga
4. Catat hsil pemeriksaan tersebut
Pemeriksaan Hidung
1 2
1 Persiapan alat
- Spekulum hidung
- Penlight
- Handscoen (jika perlu)
2. Persiapan Klien
5
Inspeksi dan Palpasi Hidung Palpasi Bagian Luar

1. Cuci tangan
2. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
3. Amati bentuk dan tulang hidur bagian luar dari sisi depan, samping dan
atas
4. Amati keadaan kulit hidung terhadap warna, lesi dan adanya
pembengkakkan
5. Amati kesimetrisan lubang hidung
6. Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang hidung), jika terdapat
pengeluaran (darah, dll) catat karakter, jumlah dan warnanya
7. Lakukan Palpasi lembut pada batang dan jaringan lunak hidung terhadap
nyeri dan massa. Palpasi kedua daerah sinus, perhatiakan adanya nyeri
tekan atau massa
8. Letakkan satu jari pada masing-masing sisi arkus nasal dan palpasi dengan
lembut lalu gerakkan jari dari batang ke ujung hidung
9. Kaji mobilitas septum hidung
10. Terangi salah satu lubang hidung memakai penlight
11. Amati posisi sputum hidung
12. Amati lubang hidung terhadap massa dan warna termasuk sekret
13. Rapikan alat
14. Cuci tangan
16. Catat hasil dan respon klien yang diamati
17. Catat nama perawat dan waktu melakukan pengkajian
Pemeriksaan Mulut dan Faring
1 2
1 Persiapan alat
- Penlight
- Spatel lidah
- Kasa
- Handscoen
2. Persiapan Klien
Inspeksi Mulut dan Faring

1. Cuci tangan
2. Pakai handscoen (terutama jika terdapat luka/lesi di kepala)
3. Atur tempat duduk klien berhadapan dengan pemeriksa dengan tinggi
sejajar
6
4. Amati bibir klien, observasi warna, kesimetrisan, kelembapan dan
apakah terdapat kelainan congenital, bibir sumbing,
pembengkakkan, lesi atau ulkus
5. Instruksikan klien untuk membuka mulut
6. Dengan memakai penlight, sinari bagian dalam mulut, pakai spatel lidah
dan tekan lidah, keadaan mati gigi klien
7. Amati keadaan gigi, jumlah, warna, ukuran, kebersihan, karies, dll
8. Amati keadaan gusi akan adanya lesi, massa, atau perubahan warna
9. Amati semua bagian mulut termasuk selaput lendir mulut dengan
memeriksa warna, sekresi, adanya perdarahan, peradangan maupun
ulkus
10. Observasi kebersihan mulut
11. Minta klien untuk mengeluarkan lidahnya, amati kesimetrisan, warna
atau adanya kelainan pada lidah
12. Tarik lembut bibir bawah menjauhi gigi dengan menggunakan jari yang
terpasang handscoen. Inspeksi mukosa terhadap warna, tekstur, hidrasi,
dan lesi
13. Beri klien kesenpatan untik beristirahat jika klien lelah
14. Anjurkan klien untuk membuka mulutnya sambil mengangkat kepala
sedikit ke belakang untuk menginspeksi faing. Anjurkan klien berkata
‘ah”. Amati faring terhadao kesimetrisan ovula. Periksa tonsil terhadap
perubahan warna atau tanda-tanda peradangan
Palpasi Mulut
1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
2. Anjurkan klien membuka mulut, pemeriksa memakai handscoen
3. Pegang pipi dengan menggunakan jari tangan. Lakukan palpasi secara
sistematis dan kaji adanya tumor, pembengkakkan atau nyeri
4. Letakkan kedua tangan di daerah maksilla dan mandubula, anjurkan klien
untuk melakukan gerakan mengunyah. Perhatikan kekuatan oto
mandibula dan maksilla sama pada kedua sisi
5. Validasi perassan klien
6. Catat hasil pemeriksaan dan respon klien
7. Catat nama perawat dan wakru melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Leher
1 2
1 Persiapan alat
- Handscoen
2. Persiapan Klien
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
7
2. Pakai handscoen
3. Anjurkan klien untuk melepaskan benda apapun yang terdapat di leher
4. Amati bentuk leher, warna kulit, adanya lesi, atau pembengkakkan.
Lakukan pengamatan secara sistematis mulai dari garis tengah sisi depan
leher, samping dan belakang
5. Inspeksi kelenjar tiroid dengan menginstruksikan klien untuk meneln dan
amati pergerakan kelenjar tiroid. Normalnya, kelenjar tiroid tidak dapat
dilihat kecuali pada orang yang kurus.
6. Minta klien untuk memfleksikan leher dengan dagu ke dada,
hiperekstensikan leher sedikit ke belakang dan gerakkan menyamping ke
masing-masing sisi leher untuk menguji kekuatan otot-otot
sternokleidomastoideus dan trapezius.
7. Untuk memeriksa nodus limfe, anjurkan klien untuk santai dengan leher
sedikit fleksi ke depan atau mengarah ke sisi pemeriksa untuk
merelaksasikan otot-otot
8. Gunakan bantalan ketiga jari tangan dan palpasi masing-masing jaringan
limfe dengan gerkan memutar
9. Periksa denyut arteri jugularis di kedua sisi leher
10. Validasi perassan klien
12. Catat nama perawat dan wakru melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Dada dan Paru
1 2
1 Persiapan alat
- Stetoskop
2. Persiapan Klien
Inspeksi dan Palpasi

1. Anjurkan klien untuk membuka baju sampai sebatas pinggang
2. Atur posisi klien duduk atau berdiri
3. Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi yaitu :
4. Sisi depan : Perhatikan klavikula, sternum dan tulang rusuk terhadap
kesimetrisan, atau krepitasi
5. Belakang : Perhatikan bentuk tulang belakang, kesimetrisan scapula
6. Sisi kanan dan kiri : Inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk
mengetahui kelainan bentuk dada
7. Inspeksi keadaan kulit dada, apakah terdapat retraksi interkostalis selama
bernapas, jaringan parut atau kelainan lainnya.
Ekspansi dada
1. Berdiri di depan klien dan letakkan kedua telapak tangan secara datar
pada dinding dada klien
8
2. Anjurkan klien untuk menarik napas
3. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan kiri
4. Kemudian pemeriksa berdiri di belakang klien, letakkan tangan ke sisi dada
lateral kien, perhatikan getaran ke samping sewaktu klien bernapas.
5. Letakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien (ibu jari diletakkan
sepanjang penonjolan spina setinggi tulang rusuk ke 10 dengan jari-jari
harus terletak ± 5 cm terpisah dengan ibu jari pada spina dan jari lain ke
lateral)
6. Anjurkan klien untuk mengambil napas dalam dan observasi pergerakan
ibu jari
7. Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada
Perkusi
1. Atur posisi klien terlentang di atas tempat tidur
2. Untuk perkusi paru anterior, perkusi dimulai dari atas klavikula ke bawah
spasium interkostalis dengan interval 4-5 cm mengikuti pola sistematik.
3. Bandingkan sisi kiri dan kanan
4. Anjurkan posisi klien duduk atau berdiri
5. Untuk perkusi paru posterior, lakukan perkusi mulai dari puncak paru ke
bawah
7. Lakukan perkusi dan bandingkan suara yang dihasilkan antara suara sonor
dan redup (sonor dihasilkan oleh perkusi paru dan redup dihasilkan oleh
perkusi jantung)
Auskultasi
1. Gunakan stetoskop untuk melakukan perkusi paru
2. Letakkan diafragma stetoskop dengan kuat pada kulit area intercosta
3. Instruksikan Klien untuk mengambil napas dalam
4. Dengarkan bunyi paru saat ekspirasi dan inspirasi (bunyi paru normal
adalah bronchovesikular)
5. Bandingkan suara di kedua sisi paru-paru
8. Catat nama perawat dan waktu melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Abdomen
1 2
1 Persiapan alat
- Stetoskop
2. Persiapan Klien
9
Inspeksi
1. Anjurkan klien untuk membuka baju sampai sebatas pinggang
2. Atur posisi klien tidur terlentang dengan kedua kengan di sisi tubuh klien
3. Amati bentuk abdomen secara umum, warna, kulit, kasimetrisan, retraksi,
benjolan, dll
4. Amati pergerakan kulit abdomen saat inspirasi dan ekspirasi
s
1. Letakkan sisi diafragma stetoskop di atas kuadran kanan pada area sekum
2. Beri tekanan yang ringan pada diafragma dan anjurkan klien untuk tidak
bicara
3. Dengarkan bising usus, perhatikan frekuensi dan durasinya
4. Jika bising usus tidak terdengar, lakukan pemeriksaan sistematis di setiap
sisi dinding abdomen
Perkusi
1. Mulailah perkusi mulai dari kuadran kiri bawah kemudian bergerak searah
jarum jam
2. Perhatikan reaksi klien dan catat jika ada keluhan
3. Perhatikan bunyi perkusi antara timpani atau redup (timpani menandakan
organ yang berisi udara seperti gaster dan suara redup dihasilkan oleh
organ yang lebih keras seperti hepar)
Palpasi
1. Lakukan palpasi mulai dari palpasi ringan sampai palpasi dalam
2. Lakukan palpasi di setiap kuadran/daerah abdomen
3. Letakkan jari tangan di atas abdomen dan tekan ke bawah secara ringan
sedalam 1 cm
4. Perhatikan wajah klien saat melakukan palpasi apakah klien meringis atau
tidak
5. Perhatikan apakah terdapat massa saat melakukan palpasi di abdomen
6. Hepar berada di kuadran kanan atas abdomen. Lakukan palpasi dalam
untuk memeriksa hepar.
7. Untuk perkusi paru posterior, lakukan perkusi mulai dari puncak paru ke
bawah
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
1 2
1 Persiapan alat
- Handscoen jika perlu
- Palu Refleks
2. Persiapan Klien
10
Inspeksi
1. Atur posisi klien duduk dengan kedua lengan di sisi tubuh klien
2. Inspeksi kedua ekstremitas atas klien akan kesimetrisan, perubahan
warna, lesi, dll
3. Amati pertumbuhan otot ekstremitas klien
4. Bandingkan antara sisi kiri dan kanan
5. Periksa Capillary Refill Time (CRT) dengan cara menekan kuku klien selama
5 detik kemudian dilepas. Kuku klien harus kembali dalam keadaan semula
dalam waktu 1-3 detik.
6. kekuatan otot bisep dengan cara meminta klien memfleksikan sikunya dan
anjurkan klien untuk menahan posisi siku. Pemeriksa menarik tangan klien
kea rah luar (fleksi). Bandingkan di kedua sisi tangan klien
7. Lakukan pemeriksaan otot trisep dengan cara menganjurkan klien untuk
memfleksikan sikunya. Pemeriksa meletakkan tangan di tangan klien dan
memberi beban yang mengarah ke dalam. Anjurkan klien untuk
memfleksikan tangannya. Bandingkan di kedua sisi tangan klien.
8. Jika bising usus tidak terdengar, lakukan pemeriksaan sistematis di setiap
sisi dinding abdomen
9. Lakukan pemeriksaan pada ekstremitas bawah. Perhatikan kesimetrisan,
adanya perubahan warna atau deformitas.
10. Lakukan pemeriksaan reflex patella dengan cara menganjurkan klien untuk
duduk dengan kaki menggantung di atas lantai. Angkat kaki klien dengan
meletakkan tangan non dominan di bawah lutu dan tangan dominan
memegang palu reflex dan lakukan ketukan di bawah patella.
11. Lakukan pemeriksaan CRT pada kedua kaki
11
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
Pengertian
Memasukkan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam
waktu yang lama.
Tujuan :
1. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan.
2. Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
3. Menyediakan satu medium untuk memberikan obat secara intra vena.
Lokasi Pemasangan Infus

1. Vena palmar digitalis 5. Vena kubitis medialis
2. Vena Sevalika 6. Vena temporalis
3. Vena Basalika 7. Vena dorsalis
4. Vena antebrakhial medialis 8. Vena jugularis
Komplikasi Yang Mungkin Terjadi :

1. Infitrat : Masuknya cairan ke subkutan
Gejala : Bengkak, dingin, nyeri, tetesan infuse lambat
2. Flebitis : Trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan kimia
Gejala : Nyeri, panas, kemerahan pada vena tempat pemasangan
3. Kelebihan intake cairan
 Akibat tetesan infuse yang terlalu cepat
Persiapan alat :
1. Infuse set 9. Plester
2. IV catheter 10. Pengalas jika diperlukan
3. Cairan infuse yang dibutuhkan (perhatikan 11. Nierbekken
“five rights”) 12. Kom kecil
4. Kasa steril 13. Torniket
5. Kapas alcohol 14. Spalk jika diperlukan
6. Betadine 15. Standar infus
7. Handscoen 16. Pena dan buku catatan pemberian infuse
8. Gunting
12
PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
No. Kegiatan Check List
0 1 2
1. Persiapan Klien :
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Atur posisi klien senyaman mungkin, lepaskan pakaian pada daerah
yang akan diinfus.
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
2. Atur peralatan disamping klien
3. Pasang pengalas dibawah anggota badan yang akan diinfus.
4. Gantungkan botol cairan pada tiang infuse
5. Desinfeksi tutup botol
6. Buka infuse set (pertahankan sterilisasi pada kedua ujungnya).
Pasang klem rol sekitar 2 hingga 4 cm dibawah bilik drip.
7. Tusukkan pangkal infuse set kedalam tutup botol.
8. Isi drip atau tabung pengontrol tetesan 1/3 atau ½ bagian.
9. Buka klem infuse, alirkan cairan kedalam nierbekken untuk
mengeluarkan udara, kemudian ditutup kembali.
10. Tutup kembali jarum infuse set dengan penutupnya, letakkan pada
tiang infuse.
11. Pilih tempat distal vena yang digunakan, sebaiknya vena yang
berdilatasi baik.
12. Letakkan torniket 10 hingga 12 cm diatas tempat penusukan.
13. Kenakan sarung tangan.
14. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular.
15. Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 30’. Jika jarum telah
masuk ke dalam vena, ditandai dengan keluarnya darah.
16. Setelah IV cath masuk, tarik mandarin/stilet keluar, ujung IV cath
ditekan.
17. Hubungkan pangkal IV cath dengan selang, buka klem perlahan-
lahan dan pastikan tidak ada pembengkakan pada daerah tusukan.
18. Pasang balutan kasa betadine diatas tempat insersi, lalu tutup dengan
2
kasa steril, fiksasi dengan plester.
19. Hitung tetesan infuse sesuai instruksi.
20. Pasang spalk bila diperlukan kemudian balut dengan verban.
21. Klien dirapikan kembali, atur posisi klien dengan baik.
22. Rapikan alat pada tempatnya semula.
23. Cuci tangan.
Evaluasi :
2.
Validasi perasaan klien
Dokumentasi :
Catat pada catatan perawat : jenis larutan, letak insersi, kecepatan aliran,
3.
ukuran dan tipe IV catheter, jam pemasangan infuse, bagaimana toleransi
klien terhadap prosedur, nama perawat yang melakukan prosedur.
Keterangan Check List :
0. Tidak dilakukan sama sekali
1. Dilakukan tapi perlu latihan
2. Dilakukan dengan sempurna
3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MENGATUR LAJU ARUS INFUS
Defenisi
Mengatur kecepatan tetesan cairan infus per menit
Tujuan
Mengatur kecepatan aliran intravena dan mencegah ketidak tepatan pemberian cairan. Kecepatan infuse
yang terlalu lambat dapat menimbulkan kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi, syok
atau sakit kritis. Kecepatan infuse yang terlalu cepat dapat mengakibatkan kelebihan cairan.
PERSEDIAAN ALAT
1. Kertas dan pena
2. Jam yang menggunakan jarum detik
CARA KERJA
1. Baca pesan dokter
2. Mencari tahu kalibrasi dalam tetes setiap ml cairan infus (setiap produk yang berbeda faktor
tetesannya)
Kalibrasi tetesan infuse (gtt/ml) atau Faktor tetesan :
 Mikrodrip
1 cc : 60 tetes/ml
 Makrodrip
Abbott Lab : 1 cc : 15 tetes/ml
McGraw Lab : 1 cc : 15 tetes/ml
Travenol Lab : 1 cc : 10 tetes/ml
Faktor tetesan pada setiap produksi
Pabrik Untuk Dewasa Untuk Anak-anak

