PETA DOKUMEN BAB IX

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO. PEDOMAN KETERANGAN

1. Panduan manajemen risiko klinis 9.1.1.EP8

NO. DOKUMEN EKSTERNAL KETERANGAN

1. Panduan Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) 9.1.1.EP1
2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan 9.1.2.EP1
rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
3. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar 9.2.2.EP2,3
dan SOP layanan klinis
4. Dokumen/panduan sebagai acuan berupa: (1) 9.3.1.EP3
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP

2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO. KEBIJAKAN KETERANGAN

1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam 9.1.1.EP1 (04)
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator 9.1.1.EP2 (06)
mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan standar pencapaian
3. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1.EP6 (05)
4. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis 9.1.1.EP8 (05)
5. SK tentang penyusunan indikator klinis dan 9.1.2.EP3 (06)
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
6. SK tentang standar dan SOP layanan klinis 9.2.2.EP1 (19)
7. SK tentang indikator mutu layanan klinis 9.3.1.EP1 (06)
8. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan 9.3.1.EP2 (04)
pasien
9. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap 9.3.2.EP1 (06)
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
10. SK semua pihak yang terlibat dalam upaya 9.4.1.EP1 (04)
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
11. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan 9.4.1.EP2,3 (03)
klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas dan
tanggung jawab masing-masing anggota tim
dan program kerja tim
12. SK tentang petugas yang bertanggung jawab 9.4.2.EP6 (07)
untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
13. SK tentang petugas yang berkewajiban 9.4.2.EP7 (07)
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
14. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu 9.4.4.EP1 (11)
layanan klinis dan keselamatanpasien
3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN

NO. RENCANA KETERANGAN

1. Perencanaan program keselamatan pasien 9.1.1.EP10
2. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan 9.1.3.EP1
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
3. Perencanaan program peningkatan mutu klinis 9.1.3.EP2
dan keselamatan pasien
4. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan 9.1.3.EP3
pasien
5. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang 9.2.1.EP5,6
prioritas
6. Rencana dan program tim peningkatan mutu 9.1.4.EP4
layanan klinis dan keselamatan pasien
7. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis 9.4.2.EP4,5,6
dan keselamatan pasien

4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN

NO. KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN

1. Kerangka acuan program keselamatan pasien 9.1.1.EP10
2. Kerangka acuan program peningkatan mutu 9.1.3.EP2
klinis dan keselamatan pasien

5. SOP YANG DIPERSYARATKAN

NO. SOP KETERANGAN

1. SOP tentang penyusunan indikator klinis dan 9.1.2.EP3
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
2. SOP layanan klinis 9.2.2.EP1
3. SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan 9.2.2.EP2
adanya acuan referensi yang jelas
4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan 9.2.2.EP4
klinis
5. SOP penyampaian informasi hasil peningkatan 9.4.4.EP1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO. BUKTI,ARSIP,DAN REKAMAN KETERANGAN

1. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan 9.1.1.EP3
pelaporan berkala indikator mutu klinis
2. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, 9.1.1.EP4
bukti tindak lanjut
3. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan 9.1.1.EP5
kasus KTD, KTC,KPC,KNC
4. Bukti analisis dantindak lanjut KTD,KTC, KPC, 9.1.1.EP7
KNC
5. Bukti identifikasi risiko klinis, analisis, dan 9.1.1.EP8
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
6. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 9.1.1.EP9
7. Bukti pelaksanaan program keselamatan 9.1.1.EP10
pasien, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
8. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas 9.1.2.EP1
dalam pelayanan klinis, dan tindak lanjut
9. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu 9.1.3.EP2
klinis dan keselamatan pasien, bukti evaluasi,
dan tindak lanjut
10. Bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan 9.1.3.EP3
keselamatan pasien, bukti monitoring, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
11. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk 9.2.1.EP1
diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
12. Dokumentasi penggalangan komitmen, 9.2.1.EP2
dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
13. Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan 9.2.1.EP4
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
14. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana 9.2.1.EP5
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
15. Bukti monitoring perbaikan pelayanan klinis 9.2.1.EP6
yang prioritas dalam pelaksanaan
16. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 9.2.1.EP7
17. Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP 9.2.2.EP1
layanan klinis, hasil monitoring dan tindak
lanjut
18. SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan 9.2.2.EP2
adanya acuan referensi yang jelas
19. Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas 9.2.2.EP5
20. Bukti pengukuran mutu layanan klinisyang 9.3.1.EP3
mencakup aspek penilaian pasien, palayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
21. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, 9.3.1.EP4
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
22. Adanya target pencapaian mutu klinis yang 9.3.2.EP2
rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
23. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi 9.3.2.EP3
layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
24. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis 9.3.3.EP1
dan keselamatan pasien secara periodik
25. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan 9.3.3.EP2
klinis
26. Bukti analisis, penyususnan strategi dan 9.3.3.EP3
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
27. Bukti pelaksanaan program kerja tim 9.4.1.EP4
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, monitoring, dan evaluasi
28. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis 9.4.2.EP1
dan keselamatan pasien yang disusun secara
 periodik
29. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi 9.4.2.EP2
hasilmonitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
30. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti 9.4.2.EP8
analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
31. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan 9.4.3.EP1
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
32. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan 9.4.3.EP2
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
33. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur 9.4.3.EP3
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
34. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan 9.4.3.EP4
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
35. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu 9.4.4.EP2
klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil –
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
36. Hasil evaluasi kegiatan peningkatan mutu klinis 9.4.4.EP3
dan keselamatan pasien dan tindak lanjut
37. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan 9.4.4.EP4
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

BAB IX

NO. PEDOMAN KETERANGAN

1. Panduan manajemen risiko klinis 9.1.1.EP8

NO. DOKUMEN EKSTERNAL KETERANGAN

1. Panduan Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) 9.1.1.EP1
2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan 9.1.2.EP1
rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
3. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar 9.2.2.EP2,3
dan SOP layanan klinis
4. Dokumen/panduan sebagai acuan berupa: (1) 9.3.1.EP3
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP

NO. KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN

1. Kerangka acuan program keselamatan pasien 9.1.1.EP10
2. Kerangka acuan program peningkatan mutu 9.1.3.EP2
klinis dan keselamatan pasien

NO. SOP KETERANGAN

1. SOP tentang penyusunan indikator klinis dan 9.1.2.EP3
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
2. SOP layanan klinis 9.2.2.EP1
3. SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan 9.2.2.EP2
adanya acuan referensi yang jelas
4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan 9.2.2.EP4
klinis
5. SOP penyampaian informasi hasil peningkatan 9.4.4.EP1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien