Laporan Kasus

NY. K 70 Tahun Dengan Prolaps Uteri Grade III

Disusun oleh :

Prayoga Perdana Rivai, S. Ked

17360069

Pembimbing:

Dr. Bambang Kurniawan, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

NY. K 70 Tahun Dengan Prolaps Uteri Grade III

Bandar Lampung, 11 September 2017

Pembimbing, Penyaji,

dr. Bambang Kurniawan,Sp. OG Prayoga Perdana Rivai, S. ked

 BAB I
IDENTIFIKASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Kamini
• Med.Reg :046618
• Umur : 70 Tahun
• Suku bangsa : Indonesia
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jl. Imam Bonjol. Gg. Gasera I No. 33 Kemiling
Kemiling Permai
• MRS : 22 Agustus 2017
• Ruang :VK

II. ANAMNESIS
Keluhaan Utama
Nyeri pada benjolan dikemaluan
Keluhan Tambahan
Os mengeluh badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Ny K 70 tahun datang diantar keluarganya ke RSPBA pada tanggal 22
Agustus 2017 dengan mengeluh nyeri pada benjolan di kemaluan, benjolan
dirasakan os sejak 2 bulan yang lalu. Os mengatakan benjolan semakin
membesar sehingga setiap beraktivitas os merasa tidak nyaman. Selain itu juga
os mengeluh badannya terasa lemas. Os mengatakan pernah di operasi ambyen
pada bulan juli 2017

III. RIWAYAT MENSTRUASI

Riwayat menarche pada usia 13 tahun,siklus haid teratur, lama haid 7 hari

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEBELUMNYA

Anak 1: (1969), L, 3000,48,normal, dukun
Anak 2: (1971), L, 3100,48, normal, bidan
 Anak 3: (1974), P, 3000,49, normal, bidan
Anak 4: (1979), L, 3200,47, normal, bidan

V. RIWAYAT PENGGUNAAN KB
Tidak menggunakan

VI. RIWAYAT PERKAWINAN

Menikah 1 kali. Umur waktu menikah18 tahun

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hemoroid

VIII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan :152 cm
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi :80x/menit
Pernafasan :20x/menit
Suhu :36,1oC
a. Status Generalisata
 Kepala: Normal
Bentuk : Normal
Rambut : Normal
Mata : Konjungtiva normal, sklera normal tidak ikterik, pupil
isokor.
Hidung : Simetris, penciuman baik,sekret tidak ada.
 Telinga: Simetris, Tidak ada kelainan, sekret(-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak ada kelainan
 Leher : Massa (-), JVP normal
 Payudara : Simetris, massa (-)
 Thorax
Inspeksi : Gerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : gerakan dada simetris, kripitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : DBN
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi(-),wheezing(-)
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada tanda peradangan, bekas operasi(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) pada epigastrium
Perkusi :DBN
Auskultasi : Bising usus (+)
 Ektremitas :Superior : motorik kanan 5 kiri 5, refleks
fisiologis (+), reflek patologis (-)
Inferior : motorik kanan 5 kiri 5, refleks fisiologis
(+),refleks patologis (-)

X. PEMERIKSAAN OBSTETRI
1. Pemeriksaan Luar: terdapat benjolan yang keluar dari kemaluan apabila
mengedan ± 5 cm
2. Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan

XI. LABORATORIUM (Tanggal 22 Agustus 2017)

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
 Hemoglobin 11,6 Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 6.900 4500-10.700 ul
Hitung jenis :
Basofil
0% 0-1%
Eosinofil
0% 1-3%
Batang
1% 2-6%
Segmen
69% 50-70%
Limposit
20% 20-40-%
Monosit
10% 2-8%
Eritrosit 3,8ul Lk: 4\4.2- 5,4 ul
Hematokrit 33% Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
Trombosit 164.000 ul 159-400 ul
MCV 93 fi 80-96 fi
MCH 30 pg 27-31 pg
MCHC 32 g/di 36 g/dl
KIMIA DARAH
GDS 141 nmol/l 135-145 nmol/l
SGOT 5,1 nmol/l 3,5-5,5 nmol/l
SGPT 104 nmol/l 96.106 nmol/l
Urea 23
Kreatinin 0,6

XII. DIAGNOSIS
Prolaps Uteri Grade III
XIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

XIV. TERAPI
- Observasi kesadaran,TTV, keluhan
- IVFD RL xx tpm
- Rencana op histerektomi 23/8/2017
- Ceftriaxone 1 gr/iv
 - Pasang kateter

XV. FOLLOW UP
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning
- KU: sakit - Observasi kesadaran,
sedang skala nyeri, TTV dan
- Kes: CM keluhan.
- GCS: 15 - IVFD RL xx tpm
- Skala - Rencana op
Nyeri pada Prolaps
Selasa,22-8- nyeri:2 histerektomi tanggal
benjolan Uteri grade
2017 - Vital sign: 23/8/2017
dikemaluan III
TD:130/80 - Puasa pukul 07.00
mmHg, N: - Skin test ceftriaxone
80x/m, (pre op)
RR;20x/m, - Pasang kateter (pre
T:36,1oC op)
- KU: sakit - Rencana op
sedang - IVFD RL xx tpm
- Kes: CM - Ceftriaxone 1 gr/iv
- GCS: 15 Intruksi post op
- Skala - Imobilisasi 24 jam
nyeri:1 - Diet biasa
Nyeri pada Prolaps
Rabu,23-8- - Vital sign: - Cek Hb post op
benjolan di uteri grade
2017 TD:120/90 - Observasi 2 jam
kemaluan III
mmHg, N: - IVFD RL xx gtt
86x/m, - Inj ceftriaxone 3x1 gr
RR;22x/m, - As Traneksamat
T:36,7oC 3x500
- Pronalgess supp 3x1

Kamis,24-8- Nyeri luka - Kes: CM Post - Observasi kesadaran

2017 operasi - GCS: 15 histerekto - Observasi keluhan
 - Vital sign: mi total a/i - Rencana off kateter I
TD:130/80 prolaps + infus pukul 16.00
mmHg, N: uteri grade - Terapi ganti oral :
81x/m, III Amoksilib 3x500 mg,
RR;23x/m, asam
T:36,4oC mefenamat3x500 mg,
antasid syr 3x 1c,
inbion 1x1 tab

- Kes: CM Post - Pasien pulang

- Vital sign: histerekto - Terapi pulang:
TD:130/80 mi total a/i Amoksilin 3x500 mg,
Nyeri luka mmHg, N: prolaps As. Mefenamat
Jumat, 25-8-
operasi 80x/m, uteri grade 3x500 mg,
2017
berkurang RR;20x/m, III inbion 1x1
T:36,1oC antasid syr 3x 1c
- Kontrol lagi 31-8-
2017

XVI. ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat
2. Apakah penatalaksanaan pada pasien sudah tepat?

1) Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat ?

Pasien saat datang ke rumah sakit mengeluh nyeri pada benjolan di
kemaluan sejak 2 bulan yang lalu dan badan terasa lemas. Apabila os
mengejan tampak terlihat benjolan ± 5 cm. Dari pemeriksaan keadaan
 umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda vital
didapatkan tekanan darah tinggi.
Dalam kasus ini, diagnosis prolaps uteri ditegakkan berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik. Prolapsus uteri adalah suatu kondisi jatuh
atau tergelincirnya uterus ke dalam atau keluar melalui vagina. Hal
tersebut dikarenakan dukungan yang tidak adekuat dari ligamentum
kardinal dan uterosakral serta struktur penyangga pelvis mengalami
kerusakan dan kadang-kadang organ pelvis yang lain juga ikut turun.
Beberapa penyebab diantara lain:
1. Faktor obsetri antara lain,
 paritas,
 persalinan pervaginam,
 perpanjangan kala 2 persalinan (> 2 jam) ,
 makrosomia (berat badan lahir ≥ 4000 gram),
 persalinan dengan tindakan (riwayat persalinan dengan
forsep atau ekstraksi vakum).
2. Faktor non obsetri antara lain,
 genetik,
 usia,
 ras,
 menopause,
 peningkatan BMI (obesitas),
 peningkatan tekanan intra abdomen,
 kelainan jaringan ikat,
 merokok.
Berdasarkan anamnesa, Ny K 70 tahun datang diantar keluarganya ke
RSPBA pada tanggal 22 Agustus 2017 dengan mengeluh nyeri pada benjolan
di kemaluan, benjolan dirasakan os sejak 2 bulan yang lalu. Os mengatakan
benjolan semakin membesar sehingga setiap beraktivitas os merasa tidak
nyaman. Selain itu juga os mengeluh badannya terasa lemas.
 Gejala prolapsus uteri bersifat individual, berbeda-beda pada setiap orang.
Tingkat keparahan prolapsus uteri bervariasi. Kadang kala penderita dengan
prolapsus yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya
penderita lain dengan prolapsus ringan mempunyai banyak keluhan. Keluhan
keluhan yang paling umum dijumpai :
 Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal di vagina atau menonjol
di genitalia eksterna
 Rasa sakit di panggul atau pinggang (backache) merupakan gejala
klasik dari prolapsus
 Luka dan dekubitus pada porsio uteri akibat gesekan dengan celana atau
pakaian dalam
 Gangguan berkemih, seperti inkontinensia urin atau retensi urin
 Kesulitan buang air besar
 Infeksi saluran kemih berulang
 Perdarahan vagina
 Rasa sakit atau nyeri ketika berhubungan seksual (dispareunia)
 Keputihan atau cairan abnormal yang keluar melalui vagina
 Prolapsus uteri derajat III dapat menyebabkan gangguan bila berjalan
dan bekerja
Berdasarkan pemeriksaan fisik, pada pemeriksaan obsetri pada inspeksi
vulva dan vagina tampak terdapat benjolan sebesar ± 5 cm. Prolaps uteri dapat
diklasifikasikan sebagai berikut
Desenses uteri Uterus turun, tetapi serviks masih dalam
vagina
Prolapsus uteri tingkat I Uterus turun, serviks uteri turun paling
rendah sampai introitus vagina
Prolapsus uteri tingkat II Sebagian besar uterus keluar dari vagina
Prolapsus uteri tingkat III Uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai
atau prosidensia uteri dengan inversio uteri

2) Apakah penatalaksanaan pada pasien sudah tepat?

 Penanganan prolaps uteri harus dipertimbangkan beberapa faktor
seperti keadaan umum, masih bersuami atau tidak, keinginan punya anak,
umur dan tingkat prolaps. Pada kasus ini pasien diterapi dengan:
 Observasi kesadaran, skala nyeri, TTV dan keluhan.
 IVFD RL xx tpm
 Rencana op histerektomi tanggal 23/8/2017
 Inj ceftriaxone 3x1 gr
 As Traneksamat 3x500
 Pronalgess supp 3x1
 Antasida syr 3x1c
Penanganan bedah mungkin diperlukan apabila prolapsus itu
menyebabkan gejala yang bermakna. Beberapa metode tersedia dan pilihan
yang mana akan bergantung kepada beberapa variabel dan keadaan lain yang
bisa mengancam. Kebanyakan tujuan dari penanganan bedah pada prolaps
adalah untuk mengangkat keatas organ prolaps itu ke posisi asalnya. Prosedur
ini dijalankan bagi wanita yang masih ingin hamil. Histerektomi adalah satu
satunya tindakan yang sama sekali membuang organ yang prolaps itu. Bagi
wanita yang telah mempunyai anak, atau yang tidak mau hamil lagi, maka
histerektomi adalah pilihan yang sesuai untuk penanganan. Pilihan operasi
tergantung kepada jenis prolaps yang dialami pasien, umur, keinginan
mempunyai anak lagi atau tidak, keaktifan seksual, keterampilan operator dan
juga pendapat pasien.

XVII. KESIMPULAN
1. Diagnosis kasus ini sudah tepat.
2. Pemilihan penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat. Dengan
cara histerektomi dikarenakan pasien sudah berumur lanjut usia
dan telah mempunyai anak dan pasien juga sudah mengalami
menopouse.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Winkjosastro H,dr. Ilmu Kandungan. Kelainan letakletak alat alat genital. Edisi
kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2007. Hal. 421
2. Lotisna, D. Prolaps Genitalia. Devesi uroginekologi rekontruksi. Departemen
Obstetri dan Ginekologi. FK UH. Makassar.
3. Junizaf. Prolapsus alat genitalia. Dalam: junizaf. Buku ajar uroginekologi.
4. Rasjidi I. Manual Histerektomi. Histerektomi Vaginal. EGC. Jakarta. 2008.
Hal. 180- 184