Abbot Venopack 13-15 tts/ml (ft 4) Mikrodrips 60 tts/ml (ft 1)
Transfusi set 10 tts/ml (ft 6)
Baxter Plexitron 10 tts/ml (ft 6) Minimeter 50 tts/ml (ft 1,2)

Cutter Saftiset 20 ttsml (ft 3) Safit set 50 tts/ml (ft 1,2)
Otsuka Infus set 15 tts/ml (ft 4)

4
3. Hitunglah terlebih dahulu jumlah tetesan berdasarkan rumus kebutuhan, sebelum mengatur tetesan.
Rumus menghitung kecepatan aliran (ml / menit)

Jml tetes/menit : Jumlah cairan yang masuk (cc) x Faktor tetesan
Lamanya infuse (jam) x 60 menit
CATATAN :
Faktor tetesan dihitung dengan 60 / jumlah tetesan yang dikeluarkan oleh infus / transfusi set untuk
mengeluarkan 1 cc cairan.
Misalnya :
Suatu infus set dapat mengeluarkan 1cc cairan 15 tts.
Berarti faktor tetesannya = 60 : 15 = 4
Contoh : Apabila suatu cairan 1 kolf atau 500cc dipesankan untuk absorbs dalam jangka waktu 8 jam,
dan drip infuse mempunyai ukuran 1cc : 15 tetesan, maka berapa kecepatan tetesan per menit ?
Jawab :
Kecepatan tetesan : 500 x 15 = 15,6 tetes/menit 8
x 60
Lamanya Infuse (menit) : Jumlah cairan yang masuk (cc)

Jumlah tetesan (tts/mnt)/Faktor tetesan
Contoh :
Berapa waktu absorbs yang diperlukan untuk 500cc cairan bila tetesan diatur 32 tetes/menit, factor
tetesan 1cc : 15 tetesan.
Jawab :
Lamanya infuse : 100 = 238 menit (238/60 menit) = 3 jam 58 menit
32/15
Contoh :
1. Kebutuhan cairan pasien ”A” 2400 cc / hari untuk kebutuhan perjam = 24 jam = 100 cc/m
Rumus : VOLUME TOTAL INFUS
JUMLAH TOTAL WAKTU INFUS DALAM JAM

Produk OTSUKA 15 tts/m faktor tetesan = 60 : 15 = 4 untuk kebutuhan permenit = 100 ml : 4 =
25 cc/m .
5
RUMUS TETESAN / M :
Jumlah ml/jam = Faktor Tetesan
2. Pasien ”A” mendapat infus RL 20 tts/m

Faktor tetesan = 60 : 20 = 3
 Untuk kebutuhan/jam = 20 tts x 3 = 60 ml / jam
 Untuk kebutuhan selama 24 jam = 24 x 60 ml = 1440 ml ( + 3 KOLF )
3. 1 Kolf cairan RL = 500 cc. 1 cc = 20 tts.

Dalam beberapa jam cairan tersebut
habis ? 1 kolf 500 /1 x 20 tts = 10.000 tts
10.000 / 20 + 1 m = 500 m ( + 8,3 jam )
Jadi kolf tersebut habis dalam + 8,3 jam
Dalam 1 jam habis 60 x 500 x 1 cc = 60 cc
500
4. Aturlah tetesan infus tersebut kemudian setelah tahu berapa tetes /m dengan cara :
1. Hitung tetesan pada tabung drip selama 1 menit dengan mendekatkan jam sambil mengatur klem
pengatur untuk menaikkan atau menurunkan kecepatan tetesan infus.
2. Periksalah tetesan infus tiap jam
Hal – hal berkaitan dengan tetesan infus yang penting untuk diketahui
A. Jalur infus intravena
1. Ketinggian botol cairan
2. Ketinggian permukaan isi botol cairan
3. Ketinggian permukaan isi tabung penetes
4. Adakah air Venting mekanism
5. Penjepit pipa Infus
6. Potensi pipa infus
7. Potensi jarum / kanule infus
Kewaspadaan Perawat
 Cairan infus yang tidak berhasil untuk diinfuskan tepat waktu merupakan tanda dini infiltrasi
 Bila menggunakan infus pump, tetap harus memantau kecepatan aliran infus sedikitnya per jam
Penyuluhan Klien
Klien diinstruksikan untuk dilaporkan kecendrungan atau pembengkakan pada tempat fungsi vena. Bila
menggunakan infus pump klien harus mengetahui makna dari bunyi alarm.
6
Pertimbangan Pediatrik
Aliran IV pada anak-anak harus selalu dipertahankan yang diprogramkan, karena ketidakseimbangan
cairan dapat terjadi dengan cepat.
Pertimbangan Getriatrik
Ketidakseimbangan cairan dapat terjadi dengan cepat pada populasi lansia. Pemantauan kecepatan
aliran yang cermat membantu dalam mencegah ketidakseimbangan elektronik dan beban sirkulasi.
7
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TRANSFUSI DARAH
Defenisi
Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien melalui vena.
Tujuan
1. Untuk menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam kasus perdarahan
2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya, Platelet, RBC, faktor-faktor
pembekuan darah
3. Untuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi pada kasus-kasus syok
akibat perdarahan
4. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia
Di lakukan pada:
1. Klien yang kehilangan darah
2. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia, leukemia)
Komponen-Komponen darah:

1. Whole blood Semua komponen darah

2. Packed red cell/packd cell Plasma yang dikeluarkan dari whole blood

3. Plasma Hasil pemisahan whole blood

4. Platelets kandungannya platelets, limfosit dan sedikit plasma

5. Granulosit Kandungannya WBC, plasma dan sedikit RBC

6. Albumin Kandungannya albumin, plasma dan human albumin

7. clotting factor/Faktor pembekuan darah Cryoprecipited anti hemolitik faktor
Peralatan
1. Selain alat-alat yang diberikan dalam 7. Kapas alkohol
pemberian infus 8. plester
2. Larutan normal saline 0,9%/ Nacl 0,9% 9. Nierbekken
3. Set infus dengan filter 10. Format persetujuan pemberian
4. IV khateter (Diemeter 18 G/19G) transfusi yang ditandatangani
5. produk darah yang benar 11. Penghangat darah.
6. Sarung tangan
8
PROSEDUR TRANSFUSI DARAH
No. KEGIATAN Check List
0 1 2
1 Jelaskan prosedur pada klien. Tentukan apakah klien pernah mendapatkan
transfusi dan catatan reaksi, jika ada
2 Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine

3 Dapatkan data dasar tanda – tanda vital dalam 30 menit sebelum pemberian
transfusi darah. Laporkan adanya peningkatan suhu pada dokter.
4 Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut :

mengigil, sakit kepala, gatal, kemerahan jika ada
5 Cuci tangan
6 Kenakan sarung tangan sekali pakai
7 Buat jalur IV dengan kateter besar (diameter 18-G atau 19-G)
8 Gunakan slang infus yang memiliki filter
9 Memberi infus normal saline/Nacl 0,9% sebelum memberi darah (50 cc) .
Jangan memeberikan larutan yang ada kandungan glukosa.
10 Ikuti protokol institusi dalam mendapatkan produk darah dari bank darah.
Dengan perawat lain, indentifikasi kebenaran produk darah dan klien:

Pemeriksa kompatibilatas yang tertera pada kantung darah dan
informasi pada kantung itu sendiri.
11 
Untuk darah lengkap, pemeriksa golongan ABO, dan tipe Rh (pada
catatan klien)

Periksa ulang produk darah dengan pesanan dokter.

Periksa tanggal kadaluawarsa pada kantung.

Periksa darah terhadap adanya bekuan.
Darah disimpan pada suhu ruangan kurang lebih 30 menit setelah
12 dikeluarkan dari kotak darah dengan cara :

Dialirkan pada air kran

Direndam dengan air tetapi pastikan selang penyambungnya tidak bocor
13 Dengan perlahan balikkan kantung darah 1 sampai 2 kali untuk mencampur
sel – sel tetapi tidak digoncang.
14 Untuk pemberian darah:


Tusuk unit darah
9
 Pencet bilik drip; biarkan filter terisi darah.
 Buka klem pengatur dan biarkan selang infus terisi darah.
Masukkan darah dan atur kadar tetesan :
 Dimulai dengan kecepatan aliran yang perlahan 2-5 ml/menit ( 10-15
tetes)dalam 10 menit pertama

15 Tambahkan jumlah tetesan jika tiada tanda-tanda reaksi transfusi darah,
antara 28-30 tetes /menit (jumlah tetesan tergantung pada keadaan
pasien dan jenis darah yang di berikan)
 Tetap bersama klien selama 15 sampai 30 menit masa transfusi
Pantau tanda – tanda vital klien: tiap 5 menit selama 15 menit pertama :
16 tiap 15 menit selama satu jam berikutnya; tiap jam sampai unit darah
terinfuskan; selama satu jam setelah infus selesai.
Atur infus sesuai pesanan dokter. Kemasal sel – sel darah biasanya
17 diberikan 1 ½ sampai 2 jam sementara darah lengkap diberikan 2 sampai 3
jam.
Pastikan tidak memberikan obat melalui aliran transfusi darah; kecuali
18
pemberian diuretik (lasix) jika ada instruksi.
Jika terdapat tanda-tanda reaksi darah pada pasien : Maka hentikan
19 transfusi darah dan ganti dengan Nacl 0,9%dan beritahu dokter dgn cepat
untuk tindakan selanjutnya.
Setelah darah diinfuskan , bersih selang dengan normal salin 0,9% dan
20 letakkan kantung darah pada kantung plastik untuk dikembalikan ke bank
darah.
Buang semua bahan yang telah digunakan di tempat yang telah disediakan.
21
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Catat tipe dan jumlah komponen darah yang diberikan, tanggal pemberian,
22 waktu dimulai, waktu habis, dan raspons klien terhadap terapi darah.
Biasanya digunakan catatan transfusi terpisah.
23 Teruskan pemerhatian tanda-tanda vital pasien dan keadaan pasien
Cek hemoglobin setelah 24 jam pemberian transfusi darah diberikan kepada
24
pasien
10
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN
PENGAMBILAN DARAH VENA
Batasan
Tindakan pengambillan darah vena melalui penusukan langsung jarum suntik ke vena klien.
Tujuan
Diagnostik.
Prinsip
1. Steril
2. Nyaman, nyeri minimal
Persiapan Alat
1. Spuit disposable dengan jarum atau vacutainer sesuai ukuran.
2. Tabung pemeriksaan darah yang sesuai
3. Kapas alcohol dan plester
4. Manset / Tourniquet
5. Sarung tangan karet bersih
6. Pengalas
7. Piala ginjal/bengkok
PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH VENA

0 1 2
1. Jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan darah
2. Pasang sarung tangan
3 Pilih dan kaji kondisi vena. Pasang pengalas dibawah area vena yang
dipilih.
Lakukan pembendungan pada lengan diatas vena, anjurkan klien
4 untuk membuka dan menutup tangannya atau tepuk-tepuk vena
tersebut. Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol.
5 Buka jarum, pegang dengan tangan dominan, tusukan jarum dengan
0
sudut 15 – 45 dan bevel keatas, pertahankan teknik steril.
6 Bila jarum sudah masuk ke vena, tarik jarum sampai darah mengisi
11
spuit sesuai kebutuhan. Bila menggunakan vacutainer, pegang
plastic adapter, tekan tabung vacuum dan biarkan darah masuk
sampai sesuai kebutuhan.
7 Lepaskan manset
Cabut jarum dari vena secara perlahan-lahan dan gunakan
8 kassa/kapas alcohol untuk menekan tempat penusukan. Bila darah
telah berhenti keluar, berikan plester.
9 Tempatkan darah pada tabung yang sesuai jika dibutuhkan dan beri
label pada tabung.
10 Rapikan alat dan klien
11 Cuci tangan
12 Dokumentasikan hasil tindakan
13 Terminasi tindakan
Keterangan Check List

12
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT)
Definisi
 Memasukkan selang nasogastrik ke dalam gaster atau lambung melalui mulut atau hidung
 Biasanya melalui hidung lebih mudah dan lebih nyaman bagi pasien
Tujuan
1. Mengeluarkan cairan dan gas dari saluran pencernaan (gaster atau usus)
 Mengurangi perasaan mual dan muntah serta kekembungan
 Sebelum pembedahan emergency
 Setelah pembedahan pada saluran pencernaan untuk mengistirahatkan bagian yang di bedah
 Perdarahan
 Intestinal obstruction

2. Melakukan pencucian gaster (gastric lavage) keracunan bahan toksik atau perdarahan

3. Mengambil specimen kandungan gaster untuk analisa kasus keracunan toksik
4. Memberi obat, makanan/minuman langsung ke dalam gaster
 Penyakit jiwa
 Pasien tidak sadar
 Menambah pengambilan kalori dalam kasus malnutrisi

