Hemostasis adalah suatu mekanisme pertahanan tubuh yang amat penting dalam

menghentikan perdarahan pada pembuluh darah yang luka.

Mekanisme hemostasis mempunyai dua fungsi primer yaitu untuk menjamin bahwa
sirkulasi darah tetap cair ketika di dalam pembuluh darah, dan untuk menghentikan
perdarahan pada pembuluh darah yang luka. Hemostasis normal tergantung pada
keseimbangan yang baik dan interaksi yang kompleks, paling sedikit antara 5
komponen-komponen berikut :
 Pembuluh darah
 Trombosit
 Faktor- faktor koagulasi
 Inhibitor
 Sistem fibrinolisis

Pembekuan darah
Dinding pembuluh darah mempunyai 3 lapisan, yaitu :
Tunica intima yang terdiri dari jaring ikat endotelium dan subendotelium, tunica
media dan tunica adventitia. Konstriksi setelah trauma merupakan reaksi instrinsik
dari pembuluh darah, terutama pada arteriole kecil dan kapiler. Vasokonstriksi setelah
trauma dapat mengurangi/menurunkan aliran darah ke daerah luka. Vasokonstriksi
lokal yang di induksi oleh serotonin ( 5-hydroxytriptamine) telah diteliti secara luas.
Sejumlah besar dari serotonin dilepas dari trombosit pada sumbat hemostasis primer.

Thromboxane A2 (TX-A2) yang disintesis dan dilepaskan oleh trombosit yang

teraktifasi juga menginduksi kontraksi otot polos pada konsentrasi yang amat kecil,
serta efek yang dapat membentuk (menyusun) suatu mekanisme hemostasis yang
penting. Berbgai vasokontriktor lain dapat terbentuk pada sumbat hemostatik, seperti
fibronepeptide B, epinephrine dan norepinephrine. Fibrinogen Degradation Product
(FDP) menghambat kontraksi otot polos, sedangkan Prostaglandin E-2, histamin, dan
prostacyclin bekerja sebagai vasodilator.

Endotelium merupakan suatu regulator penting dalam proses hemostasis dan

antitrombotik. Endotelium merupakan sumber utama dari von Willebrand factor
(vWF)yang lepas dari sel-sel endotelium setelah terpapar fibrin, trauma, atau
pemberian vasopressin. Sel-sel endotel juga mengandung suatu inhibitor dari aktifasi
plasminogen. Patelet Activating Factor (PAF), fibronectin, dan tissue thromboplastin
disintesis sel-sel endotelium yang terstimulasi.

Trombosit
Trombosit merupakan sel kecil yang berinti, berbentuk diskoid dengan diameter rata-
rata 1,5-3 μm. Trombosit dihasilkan dan dilepas dari megakariosit yang ada
disumsum tulang dengan waktu maturasi 4-5 hari, dan masa hidup didalam sirkulasi
kira-kira 9-10 hari.23,43 Jumlah trombosit dalam darah vena orang dewasa normal
rata-rata 250.000/μL (140-440.000/ μL).8

Produksi trombosit
Asal trombosit dari megakariosit telah diketahui sejak tahun 1910, tapi proses
produksi trombosit yang disebut dengan thrombocytopoiesis masih belum jelas.
Megakariosit berasal dari pluripotential stem cell. Progenitor yang paling awal adalah
Megakaryocitic Burst-Forming Unit (BFU-Mega), dan progenitor selanjutnya adalah
Colony-Forming Unit Megakaryocyte (CPU-Mega) dengan “ploidy”

Prekursor pertama yang dapat dikenal secara morfologi adalah megakarioblas. Sel ini
berdiameter 15-50μm, berinti besar,oval atau berbentuk ginjal dengan beberapa anak
inti. Selanjutnya sel ini akan mengalami pematangan menjadi promegakariosit
(basophilic megakaryocyte). Sel ini berdiameter 20-80μm, bentuk inti oval atau tidak
teratur dan kandungan granula pada sitoplasma bertembah banyak. Dari prekursor ini
dibentuk megakariosit granular matang, yang merupakan sel raksasa dengan diameter
30 – 160 μm, bentuk ini tidak teratur, kromatin biru gelap, kaya akan sitoplasma yang
berwarna biru terang mengandung granula asidifilik. Dalam proses pematang
megakarioblas mengalami endoduplikasi (endomitosis), yaitu proses dimana terjadi
penggandaan inti tetapi tidak membelah, dan ini menghasilkan inti yang polypoid.
Tiap-tiap divisi menghasilkan sejumlah inti dua kali lipat, yang menjadi suatu seri sel-
sel yang mengandung 4,816,32 dan jarang 64 set kromoson, jumlah ini juga
dinyatakan sebagai inti (N), “ploidy”, atau class. Pematangan sitoplasma ditandai
dengan peningkatan progressif dalam banyaknya dan granularity, dan hilangnya sifat
basofilik. Pematangan inti dan sitoplasma menghasilkan peningkatan volume sel.
Pada manusia, lamanya proses pematangan megakariosit kira-kira 5 hari.8
Jumlah trombosit yang dapat dihasilkan megakariosit tidak diketahui, akan tetapi
perkiraan berdasarkan pada bukti ultrastruktural dan perhitungan volume sitoplasma
dan massa megakariosit menunjukan bahwa setiap megakariosit mungkin dapat
menghasilkan 1000 – 5000 trombosit. Itu kira-kira perhari dihasilkan 35.000
trombosit permikroliter darah. Pada waktu dibutuhkan, produksi trombosit dapat
meningkat delapan kali lipat.15
Trombosit yang baru dibentuk akan disimpan dalam limpa selama 24 – 48 jam
sebelum masuk ke sirkulasi umum. Kira-kira dua pertiga dari massa trombosit total
berada dalam sirkulasi, dan sepertiga dalam limpa atau ekstravaskuler lain.

Struktur trombosit
Membran trombosit, tebal kira-kira 7,5 nm terdiri darui trilaminar lipoprotein dengan
filament-filament kontraktil submembran, tiga tipe granul dan suatu jaringan internal
kanalikuli yang irreguler.14
Jenis-jenis granul tersebut adalah :
- Dense granule, yang melepaskan adenosine diphosphate (ADP), adenosine
triphosphate (ATP), serotonin dan ion-ion kalsium.
- Alpha granule , yang melepaskan unsur- unsur termasuk platelet -derived growth
factor (PDGF), platelet factor 4 (PF4), beta thromboglobulin (βTG)von Willebrand
Factor (vWF), factor V, fibrinogen dan fibronectin.
- Lisosomal granule.
Membran trombosit terdiri dari fosfolipid, kolesterol, glikolipid dan paling
sedikit 9 glikoprotein (GP), GP I – IX.14 Glikoprotein adalah komponen yang penting
dari membran trombosit, yang memenuhi sejumlah fungsi spesifik dalam fisiologi
trombosit.

Glikoprotein Ia (GP Ia) terlibat dalam interaksi trombosit dengan kolagen selama
adhesi trombosit ke subendotelium. GP Ib mengandung binding site untuk vWF,
quinidine-induced platelet autoantibodies dan ristocetin. Juga mengandung binding
site untuk trombin. Defisiensi GP Ib dijumpai pada pasien dengan Bernard- Soulier
sindrome. In vitro, vWF tidak berikatan ke trombosit Bernard-Soulier apabila
ditambahkan ristocetin pada plasma kaya trombosit. Kompleks GP Ib-IX adalah
reseptor untuk vWF. Dilaboratorium klinik, ristocetin akan menginduksi aglutinasi
trombosit normal pada plasma dengan konsentrasi vWF yang normal, dan tidak
terjadi interaksi antara vWF dan GP Ib pada trombosit jika tidak ada ristocetin.

GP Iib dan IIIa membentuk kompleks atau heterodimer, yang didapati pada trombosit
yang aktif. Kompleks ini merupakan reseptor untuk fibrinogen, yang
penting untuk agregasi trombosit. Kompleks glikoprotein ini juga mengikat vWF.
Defisiensi GPIIa dan GP IIIa dalam trombosit dijumpai pada pasien dengan
Glanzman’s thrombasthemia.

Faktor-faktor koagulasi trombosit.

Berbagai substansi berhubungan dengan, atau berasal dari trombosit, terlibat
dalam pembekuan darah, yaitu faktor trombosit 1 – 10. Hanya tiga yang khusus untuk
trombosit yaitu faktor trombosit 2,3 dan 4. Istilah faktor trombosit 1 ( platelet factor 1
= PF-1) merupakan faktor koagulasi V, dan PF-5 merupakan fibrinogen trombosit.
Suatu inhibitor plasmin yang berhubungan dengan trombosit kadang- kadang diberi
istilah PF-6. Kepentingan fisiologik dari PF-7 ( cothromboplastin), PF-8
(antithromboplastin), dan PF-9 (accelerator globulin stabilizing factor)masih tidak
jelas. Istilah-istilah ini dan istilah PF-10 ( serotonin), jarang digunakan.
In vitro, PF-2 (fibrinogen activating factor) menghambat antithrombin III
menginduksi agregasi trombosit, dan mempercepat reaksi trombin-fibrinogen.
Peranan fisiologiknya tidak jelas.
PF-3 diperlukan dalam proses pembekuan darah, yaitu interaksi antara faktor IXa dan
faktor VIII, yang mengaktivasi faktor X, dan interaksi antara faktor Xa dan faktor V
membentuk prothrombinase.
PF-4 didalam plasma bergabung dengan heparin dan menginaktivasi antikoagulan ini,
juga menghambat kerja dari koagenase granulosit dan kulit, dan mempermudah
agregasi trombosit dan diinduksi ADP.8

Faktor-faktor koagulasi plasma yang berhubugan dengan trombosit.

Trombosit mengandung jumlah yang signifikan dari berbagai faktor koagulasi
yaitu fibrinogen, faktor V, von Willebrand faktor, faktor XI, faktor XIII dan High
Molekular Weight Kininogen (HMWK). Beberapa dari faktor-faktor ini ( fibrinogen,
faktor V, vWF dan HMWK) disintesis dalam megakariosit, terdapat dalam α–granule
dan disekresi apabila trombosit teraktifasi. Fibrinogen trombosit secara biokimia
berbeda dengan fibrinogen plasma. Fibrinogen yang terikat dipermukaan ( surface-
bound fibrinogen) penting untuk agregasi trombosit yang diinduksi oleh ADP dan
mungkin terlibat dalam fungsi trombosit yang lain.
Von Willebrand Factor, merupakan suatu subunit dari faktor VIII yang
mempunyai berat molekul besar, terdapat dalam megakariosit, pada membran
trombosit, dan konsentrasi yang lebih besar pada α–granule. Bentuk plasma dan
bentuk trombosit dari vWF berikatan ke glikoprotein dan glikolipid pada membran
trombosit, walaupun hanya vWF plasma yang penting untul adhesi trombosit normal.
Pencucian trombosit dapat menghilangkan sejumlah molekul faktor VIII proakogulen
( VIIIc) tetapi vWF tidak. Sedangkan kebanyakan aktifasi faktor V yang
berhubungan dengan trombosit terletak dalam α–granule. Faktor V dan bentuk faktor
V yang diaktifasi trombin berikatan ke “ resting” trombosit, dimana merupakan
binding site untuk faktor Xa yang diperlukan untuk membentuk protrombinase. Dan
banyak 50% faktor XIII dalam darah berhubungan dengan trombosit dan disintesa
oleh megakariosit.

Fungsi trombosit.
Apabila pembuluh darah rusak, struktur subendotelium termasuk basement
membrane, kolagen dan mikrofibril terbuka. Trombosit akan menempel ke permukaan
yang rusak untuk membentuk sumbat (platelet plug).14 Dalam mekanisme
pembentukan plug tersebut, trombosit bekerja dengan :

Adhesi trombosit
Adhesi trombosit adalah perlekatan trombosit ke permukaan non-trombosit.
Proses ini terjadi setelah trauma vaskuler, dimana trombosit menempel (melekat)
terutama pada serat kolagen di subendotelium. Adhesi trombosit sangat bergantung
pada vWF, suatu protein plasma yang dihasilkan dan disekresi oleh sel-sel endotel
dan terdapat pada matriks subendotelium, dan juga disekresi oleh trombosit yang
aktif. vWF dapat berikatan ke membran trombosit dengan pertolongan 3 reseptor
yang berbeda yaitu reseptor GP Ib dekat N-terminal, reseptor GP IIb-IIIa pada C-
terminal, dan binding site N-terminal ke tiga. Trombosit berikatan ke kolagen melalui
vWF dan GP Ib-vWF mula-mula melekat pada serat kolagen, kemudian dengan
ikatan trombosit ke vWF melalui GP Ib-IX membran trombosit. vWF disekresi oleh
endotelium pembuluh darah, dan vWF plasma dan vWF yang ada subendotelium
dapat memperantarai adhesi trombosit.
Yang menarik bahwa, trombosit sirkulasi normal tidak berinteraksi dengan
vWF yang ada dalam plasma walaupun ternyata trombosit mempunyai GP Ib-IX pada
permukaannya. Setelah adhesi, trombosit mengalami perubahan bentuk dari bentuk
disk menjadi bentuk yang lebih sferis dengan membentuk pseudopodia. Pada waktu
yang sama terjadi proses sekresi dimana beberapa substansi yang aktif secara biologis
yang disimpan dalam granul trombosit secara aktif dikeluarkan dari sel-sel yang
melekat ( reaksi pelepasan).
Zat-zat yang dilepaskan termasuk ADP, serotonin, β-TG, PF4, PDGF, TX-A2, dan
vWF. Substansi-substansi yang dilepaskan mempercepat pembentukan plug trombosit
dan berperan dalam proses perbaikan jaringan.

Agregasi trombosit
ADP yang dilepaskan oleh trombosit merangsang perlekatan trombosit dengan
trombosit lain. Fenomena ini disebut agregasi trombosit, yang akan meningkatkan
ukuran plug pada tempat yang luka. Agregasi trombosit diikuti dengan pelepasan isi
granul yang merangsang trombosit lain untuk beragregasi. Disamping ADP berbagai
agent termasuk epinefrin, kolagen, trombin, kompleks imun dan faktor yang
mengaktifasi trombosit ( platelet-activating factor) dapat menyebabkan agregasi dan
sekresi trombosit.

Prostaglandin, berperan penting dalam memperantarai reaksi pelepasan dan

agregasi. Kolagen dan epinefrin mencetuskan aktifasi dari satu atau lebih fosfolipase
yang ada dalam membran trombosit. Fosfolipase ini kemudian menghidrolisa
fosfolipid membran, melepaskan asam arakhidonat. Asam arakhidonat dimetabolisme
oleh enzim siklooksigenase untuk membentuk prostaglandin endoperoksida yang
tidak stabil, dan ini kemudian dirubah menjadi tromboksan A2. Tromboksan A2
adalah suatu substansi yang sangat poten yang menginduksi agregasi dan sekresi
trombosit.
 Fibrinogen diperlukan untuk agregasi trombosit. Fibrinogen berikatan dengan
reseptor-reseptor spesifik pada permukaan trombosit yaitu glikoprotein IIb/IIIa
(GPIIb/IIIa), dan menghubungkan trombosit dengan trombosit lainnya. Pasien- pasien
dengan kelainan kongenital dimana tidak terdapat fibrinogen ( afibrinogenemia) atau
GPIIb/IIIa ( Glanzmann’s Thrombasthemia), masa perdarahannya memanjang oleh
karena kegagalan agregasi trombosit. Trombospondin, suatu unsur pokok dari α-
granul trombosit juga terlibat dalam agregasi trombosit.

FAKTOR PEMBEKUAN
Faktor-faktor pembekuan darah adalah glikoprotein, yang kebanyakan diproduksi
dihepar dan disekresi ke sirkulasi darah. Tabel berikut ini menunjukan daftar faktor-
faktor pembekuan darah yang dinyatakan dalam angka Romawi, serta sinonim dan
beberapa sifat-sifatnya.

*n menunjukan nomor subunit

Beberapa faktor-faktor pembekuan darah disintesis di hati, faktor II, VII, IX
dan X, begitu juga faktor XI, XII, XIII, dan faktor V. Sebagian besar faktor-faktor
pembekuan darah ada dalam plasma, pada keadaan normal ada dalam bentuk inaktif
dan nantinya akan dirubah menjadi bentuk enzim yang aktif atau bentuk kofaktor
selama koagulasi.
 Faktor-faktor pembekuan darah diklasifikasikan ke dalam beberapa group
berdasarkan fungsinya. Faktor XII, faktor XI, prekallikrein, faktor X, faktor IX, faktor
VII, dan protrombin merupakan zimogen dari serine protease akan dirubah menjadi
enzim yang aktif selama pembekuan darah. Sedangkan faktor V, faktor VIII, high-
molecular-weight kininogen (HMWK), dan tissue factor yang terdapat di
ekstravaskuler dan harus kontak dengan darah untuk berfungsi, bukan merupakan
proenzim tetapi berfungsi sebagai kofaktor. Faktor V, faktor VIII, dan HMWK harus
diaktifasi agar berfungsi sebagai kofaktor.

Faktor X, faktor IX, faktor VII, dan protrombin disebut faktor-faktor yang
tergantung vitamin K ( vitamin K-dependent factor), karena untuk pembentukannya
yang sempurna memerlukan vitamin K. Protein-protein ini mengandung residu asam
amino yang unik, γ-carboxyglutamic acid (Gla).
Vitamin K terdapat dalam sayur-sayuran yang berwarna hijau dan juga disintesis oleh
bakteria di dalam usus. Vitamin K berfungsi sebagai suatu kofaktor yang penting
untuk sintesis faktor II, faktor VII, faktor IX, faktor X, protein C dan protein S,
dimana vitamin K merupakan kofaktor penting yang diperlukan untuk menyelesaika n
post -translational dari sintesis faktor- faktor pembekuan yang
tergantung vitamin K, yaitu untuk reaksi karboksilasi dari asam glutamat menjadi
residu γ-carboxyglutamic acid. Residu Gla adalah tempat ikatan ke protein-protein ini
dan diperlukan untuk interaksinya dengan fosfolipid membran.
Kegagalan dalam karboksilasi yang terjadi pada defesiensi vitamin K atau pada
beberapa kelainan hati ( cirrhosis, hepatocelluler carcinoma), terjadi penumpukan
faktor-faktor pembekuan dengan tidak ada atau penurunan gamma-carboxylation
sites. Non- atau des-carboxylated protein ini juga disebut protein-induced in vitamin
K absence (PIVKA).

Obat-obatan antikoagulan oral ( Coumarin, Warfarin), tidak bekerja di dalam sirkulasi

tetapi di hati, dimana obat-obatan tersebut menghambat sintesis dari faktor-faktor
pembekuan yang tergantung vitamin K.

Faktor VII
 Faktor VII adalah suatu glikoprotein rantai tunggal, dengan berat molekul
48.000 pada manusia dan pada lembu 53.000. konsentrasinya didalam plasma sangat
rendah, yaitu 0.13 – 1 μg/ml.28,51 Seperti faktor-faktor pembekuan lain yang
tergantung vitamin K ( faktor II,IV, dan X), FVII disintesis di dalam hati, dan ginjal
juga merupakan sumber FVII. Vitamin K dibutuhkan untuk karboksilasi residu asam
glutamat menjadi γ-carboxyglutamic acid yang penting untuk Ca2+-mediated
phospholipid binding.

Kadar faktor VII meningkat selama kehamilan dan pada pemakaian

kontrasepsi yang mengandung oestrogen. Hal ini menunjukan bahwa sintesis atau
sekresinya dibawah kontrol hormonal, tetapi mekanismenya tidak jelas.

Faktor VII merupakan suatu proenzim ( zymogen) yang berfungsi bersama- sama
dengan tissue factor dalam jalur ekstrinsik proses pembekuan darah. Faktor VII yang
bersikulasi didalam plasma secara predominan dalam bentuk zymogen inaktif, dan
mempunyai waktu paruh yang pendek dari semua faktor-faktor koagulasi (4-6 jam ).
Secara elektroforesis, faktor VII bermigrasi sebagai suatu α- atau β- globulin.7,30
vitamin K lainnya, seperti faktor IX, faktor X, dan protein C. Bagian NH2-terminal
molekul mengandung 10 γ-carboxyglutamic residu dan β- hydroxyaspartic acid pada
posisi 63.
Zimogen faktor VII dirubah menjadi bentuk aktif faktor VIIa oleh beberapa
serin protease termasuk protrombin, faktor IXa, faktorXa, faktor VIIa dan faktor
XIIIa melalui pemecahan suatu ikatan peptida tunggal ( Arg152-Ile153).30 Struktur
tersebut termasuk N-terminal modul dengan 9- 12 residu Gla diikuti oleh 2 bagian
epidermal growth factor (EGF) dan modul C- terminal serine protease. Bagian ikatan
Ca2+di dapati dibagian Gla, bagian 1 EGF dan bagian protease. Ikatan ion Ca2+ ke
satu atau lebih pada bagian ini penting untuk interaksi antara faktor VII dengan tissue
faktor (TF), sedangkan ikatan beberapa bagian dalam bagian Gla penting untuk ikatan
phospholipid (PL)

Bentuk-bentuk faktor VII

Faktor VII terdapat dalam beberapa bentuk didalam plasma, walaupun belum semua
bentuk dibuktikan dengan studi laboratorium. Secara teoritis, faktor VII dapat dalam
bentuk rantai tunggal, faktor VIIa rantai dua, kompleks faktor VII-tissue factor,
kompleks faktor VIIa-tissue factor, faktor VII-fosfolipid, dan kompleks faktor VIIa
dengan tissue factor pathway inhibitor. Walaupun masih kontroversial, dilaporkan
hanya faktor VII yang mempunyai aktifitas enzimatik.25
Jenis-jenis pemeriksaan faktor VII
Pemeriksaan kadar faktor VII dalam plasma dapat dibagi atas :
Total / massa faktor VII / F VII-antigen ( FVII:Ag)
Aktifitas faktor VII prokoagulan ( FVII:C)
Activated factor VII (FVIIa)

Masa faktor VII diperiksa secara kwantitatif dengan teknik pemeriksaan

imonologi misalnya enzyme-linked immunosorbent assay ( ELISA).
Batasan nilai : 292 – 656 ng/ml. Pemeriksaan faktor VII:C adalah pengukuran
aktifitas dari FVII plasma berdasarkan pemeriksaan adanya bekuan, dimana plasma
dicampur dengan tromboplastin, kalsium klorida, dan plasma defisiensi faktor VII.
Pemeriksaan ini berdasarkan pada kemampuan dari plasma pasien (test) untuk
mengkoreksi protrhrombin time dari plasma defisiensi faktor VII, dimana derajat
koreksi berhubungan dengan kadar faktor VII dalam plasma test. Faktor VII yang
ditentukan dengan cara ini disebut factor VIIc activity. Metode yang paling umum
digunakan untuk menentukan aktifitas faktor VII adalah one-stage modified
prothrombin time. Batasan nilai : 40-150%.

Masalah dengan menggunakan pemeriksaan aktifitas ke pengukuran nilai

plasma bentuk preform FVIIa adalah bahwa FVIIa sangat lemah sebagai enzim untuk
bisa dideteksi dalam ada tidaknya protein kofaktor yaitu tissue factor, dimana tissue
factor akan segera mengubah dari bentuk zymogen FVII:C, kecuali pencampuran dari
tissue factor dan phospholipid digunakan sebagai pengganti tromboplastin. Kalibrasi
pemeriksaan dilakukan terhadap standard FVIIa yang dimurnikan dan hasilnya
dinyatakan dalam satuan nanogram/milliliter. Batasan nilai : 0.5 – 8.4 ng/ml.

Tissuefactor((TF)

Tissue factor ( Tromboplastin, faktor III), adalah suatu lipoprotein yang dalam
jumlah besar terdapat dalam jaringan dan berfungsi dalam koagulasi dengan
berinteraksi dengan faktor VII pada jalur ekstrinsik.7,13 Selain itu tissue factor juga
terdapat pada dinding pembuluh darah, dimana aktifitas koagulasinya akan dimulai
bila pembuluh darah mengalami kerusakan ( damaged), dan TF dapat diinduksi pada
sel monosit dan sel-sel endothelium pembuluh darah oleh berbagai cytokine, dimana
TF yang dieksresikan oleh sel-sel ini dapat menimbulkan respons koagulasi pada
pembuluh darah yang intact.

TF manusia terdiri dari 263 asam amino, dan berat molekulnya bervariasi dari
53.000-425.000.7,30 Tissue factor yang terdapat dalam jaringan otak, paru-paru dan
plasenta, menunjukan aktifitas spesifik yang lebih tinggi dibandingkan yang ada pada
jaringan ginjal dan limpa, dan beberapa dianggap tidak mempunyai aktifitas, misalnya
trombosit dan otot. Dan protein ini belakangan secara ekstensif dimurnikan dari
jaringan-jaringan tersebut untuk pembuatan reagen tromboplastin yang digunakan
untuk test koagulasi di klinik.

Tissue factor berfungsi sebagai kofaktor untuk faktor VII(a) dalam mengaktifasi
faktor X dan juga faktor IX dalam proses pembekuan darah.28 Aktivasi jalur ini pada
dasarnya hasil dari dua keadaan, apabila kontinuitas lapisan endothelium terganggu
dan darah terpapar ke sel-sel ekstravaskuler atau apabila endotel atau neutrofil dan
monosit dipicu untuk expose TF pada membrannya.

MEKANISME PEMBEKUAN DARAH

Pada pembuluh darah yang rusak, kaskade koagulasi secara cepat diaktifasi untuk
menghasilkan trombin dan akhirnya untuk membentuk solid fibrin dari soluble
fibrinogen, memperkuat plak trombosit primer.
Koagulasi dimulai dengan dua mekanisme yang berbeda, yaitu proses aktifasi kontak
dan kerja dari tissue factor. Aktifasi kontak mengawali suatu rangkaian dari reaksi-
reaksi yang melibatkan faktor XII, faktor XI, faktor IX, faktor VIII, prekalikrein,
High Molecular Weight Kininogen (HMWK), dan platelet factor 3 (PF-3). Reaksi-
reaksi ini berperan untuk pembentukan suatu enzim yang mengaktifasi faktor X,
dimana reaksi-reaksi tersebut dinamakan jalur instrinsik ( intrinsic pathway).

Sedangkan koagulasi yang dimulai dengan tissue factor, dimana suatu interaksi antara
tissue fcktor ini dengan faktor VII, akan menghasilkan suatu enzim yang juga
mengaktifasi faktor X. Ini dinamakan jalur ekstrinsik ( extrinsic pathway). Langkah
selanjutnya dalam proses koagulasi melibatkan faktor X dan V, PF-3, protrombin, dan
fibrinogen. Reaksi-reaksi ini dinamakan jalur bersama ( common pathway).

Jalur ekstrinsik dimulai dengan pemaparan darah ke jaringan yang luka. Disebut
ekstrinsik karena tromboplastin jaringan ( tissue factor) berasal dari luar darah.
Pemeriksaan Protrombin Time (PT) digunakan untuk skrining jalur ini.43
Apabila darah diambil secara hati-hati sehingga tidak terkontaminasi cairan jaringan,
darah tersebut masih membeku didalam tabung gelas. Jalur ini disebut jalur intrinsik,
karena substansi yang diperlukan untuk pembekuan ada dalam darah. Jalur intrinsik
dicetuskan oleh kontak faktor XII dengan permukaan asing. Partial thromboplastin
time (PTT) dan activated PTT (aPTT) adalah monitor yang baik untuk jalur ini.
Kedua jalur akhirnya sama-sama mengaktifasi faktor X, dan disebut jalur bersama.

Konsep dari dua jalur yang terpisah praktis untuk memahami koagulasi darah in vitro.
Hasil dari pemeriksaan PT dan PTT atau aPTT biasanya menolong lokasi suatu
kelainan dalam skema koagulasi untuk diagnosis kelainan-kelainan koagulasi.

Jalur Intrinsik
Jalur intrinsik, memerlukan faktor VIII, faktor IX, faktor X, faktor XI, dan faktor XII.
Juga memerlukan prekalikrein dan HMWK, begitu juga ion kalsium dan fosfolipid
yang disekresi dari trombosit. Mula-mula jalur intrinsik terjadi apabila prekalikrein,
HMWK, faktor XI dan faktor XII terpapar ke permukaan pembuluh darah adalah
stimulus primer untuk fase kontak.
Kumpulan komponen-komponen fase kontak merubah prekallikrein menjadi
kallikrein, yang selanjutnya mengaktifasi faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa
kemudian dapat menghidrolisa prekallikrein lagi menjadi kallikrein, membentuk
kaskade yang saling mengaktifasi. Faktor XIIa juga mengaktifasi faktor XI menjadi
faktor XIa dan menyebabkan pelepasan bradikinin, suatu vasodilator yang poten dari
HMWK. Dengan adanya Ca2+, faktor XIa mengaktifasi faktor IX menjadi faktor IXa,
dan faktor IXa mengaktifasi faktor X menjadi faktor

Jalur ekstrinsik
Jalur ekstrinsik, dimulai pada tempat yang trauma dalam respons terhadap pelepasan
tissue factor (faktor III). Kaskade koagulasi diaktifasi apabila tissue factor
dieksresikan pada sel-sel yang rusak atau distimulasi ( sel-sel vaskuler atau monosit),
sehingga kontak dengan faktor VIIa sirkulasi dan membentuk kompleks dengan
adanya ion kalsium. Tissue factor adalah suatu kofaktor dalam aktifasi faktor X yang
dikatalisa faktor VIIa. Faktor VIIa, suatu residu gla yang mengandung serine
protease, memecah faktor X menjadi faktor Xa, identik dengan faktor IXa dari jalur
instrinsik. Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja trombin atau faktor Xa.

Tissue factor banyak terdapat dalam jaringan termasuk adventitia pembuluh darah,
epidermis, mukosa usus dan respiratory, korteks serebral, miokardium dan glomerulus
ginjal. Aktifasi tissue factor juga dijumpai pada subendotelium. Sel-sel endotelium
dan monosit juga dapat menghasilkan dan mengekspresikan aktifitas tissue factor atas
stimulasi dengan interleukin-1 atau endotoksin, dimana menunjukan bahwa cytokine
dapat mengatur ekspresi tissue factor dan deposisi fibrin pada tempat inflamasi.

Kemampuan faktor Xa untuk mengaktifasi faktor VII menciptakan suatu hubungan

antara jalur instrinsik dan ekstrinsik. Selain itu hubungan dua jalur itu ada melalui
kemampuan dari tissue factor dan faktor VIIa untuk mengaktifasi faktor IX menjadi
IXa.23 Hal ini terbukti bahwa ada pasien-pasien dengan defisiensi faktor VII tetapi
tidak defisiensi faktor XI, terjadi penurunan kadar dari aktifasi faktor IX, sedangkan
pasien-pasien dengan defisiensi faktor VIII atau faktor IX, mempunyai kadar yang
normal dari aktifasi faktor X dan prothrombin. Dan pada infusion recombinant factor
VIIa dengan dosis yang relatif kecil (10-20 μg/kg BB) pada pasien-pasien dengan
defisiensi faktor VII menghasilkan suatu peningkatan yang besar pada konsentrasi
aktifasi faktor X.3 Faktor IXa yang baru dibentuk itu membentuk kompleks dengan
faktor VIIIa dengan adanya kalsium dan fosfolipid membrane, dan selanjutnya juga
mengaktifasi faktor X menjadi Xa. Kompleks ini disebut “tenase“.23 Dan ternyata
bukti-bukti menunjukan bahwa jalur ekstrinsik berperan utama dalam memulai
pembekuan darah in vitro dan pembentukan fibrin.

Activated factor Xa adalah tempat dimana kaskade koagulasi jalur intrinsik dan
ekstrinsik bertemu. Faktor Xa berikatan dengan faktor Va (diaktifasi oleh
trombin),yang mana dengan kalsium dan fosfolipid disebut kompleks
“prothrombinase“, yang secara cepat merubah protrombin menjadi trombin.23
Studi-studi yang baru telah merubah konsep jalur pembekuan darah dan sistim
antikoagulasi. Tidak seperti sistem lama, dimana berdasarkan jalur intrinsik dan
ekstrinsik, konsep baru pembekuan darah berfokus pada tissue factor. TF berikatan
dengan zymogen faktor VII (FVII) dan merubahnya menjadi bentuk aktif, FVIIa
dengan afinitas yang lebih tinggi dari pada F-VII. TF/FVIIa memulai pembekuan
dengan dua jalur :
1. TF/FVIIa mengaktifasi FIX menjadi FIXa yang bersama-sama dengan kofaktor
FVIIIa, merubah FX menjadi FXa pada adanya Ca2+ dan fosfolipid. 2. TF/FVIIa
dapat langsung mengaktifasi FX menjadi FXa . FXa dan kofaktor FVa mengkatalisa
perubahan dari protrombin (FII) menjadi thrombin (FIIa). F-IIa kemudian merubah
fibrinogen menjadi fibrin. Faktor kontak (FXII, HMWK, dan prekallikrein) yang
merupakan bagian dari jalur instrinsik dari sistim lama,s ekarang dinyatakan tidak
berperan dalam pembekuan darah tetapi malahan faktor-faktor tersebut jelas sebagai
antitrombotik dan mempunyai aktifitas fibrinolitik.17 Selain itu, trombin dan FXII
dapat mengaktifasi FVII tanpa adanya kofaktor, sedangkan faktor Xa dan faktor IXa
memerlukan adanya fosfolipid dan kalsium.

Mula-mula kompleks TF-VIIa diperbesar oleh aktifasi freedback faktor VII

oleh faktor Xa dan faktor IXa, akan tetapi kompleks itu secara cepat dihambat oleh
Tissue FactorPathway Inhibitor (TFPI). Pada waktu itu trombin yang dihasilkan
mengaktifasi faktor XI, begitu juga faktor V, faktor VIII, dan karena itu menambah
pembentukan tenase dan akhirnya menghasilkan lebih banyak trombin. Faktor XI
dapat juga diaktifasi oleh faktor XIIa, akan tetapi peranannya untuk fisiologi
hemostasis minimal, seperti ditunjukan oleh tidak adanya gejala perdarahan pada
individu- individu dengan defisiensi berat faktor XII, prekallikrein, atau HMWK.
Fungsi utama trombin (FIIa) adalah untuk memecah fibrinogen menjadi fibrin dan
mengaktifasi faktor XIII yang menghasilkan cross-linked bekuan yang stabil.

INHIBITOR
Sejumlah protein plasma mampu menghambat serine protease terlibat dalam
koagulasi, fibrinolisis, dan pembentukan kinin. Ini termasuk antitrombin III, heparin
cofactor II, α2-macroglobulin, α1-antitrypsin, tissue factor pathway inhibitor ( TFPI),
activator inhibitor-1(PAI-1), dan C1 inhibitor.3,43
Antitrombin III (AT-III) adalah suatu protein plasma dengan BM 58.000 dihasilkan di
hepar, terdiri dari polipeptida rantai tunggal dengan 432 asam amino. AT-III
menetralisasi/menghambat trombin dengan membentuk kompleks stabil 1:1 antara
satu residu arginin dari AT-III dan active-site serine dari trombin.3,7,43 AT-III juga
menghambat faktor XIIa, faktor XIa, faktor Xa, faktor VII-TF, kallikrein plasma dan
plasmin. Kerjanya sangat dipercepat oleh heparin. AT-III sebagai antikoagulan dan
heparin sebagai kofaktor.

Heparin cofactor II (HCF-II), secara selektif menghambat trombin dengan

membentuk suatu kompleks. Seperti AT-III, aktifitas inhibitor ini secara nyata
distimulasi dengan adanya heparin. Berbeda dengan AT-III, HCF-II tidak
menghambat aktifitas faktor-faktor koagulasi lainnya, dan HCF-II diaktifasi oleh
dermatan sulfate, sedangkan AT-III tidak. Maka HCF-II merupakan inhibitor penting
dari trombin dengan adanya dermatan sulfate.7,43
α2-Plasmin inhibitor (α2-antiplasmin), adalah inhibitor plasmin yang bereaksi cepat,
dimana menghambat plasmin dengan segera dengan membentuk kompleks 1: 1.

Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), adalah suatu protein plasma dengan BM

52.000, dihasilkan oleh berbagai sel, seperti sel-sel endothelium, hepatosit, dan
fibroblast. Konsentrasi didalam plasma sangat rendah (0.005 mg/dl) dan juga
disimpan dalam α-granul trombosit. PAI-1 menghambat tissue plasminogen activator
(t-PA) dan urokinase dengan membentuk suatu kompleks dengan enzim, dan PAI-1
berperan penting dalam pengaturan aktifitas sistim fibrinolisis.

