Anda di halaman 1dari 12

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT MAWAR TANGAL DI RAWAT 14 JANUARI 2016

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Elwani Fatnaini (P) L/P Tangal Pengkajian : 18 Januari 2018

Umur : 52 Tahun RM No. : 03.33.63

Informan : ---

II. ALASAN MASUK

Klien di bawa ke Rumah Sakit Jiwa oleh keluarganya,Karena klien tidak suka bergaul dan
lebih sering menyendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ? Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak


. Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik :

Aniaya Seksual :

Penolakan :

Kekerasan Dalam Keluarga :

Tindakan Kriminal :

Jelaskan No.1,2,3 : Gangguan jiwa ini sudah di alami klien ± 3 tahun yang lalu dan sudah
pernah di rawat pada tahun 2016 ± 3 bulan,Pasien sudah di bawa pulang
ke rumah klien tidak pernah kontrol,Sehingga kambuh lagi dan saat ini
di bawa kembali untuk di rawat ke 2 kalinya.

Masalah Keperawatan : Regiment teraupetik inefektif.


. Koping keluarga inefektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya √ Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pengalaman klien pada masa lalu yang tidak menyenangkan adalah klien mengatakan
setelah dia tamat SMA dan tidak melanjut lagi kerena keterbatasan ekonomi sehingga dia
putus asa dengan keiginan yang sangat besar untuk melanjutkan pendidikanya.Klien
mengatakan keluarga klien kurang memperhatikanya.

Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif


. Harga diri rendah

IV. FISIK

1.Tanda’’Vital :TD :130/80 Mmhg

RR : 24 x/Menit

Pols: 80 x/Menit

Temp: 36 ◦C

2. Ukuran : TB :158 Cm BB :50 Kg

3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik nya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan


V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

52

Ket : = Perempuan

=Laki-laki

=Meninggal

=Klien
52 52 =Umur Klien

Jelaskan : Klien anak ke 3 dari 7 bersaudara.Klien tinggal bersama keluarga kandungnya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan


2. Konsep Diri.

a. Gambaran Diri : Klien mengatakan menyukai seluruh anggota bentuk tubuhnya.

b. Identitas diri : Klien belum menikah.Dan masih tinggal bersama keluarganya.


. Pendidikan klien hanya tamatan SMA.

c. Peran diri : Peran klien di keluarga sebagai anak ke 3 dari 7 bersaudara dan klien
. inggin dapat melaksanakan perannya

d. Ideal Diri : Klien ingin cepat sembuh dan pulang

e. Harga Diri : Klien merasa dirinya sudah tidak berarti lagi di lingkungan
masyarakat.Klien merasa malu kepada teman-temanya dan keluarga juga
sudah tidak lagi memperdulikanya.

Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri ( Harga Diri Rendah )


. Koping Individu inefektif

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Adek kandung Klien

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak mempunyai kegiatan


kelompok dalam masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Penyakitnya

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama islam

b. Kegiatan ibadah : Slama klien di rawat di RSJ klien tidak pernah ibadah

Masalah Keperawatan :
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak Rapi Pengunaan Pakaian Cara Berpakaian Tidak


. Tidak Sesuai Seperti Biasanya

Jelaskan : Klien berpakaian tidak rapi

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan :

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu Tidak Mampu Memulai


. Pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara lambat tapi dapat di mengerti

Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal.

3. Aktivitas Motorik :

√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien terlihat lesu dan lemas saat beraktivitas

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Alam Perasaan :

√ Sedih Ketakutan Putus Asa Kawatir Gembira


. Brlbihan

Jelaskan : Klien merasa sedih karena di rawat di RSJ

Masalah Keperawatan : Gangguan Suasana Perasaaan

5. Afek :

√ Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai


Jelaskan : Klien berbicara sesuai stimulus yang di berikan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Intraksi Selama Wawancara :

Bermusuhan Tidak Koperatif Mudah Tersinggung

Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien berbicara dan menjawab sesuai pertanyaan yang di berikan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

7. Persepsi :

√ Pendenggaran Penglihatan Perabaan

Penggecapan Penghirupan

Jelaskan : Klien mendengar suara-suara pada sore hari yang menyuruh klien menghancurkan
barang-barang yang ada di dekatnya. dan bertindak memukul yang membahayakan orang
lain.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir :

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight Of Idea Bloking Pengulangan Pembicaraan/


. Persevarasi

Jelaskan :.....................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan


9. Isi Pikir :

√ Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide Yang Terkait Pikiran Magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan :......................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

10. Tingkat Kesadaran :

Binggung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien mengetahui tempat dan masih menggigat waktu kejadian.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Memori

Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek

Gangguan Daya Ingat Saat ini Konfabulasi

Jelaskan :.....................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung :


Mudah Beralih Tidak Mampu Konsentrasi Tidak Mampu
. Berhitung Sederhana

Jelaskan : Klien mampu berhitung dengan sederhana

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

13. Kemampuan Penilaian :

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna

Jelaskan : Klien mampu menilai dan membuat keputusan dengan sederhana

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Daya Titik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal


. diluar dirinya

Jelaskan: Klien menyaari bahwa dirinya sakit

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Vll. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

√ Bantuan Minimal Bantuan Total

2. BAB/BAK

Bantuan Minimal Bantuan Total

Jelaskan : Klien dapat makan dan BAK dengan mandiri

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3.Mandi

√ Bantuan Minimal Bantuan Minimal


4.Berpakain/berhias

√ Bantuan Minimal Bantuan Total

5. Istirahat Dan Tidur

Tidur siang lama : ................................................................................

Tidur malam lama : 08 : 00 s/d 05.00 Wib

Kegitan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan Obat

√ Bantuan Minimal Bantuan Total

7. Pemeliharan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya Tidak

Perawatan pendukung √ Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak


9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :.....................................................................................................................................

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptip Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

√ Olarga Mencederai diri

Linnya : Lainnya :

Masalah Keperawatan : Klien Mampu Melakukan Aktivitas Di Luar

IX. Masalah psikososial dan Lingkungan :


Masalah dengan dukungan kelompok, sepsifik :.........................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan ,spesifik:...................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifik:.........................................................................

Masalah dengan pekerjan,spesifik :.............................................................................

Masalah dengan perumahan,sepifik:............................................................................

Masalah ekonomi,spesifik :.........................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan,sepesifik :.......................................................

Masalah lainnya,spsifik :..............................................................................................

Masalah Keperawatan :..........................................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :..........................................................................................................

Xl. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizopreniaparanoid Ep.Berulang


Terapi Medik : Risperidon 2X1 Tablet

: Hexhmer,

: CPZ 100 Mg.

: HLD 1,5 M g.

XII. MASALAH KEPERAWATAN

 Regimen Therapatik in efektif (Berprilaku Kekerasan)


 Gangguan Konsep Diri ( Harga Diri Rendah )
 Defisit Perawatan Diri
 Gangguan Suasana Perasaaan
 Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran

XIII. POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

HALUSINASI

REGIMEN KELUARGA
IN EFEKTIF

ISOLASI SOSIAL

HARGA DIRI RENDAH

KOPING KELUARGA

KOPING INDIVIDU IN EFEKTIF