 Lumpuh (CVA) tidak bisa menelan
 Penyempitan faring esophagus
 Pembedahan di mulut atau farings
 Pasien dementia
 Pasien yang ada keabnormalan di mulut atau esophagus atau yang telah menjalani
pembedahan di tempat-tempat ini
Persediaan Alat
 Bak Instrumen 
1 syringe/spoit 20/10 ml
 2 Nierbekken  Handuk
 2 com  Plaster
 Selang Nasogastrik (8-16 French)  Gunting
 Cotton buds/oren stick  Stetoskop
  Kertas lakmus
1 gelas air dan sedotan
 Kertas tissue/hand towel  Spatel
 Kasa  Penlight
13
PROSEDUR PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT)
Nama Mahasiswa :
NIM :

0 1 2
1. Terangkan prosedur dan tujuannya
2. Tutup pintu dan tirai
3. Posisikan pasien (recumbent/fowlers)
4. Pakaikan handuk dan sediakan plaster : 2 untuk anchoring, 1 untuk penanda
5. Asses hidung dan cuci jika perlu
6. Cuci tangan medical dan pakai glove disposable.
7. Buka bungkusan nasogastrik tube dan pangkal selang digulung pada jari
8. Ukur selang nasogastrik dari ujung hidung ke telinga sampai pada
prosessus xiphoideus
9. Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly

10. Instruksikan klien untuk bernafas normal
Ekstensikan kepala pasien, masukkan selang nasogastrik ke dalam hidung
11. sampai ada halangan/rintangan (Nasopharyngeal junction) kemudian
arahkan pasien untuk memfleksikan kepalanya
Arahkan pasien terus menelan sampai pada paras tanda. (sambil menelan
perawat mendorong selang ke dalam 2-4 inci)

Jika pasien ‘gag’ terus menerus dan selang tidak mau masuk walaupun
12. 
pasien menelan periksa mulut pasien menggunakan penlight dan
spatel lidah

Perhatikan pasien untuk tanda-tanda distress (batuk dan sianosis) jika
terjadi, keluarkan selang dengan cepat dan boleh memasukkan lagi
setelah pasien ‘recover’
14
Periksa kedudukan selang NG
 Reaksi sekresi

Pasang syringe ke tube NG

Aspirasi sekresi lambung

Uji dengan menggunakan kertas lakmus
13.  Menggunakan stetoskop

Sediakan 10 cc udara dalam syringe

Pasang Syringe ke selang NG

Masukkan udara dan dengar dengan stetoskop di kawasan
epigastrium
 Uji ‘bubble’
Masukkan ujung selang ke dalam kom yang berisi air
14. Letakkan selang ke ujung hidung dengan menggunakan plaster (lap hidung
jika perlu)
15. Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman

16. Rapikan alat-alat
17. Catat dalam catatan intake output
0. Tidak dilakukan sama sekali1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
15
PROSEDUR CARA PENCABUTAN NGT
1 2 3
1. Periksa instruksi dokter untuk pencabutan NGT
3. Siapkan pencatatan
4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
5. Tempatkan handuk di atas dada klien secara hati-hati, buka plester dari
hidung
6. Instruksikan klien untuk menarik napas dalam dan menahannya
7. Jepit selang dengan pinset secara hati-hati dan cabutlah selang ketika
pasien menahan napas
8. Tempatkan ujung selang ke dalam kantong plastik
9. Bersihkan mulut dan hidung klien dan beri kenyamanan pada klien
10. Pindahkan semua peralatan dan cuci tangan
11. Catat hasil pencabutan selang
0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
16
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URIN
Pengertian
Kateter adalah suatu selang untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. Kateterisasi
urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan untuk
mengeluarkan urin. Tindakan kateterisasi dapat menyebabkan infeksi nosokomial, oleh karena itu
sedapat mungkin tindakan kateterisasi di hindarkan, kecuali bila sangat diperlukan, dan harus
menggunakan tehnik yang tepat.
Tujuan Kateterisasi
1. Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh distensi bladder untuk
melakukan dekompresi bertahap terhadap distensi bladder.
2. Untuk mengkaji jumlah residu urine residual jika pengosongan bladder yang tidak komplit,
yaitu pada kasus Bladder @ spincter Incompeten dan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
3. Untuk mengambil spesimen urine steril
4. Untuk mengosongkan bladder sebelum dan selama pembedahan
5. Untuk mencegah urine mengkontaminasi area insisi pembedahan terutama daerah perineum.
6. Memudahkan pengosongan kandung kemih, pemantauan berterusan dan akurat terhadap
output urine.
7. Untuk penatalaksanaan irigasi kandung kemih intermitten (bladder irrigation)
8. Untuk menangani urinaria inkontinensia jika perawatan lain tidak berhasil.
Tipe Kateter
I. Nelaton Kateter/”Straight Kateter”/Kateter sementara
II. Folley Kateter/”Indwelling Kateter”/Kateter tetap
Folley kateter terbuat dari karet atau plastik yang mempunyai cabang dua atau tiga (yang
terdapat satu balon yang dapat mengembang oleh air atau udara untuk mengamankan/menahan
ujung kateter dalam kandung kemih, cabang yang lainnya untuk mengalirkan urin dari kandung
kemih dan itu dapat disambung dengan tabung tertutup dari kantong/urin bag). Sedangkan pada
kateter cabang tiga, cabang yang ketiga digunakan untuk disambungkan ke irigasi dengan
demikian cairan irigasi yang steril dapat masuk ke kandung kemih dan tercampur dengan urin
dan akan keluar ke urin
17
Ukuran Kateter
Wanita dewasa Kateter no 14/16
Laki-laki dewasa Kateter no 18/20
Anak-anak Kateter no 8/10
Keterangan yang harus Wanita Laki-laki

di ketahui
Panjang uretra (cm) 3,7 – 7 14 – 20

Kateter yang masuk 5 – 7,5 15 – 22,5
Yang diberi jelly 3-4 5 – 7,5
Prinsip
1. Steril
2. Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih
3. Kateter urin jangan dipaksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahanan
4. Privacy
Persiapan Alat
1. Sarung tangan steril 8. Sarung tangan bersih
2. Set kateter dan urine bag 9. Kom bersih
3. Jelly 10. Bengkok
4. Syringe yang berisi aquades/NaCl steril 11. Alas bokong
untuk mengisi balon kateter 12. Pengikat/penggantung urine bag
5. Kateter urin dengan ukuran yang sesuai 13. Sampiran
6. Cairan antiseptic 14. Tempat specimen jika diperlukan
7. Kapas/kassa dan cairan pembersih
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URIN

0 1 2
1. Lakukan persiapan sesuai indikasi tindakan
2. Atur posisi klien (wanita: posisi dorsal recumbent, pria : posisi supine
dengan kain penutup/selimut klien)
3. Letakkan alas tahan air dibawah bokong klien

18
Tutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain penutup/selimut
4.
klien
Gunakan sarung tangan bersih, lakukan perawatan perineum jika ada
5.
indikasi.
6. Buka set kateter urin dan alat-alat steril lainnya, tempatkan dialas steril
Gunakan sarung tangan steril. Buka bungkusan kateter urin steril. Cek
7. apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik
semua cairan kembali ke spuit
Pegang kateter dan berikan jelly di ujung kateter (dengan meminta bantuan
8.
atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan tehnik steril.
Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir

keluar. Jangan sampai paksakan jika ada hambatan. Untuk pria posisikan
0
9. penis tegak lurus 90 dengan tubuh saat memasukkan kateter. Masukkan
kateter sepanjang 7,5 – 9 cm untuk wanita dewasa dan 22,5 cm untuk laki-
laki dewasa.
Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak
10.
terdorong keluar lagi
Setelah urin mengalir, minta asisten untuk menyambungkan selang kateter
11.
ke urine bag dan masukkan kateter 5 cm untuk memastikan posisi.
Sambil tetap mempertahankan posisi kateter, minta bantuan atau lakukan
sendiri, masukkan aquades/NaCl steril/udara untuk menfiksasi balon. Tarik
12.
kateter perlahan untuk memastikan balon kateter sudar terfiksasi dengan
baik didalam kandung kemih.
Lepas sarung tangan. Lakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester
13.
didaerah paha.
14. Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari

klien Lakukan tindakan penutup :
 Rapikan alat dan klien
15.  Cuci tangan
 Dokumentasikan hasil tindakan
 Terminasi tindakan
19
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN ENEMA/HUKNAH
Batasan
Tindakan memasukkan cairan/terapi ke kolon melalui anus dengan memakai selang rectal
Tujuan
1. Merangsang defekasi pada klien konstipasi
2. Membersihkan kolon untuk diagnostic atau persiapan operasi
3. Memberikan terapi
Prinsip
1. Jumlah dan jenis cairan enema yang diberikan tergantung kebutuhan dan kondisi klen
2. Suhu cairan yang diberikan sesuai suhu tubuh internal
3. Hindari pemberian enema yang terlalu sering
Persiapan Alat
1. Sarung tangan bersih 5. Thermometer
2. Set enema : tabung enema, rectal tube dengan 6. Pengalas
dan kanu; rectal ukuran atau paket enema 7. Selimut mandi
dengan rectal tip 8. Tissue dan bengkok
3. Cairan enema 9. Baskom, washlap, sabun dan handuk
4. Jelly 10. Pispot

PROSEDUR ENEMA/HUKNAH

0 1 2
1. Lakukan tindakan persiapan sesuai indikasi tindakan
2. Jaga privasi klien
Masukkan cairan enema ke dalam tabung enema. Buka klem dan alirkan
3. cairan melalui selang dan rectal tube, keluarkan udara yang ada, klem
selang dan gantung di standar.
4. Pakai sarung tangan

5. Pasang pengalas dibawah bokong klien dan tempatkan pispot di tempat
yang mudah dijangkau.
20
Buka area rectal yang diperlukan. Atur posisi lien miring kanan/kiri atau
6.
posisi sims lutut kanan fleksi.
7. Lumasi ujung kanul dengan jelly.
Masukkan ujung kanul sepanjang 7,5 – 10 cm (dewasa), 5 – 7,5 (anak).
8.
Instruksikan klien relaks dan napas dalam.
Alirkan cairan enema perlahan lahan sampai selesai dengan meninggikan
9. tabung enema 30 cm (untuk enema rendah) dan 45 cm (untuk enema
tinggi)
Rendahkan posisi tabung enema atau klem untuk beberapa saat jika klien
10. mengeluh perut kram, gelisah dan tidak dapat menahan buang air. Teruskan
jika keluhan menurun.
Tarik kanul secara perlahan bila sudah selesai. Instruksikan klien untuk
11. menahan cairan selama 10 – 15 menit, atau pada anak, rapatkan gluteus
beberapa menit.
Bantu klien defekasi dengan pispot atau dikamar mandi dan bersihkan
12.
klien.
13. Rapikan alat dan klien
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan hasil tindakan
16. Terminasi tindakan
21
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
BALUTAN BASAH – KERING
Definisi
Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement
Tujuan
a. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik
b. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka
c. Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan.
Balutan basah ke kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridement. Bagian yang
basah dan balutan secara efektif membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik. Kasa lembab secara langsung
mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka, serta mempercepat pertumbuhan jaringan baru. Lapisan
luar kering membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan dengan kerja kapiler.
Persiapan Alat
1. Set balutan steril atau bahan-bahan sebagai
berikut :
o Sarung tangan steril
o Set balutan gunting dan forsep

o Balutan kasa dan bantalan kasa
o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau

larutan pembersih
o Salep/bubuk antibiotic (bila dipesankan)
2. Larutan pembersih yang diresepkan oleh
dokter
3. Larutan garam faal (NaCl 0,9%)/air
4. Sarung tangan sekali pakai
5. Plester atau larutan sesuai kebutuhan
6. Kantung tahan air untuk sampah
7. Balutan kasa ekstra dan surgipad
8. Selimut mandi
9. Aseton
10. Bantalan tahan air/perlak
22
PROSEDUR PENGGANTIAN BALUTAN BASAH – KERING
0 1 2
1 Persiapan klien
Jelaskan prosedur pada pasien
2 Cuci tangan
3 Susun semua peralatan yang diperlukan dan dekatkan pada pasien
4 Tutup ruangan atau tirai ditempat tidur
5 Ambil kantung sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung
dalam jangkauan area kerja anda.
Bantu klien pada posisi yang nyaman, pasang selimut mandi han untuk
6 memanjangkan area luka.instruksikan klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril.
7 Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan atau
balutan.
Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan

8 perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan (Bila masih terdapat
plester dikulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton)
9 Dengan sarung tangan atau forsep, angkat balutan, pertahankan permukaan

kotor jauh dari penglihatan pasien.
10 Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril
atau air.
11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

12 Buang balutan kotor pada kantung sampah, hindarkan kontaminasi
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan.
13 Buka bak steril. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptic dan tuangkan
ke dalam bak steril atau diatas kasa steril.
14 Pakai sarung tangan steril.

Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
15 penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka, bila perlu, dengan bagian
tangan non-dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril).
Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan
garam faal. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep.
16 Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari
area yang kurang terkontaminasi. Gerakkan dalam tekanan progresif
menjauh dari insisi atau tepi luka.
Pasang kasa beranyam halus yang basah tepat pada permukaan luka. Bila
luka dalam, dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk
17
tepi kasa dengan forsep. Secara perlahan masukkan kasa kedalam luka
sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah.
Berikan salep/larutan/bubuk antiseptic bila dipesankan. Jaringan oleskan
18
diatas tempat drainase.
19 Pasang kasa steril kering (4 x 4) diatas kasa basah.
20 Tutup dengan kasa, surgipad atau bantalan ABD
29
21 Gunakan plester diatas balutan atau amankan dengan ikatan.
22 Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23 Buang semua bahan dan bantu klien pada posisi nyaman
24 Cuci tangan.
25 Catat pada catatan perawat hasil observasi luka, balutan dan drainase.
Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien.