α1-Proteinase Inhibitor, juga dikenal sebagai α1-antitripsin, atau α1-anti- proteinase,

juga menginaktifasi plasmin dan urokinase, tetapi sebagai inhibitor tripsin relatif
lemah. α1-proteinase inhibitor adalah α-globulin, dijumpai di dalam plasma dan pada
membrane trombosit. Mekanisme kerja anti-enzimnya belum diketahui.

Activated protein C inhibitor ( APC inhibitor), menghambat aktifitas protein C aktif

dengan membentuk kompleks dengan enzim ini. Protein ini juga dikenal sebagai
plasminogen activator inhibitor.
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI), juga disebut extrinsic pathway inhibitor (EPI)
atau lipoprotein-associated coagulation inhibitor (LACI), adalah protein plasma yang
baru ditemukan (BM 38.000) yang menghambat awal koagulasi darah dengan
kompleks FVIIa-tissue factor. Konsentrasi TFPI dalam plasma rendah, tetapi pool
yang lebih besar dari TFPI terdapat dalam endotelium pembuluh darah dan dapat
dilepaskan ke dalam darah oleh heparin. Kadar TFPI plasma meningkat dua minggu
hingga empat kali lipat dengan infus heparin. TFPI mengatur aktifasi FX melalui
inhibisi kompleks FVIIa-TF dan faktor Xa. Mekanisme kerjanya unik, mula-mula
TFPI berinteraksi dengan faktor Xa dengan membentuk kompleks Xa-TFPI, yang
kemudian membentuk kompleks quartenary Xa-TFPI-VIIa-tissue factor dengan akibat
hilangnya aktifitas kompleks VIIa- tissue factor. TFPI disintesis oleh sel-sel
endotelium pembuluh darah, juga oleh hepatosit.1,5,43

PENGATURAN PEMBEKUAN DARAH

Mekanisme antikoagulan alamiah mengatur dan melokaliser pembentukan
plak hemostasis atau trombus ke tempat pembuluh darah yang rusak. Inhibitor faktor
koagulasi utama atau antikoagulan alamiah yang berlangsung terhadap pembentukan
atau kerja trombin, termasuk sistim antitrombin dan protein C.23 Antitrombin
menginaktifasi trombin dari serine protease yang lain ( F-VIIa, F-XIIa, F- XIa, F-IXa)
dengan berikatan secara irreversibel melalui residu arginin ke tempat serine aktif dari
protease (serine protease inhibitor atau serpin). Dalam keadaan tidak ada heparin,
tingkat inaktifasinya relatif lambat, tetapi apabila heparin atau heparan sulfat dinding
pembuluh darah berikatan ke residu lysine pada molekul AT, akan menghasilkan
inaktifasi trombin seketika itu juga. Oleh karena itu AT disebut heparin cofactor 1.
Heparin cofactor II, dapat juga diaktifasi oleh heparin ( walaupun dibutuhkan jumlah
yang lebih besar), glycosaminoglycan, dermatan sulphate untuk inaktifasi trombin.
Trombin dapat juga berikatan ke endotelium atau permukaan trombosit melalui
reseptor trombomodulin dan disingkirkan dari sirkulasi. Serpin- serpin lain seperti α-1
antitrypsin dan α-2 macroglobulin berperan membantu inaktifasi trombin. Protein Z
(PZ), suatu protein yang tergantung protein yang disebut PZ-dependent protease
inhibitor (PZI).
 Jalur protein C (PC) merupakan mekanisme utama untuk membatasi respons
koagulasi terhadap trauma. Jalur ini dimulai apabila trombin berikatan dengan
thrombomodulin (TM). Kompleks trombin-TM adalah suatu aktifator poten dari PC
dan mempunyai sedikit kemampuan untuk aktifasi trombosit atau bekuan fibrinogen.
Activated PC (APC) diperbesar oleh endothelial cell PC receptor (EPCR) yang
meningkatkan afinitas kompleks trombin-TM untuk PC. APC meninaktifasi secara
proteolitik faktor Va dan faktor VIIIa dengan bantuan kofaktor protein S (PS).
Kompleks trombin-TM secara cepat di inaktifasi oleh PC inhibitor (PCI) dan AT.23

Defisiensi herediter dari protein C, protein S, dan resistensi terhadap activated protein
C, kesemuanya berhubungan dengan hypercogulable state, dan aktifasi koagulasi
telah terbukti pada pasien-pasien dengan defesiensi dari masing- masing protein
antikoagulan ini.

SISTIM FIBRINOLISIS
Sistim fibrinolisis penting untuk menyingkirkan deposit fibrin yang
berlebihan. Sistim fibrinolisis juga merupakan suatu sistim multikomponen yang
terdiri dari proenzim, aktifator plasminogen dan inhibitor-inhibitor. Plasminogen,
adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid
glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi dengan
suatu terminal lysine, valine atau methionin.

Pada tempat jaringan yang rusak ( tissue injury), fibrinolisis dimulai dengan
perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai banyak fungsi seperti
degradasi dari fibrin, inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi dari
metaloproteinase yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan
perbaikan jaringan ( tissue-remodeling).

Aktifator-aktifator plasminogen memecah peptide dari plasminogen dan membentuk

plasmin rantai dua. Aktifasi menjadi plasmin dapat terjadi melalui tiga jalur yaitu :
Jalur intrinsik, melibatan aktifasi dari proaktifator sirkulasi melalui faktor XIIa.
Jalur ekstrinsik, dimana aktifator-aktifator dilepaskan ke aliran darah dari
jaringan yang rusak, sel-sel atau dinding pembuluh darah ( semua aktifator juga
protease).
Jalur eksogen, dimana plasminogen diaktifasi dengan adanya obat trombolitik,
sepertistreptokinase.

Dalam keadaan fisiologik, aktifasi plasminogen terutama oleh tissue

plasminogen activator yang disintesis dan dilepas dari sel-sel endotelium pembuluh
darah dalam respons terhadap trombin dan pada kerusakan sel. Setelah distimulasi t-
PA release oleh exercise, statis, atau desmopressin (DDAVP), masa paruhnya dalam
sirkulasi sangat pendek ( sekitar 5 menit), berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1
dan clearance dihati.