30
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR BALUTAN KERING
Definisi
Balutan kering adalah tindakan pilihan untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril
Tujuan
Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi mikroorganisme
Persiapan Alat
a. Set balutan steril dalam bak instrumen
steril :
1. Sarung tangan steril
2. Pinset steril (2 anatomis dan 1
sirurgis)
3. Gunting
4. Balutan kasa dan kasa steril
5. Kom untuk larutan antiseptik
atau pembersih
6. Salep antiseptik
b. Larutan pembersih yang diresepkan oleh
dokter
c. Normal salin
d. Sarung tangan sekali pakai
e. Plester, pengikat, atau perban
sesuai kebutuhan
f. Nierbekken (1 berisi lisol, 1 kosong)
g. Selimut mandi
h. Bantalan tahan air/perlak pengalas
i. Gunting perban
31
PROSEDUR PENGGANTIAN BALUTAN KERING
0 1 2
Persiapan klien
1
Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah
perawatan luka.
2 Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur (jangan
membuka peralatan).
3 Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. Letakkan kantung dalam

jangkauan area kerja anda/letakkan nierbekken didekat pasien
4 Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang
terbuka.
5 Intruksikan pasien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
6 Cuci tangan secara menyeluruh.
7 Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/perlak pengalas
8 Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau
perban
Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara

9 perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah balutan dengan tangan yang telah
menggunakan sarung tangan atau pinset
Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan

10 bebaskan balutan dari eksudat yang mongering. Ingatkan klien tentang
penarikan dan ketidaknyamanan
11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

Buang balutan kotor pada wadah yang telah di sediakan, hidari kontaminasi
12 permukaan luar wadah. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan
menarik bagian dalam keluar. Buang pada tempat yang telah disediakan
13 Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan larutan yang diresapkan ke

dalam kom steril dan tambahkan kasa berlubang kecil
14 Kenakan sarung tangan

Inspeksi luka. Perhatikanlah kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
15 penutupan kulit, dan krakteristik drainase. (palpasi luka, bila perlu, dengan
bagian non dominan anda yang tidak akan menyentuh peralatan steril)
16 Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan normal salin. Pegang
40
kasa yang telah dibasahi dengan larutan menggunakan pinset. Gunakan satu
kasa untuk setiap tekanan pembersihan. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Bergerak dalam tekanan
progresif menjauh dari garis insisi ataupun tepi luka.
Gunakan kasa baru untuk mengeringi luka atau insisi. Pasang kasa steril
17
kering diatas kasa basah.
Berikan salep antibiotik bila dipesankan, gunakan teknik seperti langkah
18
pada pembersihan. Jangan di oleskan ditempat drainase
Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka :
 Pasang satu kasa setiap kali
 Pasang kasa sebagai lapisan kontak
19
 Bila terpasang drain, ambil gunting dan potong kasa kotak untuk
dipasangkan disekitarnya.
 Pasang kasa lapisan kedua sebagai absorben.
20 Bantu klien pada posisi nyaman
21 Cuci tangan.
Catat pada catatan perawatan dari observasi luka, balutan drainase, dan
22
respon klien
41
RANGE OF MOTION (ROM)
Definisi
Range Of Motion (ROM) adalah tindakan/latihan otot atau persendian yang diberikan kepada
klien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma.
Tujuan
Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat dilakukan aktif
maupun pasif tergantung dengan keadaan klien.
PROSEDUR LATIHAN ROM
No. Prosedur Tindakan Check List

0 1 2
1. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk
4. Pegang tangan klien dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang
pergelangan tangan klien
5. Tekuk tangan klien ke depan sejauh mungkin
6. Lakukan observasi terhadap perubahan yang terjadi. Misalnya, rentang
gerak pergelangan dan kekakuan sendi.
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
2. Fleksi dan Ekstensi Siku

2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh dan telapak mengarah
ke tubuh klien
4. Letakkan tangan perawat di atas siku klien dan pegang tangan klien
dengan tangan lainnya
5. Tekuk siku klien sehingga tangan klien mendekat bahu
6. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya
7. Lakukan observasi terhadap perubahan yang terjadi. Misalnya, rentang
gerak pada siku, kekakuan sendi dan adanya nyeri.
3. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah
42
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuhnya dengan siku menekuk.
4. Letakkan satu tangan perwat pada pergelangan klien dan pegang

tangan klien dengan tangan yang lainnya
5. Putar lengan bawah klien ke arah kanan/kiri
6. Kembalikan ke posisi awal sebelum dilakukan pronasi dan supinasi.
7. Lakukan observasi terhadap perubahan yang terjadi. Misal, rentang
gerak lengan baawah dan kekakuan.
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
4. Fleksi Bahu
2. Cuci tangan
3. Atur posisi tangan klien di sisi tubuhnya
4. Letakkan satu tangan perawat di atas siku klien dan pegang tangan klien
5. Angkat lengan klien pada posisi awal
6. Lakukan observasi perubahan yang terjadi. Misalnya, rentang gerak bahu
dan kekakuan
5. Abduksi dan Adduksi Bahu

1. Jelaskan prsosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien di samping badannya
4. Letakkan satu tangan perawat di atas siku klien dan pegang tangan klien
5. Gerakkan lengan klien menjauh dari tubuhnya kea rah perawat. Ke arah
samping bagian bawah
6. Kembalikan ke posisi semula
7. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak bahu, adanya
kekakuan dan adanya nyeri
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
6. Rotasi Bahu
43
2. Cuci tangan
3. Atur posisi lengan klien menjauh dari tubuh ( ke samping) dengan siku
menekuk.
4. Letakkan satu tangan perawat di lenngan atas klien dekat siku dan pegang
tangan klien dengan tangan lainnya.
5. Lakukan rotasi bahu dengan lengan ke bawah sampai menyentuh tempat
tidur, telapak tangan menghadap ke bawah
6. Kembalikan lengan ke posisi semula
7. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur,
telapak tangan menghadap ke atas.
8. Kembalikan ke posisi semula.
10. Catat perubahan yang terjadi, misalnya rentang gerak, kekakuan dan
nyeri.
7. Fleksi dan Ekstensi Jari-Jari Kaki

2. Cuci tangan
3. Pegang jari-jari kaki klien dengan satu tangan sementara tangan yang lain
memegang kaki
4. Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah
5. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang
6. Kembalikan ke poosisi semula
8. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak, dan adanya kekakuan
sendi.
8. Inverse dan Eversi Kaki

2. Cuci tangan
3. Pegang separuh bagian atas kaki klien dengan tangan kaki (pelaksana) dan
pegang pergelangan kaki klien dengan tangan satunya.
4. Putar kaki dengan arah ke dalam sehingga bagian telapak kki menjauhi
44
kaki yang lain
6. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain
9. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak dan kekakuan.
9. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Kaki
2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan pada telapak kaki klien dan satu tangan yang lain di
atas pergelangan kaki, jaga kaki lurus, dan rileks
4. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah dada/ke bagian atas
tubuh klien
5. Kembalikan posisi awal
6. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada klien. Jari dan telapak kaki
diarahkan ke bawah
8. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak dan kekakuan.
10. Fleksi dan Ekstensi Lutut

2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan ke bawah lutut dan pangkal paha
4. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha
5. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada klien sejauh mungkin dan
semampu klien
6. Turunkan dan luruskan lutut dengan tetap mengangkat kaki ke atas.
7. Kembali ke posisi semula
9. Catat perubahan yang terjadi. Misal rentang gerak dan adanya kekakuan
sendi.
11. Rotasi Pangkal Paha

45
2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki klien dan satu
tangan yang lain di atas lutut klien
4. Putar kaki ke arah klien
5. Putar kaki ke arah pelaksana
7. Cuci tangan seelah prosedur dilakukan
8. Catat perubahan yang terjadi
12. Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha
2. Cuci tangan
3. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut klien dan satu tangan
pada tumit.
4. Angkat kaki klien 1-8 cm dari tempat tidur dan pertahankan posisi
tetap lurus. Gerakkan kaki menjauhi badan klien atau ke samping
ke arah perawat.
5. Gerakkan kaki mendekati badan klien
8. Catat perubahan yang terjadi. Misal, rentang gerak dan kekakuan sendi.

46
PENGATURAN POSISI
Definisi
Mengatur posisi klien di atas tempat tidur
Tujuan
1. Meningkatkan kenyamanan
2. Program rehabilitasi
Persiapan alat
1. Bantal
2. Trochanter roll
3. Hand roll
4. papan kaki
PROSEDUR PENGATURAN POSISI KLIEN
DI ATAS TEMPAT TIDUR

0 1 2
1. Lakukan kontrak dengan klien
2. Jelaskan prosedur pelaksanaan
3. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau sampiran
4. Mencuci tangan
5. Dekatkan alat-alat yang akan digunakan
6. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja (sesuaikan dengan
tinggi perawat
7. Sesuaikan berat badan klien dan perawat. Bila perlu carilah bantuan atau gunakan
alat bantu pengangkat
8. A. Posisi Fowler
1. Naikkan posisi kepala 45⁰-65⁰ (bagi klien hemiplegia, atur klien setegak
mungkin). Instruksikan klien untuk menekuk lutut sedikit sebelum menaikkan
bagian kepala tempat tidur
2. Letakkan bantal dibawah kepala, leher dan bahu (bagi klien hemiplegia, atur
dagu agak keatas
3. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk didaerah lekuk pinggang, jika
terdapat celah kecil didaerah tersebut
4. Letakkan bantal untuk mendukung lengan dan tangan terutama pada bagian
yang paralysis
5. Berikan hand roll jika klien mempunyai kecenderungan deformitas pada jari dan
telapak tangan, trochanter roll dan foot board pada pasien dengan paralysis
6. Letakkan bantal kecil dibawah kaki, mulai dari bawah lutut sampai ke tumit
9. B. Posisi SIMS
1. Pindahkan klien ke posisi tempat tidur dengan arah berlawanan dengan posisi
yang diinginkan.
2. Rapatkan kedua kaki klien dan tekuk kedua lutut yang berlawanan dengan posisi
47
yang diinginkan
3. Anjurkan klien meletakkkan salah satu lengan di sisi luar paha, miringkan klien
sampai posisi agak tengkurap, anjurkan klien untuk meletakkan lengan ke
bagian belakang tubuh
4. Letakkan bantal kecil dibawah kepala, di bawah lengan atas, dan antar paha.
5. Yakinkan bahwa bahu dan pinggul berada pada bidang yang sama
6. Letakkan gulungan handuk atau bantal pasir di telapak kaki
10. C. Pemberian Posisi Lateral

1. Pindahkan klien ke posisi berlawanan
2. Letakkan tangan klien yang jauh dengan perawat menyilang ke dada dan
tangan yang dekat dari perawat sedikit menjauh dari tubuh klien
3. Letakkan kaki klien yang terjauh dengan perawat disilangkan di atas kaki yang
terdekat
4. Tempatkan diri perawat sedekat mungkin dengan klien
5. Tempatkan tangan perawat di bokong dan bahu klien
6. Tarik badan klien ke arah perawat sehingga menjadi posisi miring
7. Letakkan bantal dibawah kepala dan leher
8. Letakkan bantal di bawah tangan
9. Letakkan bantal keras pada punggung klien untuk menstabilitaskan posisi
10. Letakkan dua atau lebih bantal di antara kedua kaki klien dengan posisi kaki
sebelah atas semi fleksi
11. D. PEMBERIAN POSISI PRONE

1. Bantu klien pada posisi lateral (poin 1 lateral), kecuali lengan dekat dari
perawat tetap disisi tubuh klien
2. Pindahkan klien ke posisi berlawanan
3. Letakkan tangan klien yang jauh dengan perawat menyilang ke dada dan
tangan yang dekat dari perawat sedikit menjauh dari tubuh klien
4. Letakkan kaki klien yang terjauh dengan perawat disilangkan di atas kaki yang
terdekat
5. Tempatkan diri perawat sedekat mungkin dengan klien
6. Tempatkan tangan perawat di bokong dan bahu klien
7. Tarik badan klien ke arah perawat sehingga menjadi posisi miring
8. letakkan bantal kecil di bawah kepala tetapi tidak sampai bahu. Letakkan
bantal kecil di bawah diafragma
9. Tengkurapkan klien
10. Letakkan bantal di tungkai bawah
12. Evaluasi respon pasien

13. Cuci tangan
14. Lakukan pendokumentasian
48
PEMBERIAN SUNTIKAN
Menyuntikkan obat adalah prosedur invasive yang mencakup memasukkan obat melalui jarum
steril yang dimasukkan ke dalam jaringan tubuh. Teknik aseptik ini harus dipertahankan karena
klien berisiko terhadap infeksi manakala jarum suntik menusuk kulit. Karakteristik jaringan
mempengaruhi kecepatan penyerapan obat, awitan kerja obat. Oleh karenanya sebelum
menyuntikkan obat, perawat harus mengetahui volume obat yang diberikan, karakteristik obat
dan letak struktur anatomi di bawah tempat yang akan disuntikkan. Menyuntik dapat dilakukan
dengan cara intravena, intracutan, sub kutan dan intra mascular.
INJEKSI INTRADERMAL
Pengertian
Injeksi intradermal adalah pemberian obat ke dalam lapisan dermis kulit tepat dibawah epidemis
Tujuan
Biasa digunakan untuk tes alergi dan screening TB
Area injeksi : lengan bawah bagian dalam, dada bagian atas, punggung bagian
belakang tepat di bagian scapulae.
Persiapan alat :
1. Vial atau ampul obat
2. Spoit 1 ml
3. Kapas alcohol
4. Handscoen bersih
PROSEDUR INJEKSI INTRADERMAL

0 1 2
1. Persiapan
Cek label obat
Atur peralatan
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat dari vial ataupun ampul
4. Siapkan klien
5. Jelaskan prosedur pemberian obat pada klien
7. Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema,
massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut,
kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
8. Gunakan sarung tangan
9. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke
49
luar
10. Siapkan spoit injeksi
- Buka penutup jarum
- Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada
- Pindahkan spoit pada tangan dominan, pegang spoit diantara ibujari dan
jari telunjuk
11. Kencangkan kulit dengan tangan nondominan
12. Masukkan ujung jarum secukupnya, hingga badan jarum menembus
epidermis sampai ke dermis. Badan jarum harus tampak kelihatan
dibawah permukaan kulit
13. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat
14. Tarik jarum suntik
15. Anjurkan klien untuk tidak menekan atau memijat area suntikkan
16. Buang spoit dan jarumnya dengan aman
17. Lepaskan sarung tangan
18. Lingkari area injeksi untuk mengobservasi adanya kemerahan atau
indurasi
19. Dokumentasikan tindakan
20. Evaluasi
- Evaluasi respon klien
- Evaluasi kondisi area suntikan dalam 24 sampai 48 jam, tergantung
tesnya. Ukur kemerahan, indurasi dalam millimeter
- Dokumentasikan hasil skin test
50
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN INJEKSI SUBKUTAN
Pengertian
Injeksi subkutan adalah pemberian obat kedalam jaringan ikat dibawah dermis. Hanya
pengobatan dosis kecil (0,5 – 1 ml) yang biasa disuntikkan melalui rute subkutan.
Tujuan
- Untuk memberikan pengobatan seperti penyuntikan vaksin, medikasi preoperative, narkotik,
heparin dan insulin.
- Untuk memberikan efek absorpsi yang lebih lambat dibandingkan injeksi intramuscular
ataupun intravena.
Area injeksi
Lengan atas bagian luar, paha anterior, abdomen, area scapula pada punggung belakang,
ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas.
Persiapan alat :
1. Vial atau ampul berisi obat
2. Spoit 2,5 ml ; 3 ml
3. Kapas alcohol
4. Kasa (bila perlu)
5. Handscoen bersih
PROSEDUR INJEKSI SUBKUTAN

0 1 2
1. Persiapan
Cek label obat
Atur peralatan
2. Cuci tangan
4. Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi
7. Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema, massa
atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, kemerahan,
bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
8. Gunakan sarung tangan bersih
9. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar +
5 cm
10. Siapkan spoit injeksi
11. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari-jari lainnya
51
dengan telapak tangan menghadap area injeksi dengan sudut 45°, 60° Atau 90°
12. Cubit atau kumpulkan kulit pada satu sisi dengan menggunakan tangan
nondominan, masukkan jarum dengan tangan dominan, cepat, tepat dan tegas.
13. Stabilkan spoit dan jarum lalu suntikkan obat
14. Tarik jarum suntik secara perlahan
Jika terjadi pendarahan, tekan dengan kasa steril sampai pendarahan berhenti
15. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya
16. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
17. Dokumentasikan semua informasi yang relevan :
- Obat yang diberikan, waktu, dosis dan rute pemberian obat
- Semua peralatan injeksi yang digunakan
- Masalah-masalah khusus jika terjadi
18. Evaluasi
- Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi
- Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter
1. Dilakukan tapi perlu latihan 2. Dilakukan dengan sempurna
52
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN INJEKSI INTRAMUSKULAR
Pengertian
Intra mascular adalah pemberian suntikan ke dalam jaringan otot, intra mascular memberikan
absorpsi obat lebih cepat karena mascularitas otot. Bahaya kerusakan jaringan menjadi lebih
sedikit jika obat diberikan jauh ke dalam otot. Otot juga kurang sensitive terhadap obat-obat yang
kental dan mengiritasi. Namun ada risiko yang merugikan dari penyuntikan pembuluh darah jika
perawat tidak cermat. Ada dua tekhnik dalam melakukan injeksi intramuscular yaitu dengan
menggunakan teknik z-track dan teknik air lock (kunci udara).
Tujuan
untuk memberikan pengobatan
Area injeksi
1. Paha (vastus lateral is) – klien barbaring terlentang dengan lutut sedikit flkesi.
2. Ventrogluteal – klien berbaring miring, tengkurap, atau terlentang dengan lutut dan pinggul
pada sisi yang akan disuntikkan dalam keadaan fleksi.
3. Dorsogluteal – klien tengkurap dengan lutut diputar kearah dalam, atau miring dengan lutut
bagian atas dan pinggul fleksi dan diletakkan di depan tungkai bawah.
4. Lengan atas (deltoid) – klien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi
tetapi rileks menyilang abdomen atau di alas abdomen.
Persiapan alat :
1. Vial atau ampul berisi obta
2. Spoit 1 – 5 ml : volume 0,5 – 1 ml direkomendasikan pada pemberiannya pada muskulus
deltoideus, pada otot yang lebih tebal pemberiannya dengan volume sampai dengan 4 ml
dapat ditoleransi dengan aman.
3. Kapas alcohol
4. Kasa (bila perlu)
5. Handscoen bersih
PROSEDUR INJEKSI INTRAMUSKULAR

Check
No. Prosedur Tindakan List
0 1 2
1. Persiapan
Cek label obat
Atur peralatan
2. Cuci tangan
4. Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi
7. Pilih area injeksi yang tepat. Palpasi tempat tersebut terhadap edema,
53
massa atau nyeri tekan. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut,
gatal, kemerahan, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
9. Bersihkan kulit dengan kapas alcohol secara sirkuler dari bagian
tengah ke luar + 5 cm dan biarkan hingga mengering.
Metode z-track
a. - Siapkan spoit injeksi
b. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk
c. Tepat dibawah tempat injeksi, tarik kulit dibawahnya dan jaringan
subkutan 2,5-3,5 cm ke arah lateral tempat injeksi dengan tangan
nondominan.
d. Pegang taut kulit dan dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot
pada sudut 90° Dengan menggunakan metode z-track
e. Setelah jarum memasuki area, pegang bagian bawah ujung tabung
spoit dengan tangan nondominan. Terus pegang kulit dengan
kencang, lepaskan tangan dominan pada ujung plunger, hindarkan
menggerakkan spoit.
Metode kunci udara (Air Lock)
a. - Siapkan spoit yang berisi medikasi
- Tambahkan udara sebanyak 0,3 – 0,5 ml udara kedalam spoit.
b. Genggam spoit dengan tangan dominan diantara ibu jari dan jari
telunjuk, tusuk kulit secara cepat dan lembut dengan sudut 90°
c. Kumpulkan atau cubit otot yang akan diinjeksi (jika lapisan otot
tipis) dengan menggunakan tangan nondominan.
d. Dengan cepat injeksikan jarum ke dalam otot pada sudut 90°
e. Setelah jarum memasuki area, pegang bagian bawah ujung tabung
spoit dengan tangan nondominan
10. Tarik pengisap (plunger) dengan tangan dominan selama 5 – 10 detik :
- Jika tampak darah didalam spoit, maka tarik spoit, buang dan
siapkan injeksi baru
- Jika tak tampak ada darah dalam spoit, injeksikan obat dengan
kecepatan 10 ml/detik secara perlahan
11. Tarik jarum suntik secara perlahan. Hindari masase area injeksi,
cukup dengan memberikan tekanan ringan.
12. Jika terjadi pendarahan, tekan dengan kasa steril sampai
pendarahan berhenti.
13. Buang spoit dan jarumnya dengan aman pada tempatnya.
14. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat
- Semua peralatan injeksi yang digunakan
54
16. Evaluasi
- Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi
- Laporkan penyimpangan yang terjadi pada dokter

55
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA
Pengertian
Intra vena adalah pemberian suntikan dengan medikasi langsung ke dalam pembuluh darah vena.
Tempat Suntikan Intra Vena

1. Pembuluh darah vena
2. Selang infus (bolus)
Tujuan
Melaksanakan tindakan pengobatan langsung ke dalam vena
Persiapan Pasien
1. Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
2. Pasien diatur dalam posisi terlentang dan nyaman
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN INJEKSI INTRAVENA

56
Persiapan alat
1. Obat dalam spoit
2. Kapas alcohol
3. Plester
PROSEDUR INJEKSI INTRAVENA

Check
0 1 2
1. Pastikan adanya order pengobatan
2. Peralatan disiapkan
3. Yakinkan bahwa pasien benar, memberikan HE (Healt Education) dan
beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, kemudian bantu
mengatur posisi yang enak. Cuci tangan kemudian gunakan handscoen
4. Lakukan skin test jika ada alergi terhadap pasien maka batalkan
pemberian obat tetapi jika tidak ada alergi maka bisa dilanjutkan
5. Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk
6. Bila vena sudah ditemukan misalnya basilika, agar lengan lurus dan
pasang turnikel sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba
kemudian desinfeksi dengan menggunakan kapas alkohol
7. Siapkan spoit yang berisi obat. Bila dalam tabung masih terdapat udara,
maka udara harus dikeluarkan
8. Pelan tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan
vena dan lubang jarum menghadap ke atas. Untuk mencegah vena tidak
bergeser tangan yang tidak memegang spoit dapat digunakan untuk
menahan vena sampai jarum masuk vena
9. Lakukan aspirasi dengan cara menarik pengokang spoit. Bila terisap
darah berarti sudah di dalam vena, jika tidak terisap/keluar darah berarti
belum di dalam vena. Bila sudah di dalam vena maka lepaskan turnikel
dan masukkan obat perlahan-lahan sampai habis
10. Setelah obat masuk semua, segera cabut spoit dan buang ditemput
pembuangan sesuai prosedur
11. Pasang kapas alkohol dengan plester
12. Rapikan pasien dan atur posisi enak
13. Cuci tangan
14. Observasi keadaan pasien
INJEKSI IV LOCK DENGAN JARUM (IV LOCK WITH NEEDLE)
57
Persiapan alat
1. Obat dalam spoit
2. Spoit yang berisi normal saline
3. Kapas alcohol
PROSEDUR INJEKSI IV LOCK DENGAN JARUM

Check
0 1 2
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
2. Cek intruksi dokter
4. Periksa ketepatan identitas klien
5. Periksa posisi jarum di dalam vena.
6. Bersihkan diafragma karet kapas alcohol
7. Tusukkan jarum dan suntikkan 1 ml normal saline
8. Tarik jarum dan spoit.
9. Bersihkan diafragma dengan kapas alcohol.
10. Tusukkan jarum spoit yang telah berisi obat yang telah disiapkan
menembus bagian tengah diafragma.
11. Suntikkan bolus obat secara perlahan.
12. Setelah pemberian bolus, cabut spoit.
13. Tusukkan jarum dan suntikkan 1 ml normal saline.
14. Tarik jarum dan spoit.
15. Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan.
17. Dokumentasikan data yang relevan, monitor klien dan infus.
58
INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM (IV LOCK WITH NEEDLELESS SYSTEM)
Persiapan alat
1. Obat dalam spoit
2. Spoit yang berisi normal saline
PROSEDUR INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM

Check
0 1 2
2. Cek instruksi dokter
4. Periksa ketetapan identitas klien
5. Periksa posisi jarum di dalam vena
6. Buka penutup jarum
7. Masukkan spoit dan suntikkan 1 ml normal saline
8. Lepaskan spoit
9. Masukkan spoit yang berisi obat ke dalam katup selang intravena
10. Suntikkan obat secara perlahan
11. Setelah pemberian obat, cabut spoit
12. Ulangi suntikkan 1 ml normal saline
13. Tarik jarum dan spoit
14. Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan
16. Dokumentasikan data yang relevan, monitor klien dan infuse

59
INJEKSI MELALUI INFUS INTRAVENA
Persiapan alat
1. Obat dalam spoit
2. Kapas alcohol antiseptic
3. Selang dengan port injeksi
PROSEDUR INJEKSI IV LOCK TANPA JARUM

Check
0 1 2
2. Cek instruksi dokter
4. Periksa ketetapan identitas klien
5. Pilih port penyuntikan pada selang sedekat mungkin pada tempat
penusukan jarum
6. Bersihkan port penyuntikan dengan kapas alcohol
7. Tusukkan jarum spoit yang telah berisi obat yang telah disiapkan melalui
bagian tengah port
8. Hambat aliran IV dengan menekuk selang tepat diatas port suntikan.
Tarik plunger dengan perlahan untuk mengaspirasi darah
9. Setelah melihat adanya darah, suntikkan obat dengan perlahan
10. Setelah penyuntikan obat, tarik spoit dan periksa kembali kecepatan
infuse
11. Observasi klien dengan ketat terhadap reaksi yang merugikan
12. Buang jarum dan spoit pada tempat yang telah disediakan
14. Dokumentasikan data yang relevan, monitor klien dan infuse
60
PENAMBAHAN OBAT KE DALAM CAIRAN INFUS TERPASANG
Pemberian medikasi yang pekat/padat secara langsung kedalam vena dengan teknik
bolus merupakan metode pemberian obat yang sangat berbahaya. Obat tersebut bereaksi
dengan cepat karena obat masuk ke dalam sirkulasi klien secara langsung. Efek samping yang
serius dapat terjadi dalam hitungan detik.
Obat dapat diberikan secara intervena melalui lock intravena (saluran khusus yang dibuat
untuk memasukkan obat) atau melalui saluran infuse yang sudah ada
Ada beberapa cara pemberian obat secara intravena.
Infus intravena intermitten

Infus intermitten adalah sebuah metode pemberian obat dengan mencampur obat dengan
sejumlah cairan intravena. Dua bentuk tempat cairan yang digunakan adalah cairan infus yang pada
umumnya dengan volume 500 cc (tandem) dan dalam bentuk piggyback (volume 100 cc. adapula
pemberian obat dengan menggunakan prinsip volume control yakni menggunakan syringe pump.
Metode teraman untuk menambahkan obat intravena adalah menambahkan obat kedalam
wadah cairan bervolume besar (biasanya dalam larutan dekstrosan, ringer laktat atau normal saline).
Kemudian obat diinfuskan dengan perlahan, resiko efek samping minimal dan kadar terapeutik
dipertahankan. Obat yang ditambahkan kedalam wadah cairan meliputi elektrolit, vitamin, mineral, dll.
PROSEDUR MENAMBAHKAN OBAT KE DALAM CAIRAN INFUS TERPASANG

Check
1 2 3
1. Persiapan
Cek label obat
Atur peralatan
2. Cuci tangan
4. Siapkan obat
5. Masukkan obat ke dalam spoit
6. Hentikan aliran cairan infus pada selang infuse set dengan memutar
clamp infus set ke arah bawah.
7. Bersihkan tempat injeksi obat pada botol infuse dengan kapas alkohol
8. Injeksikan obat
61
9. Secara perlahan putar botol cairan agar obat dan cairan infus
tercampur baik.
10. Tuliskan obat yang dicampurkan pada label cairan
11. Putar clamp infus set ke arah atas untuk mengalirkan cairan
13. Dokumentasikan data yang relevan, monitor klien dan infuse.
62
TERAPI OKSIGEN
Defenisi
Memasukkan zat asam (oksigen) ke dalam paru-paru melalui saluran pernapasan dengan menggunakan
alat.
Tujuan
 Memenuhi kekurangan zat asam (oksigen) pada pasien yang dalam keadaan hypoksia/anoksia.
 Tidak terjadinya hyroksia misalnya pada penyelam.
 Metabolisme berjalan lancar.
Dilakukan Pada Pasien

 Dengan anoksia, hypoksia, syok, dyspnoe, sinnosis, coma.
 Dengan kelumpuhan alat-alat pernapasan.
 Selama narcose umman.
 Trauma paru-paru.
Sifat Oksigen
 Tidak berwarna dan tidak berbau.
 Tidak berasa.
 Tidak bisa disimpan dalam tubuh.