Aktifator lain, urokinase-type plasminogen avtivator (u-PA), diproduksi diginjal dan

ditemukan terutama dalam urine. Akan tetapi sejumlah kecil prourokinase plasma
atau single-chain u-PA ( scuPA) dapat dirobah menjadi bentuk aktif melalui sistim
kontak oleh kallikrein.

Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap tahap enzimatik oleh inhibitor-inhibitor

protease spesifik. Aktifitas plasminogen diatur oleh inhibitor-inhibitor plasmin seperti
α-2 antiplasmin, α2- makroglobulin, dan juga oleh plasminogen activator inhibitor 1
(PAI-1), yang merupakan inhibitor fisiologi dari tPA dan uPA.45
Plasmin mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai substrat utamanya yang terpenting
untuk produksi fragmen-fragmen spesifik yang secara kolektif disebut fibrinogen-
fibrin degradation product (FDP)23 Plasmin jug memecah faktor V dan faktor VIII:C.
Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor poten α-2 antiplasmin dan oleh α-2
makroglobulin.14,23 Plasmin bebas dalam plasma segera di inaktifkan oleh α- 2
antiplasmin, sedangkan plasmin yang terikat fibrin dalam plug hemostasis lokal
terlindungi dari α- 2 antiplasmin dan dapat memecah fibrin menjadi FDP . Inhibitor
dari aktifator plasminogen juga memegang peranan penting dalam mengatur
fibrinolisis dan membatasinya pada bagian luka.

PEMERIKSAAN PENYARING FAKTOR PEMBEKUAN

Pemeriksaan penyaring faktor pembekuan yang rutin dikerjakan dilaboratorium
adalah pemeriksaan prothrombin time (PT), activator partial thromboplastin (aPTT)
dan thrombin (TT).
Prothrombin Time (masa protrombin)
Dilakukan dengan menambahkan suatu bahan yang berasal dari jaringan ( biasanya
dari otak, plasenta dan paru-paru) pada plasma sitrat dan dengan memberikan
kelebihan Ca2+, kemudian diukur waktu terbentuknya bekuan.
Pemanjangan Masa Protrombin berhubungan dengan defisiensi faktor-fakor koagulasi
jalur ekstrinsik seperti faktor VII, faktor X, faktor V, protrombin dan fibrinogen,
kombinasi dari faktor-faktor ini, atau oleh karena adanya suatu inhibitor.

Activated Partial Thromboplastin Time ( masa tromboplastin parsial teraktivasi).

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan aktifator seperti kaolin, ellegic acid
atau celite dan juga fosfolipid standard untuk mengaktifkan faktor kontak pada
plasma sitrat. Lalu ditambahkan ion kalsium dan diukur waktu sampai terbentuknya
bekuan.
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan kadar dan fungsi faktor- faktor
koagulasi jalur intrinsik ; prekallikrein, HMWK, faktor XII, faktor XI, faktor IX,
faktor VIII dan aktifitas jalur bersama ; faktor X, faktor V, protrombin dan fibrinogen,
serta adanya inhibitor.

Thrombin Time (masa trombin)

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan trombin eksogen pada plasma sitrat,
lalu dilakukan waktu terjadinya bekuan. Difesiensi atau abnormalitas fibrinogen dan
adanya heparin atau fibrin (ogen) degradatioan product (FDP) adalah yang paling
sering menyebabkan perpanjangan TT.

Sepsis didefinisikan sebagai suatu respons inflamatori sistemik terhadap infeksi

ditandai dengan demam, tachycardia, tachypnea, dan / atau leukoytosis.33,35 Apabila
terjadinya hipertensi dan tanda-tanda perfusi organ yang tidak adekuat, keadaan ini
disebut septic shock.42
„The American College of Chest Phisicians (ACCP) and the Society for Critical Care
Medicine (SCCM) Consensus Conference on Standardized Definition of Sepsis”,
telah mempublikasikan suatu consensus dengan defisiensi baru dan criteria diagnosis
untuk sepsis dan keadaan-keadaan yang berkaitan. Definisi ini juga menjelaskan
perbedaan dan juga persamaan antara sepsis, suatu respons inflamatori sistemik yang
khusus terhadap infeksi, dan systemic inflammatory respons syndrome ( (SIRS
mempunyai definisi yang lebih luas meliputi keadaan-keadaan dimana ditemukan
sama seperti kriteria diagnosis sepsis tetapi oleh berbagai sebab termasuk keadaan
©2003 Digitized by USU digital library 15
klinik yang berat tetapi tidak terbatas pada infeksi. Batasan-batasan ini dan kaitannya
didefinisikan dalam tabel berikut ini.

II.2.2. Epidemiologi/Etiologi
Di Amerika Serikat terdapat 300.000 – 500.000 kasus sepsis setiap tahun, dan sepsis
menimbulkan > 100.000 kematian per tahun.11 Insidens sepsis dan kematian yang
berhubungan dengan sepsis di Amerika Serikat meningkat secara dramatik antara
tahun 1979 dan 1987, dilaporkan kasus sepsis meningkat 159% menjadi 425.000
kasus per tahun dan kematian yang berhubungan dengan sepsis meningkat 111%,
menjadi 107,525 per tahun. Dan kira-kira 200.000 pasien menjadi shock septic setiap
tahun. Shock terjadi pada kira-kira 40% pasien dengan sindroma sepsis, dan 60 – 80%
pasien dengan septic shock meninggal.
Etiologi dari sepsis termasuk bakteri gram negatif, bakteri gram positif, bakteri
anaerob obligate, dan jamur.50 Infeksi bakteri aerob dan anaerob sering menyebabkan
sindroma sepsis. Bakteri enteric aerob gram negatif yang paling sering dan
mempunyai prognosis paling jelek ( misalnya Escherichia coli, kelompok
Enterobacteriaceae-serrateiea, Klebsiella species, dan Pseudomonas aeruginosa) .
Organisme gram positif yang paling umum menyebabkan sindroma sepsis termasuk,
Staphylococcus aureus, Streptococcus penumoniae dan Streptococcus species.
Organisme-organisme lain yang mungkin dapat menyebabkan sindroma sepsis
termasuk mycobacteria, virus, rickettsia dan protozoa.2