 Mudah terbakar.
Hal lain yang harus diperhatikan saat memberi terapi oksigen adalah tindakan penggunaan
(SAFETY PERCAUTION) guna mencegah bahaya kebakaran.
Beberapa upaya penggunaan tersebut antara lain :
 Hindari menyalakan api disekitar sumber oksigen karena dapat meledak
 Beritahu pasien / pengunjung untuk tidak merokok di dekat sumber tersebut.
 Lakukan pengecekan perlengkapan listrik, terutama kabel-kabel diruangan tersebut, pastikan

semuanya masih berfungsi dengan baik.
 Hindari menggunakan minyak tanah atau listrik disekitar sumber oksigen
Penatalaksanaan Sumber Oksigen
Sumber oksigen di Rumah Sakit dapat meliputi oksigen dinding dan tabung oksigen.
1. Sumber dinding :
63
Penatalaksanaan pemberian oksigen melalui sumber dinding meliputi :
 Pasangkan flow meter pada sumber oksigen, gunakan tekanan yang tidak terlalu kuat
 Isi botol dengan air Steril, pasang pada flow meter dan atau aliran flow meter
 Pasangkan pada alat yang digunakan pada slang atau saluran oksigen
2. Tabung :
Penatalaksanaan pemberian oksigen melalui tabung meliputi :
 Lepas tutup pelindung tabung
 Putar kran tabung secara perlahan-lahan sampai oksigen sedikit keluar untuk membersihkan
debu dan kotoran yang melekat disalurkan keluar oksigen, lakukan dengan hati-hati sebab
tindakan tersebut dapat menimbulkan bunyi yang keras.
 Sambungkan flow meter dengan outlet silinder, kencangkan dengan kunci inggens
 Letakkan tabung pada posisi menetap, lepaskan katup secara perlahan sampai terbuka
penuh, lalu kembalikan atau tutup sampai seperempatnya.
 Atur flow meter Ssi dengan kebutuhan (instruksi dokter)
Pemberian terapi O2 dapat dilakukan melalui beberapa cara seperti :
Kanula hidung, masker, transtrachee dan lain-lain.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN PEMASANGAN KANULA NASAL/MASKER
Defenisi
64
Kanula nasal merupakan alat sederhana yang dapat dimasukkan ke dalam lubang hidung untuk
memberikan oksigen dan yang memungkinkan klien untuk bernapas melalui mulut atau
hidungnya. Alat ini tersedia untuk semua kelompok usia dan cocok untuk penggunaan jangka
panjang maupun pendek dirumah sakit atau dirumah.
Tujuan
Secara umum tindakan ini bertujuan untuk mengatasi hipoksia yaitu dengan memberikan
oksigen tambahan pada klien untuk memudahkan oksigenisasi jaringan yang adekuat.
Perkiraan persentase oksigen yang diberikan melalui kanula adalah sbb :
Persentase pemberian oksigen dengan kanula nasal
1 liter = 24 %
2 liter = 28 %
3 liter = 32 %
4 liter = 36 %
5 liter = 40 %
Klien yang memerlukan oksigen dosis rendah dalam konsentrasi yang konstan dengan pola
napas bervariasi, lebih baik menggunakan masker venture daripada kanula nasal.
Persiapan Alat :
1. Tabung oksigen
2. Jeli pelumas
3. Sarung tangan tidak steril
4. Kasa/kapas
5. Kanula nasal / masker wajah
6. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
7. Flow meter
8. Tanda “DILARANG MEROKOK”
9. Alat tulis, kertas dokumentasi
Persiapan Klien :
1. Berikan penjelasan pada klien tentang tujuan tindakan.
2. Posisi diatur senyaman mungkin.
65
PROSEDUR PEMASANGAN KANULA NASAL/MASKER
Check List
No. Kegiatan
0 1 2
Persiapan Klien :
1. Berikan penjelasan pada klien tentang tujuan tindakan.
2. Posisi diatur senyaman mungkin.
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
2. Bawa alat ke dekat klien
3. Memastikan volume air steril dalam humidifier sesuai

ketentuan, tambahkan air suling jika diperlukan, atau buang isi
tabung dari kemasan dan sekrup penutup atas tabung.
4. Sambungkan humidifier ke flow meter
5. Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
6. Sambungkan humidifier pada selang yang disambungkan

kekanula atau maker.
7. Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanula atau masker
*
8. Menetapkan kadar oksigen sesuai indikasi )
9. Gunakan sarung tangan
10. Kanula
Bersihkan sekresi lubang hidung dengan bola kapas lembab
Pasang kanula hidung yang bercabang ke dalam lubang

hidung klien Selipkan selang mengitari telinga klien dan dagu
bagian bawah. Kapas atau kasa di antara selang dan telinga
dapat menambah kenyamanan.
Kencangkan selang untuk mengamankan kanula, tetapi

yakinkan klien merasa nyaman.
11. Masker
66
Pasang masker di atas hidung, mulut dan dagu
Letakkan masker sesuai dengan strip logam pada batang

hidung masker sehingga pas dengan batang hidung klien
Tarik pita elastic mengitari bagian belakang kepala atau leher
Tarik pita pada sisi masker untuk mengencangkan.
12. Mengkaji kondisi secara teratur.
Pindahkan / lepaskan kanula setiap 4 sampai 8 jam untuk mengkaji
kulit dan oleskan jeli pada lubang hidung dan bersihkan secret.
13.
Lepaskan masker setiap 4 sampai 8 jam, usap embun yang
terakumulasi dan kaji kulit dibawahnya.
Posisikan klien agar nyaman dengan meninggikan kepala tempat
14.
tidur.
15. Buang atau simpan peralatan dengan tepat.
Meletakkan tanda “DILARANG MEROKOK” pada tanda yang jelas
16.
terlihat.
Evaluasi
17.
Validasi perasaan klien
18. Cuci tangan.
Dokumentasi
19.
Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
20. Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.
67
PENGHISAPAN LENDIR (SUCTION)
Definisi
Tindakan memasukkan selang kateter melalui oral untuk menghisap secret/lendir pada oral atau
orofaring
Tujuan
1. Memfasilitasi pengeluaran lendir melalui mulut
2. Meningkatkan ventilasi sehingga perfusi jaringan meningkat
Persiapan alat :
1. Stetoskop
2. Kateter suction sesuai ukuran
3. Mesin suction
4. Tabung penghubung
6. Kom steril berisi aquades tau normal salin
7. Pinset steril pada tempatnya
8. Kom berisi cairan antiseptic
9. Pengalas/handuk
10. Oksigen dengan nasal kanula atau ambubag
PROSEDUR MELAKUKAN SUCTION

0 1 2
1. Lakukan kontrak waktu dengan klien
2. Persiapkan alat
3. Cuci tangan
4. Kaji fungsi pernapasan : suara napas, letak secret, kekentalan secret,
kemampuan batuk klien
5. Cek program pengobatan, oksigen yang diberikan
6. Cek tekanan mesin suction, atur sesuai kondisi klien
7. Letakkan pengalas di bawah dagu/dada klien
8. Tingkatkan oksigenasi klien dengan meminta klien menarik napas dalam,
meninggikan pemberian oksigen 100% selama 1-2 menit melalui nasal
kanula atau ambubag
9. Gunakan sarung tangan steril
10. Dengan tangan non dominan sambungkan kateter dengan mesin suction
11. Dengan tangan dominan, jepit kateter dengan pinset anatomi, lakukan
pengecekan suction dengan menghisap cairan pada kom steril
12. Instruksikan klien untuk membuka mulut
13. Masukkan kateter ke dalam mulut sampai karina (adanya reflex batuk)
tanpa menutup tabing. Tutup tubing lalu Tarik keluar selang suction
secara perlahan dengan arah memutar. Lakukan prosedur ini maksimal
10-15 detik
14. Bersihkan selang kateter dengan menghisap aquades atau normal salin
68
pada kom
15. Anjurkan klien menarik napas jika masih terdapat lendir dan perawat ingin
melakukan suction lagi
16. Lakukan prosedur pengisapan maksimal sampai 3 kali
17. Bersihkan selang kateter
18. Bersihkan mulut klien
19. Kembalikan konsentrasi oksigen sesuai program pengobatan
20. Lepaskan kateter dan buang di tempat sampah tidak
21. Jelaskan kepada klien bahwa prosedur telah selesai
22. Lepaskan sarung tangan
23. Evaluasi respon klien
24. Lakukan pendokumentasian

69
MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL DAN VIAL
Defenisi
Ampul dan vial biasa digunakan sebagai wadah obat parenteral yang steril. Ampul adalah wadah
penyimpanan obat yang terbuat dari kaca dengan bagian leher yang menyempit dan digunakan
untuk satu kali dosis pemakaian. Untuk menggunakan obat dari ampul maka leher ampul harus
dipatahkan terlebih dahulu. Vial adalah botol kecil dengan tutup yang terbuat dari karet, dengan
ukuran berbeda-beda baik dosis sekali pakai ataupun multipel dosis.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL
Persiapan alat
1. Ampul obat
2. Jarum dan spoit
3. Kasa kecil
4. Kapas alcohol
PROSEDUR MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL

No Check
Prosedur Tindakan List
.
0 1 2
1. Persiapan
Cek label obat
Atur peralatan
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat dari ampul
4. Sentil bagian atas ampul menggunakan jari tangan
5. Letakkan selembar kasa atau kapas alcohol pada bagian leher ampul
6. Patahkan leher ampul dengan arah menjauhi tangan anda
7. Buang patahan ampul bagian atas pada tempatnya
8. Ambil spoit, buka penutupnya dan masukkan jarum ke dalam ampul
9. Aspirasi medikasi ke dalam spoit dengan menarik plunger ke belakang
10. Pertahankan ujung jarum di bawah permukaan cairan. Jika memegang
ampul tegak lurus, angkat keatas untuk memungkinkan semua cairan
masuk ke dalam spoit.
11. Jika gelembung udara teraspirasi, jangan mengeluarkan udara ke dalam
70
ampul
12. Untuk mengeluarkan gelembung udara, angkat jarum dari dalam ampul,.
Pegang spoit dengan jarum menghadap ke atas untuk mengeluarkan
udara. Jangan mengeluarkan cairan obat
13. Tutup jarum dengan capnya
14. Buang alat-alat yang tidak terpakai pada tempatnya
15. Cuci tangan
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN MENYIAPKAN OBAT DARI VIAL
Persiapan alat
1. Vial obat
2. Jarum dan spoit
3. Aquades 25 mL
4. Kapas alcohol
PROSEDUR MENYIAPKAN OBAT DARI VIAL

Check
0 1 2
1. Persiapan
Cek label obat
Atur peralatan
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat dari vial
4. Lepaskan penutup plastic dan cap logam untuk memajan penutup
karet vial
5. Dengan kapas alcohol usap permukaan tutup karet
6. Lepaskan cap jarum. Aspirasi udara dengan menarik plunger ke
belakang sejumlah volume medikasi yang akan diaspirasi
7. Masukkan jarum, dengan bevel jarum menghadap keatas,
menembus bagian tengah penutup karet
8. Keluarkan udara ke dalam vial, dengan ujung jarum tetap diatas
permukaan cairan obat, jangan biarkan plunger kembali ke atas.
9. Balikkan vial sambil tetap memegang kuat pada spoit dari plunger.
Pegang vial antara ibujari dan jari tengah pada tangan yang
nondominan. Raih bagian ujung barel dan plunger dengan ibu jari
dan jari telunjuk dengan tangan yang dominan
10. Pertahankan ujung jarum di bawah permukaan cairan obat. Tekanan
71
udara akan mengisi spoit dengan sendirinya. Tarik plunger jika perlu
11. Jika dosis yang sesuai sudah terpenuhi, tarik jarum dari dalam vial
12. Untuk mengeluarkan gelembung udara, pegang spoit dengan jarum
menghadap ke atas dan sentil-sentil untuk melepaskan gelembung
udara. Tarik sedikit plunger ke belakang dan dorong ke atas untuk
mengeluarkan udara. Jangan mengeluarkan cairan obat.
13. Buang jarum dengan capnya
14. Buang alat-alat yang tidak terpakai pada tempatnya
15. Cuci tangan
16. Dokumentasi
72
PEMBERIAN OBAT MATA
Defenisi
Pemberian obat-obatan atau cairan tertentu di dalam mata. Macam-macam pemberian:
1. Meneteskan
2. Mengoleskan
3. Membilas (irigasi) mata
Persiapan alat :
11. Botol obat tetes atau salep mata
12. Bola kapas atau tisu
13. Baskom cuci dengan air hangat
14. Penutup mata/eye patch (tidak menjadi keharusan)
15. Sarung tangan bersih
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MATA

0 1 2
1. Telaah pesanan dokter untuk memastikan nama obat, dosis, waktu
dan tempat pemberian.
3. Identifikasi identitas klien
4. Jelaskan prosedur pemberian pada klien
5. Minta klien untuk berbaring terlentang dengan leher agak
hiperekstensi (mendongak)
6. Bila terdapat drainase disepanjang kelopak mata atau kantung
dalam, basuh dengan perlahan. Basahi semua belek yang telah
mongering dan sulit dibuang dengan memakai lap basah atau bola
kapas mata selama beberapa menit. Selalu membersihkan dari
bagian dalam ke luar kantus.
7. Pegang bola kapas atau tisu yang bersih pada tangan dominan
diatas tulang pipi klien tepat dibawah kelopak mata bawah.
8. Dengan tisu atau kapas dibawah kelopak mata bawah, perlahan
tekan bagian bawah dengan ibu jari atau jari telunjuk di atas tulang
9. Minta klien untuk melihat pada langit-langit
10. Teteskan obat tetes mata :
a. Dengan tangan dominan anda diatas dahi klien, pegang
penetes mata yang telah terisi obat kurang lebih 1 – 2 cm
diatas saku konjungtiva.
b. Teteskan sejumlah obat yang diresepkan ke dalam sakus
konjungtiva
c. Bila klien berkedip, menutup mata atau bila tetesan jatuh ke
pinggiran luar kelopak mata, ulangi prosedur.
73
d. Bila memeberikan obat yang memberikan efek sistemik,
lindungi jari anda dengan sarung tangan atau tisu bersih
dan berikan tekanan lembut pada duktus nasolakrimal
klien selama 30 sampai 60 detik
e. Setelah meneteskan obat tetes, minta klien untuk
menutup mata dengan perlahan
11. Memasukkan salep mata :
a. Pegang aplikator salep diatas kelopak mata, pencet tube
sehingga memberikan aliran tipis sepanjang tepi dalam
kelopak mata bawah pada konjungtiva
b. Minta klien untuk melihat kebawah
c. Berikan aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada
konjungtiva dalam
d. Biarkan klien memejamkan mata dan menggosok kelopak
mata secara perlahan dengan gerakan sirkuler menggunakan
bola kapas
12. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dengan perlahan
usap dari bagian dalam ke luar kantus
13. Bila klien mempunyai penutup mata, pasang penutup mata yang
bersih diatas pada mata yang sakit, sehingga seluruh mata
terlindungi. Plester dengan aman tanpa memberikan tekanan pada
mata.
14. Buang peralatan pada wadah yang disediakan
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis dan rute pemberian
obat mata (kiri, kanan atau kedua mata) yang menerima
obat
17. Evaluasi
74
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN IRIGASI MATA
Persiapan alat
1. Boorwater 3% atau cairan RL yang steril di dalam tempatnya.
2. Spoit 20 cc atau spoit khusus mata steril.
3. Infus set
4. Kapas basah steril dalam tempatnya
5. Kain kasa steril
6. Perlak dan alasnya
7. Bengkok (nierbekken)
8. Handuk
9. Anasthesi topikal; pantocain 0,5%
PROSEDUR IRIGASI MATA

0 1 2
2. Jelaskan prosedur pelaksanaan pada klien
3. Perlak dan alasnya dipasang di dada pasien sampai bahu
4. Pasien dianjurkan agar memegang bengkok
5. Mata yang akan dicuci dilap dengan kapas basah dari arah dalam ke
arah luar.
6. Spoit diisi cairan atau cairan RL dipasangi infuse set
7. Kelopak mata dibuka dengan kapas basah
8. Jika penderita kesakitan ditetesi pantocain 0,5 %
9. Cairan disemprotkan perlahan-lahan dari arah dalam ke luar
10. Setelah bersih, kelopak mata dikeringkan dengan kapas lembab,
muka dikeringkan dengan handuk
11. Obat mata diberikan bila perlu
12. Setelah selesai pasien direbahkan kembali (bila duduk)
13. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke tempat
semula
- pemberian irigasi mata (kiri, kanan atau kedua mata) yang
menerima obat
75
PEMBERIAN OBAT TETES TELINGA
Persiapan alat
2. Obat tetes
3. Cotton fluff
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT TETES TELINGA
0 1 2
1. Telaah pesanan dokter untuk memastikan nama obat, dosis, waktu dan
tempat pemberian.
5. Minta klien untuk berbaring dengan posisi yang nyaman untuk tetes
telinga, posisi kepala miring dengan lubang telinga menghadap ke atas
6. Bersihkan pinna dan lubang telinga
7. Hangatkan sejenak botol obat dengan tangan atau menggunakan air
hangat
8. Pastikan posisi saluran telinga dengan menarik pinna ke belakang atas
9. Teteskan obat sesuai dosis pengobatan
10. Anjurkan pasien untuk mempertahankan posisi miring selama 5 menit
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat,
mata (kiri, kanan atau kedua mata) yang menerima obat
76
PEMBERIAN OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Persiapan alat
1. Agen topical yang dipesankan (mis 6. Waslap
Bubuk, krim, lotion, dll) 7. handuk
2. Kasa kecil steril 8. sabun basah
3. Sarung tangan sekali pakai atau steril 9. Kasa balutan
4. Aplikator berujung kapas 10. Plester
5. Baskom dengan air hangat,
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

0 1 2
2. Cuci tangan
3. Atur peralatan disamping tempat tidur klien
6. Posisikan klien dengan nyaman. Lepaskan pakaian atau linen tempat
tidur, pertahan area yang tak digunakan tetap tertutup.
7. Gunakan sarung tangan bila ada indikasi
8. Inspeksi kondisi kulit secara menyeluruh. Bersihkan / cuci area luka,
lepaskan semua debris dan kulit yang mengeras.
9. Keringkan atau biarkan kering oleh udara
10. Oleskan agen topikal
11. Krim, salep dan losion mengandung minyak
- Letakkan 1 – 2 sendok the obat ditelapak tangan dan lunakkan
dengan menggosokkan lembut diantara kedua tangan
- Manakala obat telah lunak dan lembut, usapkan merata diatas
permukaan kulit, lakukan gerakan memanjang searah
pertumbuhan bulu.
- Jelaskan pada klien bahwa kulit dapat terasa berminyak setelah
pemberian.
12. Sprai aerosol
- Kocok wadah dengan keras
- Baca label untuk jarak yang dianjurkan (biasanya 15 – 30 cm)
- Bila leher atau bagian atas dada harus disemprot, minta klien
untuk memalingkan wajah dari arah sprai.
- Semprotkan obat dengan merata pada bagian yang sakit
77
13. Lotion mengandung suspensi
- Kocok wadah dengan kuat
- Oleskan sejumlah kecil lotion pada kasa balutan atau
bantalan kecil dan oleskan pada kulit dengan menekan
merata searah pertumbuhan bulu
- Jelaskan pada klien bahwa area akan terasa dingin dan kering.
14. Bubuk
- Pastikan bahwa permukaan kulit kering secara menyeluruh
- Renggangkan dengan baik bagian lipatan kulit
- Bubuhkan obat sedikit demi sedikit hingga area kulit tertutup
dengan bubuk halus, lapisan tipis.
15. Tutup area kulit dengan balutan sesuai dengan indikasi, dan
kuatkan dengan plester
16. Bantu klien untuk posisi nyaman, kenakan kembali pakaian,
dan tutup dengan linen tempat tidur sesuai keinginan
17. Buang peralatan yang basah pada wadah yang disediakan
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat
102
PEMBERIAN SUPOSITORIA REKTAL
Defenisi
Berbagai obat tersedia dalam bentuk supositoria rectal dan membuat efek local dan efek sistemik.
Aminofilin suppositoria bekerja secara sistemik untuk mediatasi bronkiele respiratori, sedangkan
lainnya (misalnya dulcolax) dapat bekerja secara local untuk meningkatkan defekasi. Perawat harus
memperhatikan terutama pada penempatan supositoria dengan benar pada dinding mukosa rectal,
melewati sfingter anal internal, sehingga suppositoria tidak dikeluarkan. Klien yang mengalami
pembedahan atau pendarahan rectal tidak boleh diberikan supositoria rectal.
Persiapan alat :
1. Supositoria rectal
2. Jeli pelumas
3. Sarung tangan bersih sekali pakai
4. Tisu
PROSEDUR PEMBERIAN SUPOSITORIA REKTAL

0 1 2
1. Telaah pesanan dokter untuk memastikan nama obat, kekuatan,
waktu dan tempat pemberian.
2. Cuci tangan
5. Minta klien untuk berbaring dengan posisi miring (sims) dengan
tungkai bagian atas fleksi ke depan
6. Pertahankan agar klien tetap terselimuti dan hanya area anal yang
terpajang
8. Buka supositoria dari kemasannya dan beri pelumas pada ujung

bulatnya dengan jeli. Beri pelumas sarung tangan pada jari telunjuk
103
tangan dominan anda.
9. Minta klien untuk menarik napas perlahan melalui mulut dan untuk
merilekskan sfingter ani.
10. Regangkan bokong klien dengan tangan nondominan anda. Dengan

jari telunjuk, masukkan supositoria dengan perlahan melalui anus,
melalui sfingter anal internal, dan mengenai dinding rectal sekitar 10
cm (4inci) pada dewasa dan 5 cm (2 inci) pada anak-anak dan bayi.
11. Tarik jari anda dan bersihkan area anal klien

12. Instruksikan klien untuk tetap berbaring terlentang atau miring
selama 5 menit

- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis dan rute pemberian obat

0. Tidak dilakukan sama sekali 1. Dilakukan tapi perlu latihan 2.
Dilakukan dengan sempurna
104
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT VAGINAL
Persiapan Alat
1. Sarung tangan sekali pakai atau steril
2. Obat yang dipesankan (krim Vagina / suppositoria)
3. Jelly atau pelumas tahan air
4. Kantung tahan air
5. Aplikator
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT VAGINAL

0 1 2
2. Cuci tangan
3. Identifikasi identitas pasien
4. Jelaskan prosedur pemberian pada pasien
5. Minta klien untuk berbaring dengan posisi dorsal rekumben
6. Pertahankan selimut abdomen dan turunkan selimut ekstremitas
8. Memasukkan obat supositoria :
a. Buka bungkus aluminium foil supositoria dan oleskan
sejumlah pelumas yang larut dalam air pada ujung
supositoria yang bulat dan halus. Lumaskan jari telunjuk
yang telah dipasang sarung tangan dan tangan dominan
b. Dengan tangan nondominan yang sudah terpasang sarung
tangan regangkan lipatan labia
c. Masukkan ujung bulat supositoria sepanjang dinding kanal
vagina posterior sepanjang dinding posterior lubang vagina
sampai jari telunjuk 7,5 – 10 cm / 3 – 4 inci
d. Tarik jari bersihkan pelumas yang tersisa disekitar orifisium
dan labia
e. Instruksikan klien untuk tetap pada posisi terlentang selama
sedikitnya 10 menit
Memasukkan obat krim vagina :
a. Isi aplikator krim, ikuti petunjuk yang tertera pada kemasan
b. Dengan tangan nondominan yang sudah terpasang sarung
tangan regangkan lipatan labia
c. Dengan tangan dominan anda yang bersarung tangan
masukkan aplikator sekitar 7,5 cm.
Dorong aplikator untuk mengeluarkan obat
a. Tarik plunger dan letakkan pada tisu. Bersihkan sisa krim
pada labia atau orifisium vagina
b. Instruksikan klien untuk tetap pada posisi terlentang
selama sedikitnya 10 menit
105
c. Cuci aplikator dengan sabun dan air hangat. Simpan
untuk penggunaan selanjutnya
9. Buang peralatan pada wadah yang disediakan
- Nama obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian
obat.
106
PENGAMBILAN SPESIMEN DAHAK UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
Batasan
Tindakan pengambilan specimen dahak secara langsung
Tujuan
Untuk keperluan diagnostic dan mengidentifikasi mikroorganisme yang menyebabkan infeksi/penyakit
Persiapan Alat
1. Botol specimen
2. Masker
3. Kertas tisu
4. Catatan specimen
5. Ampra tindakan untuk kultur dan sensitifitas
PROSEDUR PENGAMBILAN SPESIMEN DAHAK UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS

0 1 2
Lakukan tindakan persiapan :
1. a. Periksa catatan dari dokter
b. Periksa keadaan pasien
c. Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
3 Beri salam, jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan dahak
4 Beri klien botol specimen
Beritahu klien kapan dan cara mengambil specimen
I. Waktu
 Ambil specimen pada waktu pagi setelah bangun pagi
 Kumur mulut
5 II. Cara
 Tarik napas dalam sebanyak 2 – 3 kali
 Batuk dan keluarkan dahak ke dalam botol specimen
 Periksa specimen adalah dahak bukan air liur
 Tutup kembali botol specimen dan kemasi dengan rapat
6 Label specimen dengan lengkap
7 Masukkan botol specimen kedalam plastik
8 Cuci tangan
9 Lengkapkan ampra tindakan dengan betul
10 Hantar specimen ke tempat pemeriksaan diagnostic dengan ampra
tindakannya
11 Bersihkan dan rapikan peralatan
12 Dokumentasikan specimen yang di antar
107
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN PENGAMBILAN SPESIMEN FESES
Batasan
Tindakan pengambilan specimen feses melalui anus secara langsung
Tujuan
Untuk keperluan diagnostik
Persiapan Alat
1. Botol specimen
2. Bedpan dan tissue
3. Masker
4. Kertas tisu
5. Spatula
6. Catatan specimen
7. Ampra tindakan untuk kultur dan sensifitas dan klinikal diagnostic
PROSEDUR PENGAMBILAN SPESIMEN FESES

0 1 2
1. - Periksa catatan dari dokter
- Periksa keadaan pasien
- Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
3 Beri salam, jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan feses
4 Jaga privasi
5 Bantu klien duduk diatas bedpan (jika perlu)
6 Beritahu klien untuk ambil feses saja

Letakkan piala ginjal dalam bedpan dan tuan feses dalam botol specimen
7 Periksa feses klien : warna, bau, kekentalan, kandungan
8 Ambil bagian tengah feses menggunakan tutup botol specimen berspatula
(feses normal)
9 Bersihkan dan rapikan klien
11 Masukkan botol specimen kedalam plastic
12 Cuci tangan
tindakannya
108
109
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
KEPERAWATAN PENGAMBILAN SPESIMEN UNTUK
KULTUR DAN SENSITIVITAS (Tanpa dan dengan media)
no. Kegiatan Check List
0 1 2
- Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
3 Beri salam, jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan urin
4 Jaga privasi
Ambil specimen
I. Swab tenggorokan
 Posisikan klien ke semi fowler’s atau fowler’s
 Keluarkan kapas lidi steril
 Beritahu klien untuk buka mulut seluas-luasnya
 Tekan lidah di bagian tengah dengan spatula perlahan-lahan
 Senterkan tenggorokan dengan lampu untuk mengenali bagian mana
yang akan di swab
 Swab tenggorokan
 Masukkan kembali lidi kapas ke dalam tabung pemeriksaan tanpa
menyentuh bagian tabung
II. Swab luka
 Lakukan dressing pada luka dengan teknik aseptic
 Swab luka dengan satu kali usapan
 Masukkan kembali lidi kapas kedalam tabung pemeriksaan tanpa
5 III. Swab hidung
 Arahkan klien untuk menengadah ke atas
 Masukkan kapas lidi ke dalam hidung
 Swab hidung dengan usapan lidi kapas kedalam tabung
pemeriksaan tanpa menyentuh bagian tabung.
IV. Swab mata
 Kenali mata yang mau di swab
 Arahkan klien untuk menutup kedua matanya
 Swab mata dari kantus dalam ke kantus luar
V. Arah telinga
 Kenali telinga yang mau di swab
 Berdiri menghadap telinga yang mau di swab
 Swab telinga dengan usapan berputar
 Masukkan kembali lidi kapas kedalam tabung pemeriksaan tanpa
menyentuh bagian
tabung VI. Swab rectum
110

Posisikan klien lateral kiri atau kanan

Buka bagian perineum

Keluarkan kapas lidi steril

Masukkan lidi kapas ke dalam anus secara berputar

Masukkan kembali lidi kapas kedalam tabung pemeriksaan tanpa
6 Lengkapi ampra tindakan dengan betul
tindakannya
9 Dokumentsikan specimen yang di antar
111
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN 24 JAM
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dalam waktu 24 jam
Tujuan
Mengenai jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi, mengetahui kemungkinan penyebab
penyakit dan mengetahui jumlah urin out put
Persiapan Alat :
1. Bedpan/urinal
2. Botol pengumpul
3. Jug pengukur
4. Ampra tindakan pemeriksaan
5. Catatan specimen
PROSEDUR
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS (Klien
dengan keterbatasan gerak dan kateter urin)
0 1 2
- Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
3 Beri salam, jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan urin.
4 Tanyakan klien kapan kencing yang pertama setelah bangun pagi
5 Catat waktu dan urin yang dikumpulkan pertama
6 Ambil dan catat jumlah urin yang keluar
7 Tuangkan semua urin ke dalam botol setiap kali kencing sampai keesokan
harinya.
8 Catat waktu dan jumlah pengambilan urin yang terakhir
11 Cuci tangan
tindakannya.
112
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
(Klien dengan keterbatasan gerak dan kateter urin)
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dengan keterbatasan gerak dan kateter urin
Tujuan
Mengenali jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dan penyakit
Persiapan Alat
2. Botol specimen urin steril
3. Swab/kapas alcohol
4. Spuit 20 cc dan jarum 21 G
5. Bak/kom steril
7. Catatan Spesimen
PROSEDUR PENGAMBILAN SPESIMEN URIN 24 JAM

0 1 2
- Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
4 Jaga privasi
Pakai sarung tangan bersih
5  Keluarkan spuit dan jarum
 Longgarkan tutup botol specimen
Ambil specimen urin
 Kenali bagian kateter yang akan di tes
 Swab bagian kateter yang akan di tusuk
6  0
Tusukkan kateter perlahan-lahan dengan spuit pada 30

Keluarkan urin sebanyak 20 ml
 Masukkan urin kedalam botol specimen
 Tutup dan goncang botol perlahan-lahan sehingga kristal di dalamnya
larut.
7 Lepaskan sarung tangan bersih
10 Cuci tangan
12 Hantar specimen ke tempat pemeriksaan diagnose dengan ampra
113
tindakannya
14 Dokumentasikan specimen yang diantar
Catatan : kateter di klem ½ jam sebelum specimen di ambil
114
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
(Klien dengan keterbatasan gerak dan tanpa kateter)
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dengan keterbatasan gerak dan tanpa kateter
Tujuan
Mengenai jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dan penyakit
Persiapan Alat
2. Botol specimen urin steril
3. Larutan Normal Salin
4. Bak/kom steril
5. Pengalas/perlak
6. Set perawatan perineum
7. Bedpan dan penutup
9. Catatan specimen
PROSEDUR PENGAMBILAN SPESIMEN URIN UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS

(Klien dengan keterbatasan gerak dan tanpa kateter)
0 1 2
- Periksa keadaan pasien (sadar tapi memerlukan bantuan)
- Siapkan peralatan
2. Cuci tangan
4 Jaga privasi
5 Buka set dan tuang larutan normal salin kedalam kom steril yang berisi
swab dan keluarkan sarung tangan steril.
6 Longgarkan penutup botol specimen
Persiapkan klien :
 Letakkan pengalas
7  Lindungi bagian perineum
 Lepaskan/buka pakaian/celana klien

Letakkan bedpan dibawah punggung
8 Cuci tangan asepsis ke dua
9 Pakai sarung tangan steril
10 Peras swab dan susun dalam bak/kom steril
11 Posisikan klien (Litotomi)
12 Lakukan perineum hygine
115
Ambil specimen urin :
 Arahkan klien untuk kencing

13 Tadah urin di pertengahan aliran kencing bak/kom steril
 Tuang urin ke dalam botol specimen
 Goncang perlahan-lahan sampai Kristal di dalamnya larut
14 Keluarkan bedpan dan pengalas
15 Rapikan klien dan kemasi peralatan
16 Lepaskan sarung tangan steril
18 Cuci tangan
tindakannya
116
PENGAMBILAN SPESIMEN URINE UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS
(Klien dengan ambulasi aktif)
Batasan
Tindakan pengambilan specimen urin pada klien dengan ambulasi aktif
Tujuan
Mengenali jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dari penyakit
Persiapan Alat :
1. Botol specimen urin
2. Larutan Normal Salin
3. Bak/kom steri
4. Catatan specimen
5. Set perawatan perineum
PROSEDUR PENGAMBILAN SPESIMEN URINE UNTUK KULTUR DAN SENSITIFITAS (Klien

dengan ambulasi aktif)
0 1 2
2. Cuci tangan
3 Beri salam, jelaskan pada klien tujuan dan prosedur pengambilan urin.
4 Buka set dan tuang larutan normal salin kedalam kom steril yang berisi
swab
Beritahu klien cara mengambil specimen
 Cuci tangan dengan sabun dan air
 Cuci bagian perineum dengan sabun dan air
5  Swab area vulva atau penis dengan swab normal salin
 Kencing sedikit kemudian tadah urin di pertengahan aliran kedalam
botol.
 Goyangkan botol perlahan-lahan sehingga Kristal didalamnya larut.
6 Beri botol dan set perawatan perineum steril kepada klien.
7 Tunggu klien mengambil specimen urinnya.
8 Ambil botol dan set perawatan perineum dari klien
9 Label specimen dengan lengkap.
117
12 Hantar specimen ketempat pemeriksaan diagnostic dengan ampra
tindakannya.
14 Cuci tangan

118
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEPERAWATAN MENCUCI RAMBUT
Defenisi
Mencuci rambut dan kulit kepala dengan mempergunakan sabun atau shampo
Tujuan
1. Membersihkan kulit kepala dan rambut
2. menghilangkan bau dan memberi rasa nyaman
3. Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala
4. Membasmi kutu dan ketombe
Dilakukan pada
1. Pasien yang rambutnya kotor dan keadaan umumnya mengizinkan
2. Bagi pasien yang berkutu,s ebelum dicuci harus diobati dan dipasang kap kutu
terlebih dahulu.
3. Pasien yang menjalani operasi besar (bila keadaan umum mengizinkan)
Persiapan Alat
1. Handuk dua buah
2. Perlak panjang sebagai alas
3. Baskom berisi air hangat
4. Gayung
5. Shampo dan sabun kedalam
tempatnya
6. Sisir
7. Kain kassa dan kapas
8. Ember kosong
9. Bengkok (NIERBEKKEN)
10. Celemek untuk petugas
11. Sampiran (Seherem)
12. Alat pengering rambut bila
mungkin disediakan
13. Hans Cm
119
PROSEDUR MENCUCI RAMBUT
0 1 2
1. Bila pasien tidak dapat duduk, posisi tidurnya diatur dengan kepala di
pinggir tempat tidur
2. Ember diletakkan di bawah tempat tidur di bagian kepala
3. Perlak pengalas dipasang di bawah kepala dengan sisi kanan dan kirinya
digulung sedikit ke dalam dan ujungnya berada di dalam ember
4. Lubang telinga ditutup dengan kapas dan mata ditutup dengan kain kasa
atau sapu tangan pasien
5. Dada ditutup dengan handuk sampai leher
Rambut disisir, kemudian disiram dengan air hangat, selanjutnya rambut
6. dicuci dengan shampo atau sabun, rambut dibilas beberapa kali dengan air
hangat dan bersamaan dengan itu kepala dipijit-pijit
7. Kepala diangkat dan diberi alas handuk selanjutnya rambut dikeringkan
8. Kapas penutup lubang telinga dan kain kasa penutup mata diangkat dan
diletakkan dalam bengkok (Nierbekken)
9. Rambut dikeringkan dengan handuk
10. Rambut disisir dengan rapi
11. Posisi pasien diatur kembali
12. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke tempat semula
102
MENYISIR RAMBUT
Defenisi
Mengatur rambut agar rapi dengan menggunakan sisir dilakukan pada pasien yang tidak
dapat menyisir sendiri.
Tujuan
1. Rambut tetap bersih, rapi dan terpelihara
2. memberikan rasa senang kepada pasien/ rasa nyaman
3. Mencari kemungkinan adanya kutu atau penyakit kulit kepala
4. Merangsang aliran darah kulit kepala
Persiapan alat-alat
Alat-alat yang harus disiapkan untuk menyisir rambut pasien adalah sebuah baki yang berisi :
1. Sisir (sebaiknya milik pasien)
2. Handuk kepunyaan rumahs akit
3. Potongan kertas tissue dalam tempatnya
4. Bengkok kosong
5. Tali pita atau karet untuk mengikat rambut
6. Minyak kelapa atau minyak rambut
Menyisir rambut pasien dilaksanakan / dilakukan :

1. Secara rutin tiap hari sesudah mandi pagi dan sore
2. Bila perlu, jika pasien akan pergi keluar ruangan misalnya, kebagian ronggen dan sebagainya
PROSEDUR
1 2 3
1. Memberitahu pasien
2. Mencuci tangan
3. Membentangkan handuk di bawah kepala pasien kemudian dimiringkan
4. Membagi rambut menjadi dua bagian
5. Menyisir rambut mulai dari ujungnya, demikian juga bagian lainnya
6. Setelah menyisir, sisir dibersihkan dengan kertas tissue, kemudian
dimasukkan ke dalam bengkok yang berisi larutan lisol
7. Masukkan kertas tissue ke dalam bengkok kosong
103
8. Mengangkat handuk di bawah kepala dan merapikan pasien
9. Membersekan alat-alat, dibawah ke spoel hok untuk dibersihkan
kemudian dikembalikan ke tempat semula
10. Mencuci tangan
11. Dokumentasikan

MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI
Memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi, memampukan perawat untuk

mengubah lingkungan sekitar klien juga posisinya. Bila klien mampu mentoleransi
berpindah ke kursi roda, perawat dapat memindahkannya ke ruangan lain dan
meningkatkan kesempatannya untuk bersosialisasi. Untuk klien yang telah tirah
baring, perpindahan ini adalah satu aktivitas pertama yang harus dilakukan.
PROSEDUR MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI

0 1 2
1. Cuci tangan
2. Bantu klien ke posisi duduk ditepi tempat tidur ataur kursi pada sudut 45
derajat terhadap tempat tidur
3. Pasang sabuk pengikat untuk pindah bila perlu
4. Pastikan bahwa klien menggunakan sepatu yang stabil dan antislip
5. Rentangkan kaki anda
6. Fleksikan pinggul dan lutut anda, sejajarkan lutut anda dengan lutut klien
7. Pegang sabuk pengikat pemindah dari bawah atau pegang melalui aksial
klien dan tempatkan pada scapula klien
8. Angkat klien sampai berdiri pada hitungan ketiga sambil meluruskan
pinggul dan kaki, pertahankan lutut agak fleksi
9. Pertahankan kestabilan dari tangkai dengan lutut yang lebih lemah atau
paralise
10. Pusatkan pada kaki yang terjauh dari kursi, pindahkan klien langsung ke
depan kursi
11. Instruksikan klien untuk menggunakan sandaran tangan pada kursi untuk
sanggaan
12. Fleksikan pinggul dan lutut anda saat menurunkan klien ke kursi
13. Kaji klien untuk kelurusan yang tepat
15. Catat perpindahan klien pada kursi pada catatan perawatan
104

MEMINDAHKAN KLIEN MENGGUNAKAN KURSI RODA
Memindahkan klien menggunakan kursi roda merupakan salah satu keterampilan

penting yang harus dikuasai oleh seorang perawat. Tujuan pemindahan klien
menggunakan kursi roda diantaranya yaitu untuk keperluan pemeriksaan laboratorium
atau pemriksaan lainnya yang tidak dapat dilakukan di ruang perawatan klien. Sebelum
memindahkan klien, pastikan klien bisa menahan posisi duduk untuk sementara waktu.
PROSEDUR MEMINDAHKAN KLIEN MENGGUNAKAN KURSI RODA

0 1 2
1. Cuci tangan
2. Mengecek program terapi medis atau prosedur pemeriksaan yang akan
dilakukan
3. Identifikasi kemampuan klien dalam menggunakan kursi roda
4. Pastikan bahwa klien menggunakan sepatu yang stabil dan antislip
5. Ukur tanda-tanda vital klien
6. Tinggikan bagian atas tempat tidur dan atur posisi duduk sesuai yang
ditoleransi klien, beri bantal di belakang punggung jika diperlukan
Atur posisi duduk di tepi tempat tidur (sesuai sisi yang diinginkan). Untuk
klien dengan keterbatasan rentang gerak ekstremitas letakkan satu
7. tangan di bawah bahu klien dan tangan lain di area popliteal lalu putar
klien hingga posisi kaki menggantung di tempat tidur, lalu atur posisi
klien hingga kaki menapak lantai
8. Tempatkan kursi roda sejajar tempat tidur; pastikan kursi roda dalam
posisi terkunci. Buka pijakan kaki pada kursi roda
9. Regangkan kedua kaki perawat sejajar bahu. Fleksikan lutut perawat,
sejajarkan dengan lutut klien
10. Sanggah kedua axilla klien dengan posisi kedua tangan perawat
mengunci
11. Letakkan kaki perawat agak kesamping dan depan klien
Posisikan klien berdiri dan kaji keluhan klien. Salah satu tangan klien
12. memegang kursi roda (jika klien mampu). Lalu bantu tubuh klien untuk
duduk di atas kursi roda
13. Atur posisi klien di kursi roda agar nyaman dan buka kunci kursi roda
14. Jika melewati jalanan datar dan menanjak posisi perawat ada di belakang
klien
15. Jika melewati jalan menurun, posisi perawat di depan membelakangi
105
arah tujuan dengan klien menghadap ke arah yang sama,
mundurlah secara perlahan-lahan
16 Jika telah sampai ke tempat yang dituju, periksa kembali kondisi klien

106

Inimilah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Inimilah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

List Materi Panum

1. Askep Keperawatan Medikal Bedah

Format Pemeriksaan Fisik Kepala

Format Pemeriksaan Fisik Mata

Inspeksi dan Palpasi Telinga Luar

Inspeksi dan Palpasi Hidung Palpasi Bagian Luar

Inspeksi Mulut dan Faring

Pemeriksaan Dada dan Paru

Inspeksi dan Palpasi

Lokasi Pemasangan Infus

Komplikasi Yang Mungkin Terjadi :

Pabrik Untuk Dewasa Untuk Anak-anak

Baxter Plexitron 10 tts/ml (ft 6) Minimeter 50 tts/ml (ft 1,2)

Otsuka Infus set 15 tts/ml (ft 4)

Rumus menghitung kecepatan aliran (ml / menit)

Lamanya Infuse (menit) : Jumlah cairan yang masuk (cc)

2. Pasien ”A” mendapat infus RL 20 tts/m

3. 1 Kolf cairan RL = 500 cc. 1 cc = 20 tts.

2 Suruh klien berkemih atau kosongkan wadah penampungan urine

4 Minta klien untuk dengan segera melaporkan gejala-gejala berikut :

14 Untuk pemberian darah:

PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH VENA

Keterangan Check List

No. Kegiatan Check List

9. Licinkan ujung selang dengan mencelup ke dalam air atau jelly

15. Rapikan dan pastikan pasien merasa nyaman

Keterangan yang harus Wanita Laki-laki

Panjang uretra (cm) 3,7 – 7 14 – 20

No. Kegiatan Check List

3. Letakkan alas tahan air dibawah bokong klien

Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urin mengalir

14. Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari

4. Jelly 10. Pispot

No. Kegiatan Check List

4. Pakai sarung tangan

o Set balutan gunting dan forsep

o Basin/kom untuk larutan antiseptic atau

Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan

9 Dengan sarung tangan atau forsep, angkat balutan, pertahankan permukaan

11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

14 Pakai sarung tangan steril.

Keterangan Check List

3 Ambil nierbekken dan buat balutan diatasnya. Letakkan kantung dalam

Lepaskan plester dengan melemaskan ujungnya dan menarik secara

Bila balutan merekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan

11 Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

13 Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan larutan yang diresapkan ke

14 Kenakan sarung tangan

PROSEDUR LATIHAN ROM

No. Prosedur Tindakan Check List

2. Fleksi dan Ekstensi Siku

3. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

4. Letakkan satu tangan perwat pada pergelangan klien dan pegang

5. Abduksi dan Adduksi Bahu

7. Fleksi dan Ekstensi Jari-Jari Kaki

8. Inverse dan Eversi Kaki

10. Fleksi dan Ekstensi Lutut

11. Rotasi Pangkal Paha

Keterangan Check List

No. Prosedur Tindakan Check List

10. C. Pemberian Posisi Lateral

11. D. PEMBERIAN POSISI PRONE

12. Evaluasi respon pasien